Infeksi Bakteri Penyebab dari Penyakit Osteomyelitis

Ronaldi Susilo
102012459

Falkutas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
Ronaldisusilo@yahoo.co.id

Pendahuluan

Latar Belakang

Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan bertanggung jawab

terhadap pergerakan. Komponen utama sistem utama sistem muskuloskeletal adalah jaringan
ikat. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot rangka, tendo, ligamen, bursa, dan jaringan-
jaringan khusus yang menghubungkan struktur-struktur ini. Beragamnya jaringan dan organ
sistem muskuloskeletal dapat menimbulkan berbagai macam gangguan. Beberapa gangguan
tersebut timbul primer pada sistem itu sendiri, sedangkan gangguan yang berasal dari bagian
lain tubuh tetapi menimbulkan efek pada sistem muskuloskeletal. Tanda utama gangguan
sistem muskuloskeletal adalah nyeri dan rasa tidak nyaman , yang dapat bervariasi dari
tingkat yang paling ringan sampai yang sangat berat.

Penyakit infeksi adalah salah satu penyakit yang masih sering terjadi di dunia. Salah
satu penyakit infeksi yang mengenai tulang adalah osteomielitis. Osteomielitis umumnya
disebabkan oleh bakteri, namun jamur dan virus juga bisa menjadi penyebabnya.
Osteomielitis dapat mengenai tulang-tulang panjang, vertebra ,tulang pelvic, tulang tengkorak
dan mandibula.

Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan dari pada infeksi jaringan lunak karena
terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan
dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati).

1
Osteomielitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau
mengakibatkan kehilangan ekstremitas.

ISI

Anamnesis
Anamnesis merupakan tahap awal dalam pemeriksaan untuk mengetahui riwayat
penyakit dan menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, teratur dan
lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan
diagnosis. Sistematika yang lazim dalam anamnesis, yaitu identitas, riwayat penyakit, dan
riwayat perjalanan penyakit.

Identitas : nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pendidikan,
pekerjaan.
Riwayat penyakit
Keluhan utama yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan utama tidak harus
sejalan dengan diagnosis utama.
Riwayat perjalanan penyakit
Riwayat perjalanan penyakit mencakup:
- Cerita kronologis, rinci dan jelas tentang keadaan pasien sebelum ada keluhan
sampai dibawa berobat.
- Pengobatan sebelumnya dan hasilnya
- Tindakan sebelumnya
- Perkembangan penyakit gejala sisa atau cacat
- Riwayat penyakit lain yang pernah diderita sebelumnya.
Pada anamnesis pasien didapat hasil sebagai berikut : seorang anak laki-laki usia 10
tahun bernama Rudi, datang dengan keluhan rasa nyeri terus-menerus pada lutut
kanannya selama beberapa hari belakangan ini. Rasa nyeri bertambah buruk dengan
berjalannya waktu dan tidak berkurang dengan dipijit menggunakan minyak gosok.
Menderita sakit tenggorokan sejak satu minggu yang lalu.1

2
Pemeriksaan fisik dan penunjang

Setelah semua informasi telah dikumpulkan, pemeriksaan fisik terhadap pasien

dilaksanakan untuk menegakkan diagnosa. Pasien telah diobservasi saat berjalan masuk ke
kamar pemeriksaan dengan melihat postur,cara berjalan dan tampilannya. Pada pemeriksaan
inspeksi,diperhatikan pada tubuh pasien :

Kulit : parut luka (scar), perubahan warna dan lipatan kulit abnormal
Bentuk : bengkak, wasting, benjolan, bentuk tulang bengkok
Posisi : berbagai kelainan sendi dan lesi saraf mengakibatkan deformitas
Pada langkah palpasi,dokter meraba bagian tubuh pasien untuk mengetahui :

Kulit : hangat / dingin, lembab / kering, sensoris normal / abnormal

Jaringan lunak : benjolan, pulsasi
tulang dan sendi : bentuk luar, penebalan sinovial, cairan sendi
Nyeri tekan : sering kali diagnostik bila terlokalisir
Kemudian,pada pemeriksaan pergerakan,dokter memeriksa pergerakan pasien
apakah ada kesulitan saat menggerakkan anggota tubuh :

Aktif : minta pasien untuk menggerakkan sendi dan periksa kekuatannya

Pasif : catat lingkup gerak sendi pada setiap bidang gerak fisiologis
Abnormal : stabilitas gerak sendi
Test yang khusus diperlukan untuk menguji bagian tubuh spesifik yang dirasakan
nyeri dan kurang nyaman oleh pasien. Misalnya pada kasus ini,pasien merasakan nyeri pada
lutut dan kesukaran mengangkat tungkai kanannya. Jadi harus dilakukan pemeriksaan khusus
pada bagian tungkai kanan dan lututnya.2

Tes Mc-Murray dilakukan untuk melihat apakah terjadi kerusakan pada meniscus.
Pada kasus osteomyelitis,secara umum gejala klinis yang sering didapatkan adalah
demam,nyeri hebat dan gangguan anggota gerak. Pada infeksi lokal didapatkan oedem,nyeri
tekan, kemerahan dan nekrotik jaringan. Tanda osteomyelitis yang paling dini pada bayi
adalah kegagalan menggerakkan ekstremitas yang terkena(pseudoparalisis) dan nyeri pada
pergerakan pasif. 3

Untuk menegakkan diagnosis, pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah

pemeriksaan darah total, X-ray, kultur pus dan caira infeksi,CT scan dan MRI. Pada
pemeriksaan darah total didapatkan hitung sel darah putih perifer total dan hitung jenis sel

3
selalu abnormal tetapi pada kebanyakan kasus,masih di dalam rentang normal. Uji LED
didapatkan normal atau sedikit meningkat pada awal penyakit. Rontgenogram biasanya tidak
akan memperlihatkan perubahan destruktif sehingga 10-14 hari setelah onset infeksi. Tetapi
secara akut foto rontgen membantu membuktikan perubahan pada jaringan di sekitar tulang
yang terinfeksi. Pencitraan radionuklida dengan skintigrafi tulang radiofosfat, pemindaian
gallium atau leukosit berlabel indium dapat membantu jika pemeriksaan fisik dan rontgen
tidak dapat menegakkan diagnosa. Pemindaian gallium terutama membantu dalam
menentukan lokasi osteomyelitis. Skintigrafi nuclear dapat membantu terutama pada pasie
anak yang tidak dapat memberitahu secara verbal lokasi nyeri yang dirasakan dan jika daerah
yang diduga multiple atau untuk membedakan osteomyelitis dengan selulitis. CT scan
membantu mendeteksi destruksi tulang kortikal, reaksi perioteum sekuester dan abses
jaringan lunak. Dengan sensitivitas mencapai 97%, MRI menjadi pilihan pasien dengan
dugaan tinggi menderita osteomyelitis. Edema dan eksudat dapat dideteksi pada ruang
medular pada awal osteomyelitis. Prosedur definitive yang harus dilakukan adalah aspirasi
cairan sendi sama ada langsung ke subperiosteal atau aspirasi jarum ke metafisis. Dengan
cara ini,identifikasi bakteri melalui pewarnaan Gram dapat ditegakkan. Operasi drainase
dapat dilakukan setelah aspirasi tulang. 4

Working Diagnosis

Dari pemeriksaan awal yang dilakukan, dapat diperkirakan bahwa anak laki-laki
tersebut menderita penyakit osteomielitis, yaitu infeksi tulang dan sumsum tulang yang
menyerang metafisis tulang panjang.5-8 Tulang yang sering terkena ialah femur bagian
distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal.5

Osteomielitis adalah infeksi tulang dan sumsum tulang. Osteomielitis akut terutama
ditemukan pada anak-anak. Tulang yang sering terkena ialah femur bagian distal, tibia bagian
proksimal, humerus, radius, dan ulna proksimal dan distal, serta vertebra. Osteomielitis
terjadi karena penyebaran infeksi dari darah (osteomielitis hematogen) atau yang lebih sering,
setelah kontaminasi fraktur terbuka atau reduksi (osteomielitis eksogen atau non-hematogen).
Luka tusuk pada jaringan lunak atau tulang akibat gigitan hewan,manusia atau penyuntikan
intramuskulus dapat menyebabkan osteomielitis ekosgen. Osteomielitis selalu dimulai dari
daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak
mengandung sinusoid.6

4
Bila osteomielitis akut tidak diobati dengan baik, akan terjadi osteomielitis kronik, keadaan
ini dapat berlangsung terus menerus sehingga penderita akhirnya meninggal karena
amiloidosis.

Untuk menegakkan diagnosis pada penderita osteomielitis, perlu dilakukan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan beberapa pemeriksaan penunjang, yang meliputi pemeriksaan
laboratorium (CRP yang meninggi, laju endap darah yang meninggi, dan leukositosis) dan
pemeriksaan radiologik (pada fase akut tidak ditemukan kelainan. Pada fase kronik
ditemukan suatu involucrum dan sequester).7

Differential Diagnosis

Osteoartritis

Osteoartritis adalah penyakit sendi degeneratif yang ditandai dengan kerusakan rawan
sendi dan tulang subkondral dan menyebabkan sendi pada sendi. Osteoartritis merupakan
masalah yang sering ditemui dalam praktik sehari-hari. Osteoartritis diketahui dialami
sepertiga populasi diatas usia 65 tahun dan merupakan satu dari lima penyebab disabilitas
utama pada populasi usia lanjut di amerika serikat. Di indonesia sendiri kasus osteoartritis
merupakan kasusu penyakit reumatik yang paling sering ditemui.

Osteosarkoma

Seperti osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang panjang sehingga pada

stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada stadium yang lebih lanjut,
kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada osteosarkoma biasanya ditemukan
pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan
patologik kedalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga Codman.

Artritis septik/Infektif/Artritis Bakterialis

artritis septik disebabkan oleh mikrobiologis antara lain Staphylococcus aureus,

S.pyogenes, Streptokokus -hemolitikus grup B, H.influenzae (tipe b), Neisseria

5
gonorrhoeae, E.coli, Salmonella, parvovirus, hepatitis B, mumps, Mycoplasma pneumoniae,
Mycobacterium tuberculosis. Faktor predisposisi pada artritis septik adalah artritis yang
sudah ada sebelumnya (terutama reumatoid), injeksi intra-artikular, implan logam, trauma,
osteomielits disekitarnya, kortikosteroid, kegansan penyalahgunaan obat intravena.

Gambaran klinis : Nyeri dan pembengkakan sendi lutut, umumnya monoartikuler

(90%), terutama pada sendi lutut, umumnya ada penyakit yang mendasari, umumnya demam,
dan penurunan ROM (range of mtion).

adalah penyakit infeksi pada cairan rongga sendi dan jaringan suatu sendi. Organisme
penyebab infeksi terutama bakteri boleh mencapai sendi lewat aliran darah atau lewat
pembedahan, penyuntikan atau luka kulit. Infeksi virus sering menyebabkan arthalgia atau
nyeri sendi multiple yang berpindah. Misalnya Spirochaeta borrelia yang dipindahkan lewat
gigitan kutu akan menyebabkan radang sendi kronis dengan papula kulit merah menonjol
seperti mata sapi ( Bull eye ). Gejala yang sering muncul pada anak adalah nyeri,demam dan
cenderung rewel. Anak enggan menggerakan sendi saat disuruh karena rasa nyeri pada
pergerakan dan perabaan. Cairan yang terkumpul dalam sendi yang terinfeksi akan
membengkak dan kaku,penderita mungkin mengalami demam dan menggigil. Sendi-sendi
yang sering terkena adalah lutut,bahu, pergelangan tangan,jari dan siku.6

Etiologi

Osteomielitis dapat disebabkan oleh bakteri yang paling sering adalah staphylococcus.
Penyebab lainnya antara lain streptococcus, pneumococcus, haemophilus influenza,
salmonella, jamur dan virus.5,6

Epidemiologi

Osteomyelitis dapat menyerang pada semua peringkat umur tetapi yang paling sering
terkena adalah dari golongan anak usia 3 hingga 12 tahun dan lebih sering menyerang anak
laki-laki berbanding anak perempuan dengan nisbah 2:1. Osteomyelitis hematogen adalah
yang paling sering pada anak-anak manakala osteomyelitis disebabkan trauma atau penyakit
pembuluh perifer paling sering pada orang dewasa.5,7

6
Patofisiologi

Osteomielitis dapat terjadi dengan dua mekanisme yaitu hematogen yang disebut
osteomielitis primer dan perkontinuitatum yaitu inokulasi langsung dari jaringan sekitar yang
disebut osteomielitis sekunder, masing-masing mekanisme akan dijelaskan lebih lanjut.

Hematogen

Sebagian besar infeksi tulang berasal dari penyebaran hematogen, yaitu adanya bibit
bakteri yang penyebaran infeksi melalui aliran darah yang berasal dari fokus infeksi primer
pada tempat-tempat lain, seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media) dan kulit
(impetigo). Penyebaran yang terjadi secara hematogen ini seringkali terjadi pada anak-anak
dan disebut dengan osteomielitis hematogenous akut. Lokalisasi yang paling sering terkena
adalah metafisis yang bervaskularisasi tinggi tetapi lebih lambat dan dalam masa
perkembangan yang cepat (sel-sel tumbuh dengan cepat) sehingga lebih mudah terkena
infeksi.

Perkontinuitatum

Infeksi yang terjadi akibat inokulasi langsung dari jaringan sekitar terjadi akibat
kontak langsung dari jaringan tulang dan bakteri akibat trauma atau post operasi. Mekanisme
ini dapat terjadi oleh karena inokulasi bakteri langsung akibat cedera tulang terbuka, luka
tusuk pada jaringan lunak dan pada penyuntikan intramuskulus serta perluasan infeksi dari
jaringan sekitar tulang ketulang yang didekatnya, misalnya ulkus pada kaki penderita
diabetes, atau sepsis setelah prosedur operasi. Penyebaran yang terjadi secara inokulasi
langsung dari jaringan sekitar ini seringkali terjadi pada orang dewasa.8

Komplikasi

Komplikasi dari osteomyelitis akut jarang terjadi dan jika terjadi mungkin karena
lambat mendapatkan pengobatan. Pada anak yang infeksinya telah menyebar ke epifisis
mungkin terjadi arthritis supuratif. Fraktur patologik jarang terjadi dan jika infeksi mengenai
lempeng pertumbuhan,mungkin terjadi sekuele yaitu anak berisiko mengalami deformitas dan

7
abnormalitas panjang tulang yang terkena. Arthritis septik dapat mempersulit perjalanan
osteomyelitis dan memerlukan intervensi pembedahan.7,8

Penatalaksanaan

Terapi bedah umumnya dilakukan jika pada aspirasi diagostik terdapat pus tetapi jika
aspirasi sendi hanya mengeluarkan darah terapi antibiotic sudah cukup. Terapi awal antibiotic
adalah berdasarkan organisma yang menyerang pada golongan usia tertentu, pada hasil
aspirasi sendi dilihat bakteri Gram apa dan penyakit-penyakit yang mungkin diderita pasien
selain osteomyelitis. Terapi antimikroba pada osteomyelitis bertujuan mempertahankan kadar
antibiotic efektif pada jaringan yang terinfeksi pada kadar yang melebihi kadar hambatan
minimum untuk pathogen. Kadar serum antibiotic bakterisid yang tinggi harus dicapai untuk
memastikan kadar antibiotic dalam tulang mencukupi. Antibiotic yang targetnya adalah S.
aureus adalah oksasillin,nafsilin dan klindamisin. Jika pasien diduga dengan S.aureus yang
resistan dengan methicillin,dapat digantikan dengan vankomisin. Pasien dengan penyakit sel
sabit akan diberikan atibiotik yang bersifat melawan aktivitas Salmonella. Pasien dengan
infeksi Pseudomonas dengan luka tusuk di kaki akan diberikan antibiotic B-laktam spektrum
luas misalnya ceftazidime,cefepime,piperacillin-tazobactam termasuk pemberian
aminoglikosida sekurang-kurangnya pada 2 minggu pertama pengobatan. Untuk anak kecil
hingga usia 5 tahun boleh diberikan sefalosporin generasi II atau III yang melawan S. aureus,
streptococcus dan K. kingae.

Setelah pemberian antibiotic secara IV, respon pasien dapat dilihat dalam masa 48
jam. Jika respons yang diharapkan tidak kelihatan,tindak operasi drainase boleh dilakukan
dengan indikasi terdapat sekuestrum,ada sendi panggul yang terlibat atau ada kompresi
spinal. Durasi pengobatan paling minimum yang dianjurkan adalah 4-6 minggu. Apabila
LED dan CRP menurun pengobatan bertukar kepada antibiotic oral sebanyak 2-3 kali sehari
untuk menyamai pemberian IV. Absorpsi antibiotic oral harus dipantau dengan pengukuran
titer bakterisidal serum terhadap organisma yang diisolasi atau melalui pengukuran
kandungan antibiotic serum. Antibiotic oral yang sering digunakan pada anak adalah
sefaleksin,amoksisillin,dikloksasillin dan klindamisin.

8
 Terapi tambahan yang bisa diberikan adalah analgesik,nutrisi tambahan, hidrasi dan
imobilisasi. Pemakaian gibs pada tungkai jarang dilakukan. Pembebanan pada tungkai
(weight-bearing) hanya dilakukan setelah gambaran radiologis menunjukkan ada perbaikan.9

Prognosis

Prognosis dari osteomielitis beragam tergantung dari berbagai macam faktor seperti
virulensi bakteri, imunitas host, dan penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien.
Diagnosis yang dini dan penatalaksanaan yang agressif akan dapat memberikan prognosis
yang memuaskan dan sesuai dengan apa yang diharapkan meskipun pada infeksi yang berat
sekalipun. Sebaliknya, osteomielitis yang ringan pun dapat berkembang menjadi infeksi yang
berat dan meluas jika telat dideteksi dan antibiotik yang diberikan tidak dapat membunuh
bakteri dan menjaga imunitas host. Pada keadaan tersebut maka prognosis osteomielitis
menjadi buruk.10

Kesimpulan

Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan
struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Pada dasarnya, semua jenis
organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis,
tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab
osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (70-80%), Proteus,
Pseudomonas dan Ecerichia coli. Infeksi dapat mencapai tulang dengan melakukan
perjalanan melalui aliran darah atau menyebar dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga
dapat terjadi langsung pada tulang itu sendiri jika terjadi cedera yang mengekspos tulang,
sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka tersebut.

9
 Daftar Pustaka

1. Dacre J, Kopelmen P. Buku saku keterampilan klinis. Penerbit Buku Kedokteran EGC:
Jakarta; 2005. Hal 135-37.
2. Abraham M.R, Julien I.E.H, Colin D.R. Buku ajar pediatri Rudolph Edisi 20. Penerbit
Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2006. Hal 615-8.
3. Lisa B. Z, Vincent W.C. Comprehensive pediatric hospital medicine. Mosby Elsevier;
2007. Hal 414-9.
4. Aru W. S, Bambang S, Idrus A, Marcellus S K, Siti S. Buku ajar ilmu penyakit Jilid III
Edisi V, Internal Publishing: Jakarta; 2009. Hal 232-35.
5. Dacre J, Kopelmen P. Buku saku keterampilan klinis. Penerbit Buku Kedokteran EGC:
Jakarta; 2005. Hal 135-37.
6. Karen J.M, Robert M.K, Hal B.J, Richard E.B. Nelson essentials of paediatrics. Sixth
edition,Saunders Elsevier : 2011.
7. Behrman,Kliegman,Arvin. Nelson ilmu kesehatan anak Edisi 15, Penerbit Buku
Kedokteran EGC: Jakarta; 2005. Hal 435-37
8. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2005.
Hal 301-302.
9. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit
dalam Edisi 5. Interna Publishing: Jakarta; 2009. Hal 2639-2643.
10. Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6.
Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2005. Hal 1358-1359.

10