General Approach[edit source]

Medical and surgical management of pituitary adenomas require

a multidisciplinary team. Ophthalmology is typically consulted to
evaluate the patient's visual fields. Less commonly,
ophthalmologists may be the first to detect evidence of a pituitary
adenoma. Standard automated perimetry is often utilized by
ophthalmologists and pituitary surgeons to document indication
and follow progression of visual involvement. Endocrinology is
often involved to help evaluate hormonal levels and guide medical
management. Surgical debulking of pituitary tumors is often
performed by otorhinolaryngology (ENT) or neurosurgery.
INDO
Pendekatan umum
Manajemen bedah dan bedah adenoma pituitari memerlukan tim
multidisiplin. Oftalmologi biasanya dikonsultasikan untuk mengevaluasi
bidang visual pasien. Kurang umum, dokter mata mungkin yang pertama
mendeteksi bukti adanya adenoma hipofisis
Perimetri otomatis standar sering digunakan oleh ahli mata dan ahli bedah di
bawah otak untuk mendokumentasikan indikasi dan mengikuti
perkembangan keterlibatan visual. Endokrinologi sering dilibatkan untuk
membantu mengevaluasi tingkat hormonal dan membimbing manajemen
medis. Pembedahan debular tumor hipofisis sering dilakukan oleh
otorhinolaryngology (ENT) atau bedah saraf.

Medical therapy[edit source]

Prolactinomas[edit source]
Medical treatment is considered the primary treatment for
prolactinomas. Dopamine agonists (e.g., bromocriptine or
cabergoline) have been shown to normalize hyperprolactinemia as
well as shrink tumors. Management of prolactinomas is often in
conjunction with an endocrinologist in regards to medication
 administration and decisions regarding indication for surgical
resection.[5] While both medications have similar mechanisms of
action, the other medication may be tried if there is a minimal
response from the first drug.
INDO
Terapi medis
Prolaktinoma
Pengobatan medis dianggap sebagai pengobatan utama untuk prolaktinoma.
Agonis dopamin (misalnya, bromokriptin atau cabergoline) telah terbukti
menormalkan hiperprolaktinemia dan juga mengecilkan tumor.
Penatalaksanaan prolaktinoma sering dikaitkan dengan ahli endokrin dalam
hal pemberian obat dan keputusan mengenai indikasi reseksi bedah. [5]
Sementara kedua obat tersebut memiliki mekanisme tindakan yang serupa,
obat lain dapat dicoba jika ada sedikit tanggapan dari obat pertama.

Bromocriptine is the first-line agent used in treating

prolactinomas and suppresses prolactin secretion by binding to
D2 dopamine receptors. Because it has been used for over 25
years, it is the recommended medication for use in treatment of
pituitary adenomas in pregnancy. Side effects are three times
more frequent in bromocriptine compared with cabergoline,
which may include gastrointestinal, cardiovascular, or
neurological symptoms.[32]
Bromokriptin adalah agen lini pertama yang digunakan untuk mengobati
prolaktinoma dan menekan sekresi prolaktin dengan mengikat reseptor
dopamin D2. Karena telah digunakan selama lebih dari 25 tahun, obat yang
direkomendasikan untuk digunakan dalam pengobatan adenoma hipofisis
pada kehamilan. Efek samping tiga kali lebih sering terjadi pada
bromokriptin dibandingkan dengan cabergoline, yang mungkin termasuk
gejala gastrointestinal, kardiovaskular, atau neurologis

Cabergoline is a newer medication that also binds to D2 dopamine

receptors. It has a smaller incidence of side effects when
 compared to bromocriptine, and various studies suggest that it
has a comparable effect of normalizing hyperprolactinemia and
shrinking tumor size.[33]
Cabergoline adalah obat baru yang juga mengikat reseptor dopamin D2. Ini
memiliki efek samping yang lebih kecil bila dibandingkan dengan
bromokriptin, dan berbagai penelitian menunjukkan bahwa ia memiliki efek
sebanding dengan normalisasi hiperprolaktinemia dan ukuran tumor yang
menyusut.

Acromegaly[edit source]
Somatostatin analogs (octreotide, lanreotide), bromocriptine, and
growth hormone receptor agonists (pegvisomant) have been used
to treat growth hormone-secreting tumors causing acromegaly.
Octreotide has the most effect on tumor shrinkage, and
pegvisomant has no effect on tumor size or growth hormone
secretion but may have better effect on the overall systemic effects
of elevated growth hormone.[5]
Akromegali
Analog Somatostatin (oktreotida, lanreotida), bromokriptin, dan agonis
reseptor hormon pertumbuhan (pegvisomant) telah digunakan untuk
mengobati tumor pengatur hormon pertumbuhan yang menyebabkan
akromegali. Octreotide memiliki efek paling besar pada penyusutan tumor,
dan pegvisomant tidak berpengaruh pada ukuran tumor atau sekresi hormon
pertumbuhan namun mungkin memiliki efek yang lebih baik terhadap
keseluruhan efek sistemik dari peningkatan hormon pertumbuhan.

Thyrotrophic adenomas[edit source]

Thyrotrophic tumors can be treated with octreotide due to the
presence of somatostatin receptors on the tumor.[5] It is successful
at decreasing levels of thyroid-stimulating hormone (TSH), and
 normalizes hyperthyroidism in around 75%. Octreotide can
shrink thyrotropin-secreting tumors in a third of reported
cases.[34]
Thyrotrophic adenomas
Tumor tirotrofik dapat diobati dengan oktreotida karena adanya reseptor
somatostatin pada tumor. [5] Hal ini berhasil menurunkan kadar hormon
perangsang tiroid (TSH), dan menormalkan hipertiroidisme sekitar 75%.
Octreotide dapat mengecilkan tumor tirotropin-sekresi dalam sepertiga
kasus yang dilaporkan.

Surgery[edit source]
Pituitary adenoma debulking, or partial excision, is often carried
out via transfrontal, transsphenoidal, or transpterional
approaches.[35] Endoscopic techniques have improved
visualization of the tumor and allowed for smaller incisions and
faster healing.[36][37]
Operasi
Pemberian adenoma hipofisis pituitary, atau eksisi parsial, sering dilakukan
melalui pendekatan transfrontal, transsphenoidal, atau transpterional. [35]
Teknik endoskopi telah memperbaiki visualisasi tumor dan membiarkan
sayatan lebih kecil dan penyembuhan yang lebih cepat. [36] [37]

Surgical Indications[edit source]

The following are some of the indications for surgical debulking of
a pituitary adenoma:[38][39][40]
Indikasi Bedah
Berikut adalah beberapa indikasi untuk bedah debulking dari adenoma
hipofisis:

Patients with prolactinomas who cannot tolerate the side effects

from dopaminergic agonist therapy
Pasien dengan prolaktinoma yang tidak dapat mentoleransi efek samping
Dari terapi agonis dopaminergik

Patients with prolactinomas who had no tumor shrinkage with

dopaminergic agonist therapy
Pasien dengan prolaktinoma yang tidak memiliki penyusutan tumor dengan
terapi agonis dopaminergik

Patients with prolactinomas who decided on primary surgical

excision
Pasien dengan prolaktinoma yang memutuskan eksisi bedah primer

Patients with prolactinomas who had cystic features on MRI

(80% of tumor volume on T2 sequences) that were unlikely to
shrink sufficiently with medical management alone
Pasien dengan prolaktinoma yang memiliki ciri kistik pada MRI (80% volume
tumor pada urutan T2) yang tidak mungkin mengecil cukup dengan
penanganan medis saja.

Patients with cavernous sinus involvement

Pasien dengan keterlibatan sinus kavernosa

Patients with pituitary apoplexy

Penderita apoplexy hipofisis

Surgical Outcomes[edit source]

Surgical debulking in a timely fashion (within 6 months of onset of
visual symptoms) has been shown to normalize or improve visual
acuity as well as improve visual field with rare worsening or
 severe surgical complication.[39] The outcome is affected by the
severity of symptoms - for example, sudden ophthalmoplegia due
to pituitary apoplexy would have a different result than a slow-
growing prolactinoma.[41]
Hasil bedah
Pembedahan bedah secara tepat waktu (dalam waktu 6 bulan setelah onset
gejala visual) telah ditunjukkan untuk menormalisasi atau memperbaiki
ketajaman penglihatan serta memperbaiki bidang visual dengan komplikasi
bedah yang memburuk atau parah. [39] Hasilnya dipengaruhi oleh tingkat
keparahan gejala - misalnya, ophthalmoplegia tiba-tiba karena apoptip
hipofisis akan memiliki hasil yang berbeda daripada prolaktinoma yang
tumbuh lambat.

Follow up[edit source]

No Ophthalmologic Involvement/No Surgery/Medical
Therapy[edit source]
Patients with pituitary adenomas will follow with ophthalmology
up to several times a year with repeated visual fields to evaluate
for presence/progression of visual field defects to guide medical
and surgical treatment. Indications for surgical intervention are
discussed above.
Mengikuti
Tidak ada Keterlibatan Ophthalmological / Tidak Bedah / Terapi Medis
Pasien dengan adenoma hipofisis akan mengikuti dengan oftalmologi hingga
beberapa kali dalam setahun dengan bidang visual berulang untuk
mengevaluasi adanya / pengembangan cacat bidang visual untuk memandu
perawatan medis dan bedah. Indikasi untuk intervensi bedah dibahas di atas.

Postoperative Follow Up[edit source]

Because pituitary adenomas are incompletely excised, recurrence
is an important consideration and reason for continued screening
following surgical treatment. The first sign of recurrence may be
visual loss; therefore, baseline visual fields and visual acuity
testing are recommended 2-3 months after treatment and at
intervals of 6-12 months afterwards.[1] Periodic neuroimaging is
also essential, as recurrence may occur even as late as 10 years
post-surgery.[42]
Tindak lanjut pascaoperasi
Karena adenoma hipofisis tidak teratasi sepenuhnya, kekambuhan
merupakan pertimbangan dan alasan penting untuk penyaringan lanjutan
setelah perawatan bedah. Tanda pertama kekambuhan bisa berupa
kehilangan penglihatan; Oleh karena itu, bidang visual dasar dan pengujian
ketajaman visual direkomendasikan 2-3 bulan setelah perawatan dan pada
interval 6-12 bulan kemudian. [1] Pemberian neuroimaging periodik juga
penting, karena kekambuhan bisa terjadi bahkan sampai akhir 10 tahun
pasca operasi

Complications[edit source]
Pituitary Apoplexy[edit source]
See also pituitary apoplexy on wikipedia

Pituitary apoplexy is a life-threatening complication of pituitary

adenoma caused by a sudden hemorrhage or infarction of the
tumor. It is characterized by the presentation of severe headache,
nausea, and altered consciousness. Sudden expansion of the
pituitary mass into the cavernous sinus can cause sudden
ophthalmoplegia and facial hypoesthesia due to compression of
cranial nerves III, IV, V, and VI, with cranial nerve III being
affected most commonly. Superior extension of the pituitary mass
can cause sudden vision loss or visual field loss. Patients can have
decreased consciousness or strokes from extravasation of blood
into the subarachnoid space. The life-threatening emergency
associated with pituitary apoplexy is adrenal crisis, as well as
other acute endocrine abnormalities. The diagnosis is confirmed
by MRI. Because this condition is a true emergency,
corticosteroids have to be started immediately and severe cases
have to be taken to the operating room for emergent surgical
decompression of the sella.[1]
Komplikasi
Apofisis hipofisis

Apopel hipofisis adalah komplikasi adenoma pituitari yang mengancam jiwa

yang disebabkan oleh pendarahan atau infark tumor secara tiba-tiba. Hal ini
ditandai dengan presentasi sakit kepala parah, mual, dan kesadaran yang
berubah. Ekspansi massa pituitari yang mendadak ke sinus kavernosa dapat
menyebabkan ophthalmoplegia dan hypoesthesia wajah yang tiba-tiba akibat
kompresi saraf kranial III, IV, V, dan VI, dengan saraf kranial III paling sering
terkena. Perpanjangan massa pituitari yang superior dapat menyebabkan
hilangnya penglihatan mendadak atau kehilangan medan visual. Pasien dapat
mengalami penurunan kesadaran atau stroke dari ekstravasasi darah ke
ruang subarachnoid. Keadaan darurat yang mengancam jiwa yang terkait
dengan apoplexy hipofisis adalah krisis adrenal, serta kelainan endokrin akut
lainnya. Diagnosis ditegakkan dengan MRI. Karena kondisi ini benar-benar
darurat, kortikosteroid harus segera dimulai dan kasus yang parah harus
dibawa ke ruang operasi untuk dekompresi bedah selektif yang terjadi.

Tumor Recurrence[edit source]

Pituitary adenomas often recur following resection.
Nonfunctioning adenomas are less likely to enter remission
following surgical treatment than functioning adenomas.
Recurrence of tumor is most likely to occur between 1-5 years
following surgery, with prolactinomas having the highest
 incidence of recurrence. Having a high basal hormonal level
postoperatively was predictive of recurrence in functional
adenomas, but there are no known predictive factors for
recurrence in nonfunctioning adenomas.[43] It was found that
recurrence rates can be decreased with a combination treatment
of surgery and radiotherapy (from 7-35% to 7-13%).[5]
Kambuh tumor
Adenoma hipofisis sering kambuh setelah reseksi. Adenoma yang tidak
berfungsi cenderung tidak memasuki remisi setelah perawatan bedah
daripada adenoma yang berfungsi. Kekambuhan tumor paling mungkin
terjadi antara 1-5 tahun setelah operasi, dengan prolaktinoma memiliki
insidensi kekambuhan tertinggi. Memiliki tingkat hormonal basal yang tinggi
pasca operasi adalah prediktif kekambuhan pada adenoma fungsional,
namun tidak ada faktor prediktif yang diketahui untuk kekambuhan pada
adenoma yang tidak berfungsi. [43] Ditemukan bahwa tingkat kekambuhan
dapat dikurangi dengan kombinasi pengobatan pembedahan dan radioterapi
(7-35% sampai 7-13%).

Secondary Empty Sella[edit source]

Following surgical excision of a pituitary adenoma, the sella can
remain radiographically "empty." The chiasm can herniate into
this space, causing visual loss. Treatments are often geared
towards decreasing the traction on the chiasm surgically or by
decreasing medical therapy and allowing the tumor to regrow.[5]
Sella Kosong Sekunder
Setelah eksisi bedah adenoma hipofisis, sella dapat tetap radiografi "kosong."
Chiasm bisa herniate ke dalam ruang ini, menyebabkan kehilangan
penglihatan. Perawatan sering diarahkan untuk mengurangi daya tarik pada
operasi chiasm atau dengan menurunkan terapi medis dan memungkinkan
tumor menumbuhkan kembali.

Other Complications[edit source]

 Other complications associated with pituitary adenomas include
delayed radionecrosis if radiotherapy was performed, chiasmal
traction from adhesions, and chiasmal compression from
expansion of fat.[1]
Komplikasi lainnya
Komplikasi lain yang terkait dengan adenoma hipofisis termasuk
radionekrosis yang tertunda jika radioterapi dilakukan, traksi chiasmal dari
adhesi, dan kompresi chiasmal dari perluasan lemak

Prognosis[edit source]
Visual recovery following treatment of pituitary adenomas is
largely dependent on pre-treatment visual acuity/visual fields/etc.,
age of patient, duration of symptoms, severity of visual defects,
presence of optic atrophy, and size of the tumor. The timeframe of
recovery ranges from early (within 24 hours after surgery,
between 24-72 hours after starting medical therapy) to late (6
months to 3 years). Most improvement takes place between 1-4
months. Most patients show improvement of visual acuity, visual
fields, or both following surgical treatment. Patients undergoing
radiation therapy tend to have a slower recovery and time to
improvement.[5]
Prognosa
Pemulihan visual setelah pengobatan adenoma pituitari sangat bergantung
pada ketajaman visual pra-perawatan / bidang visual / dll, usia pasien, lama
gejala, tingkat keparahan cacat visual, adanya atrofi optik, dan ukuran tumor.
Jangka waktu pemulihan berkisar dari awal (dalam 24 jam setelah operasi,
antara 24-72 jam setelah memulai terapi medis) sampai akhir (6 bulan
sampai 3 tahun). Sebagian besar perbaikan terjadi antara 1-4 bulan. Sebagian
besar pasien menunjukkan peningkatan ketajaman visual, bidang visual, atau
keduanya mengikuti perawatan bedah. Pasien yang menjalani terapi radiasi
cenderung memiliki pemulihan dan waktu yang lebih lambat untuk
perbaikan.