NOMOR SOP :

TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015

TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM
Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
Puskesmas Sempol KOMUNIKASI DAN
NAMA SOP
KOORDINASI
Pengertian:
Kepala puskesmas Menetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada
struktur.
Tujuan :
1. Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada
alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain
Dasar Hukum/Referensi: KualifikasiPelaksana:
1. Undang undang Republik Indonesia 1. Dinas Kesehatan
Nomor 25 Tahun 2009 tentang 2. Tim Pengendali Mutu
Pelayanan Publik , Jakarta. 3. Penanggung Jawab Program
2. Keputusan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor
23/MENKES/SK/V/1994 Tentang
Susunan Organisasi , Jakarta.
3. Undang-Undang Republik
IndonesiaNomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Dinas Kesehatan 1. Daftar hadir
2. Tim Pengendali Mutu 2. Notulen
3. Penanggung Jawab Program 3. ATK
4. Laporan hasil kegiatan
Peringatan: Pencatatan dan Pelaporan:
Jika Komunikasi dan Koordinasi 1. Laporan hasil kegiatan
tidak di laksanakan sesuai SOP ini
maka kegiatan Program dan
Pelayanan tidak dapat dilaksanakan
sesuai standar Oleh karena itu segera
di Revisi oleh Petugas

Mutu Baku
Ketera
No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/ ngan
Waktu Output
kelengkapan
1 Menetapkan 1. Dinas Kesehatan 1. Daftar hadir 60 Penanggung
Penanggung- 2. Kepala 2. notulen Menit Jawab
jawab Program puskesmas 3. ATK Program
4. Laporan hasil terbentuk
kegiatan
2 Membuat Kepala puskesmas 1. Daftar hadir 60 Struktur
struktur 2. notulen Menit terbentuk
organisasi 3. ATK dan di telah
Puskesmas 4. Laporan hasil disahkan
kegiatan oleh Dinas
Kesehatan
3 Menetapkan 1. Kepala 1. Daftar hadir 60 Terbentuk
alur puskesmas 2. Notulen Menit alur
komunikasi 2. Tim Pengendali 3. ATK komunikasi
dan koordinasi Mutu 4. Laporan hasil dan
pada posisi- 3. Penanggung kegiatan koordinasi
posisi yang ada Jawab Program
pada struktur.
 FLOWCHART

SOP Komunikasi dan Koordinasi

Mulai

Menetapkan Penanggung-jawab Program

Membuat struktur organisasi Puskesmas

Menetapkan alur komunikasi dan

koordinasi pada posisi-posisi yang ada
pada struktur.

Menyimpan / Mengarsip
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH

Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM

Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
Puskesmas Sempol UNTUK MENGIKUTI
NAMA SOP SUMINAR , PENDIDIKAN
PELATIHAN
Pengertian :
Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang
diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Program/Upaya Puskesmas.

Tujuan :
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
DasarHukum/Referensi: KualifikasiPelaksana:
1. Undag Undang no 8 tahun 1974 1. Dokter Umum
Tentang Pokok pokok kepegawaian 2. Dokter Gigi
sebagaimana telah diubah dengan 3. Perawat
Undang Undang no 43 Tahun 1999 4. Bidan
2. Peraturan pemerintah no 101 Tahun 5. Petugas Gizi
2000 tentang pendidikan dan 6. Petugas Loket
pelatihan jabatan Pegawai Negeri 7. Sanitasi
Sipil 8. Petugas LAB
3. Keputusan kepala lembaga 9. Petugas Apotik
administrasi negara no 8 Tahun 2003
Tentang Pedoman umum pembinaan
penyelenggaraan pendidikan dan
pelatihan fungsional
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
Pengguna Layanan 1. ATK
2. Komputer
3. Printer
4. Laptop

Peringatan: PencatatandanPelaporan:
Jika peluang untuk mengikuti seminar 1. Pencatatan dan agenda pada penerima
kurang maka pelayanan kepada pengguna sertifikat seminar.
jasa tidak optimal dan berpengaruh terhadap
kepuasan msyarakat. oleh karena itu Pteugas
segera mengikuti seminar/Pelatihan

Mutu Baku Keterangan

No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Perencanaan 1. Dokter Laptop 30
pengembangan 2. Perawat menit
 kompetensi 3. Bidan
pada pegawai
2 Sosialisasi 1. Dokter 1. LCD 60
rencana 2. Perawat 2. Proyektor menit
pengembangan 3. Bidan 3. komputer
kompetensi
3 Laporan 1. Dokter Sertifikat seminar
pegawai yang 2. Perawat
mengikuti 3. Bidan
seminar
 FLOWCHART

SOP Untuk Mengikuti Seminar, Pendidikan dan Pelatihan

Mulai

Perencanaan pengembangan kompetensi

pada pegawai

Sosialisasi rencana pengembangan

kompetensi

Laporan pegawai yang mengikuti seminar

dan tata nilai puskesmas

Menyimpan / Mengarsip
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Drg RUDY ISWOYO, MM
Kabupaten Bondowoso NIP. 19700823 200501 1 006
Dinas Kesehatan PENILAIAN KENERJA
Puskesmas Sempol SESUAI DENGAN VISI , MISI,
NAMA SOP
TUJUAN DAN TATA NIALAI
PUSKESMAS
Pengertian :
Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan
dan masyarakat.
Tujuan :
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
DasarHukum/Referensi: KualifikasiPelaksana:
Keputusan Menteri Kesehatan RI no 857 / 1. Dokter Umum
MenKes / SK / IX / 2009 Tentang Pedoman 2. Dokter Gigi
Penilaian Kinerja. 3. Perawat
4. Bidan
5. Petugas Gizi
6. Petugas Loket
7. Sanitasi
8. Petugas LAB
9. Petugas Apotik
10. Cleaning service
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Dokter Umum 1. Komputer
2. Dokter Gigi 2. LCD
3. Perawat 3. Proyektor
4. Bidan 4. Printer
5. Petugas Gizi
6. Petugas Loket
7. Sanitasi
8. Petugas LAB
9. Petugas Apotik
10. Cleaning service
Peringatan: PencatatandanPelaporan:
Jika semua setaf tidak mematuhi Visi,Misi Hasil penilaian kinerja
maka pelayanan Puskesmas tidak memenuhi
standar oleh karena itu Setiap staf Puskesmas
harus mematuhi visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas

Mutu Baku Ket.

No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Penyusunan 1. Dokter 1. Komputer 60 Aturan
 kebijakan 2. Perawat 2. Printer menit disesuaikan
tentang 3. Bidan dengan
penilaian 4. Petugas gizi visi, misi,
kinerja sesuai 5. Petugas loket tujuan, dan
dengan visi, 6. Sanitasi tata nilai
misi, tujuan 7. Petugas LAB puskesmas
dan tata nilai 8. Petugas Apotik
puskesmas 9. Cleaning servis
2 Pelaksanaan 1. Dokter 1. LCD 60
penilaian 2. Perawat 2. Proyektor menit
kinerja sesuai 3. Bidan 3. Komputer
visi, misi, 4. Petugas gizi 4. Printer
tujuan, dan tata 5. Petugas loket
nilai 6. Sanitasi
puskesmas 7. Petugas LAB
8. Petugas Apotik
9. Cleaning servis
3 Pemampangan 1. Dokter 10
hasil penilaian 2. Perawat menit
kinerja apakah 3. Bidan
sesuai dengan 4. Petugas gizi
visi, misi, 5. Petugas loket
tujuan, dan tata 6. Sanitasi
nilai 7. Petugas LAB
puskesmas 8. Petugas Apotik
9. Cleaning servis
 FLOWCHART

SOP Penilaian kinerja sesuai dengan visi, misi, tujuandan tata nilai puskesmas

Mulai

Penyusunan kebijakan tentang penilaian kinerja

sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas

Pelaksanaan penilaian kinerja sesuai visi, misi,

tujuan, dan tata nilai puskesmas

Pemampangan hasil penilaian kinerja apakah sesuai

dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas

Menyimpan/mengarsip
 NOMOR SOP :
TANGGAL : 01 Juli 2015
PEMBUATAN
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM
Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
Puskesmas Sempol PENINJAUAN KEMALI TATA
NAMA SOP NILAI DAN TUJUAN
PUSKESMAS
Pengertian :
Pimpinan Puskesmas Meninjau kembali visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan
dan masyarakat.
Tujuan :
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan , serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
DasarHukum/Referensi: KualifikasiPelaksana:
Undang undang no 23 tahun 1992 tentang 1. Dokter Umum
kesehatan 2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Bidan
5. Petugas Gizi
6. Petugas Loket
7. Sanitasi
8. Petugas LAB
9. Petugas Apotik
10. Cleaning service
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
Pengguna Layanan 1. Komputer
2. LCD
3. Proyektor
4. Printer
Peringatan:. PencatatandanPelaporan:
Jika Peninjauan Kembali Tata Nilai dan
Tujuan Puskesmas tidak di laksanakan
sesuai SOP ini maka kegiatan Program
dan Pelayanan tidak dapat dilaksanakan
sesuai standar oleh karena itu petugas
segera merevisi.

Mutu Baku
No Aktivitas Pelaksana Keterangan
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Penyusunan 1. Dokter Komputer 30 Aturan
Pelaksanaan 2. Perawat Printer menit sesuai
peninjauan 3. Bidan dengan tata
kembali tata nilai 4. Petugas gizi nilai dan
dan tujuan 5. Petugas loket tujuan
puskesmas 6. Sanitasi puskesmas.
 7. Petugas LAB
8. Petugas
Apotik
9. Cleaning
servis
2 Pelaksanaan 1. Dokter LCD 60
peninjauan ulang 2. Perawat Proyektor menit
tata nilai dan 3. Bidan komputer
tujuan 4. Petugas gizi
puskesmas 5. Petugas loket
6. Sanitasi
7. Petugas LAB
8. Petugas
Apotik
9. Cleaning
servis
3 Pemampangan 1. Dokter 10
hasil peninjauan 2. Perawat menit
tata nilai dan 3. Bidan
tujuan 4. Petugas gizi
penyelenggaraan 5. Petugas loket
program dan 6. Sanitasi
pelayanan. 7. Petugas LAB
8. Petugas
Apotik
9. Cleaning
servis
 FLOWCHART

SOP Peninjauan Kembali Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas

Mulai

Penyusunan Pelaksanaan peninjauan

kembali tata nilai dan tujuan puskesmas

Pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai

dan tujuan puskesmas

Pemampangan hasil peninjauan tata nilai

dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Drg RUDY ISWOYO, MM
Kabupaten Bondowoso NIP. 19700823 200501 1 006
Dinas Kesehatan PENILAIAN KINERJA
Puskesmas Sempol APAKAH SESUAI DENGAN
NAMA SOP
VISI,MISI ,TUJUAN DAN
TATA NILAI PUSKESMAS
Pengertian :
Pimpinan Puskesmas Melakukan Penilaian Kinerja Sesuai visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam
penyelenggaraan Puskesmas kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan
masyarakat.
Tujuan :
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
DasarHukum/Referensi: KualifikasiPelaksana:
Keputusan Menteri Kesehatan RI no 857 / 1. Dokter Umum
MenKes / SK / IX / 2009 Tentang Pedoman 2. Dokter Gigi
Penilaian Kinerja. 3. Perawat
4. Bidan
5. Petugas Gizi
6. Petugas Loket
7. Sanitasi
8. Petugas LAB
9. Petugas Apotik
10. Cleaning service
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Dokter Umum 1. Komputer
2. Dokter Gigi 2. LCD
3. Perawat 3. Proyektor
4. Bidan 4. Printer
5. Petugas Gizi
6. Petugas Loket
7. Sanitasi
8. Petugas LAB
9. Petugas Apotik
10. Cleaning service
Peringatan: PencatatandanPelaporan:
Jika Penilaian Kinerja Apakah Sesuai Hasil penilaian kinerja
dengan Visi,Misi ,Tujuan dan Tata Nilai
Puskesmas tidak di laksanakan sesuai SOP
ini maka kegiatan Program dan Pelayanan
tidak dapat dilaksanakan sesuai standar oleh
karena itu petugas segera merevisinya

Mutu Baku Ket.

No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Penyusunan 10. Dokter 3. Komputer 60 Aturan
kebijakan 11. Perawat 4. Printer menit disesuaikan
tentang 12. Bidan dengan
penilaian 13. Petugas gizi visi, misi,
kinerja sesuai 14. Petugas loket tujuan, dan
dengan visi, 15. Sanitasi tata nilai
misi, tujuan 16. Petugas LAB puskesmas
dan tata nilai 17. Petugas Apotik
puskesmas 18. Cleaning servis
2 Pelaksanaan 10. Dokter 5. LCD 60
penilaian 11. Perawat 6. Proyektor menit
kinerja sesuai 12. Bidan 7. Komputer
visi, misi, 13. Petugas gizi 8. Printer
tujuan, dan tata 14. Petugas loket
nilai 15. Sanitasi
puskesmas 16. Petugas LAB
17. Petugas Apotik
18. Cleaning servis
3 Pemampangan 10. Dokter 10
hasil penilaian 11. Perawat menit
kinerja apakah 12. Bidan
sesuai dengan 13. Petugas gizi
visi, misi, 14. Petugas loket
tujuan, dan tata 15. Sanitasi
nilai 16. Petugas LAB
puskesmas 17. Petugas Apotik
18. Cleaning servis
 FLOWCHART

SOP Penilaian kinerja sesuai dengan visi, misi, tujuandan tata nilai puskesmas

Mulai

Penyusunan kebijakan tentang penilaian kinerja

sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas

Pelaksanaan penilaian kinerja sesuai visi, misi,

tujuan, dan tata nilai puskesmas

Pemampangan hasil penilaian kinerja apakah sesuai

dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas

Sel

esai
 NOMOR SOP :
TANGGAL : 01 Juli 2015
PEMBUATAN
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Drg RUDY ISWOYO, MM
NIP. 19700823 200501 1 006
Kabupaten Bondowoso PENGARAHAN OLEH KEPALA
Dinas Kesehatan PUSKESMAS MAUPUN OLEH
Puskesmas Sempol PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM DALAM
NAMA SOP
PELAKSANAAN TUGAS DAN
TANGGUNG JAWAB BUKTI-
BUKTI PELAKSANAAN
PENGARAHAN
Pengertian :Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, program
dan kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan
terhadap penggunaan sumber daya.
Tujuan :
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggungjawab program dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.
DasarHukum/Referensi: KualifikasiPelaksana:
1. Undang-UndangRepublik 1. Kepala Puskesmas
2. Penanggung Jawab Upaya Program
IndonesiaNomor 36 Tahun 2009
3. Pelaksana Program
tentang Kesehatan; 4. Tata Usaha
2. Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia No 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik.
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Dokter Umum 1. Komputer
2. Dokter Gigi 2. LCD
3. Perawat 3. Proyektor
4. Bidan 4. Printer
5. Petugas Gizi 5. Notulen
6. Sanitasi 6. Presensi
7. Undangan

Peringatan: PencatatandanPelaporan:
Jika Pengarahan Oleh Kepala Puskesmas 1. Buku Registrasi
Maupun Oleh Penanggung Jawab 2. Buku Ekspedisi
Program Dalam Pelaksaan Tugas Dan
Tanggung Jawab Bukti bukti
Pelalaksanaan Pengarahan tidak di
laksanakan sesuai SOP ini maka kegiatan
Program dan Pelayanan tidak dapat
dilaksanakan sesuai standar oleh karena
itu petugas segera memperbaikinya

Mutu Baku Keterangan

No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Pembuatan Tata usaha. 30 undangan
Undangan. menit
2 Pengiriman Tata usaha Buku Ekspedisi 60
Undangan menit
3 Pengarahan oleh 1.Kepala 1. Komputer 10
Kepala Puskesmas 2. LCD menit
Puskesmas 2.Penanggung 3. Proyektor
maupun oleh Jawab Upaya
Penanggungjawab Program
program dalam 2. Pelaksana
pelaksanaan tugas Program
dan tanggung
jawab.
 Flowchart

SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab program

dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.

Mulai

Pembuatan Undangan.

Pengiriman Undangan

Pengarahan oleh Kepala Puskesmas

maupun oleh Penanggungjawab program
dalam pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab.

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM
Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
Puskesmas Sempol PENILAIAN KINERJA ,
NAMA SOP
BUKTI PENILAIAN KINERJA
Pengertian :
Pimpinan Puskesmas Melakukan Penilaian Kinerja dalam pelaksanaan pelayanan, program dan
kegiatan Puskesmas,
Tujuan :
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Dasar Hukum/Referensi: Kualifikasi Pelaksana:
1. Undang-UndangRepublik 1. Kepala Puskesmas
2. Tim Pengendali Mutu
IndonesiaNomor 36 Tahun 2009
3. Penanggung Jawab Upaya Program
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia No 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik.

Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Pelaksana program 1. ATK
2. Pelaksana kegiatan 2. Undangan
3. Daftar hadir
4. Notulen
5. laporan Hasil
6. foto hasil pelaksanaan kunjungan
7. buku kunjungan
Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:
Jika Penilaian Kinerja,Bukti Penilaian Kinerja
tidak di laksanakan sesuai SOP ini maka
kegiatan Program dan Pelayanan tidak dapat
dilaksanakan sesuai standar oleh karena itu
petugas segera merevisinya

Kete
Mutu Baku rang
No Aktivitas Pelaksana an
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Mengarahkan dan Kepala 1. Notulen 60 Pengarahan
mendukung puskesmas 2. Laporan hasil menit pada
Penanggungjawab kegiatan pelaksana
program dan pelaksana 3. ATK program dan
dalam menjalankan 4. undangan pelaksa
tugas dan tanggung kegiatan di
jawab. laksnakan
2 Menilai kinerja Kepala ATK 15 Adanya hasil
pelayanan untuk puskesmas menit penelusuran
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3 Membuat struktur 1. Tim ATK 60 Struktur
organisasi Pengendali Komputer menit organisasi
Penanggungjawab Mutu printer ada
program yang efektif. 2. Pelaksana
program
3. Pelaksana
kegiatan
4 Mencatat dan Pelaksana ATK 60 Adanya hasil
Membukukan Hasil program menit kegiatan
Penilaian. Pelaksana
kegiatan
5 Membuat Rencana Pelaksana ATK 60 Adanya hasil
Tindak Lanjut Hasil program menit kegiatan
Penilaian. Pelaksana
kegiatan
 FLOWCHART

SOPPenilaian Kinerja Bukti Penilaian Karyawan

 Mulai

Mengarahkan dan mendukung Penanggungjawab

program dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab

Menilai kinerja pelayanan

Membuat struktur organisasi

Penanggungjawab program

Mencatat dan Membukukan Hasil

Penilaian

Membuat Rencana Tindak Lanjut Hasil

Penilaian

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL : 01 Juli 2015
PEMBUATAN
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Kabupaten Bondowoso
Dinas Kesehatan Drg RUDY ISWOYO, MM
Puskesmas Sempol NIP. 19700823 200501 1 006
NAMA SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pengertian :
Pelaksanaan pelayanan, program dan kegiatan Puskesmas Melakukan Pencatatan dan Pelaporan agar
dapat didokumentasikan dengan baik.
Tujuan :
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.
Dasar Hukum/Referensi: KualifikasiPelaksana:
1. Undang-UndangRepublik 1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
IndonesiaNomor 36 Tahun 2009
3. Perawat
tentang Kesehatan; 4. Bidan
5. Petugas Gizi
2. Peraturan Pemerintah Republik
6. Petugas Loket
Indonesia No 32 Tahun 1996 7. Sanitasi
8. Petugas LAB
tentang Tenaga Kesehatan
9. Petugas Apotik
3. Peraturan Menteri 10. Cleaning service
Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010
tentang Pedoman Penilaian
Kinerja Unit Pelayanan Publik.
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Pelaksana program 5. Komputer
2. Pelaksana kegiatan 6. LCD
7. Proyektor
8. Printer
9. ATK

Peringatan: PencatatandanPelaporan:
Jika Pencatatan dan pelaporan sebagai Register dan hasil kegiatan
pertanggung jawaban ada Kesalahan Maka
harus segera di Revisi Ulang.

Mutu Baku
No Aktivitas Pelaksana Keterangan
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Penyusunan 1. Dokter Komputer 60 Mekanisme
mekanisme 2. Perawat Printer menit sesuai
 pencatatan dan 3. Bidan dengan
pelaporan 4. Petugas gizi tanggung
5. Petugas jawab
loket masing
6. Sanitasi masing
7. Petugas program
LAB
8. Petugas
Apotik
9. Cleaning
servis
2 Mensosialisasikan 1. Dokter LCD 60
mekanisme 2. Perawat Proyektor menit
pencatatan dan 3. Bidan komputer
pelaporan 4. Petugas gizi
5. Petugas
loket
6. Sanitasi
7. Petugas
LAB
8. Petugas
Apotik
9. Cleaning
servis
3 Pemampangan 1. Dokter 30
hasil pencatatan 2. Perawat menit
dan pelaporan 3. Bidan
4. Petugas gizi
5. Petugas
loket
6. Sanitasi
7. Petugas
LAB
8. Petugas
Apotik
9. Cleaning
servis
 FLOWCHART

SOP Pencatatan dan Pelaporan

Mulai

Penyusunan mekanisme pencatatan dan

pelaporan dan tata nilai puskesmas

Mensosialisasikan mekanisme pencatatan

dan pelaporan

Pemampangan hasil pencatatan dan

pelaporan

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Drg RUDY ISWOYO, MM
Kabupaten Bondowoso NIP. 19700823 200501 1 006
Dinas Kesehatan PEMBERDAYAAN
Puskesmas Sempol MASYARAKAT DALAM
NAMA SOP PERENCANAAN MAUPUN
PELAKSANAAN PROGRAM
PUSKESMAS
Pengertian :
Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat
dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi pelayanan.
Tujuan :
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Program/UpayaPuskesmas
Dasar Hukum/Referensi: Kualifikasi Pelaksana:
1. Penanggung Jawab Program
1. Undang-UndangRepublik 2. Pelaksana program
IndonesiaNomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia No 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik.

Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Lintas sektor 1. ATK
2. Lintas program 2. Undangan
3. Daftar hadir
4. Notulen
5. Hasil kegiatan
Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:
Jika Pemberdayaan Masyarakat Dalam
Perencanaan Maupun Palaksanaan Program
Puskesmas tidak di laksanakan sesuai SOP
ini maka kegiatan Program dan Pelayanan
tidak dapat dilaksanakan sesuai standar

Ketera
Mutu Baku
ngan
No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Memfasilitasi kegiatan Pelaksana ATK 1 hari Laporan
pembangunan program Undangan hasil
berwawasan kesehatan Daftar hadir kegiatan
dan pemberdayaan Notulen
masyarakat
2 Memfasilitasi peran Pelaksana ATK 1 hari Laporan
serta masyarakat dalam program Undangan hasil
pembangunan Daftar hadir kegiatan
berwawasan kesehatan Notulen
dan Program/Upaya
Puskesmas
3 Mengkomunikasikan Pelaksana ATK 1 hari Laporan
dengan masyarakat program Undangan hasil
dalam penyelenggaraan Daftar hadir kegiatan
Program/Upaya Notulen
Puskesmas
 FLOWCHART

SOPPemberdayaan Masyarakat Dalam Perencanaan Maupun Pelaksanaan Program

Puskesmas

Mulai

Memfasilitasi kegiatan pembangunan

berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat

Memfasilitasi peran serta masyarakat

dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Program/Upaya Puskesmas

Mengkomunikasikan dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas

Mulai
 NOMOR SOP :
TANGGAL : 01 Juli 2015
PEMBUATAN
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Drg RUDY ISWOYO, MM
Kabupaten Bondowoso NIP. 19700823 200501 1 006
Dinas Kesehatan KUMINIKASI DENGAN SASARAN
Puskesmas Sempol PROGRAM DAN MASYARAKAT
NAMA SOP TENTANG PENYELENGGARAAN
PROGRAN DAN KEGIATAN
PUSKESMAS
Pengertian:
Puskesmas Melakukan Komunikasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan
masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan
Tujuan :
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas
DasarHukum/Referensi: KualifikasiPelaksana:
1. KEPMENKES RI no 128 tahun 1. Penanggung Jawab Program
2004 tentang kebijakan dasar 2. Pelaksana program
puskesmas
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Lintas sektor 1. Komputer
2. Lintas program 2. LCD
3. Proyektor
4. Printer

Peringatan: PencatatandanPelaporan:
Jika Komunikasi yang efektif dengan Hasil minilok lintas sektor
masyarakat dalam penyelenggaraan
program dapat meningkatkan pelayanan
kepada masyarakat tidak di laksanakan
sesuai SOP ini maka tidak sesuai standar
oleh karena itu petugas segera merevisinya

Mutu Baku
No Aktivitas Pelaksana Keterangan
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Penyusunan 1. Kepala 1. Komputer 60 Komunikasi
rencana Puskesmas, 2. Printer menit efektif
komunikasi 2. Dokter, 3. ATK sesuai
dengan sasaran 3. Perawat, dengan
program dan 4. Bidan sasaran
masyarakat program
dan
berbasis
masyarakat.
2 Mensosialisasikan Kepala LCD 60
komunikasi puskesmas, Proyektor menit
 dengan sasaran Dokter, perawat, komputer
program dan Bidan
masyarakat
tentang kegiatan
puskesmas
3 Pelaksanaan Kepala 60 Minilok
komunikasi puskesmas, menit lontas
dengan sasaran Dokter, sektor
program dan Perawat,
masyarakat Bidan
tentang
penyelenggaraan
program dan
kegiatan
puskesmas
 FLOWCHART

SOP Komunikasi Dengan Sasaran Program dan Masyarakat Tentang Penyelenggaraan

Program dan Kegiatan Puskesmas

Mulai

Penyusunan rencana komunikasi dengan sasaran program

dan masyarakat dan tata nilai puskesmas

Mensosialisasikan komunikasi dengan sasaran program

dan masyarakat tentang kegiatan puskesmas

Pelaksanaan komunikasi dengan sasaran program dan

masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan puskesmas

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Drg RUDY ISWOYO, MM
NIP. 19700823 200501 1 006
Kabupaten Bondowoso INTRUMEN TENTANG
Dinas Kesehatan PENILAIAN AKUNTABILITAS
Puskesmas Sempol TANGGUNG JAWAB
NAMA SOP
PROGRAM DAN
PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN
Pengertian :
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk Untuk Menyusun Instrumen Tentang PenilaianAkuntabilitas Tanggungjawab
Program dan Penanggungjawab Pelayanan
Tujuan :
Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untukmengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan,
DasarHukum/Referensi: KualifikasiPelaksana:
Keputusan Menteri Kesehatan Republik 1. Tim Pengendali Mutu
Indonesia Nomor 585/MENKES/V/2007 2. Penanggung Jawab Program
tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi
Kesehatan di Puskesmas

Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Tim pengendali mutu ATK
2. Kepala Puskesmas
3. Penanggung jawab program
4. Tata usaha
5. Dinas kesehatan
Peringatan: PencatatandanPelaporan:
Jika Intrumen Tentang Penilaian Laporan hasil kegiatan
Akuntabilitas Tanggung Jawab
Program Dan Penanggung Jawab
Pelayanan tidak di laksanakan
sesuai SOP ini maka kegiatan
Program dan Pelayanan tidak dapat
dilaksanakan sesuai standar oleh
karena itu petugas segera
memperbaikinya
 Mutu Baku
Keter
No Aktivitas Pelaksana
angan
Persyaratan/ kelengkapan Waktu Output
1 Melakukan Kepala Puskesmas ATK 60 Laporan
kajian secara Menit hasil
periodik kegiatan
2 Membuat Dinas kesehatan 1. ATK 1 hari Instrum
instrumen 2. Komputer en
tentang 3. printer penilaia
penilaian n
akuntabilitas
3 Menindak Dinas kesehatan ATK 1 hari Hasil
lanjut kegiatan
tentang
penilaian
akuntabilitas
 FLOWCHART

SOPInstrumenTentang Penilaian Akuntabilitas Tanggungjawab Program dan

Penanggungjawab Pelayanan

Mulai

Melakukan kajian secara periodik

Membuat instrumen tentang penilaian

akuntabilitas

Menindak lanjut tentang penilaian

akuntabilitas

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM
Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
Puskesmas Sempol PENDELEGASIAN
NAMA SOP
WEWENANG
Pengertian :
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk Untuk Melakukan Pendelegasian wewenang Tentang PenilaianAkuntabilitas
Tanggungjawab Program dan Penanggungjawab Pelayanan
Tujuan :
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
DasarHukum/Referensi: KualifikasiPelaksana:
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Penanggung jawab program
nomor 908/2006 tentang Pedoman Upaya
Penyelenggaraan Perkesmas di Puskesmas

Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Tim pengendali mutu ATK
2. Kepala Puskesmas
3. Penanggung jawab program

Peringatan: PencatatandanPelaporan:
Jika Pendelegasian Wewenang tidak di
laksanakan sesuai SOP ini maka kegiatan
Program dan Pelayanan tidak dapat
dilaksanakan sesuai standar oleh karena itu
petugas segera memperbaikinya

Keter
Mutu Baku
angan
No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Membuat kriteria yang 1. Kepala 1. ATK 60 Pendele
jelas dalam Puskesmas 2. Komputer Menit gasian
pendelagasian 2. Tata usaha 3. printer wewena
wewenang dari 3. Pelaksana ng
Pimpinan terhadap program
Penanggungjawab
Program
2 Mensosialisasikan Kepala 1. ATK 1 hari Hasil
 pendelegasian Puskesmas 2. Komputer kegiatan
3. LCD
4. proyektor
3 MelaksanakanTindak Kepala ATK 1 hari Hasil
lanjut Puskesmas kegiatan
 FLOWCHART

SOPPendelegasian Wewenang

Mulai

Membuat kriteria yang jelas dalam

pendelagasian wewenang

Mensosialisasikan pendelegasian

MelaksanakanTindak lanjut

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Drg RUDY ISWOYO, MM
NIP. 19700823 200501 1 006
Kabupaten Bondowoso UMPAN BALIK (PELAPORAN
Dinas Kesehatan ) DARI PELAKSANAAN
Puskesmas Sempol KEPADA PENANGGUNG
NAMA SOP JAWAB PROGRAM DAN
PIMPINAN PUSKESMAS
UNTUK PERBAIKAN
KINERJA
Pengertian :
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas Melakukan umpan balik dan
pelaporan untuk penilaian Kinerja.
Tujuan :
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja program untuk ditindak
lanjuti,
DasarHukum/Referensi: KualifikasiPelaksana:
Keputusan Menteri Kesehatan Republik 1. Penanggung jawab program
Indonesia nomor 908/2006 tentang Pedoman 2. Pelaksana program
Upaya Penyelenggaraan Perkesmas di
Puskesmas

Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Tim pengendali mutu ATK
2. Kepala Puskesmas
3. Penanggung jawab program

Peringatan: PencatatandanPelaporan:
Jika Umpan Balik (Pelaporan) Dari
Pelaksanaan Kepada Penanggung
Jawab Program dan Pimpinan
Puskesmas Untuk Perbaikan Kinerja
sama tidak di laksanakan sesuai SOP
ini maka kegiatan Program dan
Pelayanan tidak dapat dilaksanakan
sesuai standar oleh karena itu petugas
segera merevisinya
 Keteran
Mutu Baku
gan
No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Memeriksa Kepala Puskesmas ATK 10 Program
laporan yang di Tata usaha Menit berjalan
terima dari Pelaksana program dengan
pelaksana baik
program
2 Mengkomunik Kepala Puskesmas ATK 10
asikan laporan menit
apabila ada
keraguan
dalam
pelaporan

FLOWCHART

SOPPendelegasian Wewenang

Mulai

Memeriksa laporan yang di terima dari

pelaksana program

Mengkomunikasikan laporan apabila ada

keraguan dalam pelaporan

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Drg RUDY ISWOYO, MM
Kabupaten Bondowoso
NIP. 19700823 200501 1 006
Dinas Kesehatan
Puskesmas Sempol KOMUNIKASI DAN
NAMA SOP KOORDINASI DENGAN
PIHAK PIHAK TERKAIT
Pengertian :
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan
kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan
dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Tujuan :
Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
Dasar Hukum/Referensi: KualifikasiPelaksana:
1. Undang-UndangRepublik 1. Penanggung Jawab Program
IndonesiaNomor 36 Tahun 2009 2. Pelaksana program
3. Kepala Puskesmas
tentang Kesehatan
2. Undang-undang No 14 Tahun 2008
tentang Keterbukaan Informasi
Publik

Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Lintas Sektor 1. Daftar hadir
2. Lintas terkait 2. Notulen
3. ATK
4. Komputer
5. LCD
6. Laporan hasil kegiatan
Peringatan: Pencatatan dan Pelaporan:
Jika Komunikasi dan Koordinasi 1. Laporan hasil kegiatan
Dengan PIHSK pihsk Terkait tidak 2. Buku Ekspedisi
di laksanakan sesuai SOP ini maka
kegiatan Program dan Pelayanan
tidak dapat dilaksanakan sesuai
standar

Keteran
No Aktivitas Pelaksana Mutu Baku
gan
 Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Membuat Tata usaha 1. Komputer 10 Undangan
Undangan 2. ATK Menit
kepada Lintas
Sektor dan
lintas terkait.
2 Mengirimkan Tata usaha 1. Buku 1 hari
undangan Ekspedisi
kepada lintas
sektor dan
lintas terkait.
3 Pimpinan 1. Penanggung 1. Daftar hadir 120 Terbentuk
Puskesmas dan Jawab 2. Notulen Menit alur
Penanggungja Program 3. ATK komunikasi
wab 4. Laporan hasil dan
2. Pelaksana
Program/Upay Kegiatan koordinasi
a Puskesmas program 5. Komputer
membina tata 3. Kepala 6. LCD
hubungan kerja Puskesmas
dengan pihak 4. Lintas Sektor
terkait baik 5. Lintas terkait
lintas program
maupun lintas
sektoral.
 FLOWCHART

SOPKomunikasi dan Koordinasi dengan pihak pihak terkait

Mulai

Membuat Undangan kepada Lintas

Sektor dan lintas terkait.

Mengirimkan undangan kepada lintas

sektor dan lintas terkait.

Pimpinan Puskesmas dan

Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas membina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral.

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Drg RUDY ISWOYO, MM
Kabupaten Bondowoso NIP. 19700823 200501 1 006
Dinas Kesehatan EVALUASI PERAN PIHAK
Puskesmas Sempol TERKAIT . HASIL EVALUASI
NAMA SOP
PERAN PIHAK TERKAIT
DAN TINDAK LANJUT
Pengertian :
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas Melakuakn evaluasi
terhadap peran pihak terkait.
Tujuan :
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas
Dasar Hukum/Referensi: KualifikasiPelaksana:
1. Undang-UndangRepublik 1. Penanggung Jawab Program
IndonesiaNomor 36 Tahun 2009 2. Pelaksana program
3. Kepala Puskesmas
tentang Kesehatan
2. Undang-undang No 14 Tahun
2008 tentang Keterbukaan
Informasi Publik

Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Lintas Sektor 1. Daftar hadir
2. Lintas terkait 2. Notulen
3. ATK
4. Komputer
5. LCD
6. Laporan hasil kegiatan
Peringatan: Pencatatan dan Pelaporan:
Jika Evaluasi Peran Pihak Terkait 1. Laporan hasil kegiatan
Hasil Evaluasi Peran Pihak Terkait 2. Buku Ekspedisi
dan Tindak Lanjut tidak di
laksanakan sesuai SOP ini maka
kegiatan Program dan Pelayanan
tidak dapat dilaksanakan sesuai
standar
 Mutu Baku
Keteran
No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/ gan
Waktu Output
kelengkapan
1 Membuat Tata usaha 3. Komputer 10 Undangan
Undangan 4. ATK Menit
kepada Lintas
Sektor dan
lintas terkait.
2 Mengirimkan Tata usaha 1. Buku 1 hari
undangan Ekspedisi
kepada lintas
sektor dan
lintas terkait.
3 Pimpinan 1. Penanggu 1. Daftar hadir 120 i
Puskesmas dan ng Jawab 2. Notulen Menit
Penanggungja Program 3. ATK
wab 4. Laporan hasil
2. Pelaksana
Program/Upay Kegiatan
a Puskesmas program 5. Komputer
melakukan 3. Kepala 6. LCD
evaluasi peran Puskesma
pihak terkait s
baik lintas 4. Lintas
program Sektor
maupun lintas 5. Lintas
sektoral. terkait
 FLOWCHART

SOPKomunikasi dan Koordinasi dengan pihak pihak terkait

Mulai

Membuat Undangan kepada Lintas

Sektor dan lintas terkait.

Mengirimkan undangan kepada lintas

sektor dan lintas terkait.

Pimpinan Puskesmas dan

Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas melakukan evaluasi peran
pihak terkait baik lintas program maupun
lintas sektoral.

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH

Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM

Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
Puskesmas Sempol PELAKSANAAN PROGRAM
NAMA SOP /KEGIATAN 2 UPAYA
PELAYANAN PUSKESMAS
Pengertian :
Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan
Tujuan :
Ada prosedur pelaksanaan program kegiatan Puskesmas sesuai kebutuhan
Dasar Hukum/Referensi: Kualifikasi Pelaksana:
1. Undang-undang Republik Indonesia 1. Dokter Umum
Nomor25 tahun 2. Dokter Gigi
2009tentangpelayananpublik 3. Perawat
2. Peraturan Pemerintah Republik
4. Bidan
IndonesiaNomor 65 Tahun 2005
tentang Pedoman Penyusunan dan 5. Petugas Gizi
Penerapan Standar Pelayanan 6. Petugas Loket
Minimal 7. Sanitasi
3. Peraturan Presiden Nomor72 Tahun 8. Petugas LAB
2012 tentang Sistem Kesehatan 9. Petugas Apotik
Nasional 10. Pelaksana Program

Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Penanggung Jawab Program 1. Komputer
2. Penanggungjawab pelayanan 2. ATK
3. Printer

Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:

Jika Pelaksanaan Program /Kegiatan 2 Upaya 1. Dokumentasi
Pelayanan Puskesmas tidak di laksanakan
sesuai SOP ini maka kegiatan Program dan
Pelayanan tidak dapat dilaksanakan sesuai
standar

Keterang
No Aktivitas Pelaksana Mutu Baku
an
 Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Membuat Pedoman Penanggung ATK 30 Hasil
atau panduan kerja Jawab Program menit kegiatan
penyelenggaraan tiap Penanggungja
Program/Upaya wab pelayanan
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas
2 Membuat prosedur Penanggung ATK 30 Prosedur
pelaksanaan program Jawab Program Komputer menit pelaksan
kegiatan Puskesmas Penanggungja printer aan ada
sesuai kebutuhan wab pelayanan
3 Membuat prosedur Penanggung ATK 30 Adanya
yang jelas untuk Jawab Program Komputer menit prosedur
pengendalian Penanggungja printer pengend
dokumen dan wab pelayanan alian
pengendalian dokume
rekaman pelaksanaan n dan
kegiatan. pengend
alian
rekaman
pelaksan
aan
kegiatan
 FLOWCHART

SOPPelaksanaan Program dan Pelayanan Puskesmas

Mulai

Membuat Pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan tiap Program

Membuat prosedur pelaksanaan program

kegiatan Puskesmas

Membuat prosedur yang jelas untuk

pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH

Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM

Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
Puskesmas Sempol PENGENDALIAN DOKOMEN
NAMA SOP DAN PENGENDALIAN
REKAMAN
Pengertian :
Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan
Tujuan :
Ada prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
Dasar Hukum/Referensi: Kualifikasi Pelaksana:
1. Undang-undang Republik Indonesia 1. Tata usaha
Nomor25 tahun 2. Tim bagian arsip.
2009tentangpelayananpublik
2. Peraturan Pemerintah Republik
IndonesiaNomor 65 Tahun 2005
tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan
Minimal
3. Peraturan Presiden Nomor72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Dokter Umum 1. Komputer
2. Dokter Gigi 2. ATK
3. Perawat 3. Printer
4. Bidan
5. Petugas Gizi
6. Petugas Loket
7. Sanitasi
8. Petugas LAB
9. Petugas Apotik
10. Pelaksana Program

Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:

Jika Pengendalian Dokomen dan 1. Dokumentasi
Pengendalian Rekaman tidak di laksanakan
sesuai SOP ini maka kegiatan Program dan
Pelayanan tidak dapat dilaksanakan sesuai
standar

Keterang
Mutu Baku
an
No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Mengumpulkan 1. Tata ATK 30 Hasil
semuaDokumen atau usaha menit kegiatan
rekamanpanduan 2. Tim
kerja
bagian
penyelenggaraan tiap
Program/Upaya arsip.
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas
2 Memisahkan dan 1. Tata ATK 30 Prosedur
memilah usaha Komputer menit pelaksan
semuaDokumen atau 2. Tim printer aan ada
rekamanpanduan
bagian
kerja
penyelenggaraan tiap arsip.
Program/Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai
dengan urutan
prioritas.
3 MenataDokumen atau 1. Tata ATK 30 Adanya
rekamanpanduan usaha Komputer menit prosedur
kerja 2. Tim printer pengend
penyelenggaraan tiap alian
bagian
Program/Upaya dokume
Puskesmas dan arsip. n dan
kegiatan pelayanan pengend
Puskesmas sesuai alian
dengan urutan rekaman
prioritas. pelaksan
aan
kegiatan
 FLOWCHART

SOPPelaksanaan Program dan Pelayanan Puskesmas

Mulai

Mengumpulkan semuaDokumen atau

rekamanpanduan kerja penyelenggaraan
tiap Program/Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas

Memisahkan dan memilah

semuaDokumen atau rekamanpanduan
kerja penyelenggaraan tiap
Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai dengan
urutan prioritas.

MenataDokumen atau rekamanpanduan

kerja penyelenggaraan tiap
Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai dengan
urutan prioritas.

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH

Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM

Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
Puskesmas Sempol PANDUAN PENYUSUNAN
NAMA SOP PEDOMAN , DAN PANDUAN
KERANGKA ACUAN
Pengertian :
Semua penyelenggaraan tiap Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Membutuhkan
Panduan penyusunan pedoman, panduan , Kerangka acuan.
Tujuan :
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman , panduan , Kerangka acuan
Dasar Hukum/Referensi: Kualifikasi Pelaksana:
1. Undang-undang Republik Indonesia 1. Kepala puskesmas
Nomor25 tahun 2. Penanggung jawab upaya uskesmas
2009tentangpelayananpublik 3. Dokter Umum
2. Peraturan Pemerintah Republik 4. Dokter Gigi
IndonesiaNomor 65 Tahun 2005
tentang Pedoman Penyusunan dan 5. Perawat
Penerapan Standar Pelayanan 6. Bidan
Minimal 7. Petugas Gizi
3. Peraturan Presiden Nomor72 Tahun 8. Petugas Loket
2012 tentang Sistem Kesehatan 9. Sanitasi
Nasional 10. Petugas LAB
11. Petugas Apotik
12. Pelaksana Program

Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Tata usaha 1. Komputer
2. Tim Pengendali Mutu. 2. ATK
3. Printer

Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:

Jika Panduan Penyusunan Pedoman , Dan 1. Standar Pelayanan
Panduan Kerangka Acuan tidak di 2. Kerangka acuan Kerja.
laksanakan sesuai SOP ini maka kegiatan
Program dan Pelayanan tidak dapat
dilaksanakan sesuai standar
 Mutu Baku
Keteran
No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/ gan
Waktu Output
kelengkapan
1 Membuat Tata usaha 1. Komputer 10 Undangan
Undangan 2. ATK Menit
kepada Lintas
program dan
lintas
Pelayanan.
2 Mengirimkan Tata usaha 1.Buku Ekspedisi 1 hari
undangan
kepada Lintas
program dan
lintas
Pelayanan.
3 Pimpinan 1. Kepala 1. Daftar hadir 120 Panduan
Puskesmas dan puskesmas 2. Notulen Menit penyusunan
Penanggungja 2. Penanggung 3. ATK pedoman,
wab 4. Laporan hasil dan
jawab upaya
Program/Upay Kegiatan panduan,
a Puskesmas uskesmas 5. Komputer kerangka
Membuat 3. Dokter Umum 6. LCD acuan
Pedoman 4. Dokter Gigi
Penyusunan 5. Perawat
dan kerangka 6. Bidan
acuan bersama 7. Petugas Gizi
Lintas program
8. Petugas Loket
dan lintas
Pelayanan. 9. Sanitasi
10. Petugas LAB
11. Petugas
Apotik
12. Pelaksana
Program
13. Tata usaha
14. Tim
Pengendali
Mutu.
 FLOWCHART

SOPKomunikasi dan Koordinasi dengan pihak pihak terkait

Mulai

Membuat Undangan kepada Lintas

program dan lintas Pelayanan..

Mengirimkan undangan kepada Lintas

program dan lintas Pelayanan..

Pimpinan Puskesmas dan

Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas Membuat Pedoman
Penyusunan dan kerangka acuan bersama
Lintas program dan lintas Pelayanan.

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM
Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
Puskesmas Sempol
NAMA SOP KOMUNIKASI INTERNAL
Pengertian :
Komunikasi internal adalah Komunikasi antara Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan
Pelaksana Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas agar program dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Tujuan :
Ada prosedur komunikasi internal.
Dasar Hukum/Referensi: Kualifikasi Pelaksana:
1. Undang-undang Republik Indonesia 1. Kepala puskesmas
Nomor25 tahun 2. Penanggung jawab upaya puskesmas
2009tentangpelayananpublik 3. Pelaksana Progam upaya Puskesmas
2. Peraturan Pemerintah Republik 4. Pelaksana kegiatan upaya puskesmas
IndonesiaNomor 65 Tahun 2005
tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan
Minimal
3. Peraturan Presiden Nomor72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Tata usaha 1. Komputer
2. Tim Pengendali Mutu. 2. ATK
3. Printer

Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:

Jika Komunikasi Internal tidak di
laksanakan sesuai SOP ini maka kegiatan
Program dan Pelayanan tidak dapat
dilaksanakan sesuai standar
 Mutu Baku
Keteran
No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/ gan
Waktu Output
kelengkapan
1 Membuat Tata usaha 3. Komputer 10 Undangan
Undangan 4. ATK Menit
kepada Lintas
program dan
lintas
Pelayanan.
2 Mengirimkan Tata usaha 1.Buku Ekspedisi 1 hari
undangan
kepada Lintas
program dan
lintas
Pelayanan.
3 Melakukan 1. Kepala 1. Daftar hadir 120 Panduan
Komunikasi puskesmas 2. Notulen Menit penyusunan
internal untuk 2. Penanggung 3. ATK pedoman,
koordinasi dan 4. Laporan hasil dan
jawab upaya
membahas Kegiatan panduan,
pelaksanaan puskesmas 5. Komputer kerangka
dan 3. Pelaksana 6. LCD acuan
permasalahan Progam upaya
dalam Puskesmas
pelaksanaan 4. Pelaksana
program/ kegiatan
kegiatan
upaya
Puskesmas
puskesmas
 FLOWCHART

SOPKomunikasi dan Koordinasi dengan pihak pihak terkait

Mulai

Membuat Undangan kepada Lintas

program dan lintas Pelayanan..

Mengirimkan undangan kepada Lintas

program dan lintas Pelayanan..

Melakukan Komunikasi internal untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan
dan permasalahan dalam pelaksanaan
program/ kegiatan Puskesmas.

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH

Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM

Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
Puskesmas Sempol KAJIAN DAMPAK NEGATIF
NAMA SOP KEGIATAN PUSKESMAS
TERHADAP LINGKUNGAN
Pengertian :
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan
Tujuan :
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan
Dasar Hukum/Referensi: Kualifikasi Pelaksana:
1. Undang-undang Republik Indonesia 1. Kepala puskesmas
Nomor25 tahun 2. Tim Pengendali Mutu
2009tentangpelayananpublik
2. Peraturan Pemerintah Republik
IndonesiaNomor 65 Tahun 2005
tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal
3. Peraturan Presiden Nomor72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Lingkungan sekitar Puskesmas 1. Komputer
2. Lintas sektor terkait. 2. ATK
3. Printer
4. Buku pencatatan.
Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:
Jikia Kajian Dampak NegaTIF Kegiatan Laporan standar kajian adampak negatif kegiatan
Puskesmas Terhadap Lingkungan tidak di puskesmas terhadap lingkungan.
laksanakan sesuai SOP ini maka kegiatan
Program dan Pelayanan tidak dapat
dilaksanakan sesuai standar

Mutu Baku
Keterang
No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/ an
Waktu Output
kelengkapan
1 Mengkaji dampak 1. Kepala 1. ATK 10 menit Analis
kegiatan Puskesmas puskesmas 2. Buku a data
terhadap 2. Tim pencatatan
gangguan/dampak .
Pengendal
 negatif terhadap i Mutu
lingkungan

2 Membuat ketentuan 1. Kepala 1. ATK 10 menit Lapora

tertulis tentang puskesma 2. Buku n
pengelolaan risiko 2. Tim pencat standar
akibat program dan atan kajian
Pengendal
kegiatan Puskesmas. 3. Komp adamp
i Mutu uter ak
4. Printer negatif
kegiata
n
puskes
mas
terhad
ap
lingku
ngan.
3 Mengevaluasi dan 1. Kepala 1. ATK standar
tindak lanjut puskesma 2. Buku kajian
terhadap 2. Tim pencat adamp
gangguan/dampak atan ak
Pengendal
negatif terhadap negatif
lingkungan, untuk i Mutu kegiata
mencegah terjadinya n
dampak. puskes
mas
terhad
ap
lingku
ngan.
 FLOWCHART

SOPKajian Dampak Negatif Kegiatan Puskesmas Terhadap Lingkungan

Mulai

Mengkaji dampak kegiatan Puskesmas

terhadap gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan

Membuat ketentuan tertulis tentang

pengelolaan risiko akibat program dan
kegiatan Puskesmas.

Mengevaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Drg RUDY ISWOYO, MM
Kabupaten Bondowoso NIP. 19700823 200501 1 006
Dinas Kesehatan TENTANG PENILAIAN
Puskesmas Sempol KINERJA OLEH KEPALA
NAMA SOP
PUSKESMAS DAN
PENANGGUNG JAWAB
Pengertian :
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas secara teratur melakukan
penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas.
Tujuan :
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Dasar Hukum/Referensi: Kualifikasi Pelaksana:
1. Undang-undang Republik Indonesia 1. Kepala Puskesmas
Nomor25 tahun 2. Penanggung jawab program
2009tentangpelayananpublik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik
3. Peraturan Presiden Nomor72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Pelaksana program 1. ATK
2. Pelaksana kegiatan 2. Undangan
3. Daftar hadir
4. Notulen
5. laporan Hasil
6. foto hasil pelaksanaan kunjungan
7. buku kunjungan
Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:
Jika Tentang Penilaian Kinerja Oleh kepala
Puskesmas Dan Penanggung Jawab tidak di
laksanakan sesuai SOP ini maka kegiatan
Program dan Pelayanan tidak dapat
dilaksanakan sesuai standar
 Kete
Mutu Baku rang
No Aktivitas Pelaksana an
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Mengarahkan dan Kepala 5. Notulen 60 Pengarahan
mendukung puskesmas 6. Laporan hasil menit pada
Penanggungjawab kegiatan pelaksana
program dan pelaksana 7. ATK program dan
dalam menjalankan 8. undangan pelaksa
tugas dan tanggung kegiatan di
jawab. laksnakan
2 Menilai kinerja Kepala ATK 15 Adanya hasil
pelayanan untuk puskesmas menit penelusuran
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3 Membuat struktur 4. Tim ATK 60 Struktur
organisasi Pengendali Komputer menit organisasi
Penanggungjawab Mutu printer ada
program yang efektif. 5. Pelaksana
program
6. Pelaksana
kegiatan
4 Mencatat dan Pelaksana ATK 60 Adanya hasil
Membukukan Hasil program menit kegiatan
Penilaian. Pelaksana
kegiatan
5 Membuat Rencana Pelaksana ATK 60 Adanya hasil
Tindak Lanjut Hasil program menit kegiatan
Penilaian. Pelaksana
kegiatan
 FLOWCHART

SOP Penilaian Kinerja Karyawan

Mulai

Mengarahkan dan mendukung Penanggungjawab

program dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab

Menilai kinerja pelayanan

Membuat struktur organisasi

Penanggungjawab program

Mencatat dan Membukukan Hasil

Penilaian

Membuat Rencana Tindak Lanjut Hasil

Penilaian

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH

Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM

Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
Puskesmas Sempol MONITORING KINERJA .
NAMA SOP HASIL DAN TINDAK LANJUT
MONITORING KINERJA
Pengertian :
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas secara teratur melakukan
Monitoring hasil pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas.
Tujuan :
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas untuk mengetahui kemajuan pelaksanaan program/kegiatan.
Dasar Hukum/Referensi: Kualifikasi Pelaksana:
1. Undang-undang Republik Indonesia 1. Kepala Puskesmas
Nomor25 tahun 2. Penanggung jawab upaya program
2009tentangpelayananpublik 3. Tim pengendali mutu
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik
3. Peraturan Presiden Nomor72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Pelaksana program 1. ATK
2. Pelaksana kegiatan 2. Undangan
3. Daftar hadir
4. Notulen
5. laporan Hasil
6. foto hasil pelaksanaan kunjungan
7. buku kunjungan
Peringatan Pencatatan dan Pendataan:
Jika Monitoring Kinerja Hasil dan Tindak
Lanjut Monitoring Kinerja tidak di laksanakan
sesuai SOP ini maka kegiatan Program dan
Pelayanan tidak dapat dilaksanakan sesuai
standar

Kete
No Aktivitas Pelaksana Mutu Baku
rang
 an

Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Mengarahkan dan Kepala 1. Notulen 60 Pengarahan
mendukung puskesmas 2. Laporan hasil menit pada
Penanggungjawab kegiatan pelaksana
program dan pelaksana 3. ATK program dan
dalam menjalankan 4. undangan pelaksa
tugas dan tanggung kegiatan di
jawab. laksnakan
2 Melakukan monitoring 1. Kepala ATK 15 Adanya hasil
dan pengawasan Puskesmas menit penelusuran
kinerja pelayanan untuk 2. Penanggun
mencapai tujuan yang g jawab
ditetapkan. upaya
program
3 Membuat Standar 1. Kepala ATK 60 Struktur
Pelaksanaan Puskesmas Komputer menit organisasi
Monitoring yang baku. 2. Penanggun printer ada
g jawab
upaya
program
3. Tim
Pengendali
Mutu.
4 Mencatat dan 1. Kepala ATK 60 Adanya hasil
Membukukan Hasil Puskesmas menit kegiatan
Monitoring Kinerja. 2. Penanggun
g jawab
upaya
program
3. Tim
Pengendali
Mutu.
5 Membuat Rencana 1. Penanggun ATK 60 Adanya hasil
Tindak Lanjut Hasil g jawab menit kegiatan
Monitoring Kinerja upaya
program
2. Tim
Pengendali
Mutu.
 FLOWCHART

SOP monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja

Mulai

Mengarahkan dan mendukung Penanggungjawab

program dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab

Melakukan monitoring dan pengawasan

kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan
yang ditetapkan.

Membuat Standar Pelaksanaan

Monitoring yang baku.

Mencatat dan Membukukan Hasil

Monitoring Kinerja

Membuat Rencana Tindak Lanjut Hasil

Monitoring Kinerja

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM
Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
Puskesmas Sempol AUDIT PENILAIAN KENERJA
NAMA SOP
PENGLOLA KEUANGAN
Pengertian :
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan
profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
Tujuan :
Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas
Dasar Hukum/Referensi: Kualifikasi Pelaksana:
1. Undang-undang Republik Indonesia 1. Tim Pengendali Mutu
Nomor25 tahun 2. Kepala Puskesmas
2009tentangpelayananpublik 3. Tim audit internal Pengelola keuangan.
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan 4. Bendahara Puskesmas.
Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik

Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Badan Pemeriksa Keungan Negara 1. Komputer
2. Printer
3. ATK
4. Buku audit keuangan
5. Buku kas

Peringatan Pencatatan dan Pendataan:

Jika Audit Penilaian Kinerja Penglola Ke Uangan 1. Hasil laporan audit internal keuangan
tidak di laksanakan sesuai SOP ini maka kegiatan puskesmas.
Program dan Pelayanan tidak dapat dilaksanakan
sesuai standar

Mutu Baku
Keterang
No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/ an
Waktu Output
kelengkapan
1 Membuat uraian 1. Tim 1. Komputer 15 Standa
tugas dan tanggung Pengendali 2. Printer menit rt
jawab pengelola Mutu 3. ATK uraian
keuangan. 2. Kepala tugas
 Puskesmas dan
3. Tim audit tanggu
internal ng
Pengelola jawab
keuangan. pengel
ola
keuang
an
2 Membuat Laporan 1. Bendahara 1. Buku Kas 10
dan Pertanggung Puskesmas. menit
jawaban keuangan
dilaksanakan sesuai
ketentuan yang
berlaku
3 Melakukan audit 1. Tim 1. Buku audit 20 Evalua
terhadap Kinerja Pengendali keuangan menit si
pengelolaan Mutu Pengel
keuangan dan 2. Kepala olaan
hasilnya ditindak Puskesmas keuang
lanjuti 3. Tim audit an.
internal
Pengelola
keuangan.
 FLOWCHART

SOPLaporan dan Pertanggung Jawaban Keuangan

Mulai

Membuat uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.

Membuat Laporan dan Pertanggung

jawaban keuangan dilaksanakan sesuai
ketentuan yang berlaku

Melakukan audit terhadap Kinerja

pengelolaan keuangan dan hasilnya
ditindak lanjuti

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL : 01 Juli 2015
PEMBUATAN
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM
Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
Puskesmas Sempol PENGUMPULAN,
NAMA SOP PENYIMPANAN DAN
PENCARIAN KEMBALI DATA
Pengertian :
Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang
digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun
untuk pengambilan keputusan di tingkat kabupaten
Tujuan :
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian kembali) data
Dasar Hukum/Referensi: Kualifikasi Pelaksana:
1. Undang-undang Republik Indonesia 1. Tata usaha
Nomor25 tahun 2. Tim bagian arsip.
2009tentangpelayananpublik
2. Peraturan Pemerintah Republik
IndonesiaNomor 65 Tahun 2005
tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan
Minimal
3. Peraturan Presiden Nomor72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional
4. Peraturan Menteri kesehatan Nomor.
HK.02.02/MENKES/068/I/2010
mengenai data yang bersifat
retrospektif.
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Dokter Umum 1. Komputer
2. Dokter Gigi 2. ATK
3. Perawat 3. Printer
4. Bidan
5. Petugas Gizi
6. Petugas Loket
7. Sanitasi
8. Petugas LAB
9. Petugas Apotik
10. Pelaksana Program
Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:
Jika Pengumpulan Penyimpanan dan 2. Dokumentasi
Pencarian Data Kembaliu tidak di
laksanakan sesuai SOP ini maka kegiatan
Program dan Pelayanan tidak dapat
dilaksanakan sesuai standar

Mutu Baku Keterangan

No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Penyusunan 1. Dokter 1. Komputer 30
Prosedur 2. Perawat 2. Printer menit
pengumpulan, 3. Bidan
penyimpanan 4. Petugas gizi
dan retriving 5. Petugas loket
data. 6. Sanitasi
7. Petugas LAB
8. Petugas Apotik
9. Cleaning servis
2 Mensosialisasi- 1. Dokter 1. LCD 60
kan Prosedur 2. Perawat 2. Proyektor menit
pengumpulan, 3. Bidan 3. komputer
penyimpanan 4. Petugas gizi
dan retriving 5. Petugas loket
data 6. Sanitasi
7. Petugas LAB
8. Petugas Apotik
9. Cleaning servis
3 Pelaksanaan 1. Dokter 10
pengumpulan, 2. Perawat menit
penyimpanan 3. Bidan
dan retriving 4. Petugas gizi
data 5. Petugas loket
6. Sanitasi
7. Petugas LAB
8. Petugas Apotik
9. Cleaning servis
 Flowchart

SOP Pengumpulan, Penyimpanandan Retriving Data

Mulai

Penyusunan Prosedur pengumpulan,

penyimpanan dan retriving data.

Mensosialisasikan Prosedur pengumpulan,

penyimpanan dan retriving data

Pelaksanaan pengumpulan, penyimpanan

dan retriving data

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM
Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
Puskesmas Sempol
NAMA SOP ANALISA DATA
Pengertian :
Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang
digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun
untuk pengambilan keputusan di tingkat kabupaten.
Tujuan :
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi
Dasar Hukum/Referensi: Kualifikasi Pelaksana:
1. Undang-undang Republik Indonesia 1. Kepala Puskesmas
Nomor25 tahun 2. Penanggung jawab upaya program
2009tentangpelayananpublik 3. Tim pengendali mutu
2. Peraturan Pemerintah Republik
IndonesiaNomor 65 Tahun 2005
tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal
3. Peraturan Presiden Nomor72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional
4. Peraturan Menteri kesehatan Nomor.
HK.02.02/MENKES/068/I/2010 mengenai
data yang bersifat retrospektif.
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Pelaksana program 1. ATK
2. Pelaksana kegiatan 2. Undangan
3. Daftar hadir
4. Notulen
5. laporan Hasil

Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:

Jika Analisa Data tidak di laksanakan sesuai Laporan hasil analisa data
SOP ini maka kegiatan Program dan
Pelayanan tidak dapat dilaksanakan sesuai
standar
 Kete
Mutu Baku rang
No Aktivitas Pelaksana an
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Menyiapkan seluruh Kepala 1. Notulen 60 Pengarahan
data yang terkait puskesmas 2. Laporan hasil menit pada
dengan pelayanan dan kegiatan pelaksana
upaya program 3. ATK program dan
4. undangan pelaksa
kegiatan di
laksnakan
2 Melakukan analisa 1. Kepala ATK 15 Adanya hasil
seluruh data yang Puskes menit penelusuran
terkait dengan mas
pelayanan dan upaya 2. Penang
program gung
jawab
upaya
progra
m
3 Melakukan evaluasi 1. Kepala ATK 60 Struktur
dari analisa seluruh Puskes Komputer menit organisasi
data yang terkait mas printer ada
dengan pelayanan dan 2. Penang
upaya program. gung
jawab
upaya
progra
m
3. Tim
Pengen
dali
Mutu.
4 Mencatat dan 1. Kepala ATK 60 Adanya hasil
Membukukan Hasil Puskes menit kegiatan
analisa seluruh data mas
yang terkait dengan 2. Penang
pelayanan dan upaya gung
program. jawab
upaya
progra
m
3. Tim
Pengen
dali
Mutu.
5 Membuat Rencana 1. Penang ATK 60 Laporan
Tindak Lanjut Hasil gung menit hasil analisa
analisa seluruh data jawab data
yang terkait dengan upaya
pelayanan dan upaya progra
program. m
2. Tim
Pengen
dali
Mutu.
 FLOWCHART

SOP monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja

Mulai

Menyiapkan seluruh data yang terkait dengan pelayanan

dan upaya program

Melakukan analisa seluruh data yang

terkait dengan pelayanan dan upaya
program

Melakukan evaluasi dari analisa seluruh

data yang terkait dengan pelayanan dan
upaya program.

Mencatat dan Membukukan Hasil analisa seluruh data

yang terkait dengan
pelayanan dan upaya program.

Membuat Rencana Tindak Lanjut Hasil

analisa seluruh data yang terkait dengan
pelayanan dan upaya program.

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH

Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM

Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
Puskesmas Sempol MEMENUHI HAK DAN
NAMA SOP KEWAJIBAN PENGGUNA
PELAYANAN
Pengertian :
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan
semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas
Tujuan :
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Dasar Hukum/Referensi: Kualifikasi Pelaksana:
1. UU No. 44 pasal 32 tahun 1. Tim Pengendali Mutu
2009TentangHak-hak pasien
2. UU No. 29 pasal 53 tahun
2004Tentang Kewajiban Pasien

Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Tim Pengendali Mutu 1. Leafleat hak dan kewajiban pengguna
2. UKP pelayanan
3. UKM 2. Poster
4. Masyarakat 3. Brosur
4. Sosialisasi
Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:
Jika Memenuhi Hak Dan kewajiban
Pengguna Pelayanan tidak di laksanakan
sesuai SOP ini maka kegiatan Program dan
Pelayanan tidak dapat dilaksanakan sesuai
standar

Mutu Baku
Ketera
No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/ ngan
Waktu Output
kelengkapan
1 Membuat hak dan Tim Komputer 30 hak dan
kewajiban pengguna Pengendali Printer Menit kewajiban
Puskesmas. Mutu pengguna
pelayanan
2 Mensosialisasi kepada Tim Leafleat 30
 masyarakat dan pihak- Pengendali LCD Menit
pihak yang terkait Mutu Komputer
tentang hak dan
kewajiban mereka.
3 Membuat kebijakan dan Tim 5 Menit
prosedur Pengendali
pemyelenggaraan Mutu
Puskesmas
mencerminkan
pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban
pengguna.
 FLOWCHART

SOPMemenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan

Mulai

Membuat hak dan kewajiban pengguna

Puskesmas

Mensosialisasi kepada masyarakat dan

pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.

Membuat kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL PEMBUATAN : 01 Juli 2015
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Drg RUDY ISWOYO, MM
NIP. 19700823 200501 1 006
Kabupaten Bondowoso MONITORING KINERJA
Dinas Kesehatan PIHAK KETIGA. INSTRUMEN
Puskesmas Sempol MONITORING DAN
NAMA SOP
EVALUASI, DAN HASIL
MONITORING KINERJA
PIHAK KETIGA
Pengertian :
Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria
yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Tujuan :
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,.
Dasar Hukum/Referensi: Kualifikasi Pelaksana:
1. Undang-undang Republik Indonesia 1. Pengelola pelayanan
Nomor25 tahun 2. Tim pengendali mutu
2009tentangpelayananpublik 3. Kepala puskesmas
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik
3. Peraturan Presiden Nomor72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Pihak ketiga 8. ATK
9. Undangan
10. Daftar hadir
11. Notulen
12. laporan Hasil
13. foto hasil pelaksanaan kunjungan
14. buku kunjungan
Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:
Jika Monitoring Kinerja Pihak Ke Tiga
,Intrumen Monitoring dan Evaluasi ,dan Hasil
Monitoring Kinerja Pihak Ke Tiga tidak di
laksanakan sesuai SOP ini maka kegiatan
Program dan Pelayanan tidak dapat
dilaksanakan sesuai standar
 Kete
Mutu Baku rang
No Aktivitas Pelaksana an
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Mengarahkan dan Kepala 5. Notulen 60 Pengarahan
mendukung Pengelola puskesmas 6. Laporan hasil menit pada
pelayanan dan Tim kegiatan pelaksana
pengendali mutu 7. ATK program dan
8. undangan pelaksa
kegiatan di
laksnakan
2 Melakukan monitoring 1. Pengelo ATK 15 Adanya hasil
dan pengawasan la menit penelusuran
kinerja Pihak ketiga pelayan
untuk mencapai tujuan an
yang ditetapkan. 2. Tim
pengen
dali
mutu

3 Membuat Standar 1. Pengelo ATK 60 Struktur

Pelaksanaan la Komputer menit organisasi
Monitoring yang baku. pelayan printer ada
an
2. Tim
pengen
dali
mutu
.
4 Mencatat dan 1. Pengelo ATK 60 Adanya hasil
Membukukan Hasil la menit kegiatan
Monitoring pelayan
Kinerja.pihak ketiga an
2. Tim
pengen
dali
mutu

5 Membuat Rencana 1. Pengelo ATK 60 Adanya hasil

Tindak Lanjut Hasil la menit kegiatan
Monitoring Kinerja pelayan
pihak ketiga an
2. Tim
pengen
dali
mutu
 FLOWCHART

SOP monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja

Mulai

Mengarahkan dan mendukung Pengelola pelayanan dan

Tim pengendali mutu

Melakukan monitoring dan pengawasan

kinerja Pihak ketiga untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.

Membuat Standar Pelaksanaan

Monitoring yang baku.

Mencatat dan Membukukan Hasil

Monitoring Kinerja.pihak ketiga

Membuat Rencana Tindak Lanjut Hasil

Monitoring Kinerja pihak ketiga

Selesai
 NOMOR SOP :
TANGGAL : 01 Juli 2015
PEMBUATAN
TANGGAL REVISI : 0
REVISI YANG KE : 0
TANGGAL EFEKTIF : 01 Juli 2015
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM
Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
Puskesmas Sempol TENTANG KEBIJAKAN
NAMA SOP PENYIMPANAN BARANG
TERMASUK BAHAN BERBAHAYA
Pengertian :
Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan
akurat.
Tujuan :
Ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
DasarHukum/Referensi: KualifikasiPelaksana:
Peraturan Menteri Kesehatan no. 453 / Pengelola barang
MENKES / Per / XI / 1983 tentang bahan
berbahaya
Keterkaitan: Peralatan/Perlengkapan:
1. Dokter 1. Komputer
2. Perawat 2. LCD
3. Bidan 3. Proyektor
4. Petugas Lab 4. Printer
5. Petugas Apotik
6. Petugas loket
7. Sanitarian
8. Petugas gizi
9. Cleaning service
Peringatan: PencatatandanPelaporan:
Jika Peraturan tentang pengelolaan barang
dan bahan berbahaya tidak sesuai SOP ini
Maka tidak sesuai standar

Mutu Baku Keterangan

No Aktivitas Pelaksana
Persyaratan/
Waktu Output
kelengkapan
1 Penyusunan 1. Dokter Komputer 60 Sesuai
kebijakan tentang 2. Perawat Printer menit dengan
penyimpanan 3. Bidan ATK peraturan
barang termasuk 4. Petugas gizi tentang
bahan berbahaya 5. Petugas loket pengelolaan
6. Sanitasi barang dan
7. Petugas LAB bahan
8. Petugas berbahaya.
Apotik
9. Cleaning
servis
2 Penyediaan 1. Pengelola 60
 tempat untuk Barang menit
penyimpanan 2. Petugas
barang termasuk Gudang
bahan berbahaya
3 Penyimpanan 1. Petugas 10
barang termasuk gudang , menit
bahan berbahaya 2. Pengelola
Barang
 Flowchart

SOPPenyimpanan Barang Termasuk Bahan Berbahaya

Mulai

Penyusunan kebijakan tentang penyimpanan barang

termasuk bahan berbahaya

Penyediaan tempat untuk penyimpanan barang

termasuk bahan berbahaya

Penyimpanan barang termasuk bahan

berbahaya

Selesai