KEMENTERIANAGAMAREPUBLIKINDONESIA Suratiniadalahdokumenresmi

DIREKTORATJENDERALPENDIDIKANISLAM yangditerbitkanolehSIMPATIKA
Jl.LapanganBantengBarat34,JakartaPusat10710,Telepon0213812344 DIRJENPENDISKEMENAGRI,
Fax.02134833981 http://simpatika.kemenag.go.id

FORMULIRREGISTRASIPTK(VerValLv.1)
SIMPATIKADIREKTORATJENDERALPENDIDIKANISLAMKEMENAGRI ver.201605091317 A05
Sayayangberidentitasdanbertandatangandibawah,adalahpegawaidariMadrasah/SekolahIndukberikut:

A.MADRASAH/SEKOLAHINDUK*) untukJenjang&StatusSekolah,silakancoretyangtidakperlu

Nama ....................................................................................................................................................................................
NPSN Jenjang TK/SD/SMP/SMA/SMK/SLB Status Negeri/SWASTA

Kecamatan ....................................................................................................................................................................................
Kota/Kab. ....................................................................................................................................................................................
Prov. ....................................................................................................................................................................................

MelaluiformulirinisayamengajukanpemutakhiranDataPTKsaya,sesuaidengandatayangsayatulisdibawah
ini:

B.PEMUTAKHIRANDATADIRI Wajibdilengkapidantulisdenganhurufbalok

sesuaiKK
NIK

sesuaiKK
NamaLengkap (tanpagelar)

sesuaiKK
TempatLahir

sesuaiKK
TanggalLahir tgl: bln: th: J.Kelamin Lakilaki Perempuan

sesuaiKK
Nama (tanpagelar)
Ibukandung

Pendidikan(berijazah)Tertinggi pilihsalahsatu Th.LulusSD

SD SMP SMA SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3

JabatanAndadiMadrasah/SekolahInduk*) pilihsalahsatu FungsiPTK Guru Staf

PengawasSkh KaLab KaTU KaPerpus PenjagaSkh TKebun Kepegawaian PNS NonPNS

KaMad/Sek Laboran Bendahara Pustakawan Pesuruh KaProg
Sertifikasi Belum Sudah
WaKaMad/Sek Tek.Lab StafTU Pengemudi TKebersihan Keahlian Guru

*) Madrasah/Sekolahinduk Menyetujui, .....................,.............................

adalahMadrasah/Sekolah
AsaltempatAndabekerja Ka.Madrasah/SekolahInduk*) PTKyangmengajukan,
sekarang.

(!) Infolanjutkunjungi: tempelkanfoto46
simpatika.kemenag.go.id Andadisini

(..................................................)
NIP:......................................... (..................................................)

TandatanganKepalaMadrasah/SekolahIndukharusdibubuhistempelresmiMadrasah/SekolahInduk.
Lampirkan:1pasFotoBerwarna46,1CopyKartuKeluarga(KK),1CopyIjazahSD,
1CopyIjazahPendidikanTertinggi,1CopySKPengangkatansebagaiPegawaiMadrasah/SekolahInduk.
SerahkankeAdmin/OperatorMadrasah/SekolahuntukmendapatkanTandaBuktiVerValLevel1.
UntukGuruAgamaSekolahnaunganKemdikbudserahkankeAdminKankemenagKota/Kab.
KEMENTERIANAGAMAREPUBLIKINDONESIA Suratiniadalahdokumenresmi
 KEMENTERIANAGAMAREPUBLIKINDONESIA Suratiniadalahdokumenresmi
DIREKTORATJENDERALPENDIDIKANISLAM yangditerbitkanolehSIMPATIKA
Jl.LapanganBantengBarat34,JakartaPusat10710,Telepon0213812344 DIRJENPENDISKEMENAGRI,
Fax.02134833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ALURDIAGRAM06
PROSESREGISTRASIPTKBARUL1olehPTK