INFORME DE INVESTIGACIN DEL INCIDENTE DEL EQUIPO

INVESTIGADOR - ARC
I. BREVE RESUMEN DEL INCIDENTE

II. ANTECEDENTES Y DETALLES DEL INCIDENTE

Gerencia:
Superintendencia:
Empresa:
Fecha del Incidente.
Hora:
Lugar:
Clasificacin del Incidente:

III. PERSONAL Y EQUIPOS INVOLUCRADOS EN EL INCIDENTE

1. Informacin Personal (del involucrado)
Nombre: N Identificacin:
Puesto de Fecha de
Trabajo: Contratacin:
Aos de experiencia en el puesto actual:
Supervisor Directo:
Historial de
Incidentes :

2. Informacin del Supervisor Directo

Nombre: N Identificacin:
Puesto de Fecha de
Trabajo: Contratacin:
Aos de experiencia en el puesto actual:
Supervisor Directo:
Historial de
Incidentes:
Actividad al momento del
incidente:
Ubicacin al momento del
incidente:

3. Informacin del Testigo (Directo)

Nombre: N identificacin:
Puesto de Departamento:
Trabajo:
Supervisor Directo:
Actividad al Momento del
Incidente:
Ubicacin al Momento del
Incidente:

4. Informacin del Testigo (Indirecto)

Nombre: N Identificacin:
Puesto de Departamento:
Trabajo:
Supervisor Directo:
Actividad al Momento del
Incidente
Ubicacin al Momento del
Incidente :

5. Equipos
Datos del Formato
Versin: 02
Fecha: Oct-15
Tipo de Propiedad:
N identificacin Propiedad:
Funcin de Propiedad:

6. Derrame de Materiales (Opcional)

Nombre / Fuente del Derrame:
Tipo: (inflamable, txico, etc.)
Cantidad Derramada:

IV. ACONTECIMIENTOS CRONOLGICOS DEL INCIDENTE

1.

V. DESCUBRIMIENTO DE INFORMACIN DETERMINANTE (FACTORES CRTICOS )

1.

VI. ANLISIS DE LAS CAUSAS RAZ

1. CAUSAS DIRECTAS: PRCTICAS SUB-ESTNDARES

Comentarios:

2. CAUSAS DIRECTAS: CONDICIONES SUB-ESTNDARES

Comentarios:

3. Causas Raz /Bsicas: FACTORES PERSONALES

Comentarios:

4. CAUSAS RAZ/ BSICAS: FACTORES DE TRABAJO

Comentarios:

5. Control de la Gerencia (Sistema, Estndares, Conformidad)

Comentarios:

Datos del Formato

Versin: 02
Fecha: Oct-15
VII. PLAN DE ACCIN PARA PREVENIR QUE SE REPITA EL INCIDENTE
Persona Fecha Fecha
# Acciones a Tomar Comentarios
Responsable Comienzo Trmino
1
2
3
4
5

VIII. GRUPO DE INVESTIGACIN/COMIT

Nombre Firma
Lder del
Grupo
Miembro
Miembro
Miembro
Miembro

IX. REVISIN DE LA EFECTIVIDAD DEL PLAN DE ACCIN

Asignado a:
Fecha Lmite:
Esta Seccin se debe Completar despus de la Fecha Lmite
Result Efectivo el
Plan?
Revisin de las Acciones
a Tomar:
(Si fuera necesario)
Revisin Completa: Nombre Firma

DOCUMENTOS ADJUNTOS: (fotos, declaraciones, esquemas, mapas, formularios, etc.)

Datos del Formato

Versin: 02
Fecha: Oct-15