HISTORIA CLNICA DE REUMATOLOGA

1. DATOS DE FILIACIN:

Nombres y apellidos: Ronald Romero

Gnero: Masculino
Raza: Mestiza
Edad: 20 aos
Instruccin: Tercer Nivel
Ocupacin: Estudiante
Tipo de sangre: ORh+
Lugar de nacimiento: Santa Rosa, el Oro
Lugar de residencia actual: Santa Rosa, el Oro
Lugar de residencia ocasional: Ninguna
Estado civil: Soltero
Nacionalidad: ecuatoriano
Lateralidad: diestro.
Religin: catlico

2. MOTIVO DE CONSULTA:
- Cefaleas
- Nuseas
3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace aproximadamente 3 meses y sin causa aparente presenta
cefalea holocrnea de gran intensidad de caracterstica pulstil, concomitantemente
presenta nuseas que llegan al vmito de contenido alimenticio, prdida de peso, alza
trmica no cuantificada y diaforesis nocturna por lo cual es llevado al centro de salud
de la ciudad de Machala de donde es transferido a esta casa de salud
REVISIN ACTUAL DE SISTEMAS:
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona hasta el momento tranquilo y
colaborador.
4. ANTECEDENTES PERSONALES:

Antecedentes patolgicos: dengue hace aproximadamente un ao

Hbitos: Alimentacin 3 veces al da, sueo de difcil conciliacin (3 horas), no realiza
ejercicio. Consume alcohol de tipo social, no consume tabaco u otro tipo de drogas.
Condicin socio-econmica: paciente refiere que vive en una casa de concreto
armado. Cada una de las habitaciones se encuentra dividida y cuenta con todos los
servicios bsicos.
5. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:
- Abuelo: Diabetes
6. EXAMEN FSICO:
Signos vitales:
Presin Arterial: 110/60 mm Hg, brazo derecho.
Frecuencia Cardaca: 78 latidos por minuto, R1 y R2 rtmicos y normofonticos
valorados en foco pulmonar.
Frecuencia Respiratoria: 20 respiraciones por minuto.
Temperatura: 36.5 C axilar
Pulso Arterial: 79 pulsaciones por minuto, radial izquierdo con ritmo, intensidad y tono
normal.
Saturacin de oxgeno: 98%

Examen fsico general:

Estado de conciencia: paciente lcido, orientado en tiempo, espacio y persona.
Facies: tranquilo
Actitud: posicin acostada no activa obligada
Biotipo constitucional: normosmico (astnico)
Marcha: no valorada
Estado nutricional: A la observacin paciente se observa con estado nutricional
normal. No es posible pesarlo, o medirlo debido ya que no se cont con las
herramientas idneas.
Piel: de coloracin plida, sensibilidad, temperatura y elasticidad normal.

Examen fsico regional:

Cabeza: normoceflica. Cabello de implantacin normal
Cuello: presencia de ganglio en regin cervical
Trax: Normal, Pulmones: murmullo alveolar conservado sin presencia de
adenopatas. Corazn: R1 y R2 rtmicos normo fonticos
Abdomen: sin presencia de alteraciones; ruidos hidroareos conservados.
Regin lumbar: No valorada
Regin Genitourinaria: No valorada
Extremidades: Miembro superior e inferior normales, tono y fuerza muscular
conservados.