BULAN : AGUSTUS 2015

JENIS KUNJUNGAN

DIAGNSA

RUJUKAN
APRAS
BUMIL
UMUR
KUNJ TUMP TUMP TUMP PENC PENC PENG NON MASKIN BPJS LUAR WIL

SCALING
LAIN

UKS
TGL NO NAMA PENDERITA ALAMAT KETERANGAN
GIGI GIGI GIGI GIGI GIGI BTAN PER B L B L B L
B L L P TTP SLG SMTR TTP SLG GIGI WTAN L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
3.1 1 moh tohe sukosari 1 33 1 k053 1 periodontitis 1
3.2 2 katmi polorejo 1 28 1 1 k041 gangraena pulpa 1
4.1 3 dani nanang kedung banteng 1 12 1 k053 1 periodontitis 1
4.2 4 cici gupolo 1 6 1 k011 1 persistensi 1
4.3 5 suparmi lembah 1 45 1 k052 1 periodontitis 1
5.1 6 siti prajekan 1 34 1 k053 1 periodontitis 1
5.2 7 suratin kedung banteng 1 36 1 k053 1 periodontitis 1
5.3 8 suwito polorejo 1 40 1 k052 1 periodontitis 1
6.1 9 wagianto lembah 1 36 1 k053 1 periodontitis 1
6.2 10 rudianto polorejo 1 35 1 k041 1 gangraena pulpa 1
6.3 11 moh tohe sukosari 1 33 1 k041 1 gangraena pulpa 1
6.4 12 eni gupolo 1 38 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
7.1 13 siti prajekan 1 34 1 k041 1 gangraena pulpa 1
7.2 14 haidia sukosari 1 6 1 k011 1 persistensi 1
8.1 15 khaila A sukosari 1 6 1 k011 1 persistensi 1
8.2 16 kateno ngunut 1 47 1 k052 1 periodontitis 1
10.1 17 murtini sukosari 1 42 1 k053 1 periodontitis 1
10.2 18 samiran lembah 1 44 1 k052 1 periodontitis 1
10.3 19 rusning sukosari 1 74 1 k047 1 abces 1
10.4 20 harianto bareng 1 48 1 k047 1 abces 1
10.5 21 marsini kedung banteng 1 42 1 k053 1 periodontitis 1
10.6 22 saifudin kedung banteng 1 38 1 k053 1 periodontitis 1
10.7 23 zidni bareng 1 7 1 k011 1 persistensi 1
10.8 24 wagianto lembah 1 36 1 k041 1 gangraena pulpa 1
10.9 25 rina cekok 1 42 1 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
10.10 26 nico pratama ngunut 1 7 1 k011 1 persistensi 1
11.1 27 djarni sukosari 1 47 1 k041 1 gangraena pulpa 1
11.2 28 ahmad M serangan 1 8 1 k011 2 persistensi 1
11.3 29 frety puji trisono 1 8 1 k011 1 persistensi 1
12.1 30 ahmad M serangan 1 8 1 k011 1 persistensi 1
12.2 31 sufatul k serangan 1 8 1 k011 1 persistensi 1
12.3 32 saifudin kedung banteng 1 38 1 k041 1 gangraena pulpa 1
12.4 33 jemari sukosari 1 55 1 k041 1 gangraena pulpa 1
12.5 34 kayatin sukosari 1 53 1 k053 1 periodontitis 1
13.1 35 harianto bareng 1 48 1 k047 1 abces 1
 22 13 20 15 3 0 0 0 0 0 7 10 17 0 0 1 14 6 7 3 1 2 1 1 0 0 0 0

BULAN : AGUSTUS 2015

JENIS KUNJUNGAN

DIAGNSA

RUJUKAN
APRAS
BUMIL
UMUR
KUNJ TUMP TUMP TUMP PENC PENC PENG NON MASKIN BPJS LUAR WIL

SCALING
LAIN

UKS
TGL NO NAMA PENDERITA ALAMAT KETERANGAN
GIGI GIGI GIGI GIGI GIGI BTAN PER B L B L B L
B L L P TTP SLG SMTR TTP SLG GIGI WTAN L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
14.1 36 Sulistyowati polorejo 1 28 1 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
14.2 37 Nurchanah bareng 1 62 1 k041 1 gangraena pulpa 1
14.3 38 siti prajekan 1 34 1 k041 1 gangraena pulpa 1
14.4 39 harianto bareng 1 48 1 k047 1 abces 1
14.5 40 katenu sukosari 1 53 1 k053 1 periodontitis 1
14.6 41 samiran lembah 1 44 1 k041 1 gangraena pulpa 1
18.1 42 srianti ngunut 1 36 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
18.2 43 m shoiqul ababil ngunut 1 8 1 k011 1 persistensi 1
18.3 44 fais nasrul serangan 1 6 1 k011 1 persistensi 1
18.4 45 lukman hakim trisono 1 9 1 k047 1 abces 1
19.1 46 keisha jihan sukosari 1 6 1 k011 1 persistensi 1
19.2 47 akbar trisono 1 6 1 k011 1 persistensi 1
19.3 48 nopiana sukosari 1 6 1 k011 1 persistensi 1
19.4 49 suerni sukosari 1 60 1 k041 1 gangraena pulpa 1
20.1 50 arlian sukosari 1 9 1 k011 1 persistensi 1
20.2 51 lalatul m kedung banteng 1 6 1 k011 1 persistensi 1
20.3 52 wiwik prajekan 1 39 1 k052 1 periodontitis acut 1
20.4 53 marsini ngunut 1 42 1 k041 1 gangraena pulpa 1
20.5 54 ika wardani lembah 1 33 1 k053 1 periodontitis kronis 1
20.6 55 fringke yoga serangan 1 14 1 k047 1 abces 1
21.1 56 parmi sukosari 1 30 1 k047 1 abces 1
21.2 57 ramadani kedung banteng 1 7 1 k011 1 persistensi 1
21.3 58 slamet fahrudin lembah 1 48 1 k053 1 periodontitis kronis 1
21.4 59 sriana sukosari 1 34 1 k053 1 periodontitis kronis 1
22,1 60 sulistyowati ponorogo 1 54 1 k053 1 periodontitis kronis 1
24.1 61 intan serangan 1 6 1 k011 1 persistensi 1
24.2 62 tumiati polorejo 1 48 1 k053 1 periodontitis kronis 1
26.1 63 kersha sukosari 1 6 1 k011 1 persistensi 1
26.2 64 sutikno kedung banteng 1 35 1 k053 1 periodontitis kronis 1
26.3 65 srianah sukosari 1 24 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
26.4 66 desi sukosari 1 5 1 k011 1 persistensi 1
27.1 67 arista ngunut 1 12 1 k011 1 persistensi 1
27.2 68 fitri f ngunut 1 8 1 k011 1 persistensi 1
27.3 69 basuki sukosari 1 44 1 k052 1 periodontitis acut 1
28.1 70 fani ngunut 1 6 1 k011 1 persistensi 1
23 12 12 23 2 0 0 0 0 0 5 14 15 0 0 1 9 12 3 6 1 1 2 1 0 0 0 0
JUMLAH TOTAL 45 25 0 32 38 5 0 0 0 0 0 12 24 32 0 0 2 23 18 10 9 2 3 3 2 0 0 0 0
BULAN : AGUSTUS 2015

JENIS KUNJUNGAN

DIAGNSA

RUJUKAN
APRAS
BUMIL
UMUR
KUNJ TUMP TUMP TUMP PENC PENC PENG NON MASKIN BPJS LUAR WIL

SCALING
LAIN

UKS
TGL NO NAMA PENDERITA ALAMAT KETERANGAN
GIGI GIGI GIGI GIGI GIGI BTAN PER B L B L B L
B L L P TTP SLG SMTR TTP SLG GIGI WTAN L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
28.2 71 kikis heri polorejo 1 23 1 k053 1 periodontitis kronis 1
31.1 72 moh fatah bareng 1 6 1 k011 1 persistensi 1
31.2 73 intan k serangan 1 5 1 k011 1 persistensi 1
31.3 74 farida n trisono 1 6 1 k011 1 persistensi 1
31.4 75 aswanto sukosari 1 34 1 k053 1 periodontitis kronis 1
31.5 76 suyadi ngunut 1 52 1 k053 1 periodontitis kronis 1
31.6 77 endang rianti trisono 1 35 1 k053 1 periodontitis kronis 1
31.7 78 ilham s prajekan 1 6 1 k011 1 persistensi 1
31.8 79 suwito ngunut 1 54 1 k053 1 periodontitis kronis 1
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
7 2 6 3 0 0 0 0 0 0 0 4 5 0 0 0 4 2 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0
JUMLAH TOTAL 52 27 0 38 41 5 0 0 0 0 0 12 28 37 0 0 2 27 20 10 10 3 3 4 2 0 0 0 0
 BULAN : SEPTEMBER 2015

JENIS KUNJUNGAN

DIAGNSA

RUJUKAN
APRAS
BUMIL
UMUR
KUNJ TUMP TUMP TUMP PENC PENC PENG NON MASKIN BPJS LUAR WIL

SCALING
LAIN

UKS
TGL NO NAMA PENDERITA ALAMAT KETERANGAN
GIGI GIGI GIGI GIGI GIGI BTAN PER B L B L B L
B L L P TTP SLG SMTR TTP SLG GIGI WTAN L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1.1 1 suparti sukosari 1 48 1 k053 1 periodontitis 1
1.2 2 aidil rian ngunut 1 6 1 k011 1 persistensi 1
1.3 3 anti ngunut 1 36 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
1.4 4 suparnu polorejo 1 45 1 k053 1 periodontitis 1
2.1 5 seva kedungbanteng 1 8 1 k047 1 abces 1
3.1 6 seva kedungbanteng 1 8 1 k047 1 abces 1
3.2 7 sava ngunut 1 6 1 k011 1 persistensi 1
3.3 8 suwito ngunut 1 54 1 k041 1 gangraena pulpa 1
3.4 9 kurnia ngunut 1 25 1 k053 1 periodontitis 1
4.1 10 dumiati polorejo 1 20 1 k009 1 pericoronitis 1
5.1 11 farel a dukuh 1 6 1 k011 1 persistensi 1
5.2 12 nanik w trisono 1 50 1 k053 1 periodontitis 1
7.1 13 sugi prajekan 1 50 1 k041 1 gangraena pulpa 1
7.2 14 gita prajekan 1 7 1 k011 1 persistensi 1
7.3 15 winarsih serangan 1 30 1 k052 1 periodontitis 1
7.4 16 fitri ngunut 1 8 1 k011 1 persistensi 1
8.1 17 was isna kedungbanteng 1 20 1 k052 1 periodontitis 1
8.2 18 siti rukayah dukuh 1 42 1 k041 1 gangraena pulpa 1
8.3 19 sandi sukosari 1 5 1 k011 2 persistensi 1
8.4 20 ilham prajekan 1 6 1 k011 1 persistensi 1
9.1 21 mukaris gupolo 1 49 1 k041 1 gangraena pulpa 1
9.2 22 srianah sukosari 1 24 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
10.1 23 subandi polorejo 1 40 1 k047 1 abces 1
10.2 24 nofiana sukosari 1 6 1 k011 1 persistensi 1
10.3 25 sugianto sukosari 1 27 1 k052 1 periodontitis 1
10.4 26 meseno japan 1 60 1 k041 1 gangraena pulpa 1
10.5 27 arista ngunut 1 12 1 k041 1 periodontitis 1
10.6 28 sukamti trisono 1 55 1 k053 1 periodontitis 1
10.7 29 asrafi gupolo 1 7 1 k011 1 persistensi 1
14.1 30 witono ponorogo 1 60 1 k053 1 periodontitis 1
14.2 31 riyanto sukosari 1 35 1 k053 1 periodontitis 1
14.3 32 parti sukosari 1 48 1 k041 1 gangraena pulpa 1
14.4 33 sisyanti serangan 1 40 1 k053 1 periodontitis 1
14.5 34 rendi bareng 1 23 1 k052 1 periodontitis 1
15.1 35 mila sukosari 1 6 1 k011 1 persistensi 1
 25 10 15 20 1 0 0 0 0 0 5 10 20 0 0 1 13 12 1 5 0 0 2 2 0 0 0 0

BULAN : SEPTEMBER 2015

JENIS KUNJUNGAN

DIAGNSA

RUJUKAN
APRAS
BUMIL
UMUR
KUNJ TUMP TUMP TUMP PENC PENC PENG NON MASKIN BPJS LUAR WIL

SCALING
LAIN

UKS
TGL NO NAMA PENDERITA ALAMAT KETERANGAN
GIGI GIGI GIGI GIGI GIGI BTAN PER B L B L B L
B L L P TTP SLG SMTR TTP SLG GIGI WTAN L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
15.2 36 sulistyowati ponorogo 1 54 1 k047 1 abces 1
15.3 37 dicki kedung banteng 1 22 1 k041 1 gangraena pulpa 1
16.1 38 erina prajekan 1 6 1 k011 1 persistensi 1
16.2 39 jumiyem sukosari 1 55 1 k053 1 periodontitis 1
17.1 40 jamilah polorejo 1 51 1 k052 1 periodontitis 1
17.2 41 amirah sukosari 1 35 1 k053 1 periodontitis 1
17.3 42 aldira trisono 1 6 1 k011 1 persistensi 1
17.4 43 resky kedung banteng 1 7 1 k011 1 persistensi 1
18.1 44 susilo endang ponorogo 1 51 1 k053 1 periodontitis 1
19.1 45 rafi serangan 1 7 1 k041 1 abces 1
19.2 46 jumiyem sukosari 1 55 1 k041 1 gangraena pulpa 1
19.3 47 tamiyem sukosari 1 73 1 k053 1 periodontitis 1
21.1 48 yuanita sukosari 1 6 1 k041 1 gangraena pulpa 1
21.2 49 darsono lembah 1 38 1 k041 1 gangraena pulpa 1
21.3 50 yuni astuti sukosari 1 19 1 k053 1 periodontitis
21.4 51 lalatul m kedung banteng 1 5 1 k011 1 persistensi 1
21.5 52 sakri sukosari 1 35 1 k052 1 periodontitis 1
21.6 53 nadin citra kedung banteng 1 7 1 k011 1 persistensi 1
21.7 54 vanessa m lembah 1 8 1 k053 1 periodontitis 1
21.8 55 hafid A kedung banteng 1 5 1 k053 1 periodontitis 1
21.9 56 sujarwo sukosari 1 38 1 k047 1 abces 1
23.1 57 rendy sukosari 1 6 1 k011 1 persistensi 1
23.2 58 alwi ngunut 1 7 1 k011 1 persistensi 1
25.1 59 suparti ngunut 1 58 1 k053 1 periodontitis 1
25.2 60 vina sefiana kedung banteng 1 10 1 k011 1 persistensi 1
25.3 61 hartutik sukosari 1 32 1 k009 1 pericoronitis 1
25.4 62 enggi reza ngunut 1 7 1 k011 1 persistensi 1
25.5 63 sahin edi ngunut 1 7 1 k011 1 persistensi 1
25.6 64 riyan ngunut 1 7 1 k011 1 persistensi 1
25.7 65 muzakki ngunut 1 7 1 k011 1 persistensi 1
25.8 66 puguh polorejo 1 6 1 k011 1 persistensi 1
25.9 67 aprilia japan 1 20 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
28.1 68 suparti ngunut 1 58 1 k041 1 gangraena pulpa 1
28.2 69 pujiono sukorejo 1 42 1 k052 1 periodontitis 1
28.3 70 rafi serangan 1 7 1 k011 1 persistensi 1
28 7 14 21 0 0 0 0 0 1 4 14 16 0 0 0 11 12 1 4 0 4 1 1 0 0 0 0
JUMLAH TOTAL 53 17 0 29 41 1 0 0 0 0 1 9 24 36 0 0 1 24 24 2 9 0 4 3 3 0 0 0 0
BULAN : SEPTEMBER 2015

JENIS KUNJUNGAN

DIAGNSA

RUJUKAN
APRAS
BUMIL
UMUR
KUNJ TUMP TUMP TUMP PENC PENC PENG NON MASKIN BPJS LUAR WIL

SCALING
LAIN

UKS
TGL NO NAMA PENDERITA ALAMAT KETERANGAN
GIGI GIGI GIGI GIGI GIGI BTAN PER B L B L B L
B L L P TTP SLG SMTR TTP SLG GIGI WTAN L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
28.4 71 aldira sefa trisono 1 7 1 k011 1 persistensi 1
29.1 72 tohari prajejan 1 42 1 k053 1 periodontitis 1
29.2 73 sri wahyuni gupolo 1 42 1 k047 1 abces 1
29.3 74 sartono dukuh 1 50 1 k041 1 gangraena pulpa 1
29.4 75 sri nur asih ngunut 1 52 1 k047 1 abces 1
29.5 76 arina sukosari 1 27 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
30,1 77 purnomo ngunut 1 43 1 k053 1 periodontitis 1
30,2 78 dimas bagus polorejo 1 7 1 k011 1 persistensi 1
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
6 2 4 4 1 0 0 0 0 0 0 2 6 0 0 0 2 3 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0
JUMLAH TOTAL 59 19 0 33 45 2 0 0 0 0 1 9 26 42 0 0 1 26 27 2 10 0 4 4 3 1 0 0 0
 BULAN : OKTOBER 2015

JENIS KUNJUNGAN

DIAGNSA

RUJUKAN
APRAS
BUMIL
UMUR
KUNJ TUMP TUMP TUMP PENC PENC PENG NON MASKIN BPJS JAMKESDA LUAR WIL

SCALING
LAIN

UKS
TGL NO NAMA PENDERITA ALAMAT KETERANGAN
GIGI GIGI GIGI GIGI GIGI BTAN PER B L B L B L B L
B L L P TTP SLG SMTR TTP SLG GIGI WTAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
01.1 1 aprilia japan 1 20 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
01.2 2 tohari prajekan 1 42 1 k041 1 gangraena pulpa 1
01.3 3 mursini gupolo 1 42 1 k053 1 periodontitis 1
01.4 4 sri nurasih ngunut 1 53 1 k047 1 abces 1
01.5 5 umi ngunut 1 22 1 1 k041 gangraena pulpa 1
03.1 6 banjir sukosari 1 65 1 k041 1 gangraena pulpa 1
05.1 7 sakri sukosari 1 35 1 k053 1 periodontitis 1
05.2 8 vivi dwi sukosari 1 17 1 k047 1 abces 1
06.1 9 rifki kedung banteng 1 7 1 k011 1 persistensi 1
07.1 10 toyib sukosari 1 60 1 k052 1 periodontitis 1
08.1 11 nurul sukosari 1 31 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
08.2 12 nur hidayah kedung banteng 1 32 1 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
08.3 13 sgus rianto polorejo 1 25 1 k053 1 periodontitis 1
08.4 14 kasitun polorejo 1 60 1 k041 2 gangraena pulpa 1
08.5 15 nopiana sukosari 1 7 1 k011 1 persistensi 1
08.6 16 ifan F sukorejo 1 6 1 k011 2 persistensi 1
08.7 17 sahirul huda trisono 1 6 1 k011 1 persistensi 1
09.1 18 suyatun serangan 1 31 1 k053 1 periodontitis 1
09.2 19 endang bareng 1 38 1 k041 1 gangraena pulpa 1
09.3 20 didik agung ngunut 1 26 1 k053 1 periodontitis 1
10.1 21 rina ngunut 1 31 1 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
12.1 22 sri suhartini ngunut 1 34 1 1 k052 1 periodontitis 1
12.2 23 anik ngunut 1 33 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
12.3 24 suminah ambak mas 1 60 1 k052 1 periodontitis 1
12.4 25 toyib sukosari 1 65 1 k041 2 gangraena pulpa 1
13.1 26 reni yuliana ngunut 1 26 1 k052 1 periodontitis 1
13.2 27 rizka ferdiana trisono 1 8 1 k011 1 persistensi 1
13.3 28 aprilia japan 1 20 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
15.1 29 siti aminah gupolo 1 61 1 k047 1 abces 1
15.2 30 silas trisono 1 60 1 k053 1 periodontitis 1
15.3 31 sujarwo tambak mas 1 54 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
15.4 32 ramin prajekan 1 54 1 k053 1 periodontitis 1
15.5 33 novita kedung banteng 1 10 1 k011 1 persistensi 1
16.1 34 novita lembah 1 27 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
16.2 35 umi trisono 1 29 1 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
 25 10 11 24 8 0 0 0 0 3 5 7 22 0 0 0 8 16 5 3 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0

BULAN : OKTOBER 2015

JENIS KUNJUNGAN

DIAGNSA

RUJUKAN
APRAS
BUMIL
UMUR
KUNJ TUMP TUMP TUMP PENC PENC PENG NON MASKIN BPJS JAMKESDA LUAR WIL

SCALING
LAIN

UKS
TGL NO NAMA PENDERITA ALAMAT KETERANGAN
GIGI GIGI GIGI GIGI GIGI BTAN PER B L B L B L B L
B L L P TTP SLG SMTR TTP SLG GIGI WTAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
16'3 36 sulistyowati kedung banteng 1 32 1 k053 1 periodontitis 1
16'4 37 sarmi sukosari 1 55 1 k047 1 abces 1
16'5 38 cahyaning wulan prajekan 1 8 1 k011 1 persistensi 1
16'6 39 novita dwi trisono 1 6 1 k011 1 persistensi 1
17.1 40 dika ngunut 1 7 1 k011 1 persistensi 1
19.1 41 toyib sukosari 1 70 1 k041 2 gangraena pulpa 1
19.2 42 srini sukosari 1 25 1 k009 1 pericoronitis 1
19.3 43 somo slamet trisono 1 78 1 k041 1 gangraena pulpa 1
19.4 44 dita risti sukosari 1 21 1 k053 1 periodontitis 1
19.5 45 andre trisono 1 7 1 k011 1 persistensi 1
19.6 46 marsudi sukosari 1 28 1 k053 1 periodontitis 1
20.1 47 erfiani sukosari 1 30 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
20.2 48 afif aulia trisono 1 7 1 k011 1 persistensi 1
21.1 49 sarmini ngunut 1 35 1 1 k053 1 periodontitis 1
22.1 50 bibit sukosari 1 50 1 k052 1 periodontitis 1
22.2 51 marsudi sukosari 1 28 1 k053 1 periodontitis 1
22.3 52 yani trisono 1 56 1 k053 1 periodontitis 1
26.1 53 aidil ngunut 1 6 1 k011 1 persistensi 1
26.2 54 marwan sukosari 1 58 1 k047 1 abces 1
26.3 55 yani rahma ngunut 1 24 1 k041 1 gangraena pulpa 1
26.4 56 moh kasmad lembah 1 57 1 k041 1 gangraena pulpa 1
26.5 57 marsudi sukosari 1 28 1 k053 1 periodontitis 1
27.1 58 ahmad sahafandi ngunut 1 6 1 k052 1 periodontitis 1
27.2 59 hartatik ngunut 1 46 1 k053 1 periodontitis 1
27.3 60 faza kedung banteng 1 8 1 k011 1 persistensi 1
29.1 61 dwi mei babadan 1 21 1 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
29.2 62 ermawati sukosari 1 30 1 k009 1 pericoronitis 1
29.3 63 yulia sukosari 1 29 1 k047 1 abces 1 1
29.4 64 miskan sukosari 1 43 1 k053 1 periodontitis
31.1 65 elyas kedung banteng 1 13 1 k041 1 gangraena pulpa 1
31.2 66 suprihatin serangan 1 37 1 k047 1 abces 1
67
68
 69
70
24 7 17 14 3 0 0 0 0 0 4 7 21 0 0 0 9 10 6 1 1 3 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH TOTAL 49 17 0 28 38 11 0 0 0 0 3 9 14 43 0 0 0 17 26 11 4 1 3 0 2 1 0 0 0 1 0 0 0
BULAN : OKTOBER 2015

JENIS KUNJUNGAN

DIAGNSA

RUJUKAN
APRAS
BUMIL
UMUR
KUNJ TUMP TUMP TUMP PENC PENC PENG NON MASKIN BPJS JAMKESDA LUAR WIL

SCALING
LAIN

UKS
TGL NO NAMA PENDERITA ALAMAT KETERANGAN
GIGI GIGI GIGI GIGI GIGI BTAN PER B L B L B L B L
B L L P TTP SLG SMTR TTP SLG GIGI WTAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH TOTAL 49 17 0 28 38 11 0 0 0 0 3 9 14 43 0 0 0 17 26 11 4 1 3 0 2 1 0 0 0 1 0 0 0
 BULAN : NOPEMBER 2015

JENIS KUNJUNGAN

DIAGNSA

RUJUKAN
APRAS
BUMIL
UMUR
KUNJ TUMP TUMP TUMP PENC PENC PENG NON MASKIN BPJS JAMKESDA LUAR WIL

SCALING
LAIN

UKS
TGL NO NAMA PENDERITA ALAMAT KETERANGAN
GIGI GIGI GIGI GIGI GIGI BTAN PER B L B L B L B L
B L L P TTP SLG SMTR TTP SLG GIGI WTAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
02.1 1 sulistyowati kedung banteng 1 32 1 k052 1 periodontitis 1
02.2 2 ari bayanah sukosari 1 25 1 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
02.3 3 eka polorejo 1 29 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
02.4 4 misiyem sukosari 1 80 1 k053 1 periodontitis 1
02.5 5 ody anugrah trisono 1 6 1 k047 1 abces 1
02.6 6 suprihatin serangan 1 37 1 k052 1 periodontitis 1
02.7 7 zahra nuaini ngunut 1 6 1 k011 2 persistensi 1
03.1 8 katinem sukosari 1 33 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
03.2 9 moh nuril polorejo 1 24 1 k053 1 periodontitis 1
03.3 10 eni ernawati sukosari 1 20 1 k052 1 periodontitis 1
04.1 11 tumiati trisono 1 46 1 k041 2 gangraena pulpa 1
04.2 12 suprihatin serangan 1 37 1 k052 1 periodontitis 1
05.1 13 sumarsih polorejo 1 36 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
05.2 14 umar sahid ngunut 1 36 1 k053 1 periodontitis 1
05.3 15 safa ngunut 1 6 1 k011 1 persistensi 1
05.4 16 dinara sukosari 1 5 1 k052 1 periodontitis 1
05.5 17 kaisha sukosari 1 6 1 k011 1 persistensi 1
05.6 18 samsiyah prajekan 1 40 1 k041 1 abces 1
05.7 19 khalista kedung banteng 1 6 1 k011 1 persistensi 1
06.1 20 puri sukosari 1 15 1 k052 1 periodontitis 1
06.2 21 dasiyem balong 1 60 1 k053 1 periodontitis 1
06.3 22 titik A ngunut 1 43 1 k053 1 periodontitis 1
06.4 23 kelfin trisono 1 8 1 k052 1 periodontitis 1
09.1 24 moh nuril polorejo 1 21 1 k041 1 gangraena pulpa 1
09.2 25 arya denis polorejo 1 7 1 k011 1 persistensi 1
09.3 26 eni styoningsih ngunut 1 17 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
09.4 27 suprihatin serangan 1 37 1 k041 1 gangraena pulpa 1
09.5 28 moh iksan trisono 1 7 1 k011 1 persistensi 1
10.1 29 asri winarni gupolo 1 48 1 k052 1 periodontitis 1
10.2 30 ida sringatun kedung banteng 1 39 1 k053 1 periodontitis 1
11.1 31 stefy kedung banteng 1 7 1 k053 1 periodontitis 1
11.2 32 adam aji prajekan 1 7 1 k011 1 persistensi 1
11.3 33 sisar trisono 1 50 1 k041 1 gangraena pulpa 1
11.4 34 susianti lembah 1 35 1 k052 1 periodontitis 1
11.5 35 gunarto sukosari 1 27 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
 27 8 9 26 3 0 0 0 0 1 5 8 22 0 0 1 7 17 0 6 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN : NOPEMBER 2015

JENIS KUNJUNGAN

DIAGNSA

RUJUKAN
APRAS
BUMIL
UMUR
KUNJ TUMP TUMP TUMP PENC PENC PENG NON MASKIN BPJS JAMKESDA LUAR WIL

SCALING
LAIN

UKS
TGL NO NAMA PENDERITA ALAMAT KETERANGAN
GIGI GIGI GIGI GIGI GIGI BTAN PER B L B L B L B L
B L L P TTP SLG SMTR TTP SLG GIGI WTAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
11.6 36 febri nur trisono 1 16 1 k053 1 periodontitis 1 1
11.7 37 keisha jihan sukosari 1 6 1 k011 1 persistensi 1
13.1 38 hariyanti ngunut 1 38 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
13.2 39 febri nur trisono 1 15 1 k053 1 periodontitis 1
14.1 40 pujo kedung banteng 1 30 1 k053 1 periodontitis 1
16.1 41 nur latifah polorejo 1 22 1 k053 1 periodontitis 1
16.2 42 arin sukosari 1 25 1 k053 1 periodontitis 1
17.1 43 agus kedung banteng 1 65 1 k041 1 gangraena pulpa 1
17.2 44 dinara salsa sukosari 1 5 1 k052 1 periodontitis 1
17.3 45 tumi serangan 1 60 1 k041 1 gangraena pulpa 1
17.4 46 hadi winoto ngunut 1 29 1 k053 1 periodontitis 1
17.5 47 siti romlah ngunut 1 54 1 k053 1 periodontitis 1
18.1 48 sisam trisono 1 65 1 k041 1 gangraena pulpa 1
19.1 49 agus kedung banteng 1 65 1 k041 1 gangraena pulpa 1
20.1 50 sikat kedung banteng 1 55 1 k053 1 periodontitis 1
20.2 51 narto gelang 1 40 1 k052 1 periodontitis 1
20.3 52 fenny ngunut 1 22 1 k053 1 periodontitis 1
20.4 53 kalista kedung banteng 1 7 1 k021 1 hiperaemipulpa 1
20.5 54 khabib kedung banteng 1 7 1 k041 1 abces 1
23.1 55 surati trisono 1 42 1 k053 1 periodontitis 1
23.2 56 toyib sukosari 1 70 1 k041 1 gangraena pulpa 1
23.3 57 muhadi prajekan 1 61 1 k041 1 gangraena pulpa 1
23.4 58 andika ngunut 1 7 1 k011 1 persistensi 1
24.1 59 gunarto sukosari 1 27 1 k021 1 hiperaemipulpa 1
24.2 60 fifi fania prajekan 1 7 1 k011 1 persistensi 1
24.3 61 linda sukosari 1 23 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
25.1 62 surati trisono 1 42 1 k052 1 periodontitis 1
26.1 63 marwan sukosari 1 58 1 k041 1 abces 1
26.2 64 nashika ngunut 1 6 1 k011 1 persistensi 1
26.3 65 faizal ngunut 1 7 1 k011 1 persistensi 1
27.1 66 zahra trisono 1 6 1 k011 1 persistensi 1
27.2 67 umi k ngunut 1 26 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
27.3 68 edi pitono kedung banteng 1 54 1 k041 1 gangraena pulpa 1
28.1 69 luluk ngunut 1 35 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
28.2 70 sringatin lembah 1 60 1 k053 1 periodontitis 1
23 12 13 22 4 0 0 0 0 1 6 6 22 0 0 0 8 12 5 7 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH TOTAL 50 20 0 22 48 7 0 0 0 0 2 11 14 44 0 0 1 15 29 5 13 2 4 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0
BULAN : NOPEMBER 2015

JENIS KUNJUNGAN

DIAGNSA

RUJUKAN
APRAS
BUMIL
UMUR
KUNJ TUMP TUMP TUMP PENC PENC PENG NON MASKIN BPJS JAMKESDA LUAR WIL

SCALING
LAIN

UKS
TGL NO NAMA PENDERITA ALAMAT KETERANGAN
GIGI GIGI GIGI GIGI GIGI BTAN PER B L B L B L B L
B L L P TTP SLG SMTR TTP SLG GIGI WTAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
28.3 71 rapil diah trisono 1 6 1 k011 1 persistensi 1
30.1 72 siti mufidatu lembah 1 13 1 k053 1 periodontitis 1
30.2 73 siti mariwiyati ngunut 1 24 1 k047 1 abces 1
30.3 74 cici gupolo 1 7 1 k011 1 persistensi 1
30.4 75 laili maria lembah 1 27 1 k052 1 periodontitis 1
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
4 1 0 5 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 3 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH TOTAL 54 21 0 22 53 7 0 0 0 0 2 11 16 47 0 0 1 15 32 5 14 2 5 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0
 BULAN : DESEMBER 2015

JENIS KUNJUNGAN

DIAGNSA

RUJUKAN
APRAS
BUMIL
UMUR
KUNJ TUMP TUMP TUMP PENC PENC PENG NON MASKIN BPJS JAMKESDA LUAR WIL

SCALING
LAIN

UKS
TGL NO NAMA PENDERITA ALAMAT KETERANGAN
GIGI GIGI GIGI GIGI GIGI BTAN PER B L B L B L B L
B L L P TTP SLG SMTR TTP SLG GIGI WTAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
01.1 1 siti rowiyati prajekan 1 34 1 k053 1 periodontitis 1
01.2 2 rahma serangan 1 5 1 k047 1 abces 1
01.3 3 sutiyah sukosari 1 27 1 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
01.4 4 ita mariyam sukosari 1 26 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
01.5 5 nurul latifah gupolo 1 23 1 k041 1 gangraena pulpa 1
01.6 6 trio stiawan polorejo 1 24 1 k053 1 periodontitis 1
01.7 7 katimin sukosari 1 65 1 k053 1 periodontitis 1
01.8 8 desi sukosari 1 6 1 k011 1 persistensi 1
02.1 9 toyib sukosari 1 70 1 k041 1 gangraena pulpa 1
02.2 10 laura wahyu kebonsari 1 6 1 k011 1 persistensi 1
02.3 11 ria polorejo 1 27 1 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
02.4 12 umi sukosari 1 34 1 1 k052 1 periodontitis 1
02.5 13 aril polorejo 1 7 1 k011 1 persistensi 1
03.1 14 darsono lembah 1 38 1 k041 1 gangraena pulpa 1
03.2 15 katimin sukosari 1 65 1 k041 1 gangraena pulpa 1
03.3 16 supartono ngunut 1 44 1 k053 1 periodontitis 1
03.4 17 suminah sekayu 1 35 1 k052 1 periodontitis 1
03.5 18 wanda nabila lembah 1 8 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
04.1 19 siti juariyah ngunut 1 24 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
04.2 20 tri utami polorejo 1 14 1 k053 1 periodontitis 1
07.1 21 hatta ngunut 1 37 1 k041 1 gangraena pulpa 1
08.1 22 sarmi sukosari 1 55 1 k041 1 gangraena pulpa 1
08.2 23 suroto bareng 1 45 1 ko41 1 gangraena pulpa 1
08.3 24 faiz nasrul serangan 1 6 1 k011 1 persistensi 1
08.4 25 kartini sukosari 1 38 1 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
10.1 26 darsono lembah 1 38 1 k041 1 gangraena pulpa 1
10.2 27 nur hanifah sukosari 1 6 1 k053 1 periodontitis 1
10.3 28 bagas rohmat sukosari 1 9 1 k052 1 periodontitis 1
11.1 29 fita gupolo 1 23 1 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
11.2 30 fitri ngunut 1 23 1 1 k041 1 hiperaemi pulpa 1
11.3 31 suroto bareng 1 40 1 k041 1 gangraena pulpa 1
11.4 32 misyihono kedung banteng 1 61 1 k041 1 gangraena pulpa 1
11.5 33 rendy p sukosari 1 6 1 k011 1 persistensi 1
14.1 34 suryani sukosari 1 19 1 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
14.2 35 afrianita sukosari 1 28 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
 26 9 14 21 10 0 0 0 0 0 8 5 22 0 0 0 7 18 7 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0

BULAN : DESEMBER 2015

JENIS KUNJUNGAN

DIAGNSA

RUJUKAN
APRAS
BUMIL
UMUR
KUNJ TUMP TUMP TUMP PENC PENC PENG NON MASKIN BPJS JAMKESDA LUAR WIL

SCALING
LAIN

UKS
TGL NO NAMA PENDERITA ALAMAT KETERANGAN
GIGI GIGI GIGI GIGI GIGI BTAN PER B L B L B L B L
B L L P TTP SLG SMTR TTP SLG GIGI WTAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
14.3 36 grina alfiana A sukosari 1 29 1 k052 1 periodontitis 1
14.4 37 tuningsih prajekan 1 25 1 k053 1 periodontitis 1
15.1 38 nanga sukosari 1 23 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
15.2 39 parni sukosari 1 29 1 k052 1 periodontitis 1
15.3 40 nanik trisono 1 54 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
15.4 41 irma k gupolo 1 28 1 k053 1 periodontitis 1
16.1 42 prima adia trisono 1 7 1 k011 1 persistensi 1
16.2 43 nurtiana ngunut 1 32 1 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
17.1 44 m said sukosari 1 8 1 k011 2 persistensi 1
17.2 45 nafika sukosari 1 5 1 k011 1 persistensi 1
18.1 46 kholid bareng 1 33 1 k041 1 gangraena pulpa 1
18.2 47 siswahyudi dukuh 1 41 1 k052 1 periodontitis 1
23.1 48 dicki kedung banteng 1 22 1 k053 1 periodontitis 1
23.2 49 ni'matul bareng 1 26 1 k041 1 gangraena pulpa 1
23.3 50 siti gupolo 1 25 1 1 k021 1 hiperaemi pulpa 1
23.4 51 tutik gupolo 1 36 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
23.5 52 sundari polorejo 1 46 1 1 k041 1 gangraena pulpa 1
23.6 53 aminah sukosari 1 25 1 k041 1 gangraena pulpa 1
23.7 54 sikat sukosari 1 70 1 k041 1 gangraena pulpa 1
26.1 55 risma polorejo 1 36 1 k041 1 gangraena pulpa 1
26.2 56 lasimah sukosari 1 60 1 k053 1 periodontitis 1
26.3 57 asringah japan 1 44 1 k047 1 abces 1
30.1 58 erna dwi gupolo 1 29 1 k047 1 abces 1
30.2 59 wardah A lembah 1 7 1 k011 1 persistensi 1
30.3 60 anggraini kedung banteng 1 7 1 k011 1 persistensi
30.4 61 toyib sukosari 1 70 1 k053 1 periodontitis 1
31'1 62 nur fatimah sukorejo 1 24 1 1 k052 1 periodontitis 1
31'2 63 nafisa sukosari 1 6 1 k011 1 persistensi 1
31'3 64 sarmi sukosari 1 55 1 k053 1 periodontitis 1
31'4 65 faizal ngunut 1 7 1 k011 1 persistensi 1
31'5 66 nashika ngunut 1 6 1 k011 1 persistensi 1
31'6 67 asromiati sukosari 1 46 1 k052 1 periodontitis 1
31'7 68 thohirotin trisono 1 45 1 ko11 1 prothesa 1
 69
70
24 9 9 24 6 0 0 0 0 1 3 9 20 0 0 1 4 16 3 5 0 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH TOTAL 50 18 0 23 45 16 0 0 0 0 1 11 14 42 0 0 1 11 34 10 6 0 3 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0
BULAN : DESEMBER 2015

JENIS KUNJUNGAN

DIAGNSA

RUJUKAN
APRAS
BUMIL
UMUR
KUNJ TUMP TUMP TUMP PENC PENC PENG NON MASKIN BPJS JAMKESDA LUAR WIL

SCALING
LAIN

UKS
TGL NO NAMA PENDERITA ALAMAT KETERANGAN
GIGI GIGI GIGI GIGI GIGI BTAN PER B L B L B L B L
B L L P TTP SLG SMTR TTP SLG GIGI WTAN L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH TOTAL 50 18 0 23 45 16 0 0 0 0 1 11 14 42 0 0 1 11 34 10 6 0 3 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0