BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN

UJIAN PRAKTEK

Nama Klien : No MR :

Umur : Dx. Medis :

Tanggal Pengkajian : Ruang :

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kesehatan
1) RKS

2) RKD

3) RKK
2. Fungsional Gordon
a) Pola persepsi dan penanganan kesehatan

b) Pola nutrisi/metabolism

c) Pola eliminasi

d) Pola aktivitas/latihan

e) Pola istirahat tidur

f) Pola peran hubungan

g) Pola kognitif-persepsi

h) Persepsi diri dan konsep diri

i) Pola seksualitas/reproduksi

j) Pola koping-toleransi stress

k) Pola keyakinan-nilai
3. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital

Kulit dan kepala

Leher

Thorak

Jantung

Abdomen

Genitalia

Rectal

Muskuloskletal

Neurologi

Vascular perifer
4. Pemeriksaan Penunjang

5. Patofisiologi/ WOC
B. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan

DO =

DS =

Tujuan =

Kriteria Hasil =

Intervensi Keperawatan =
Implementasi =

Evaluasi =
Diagnosa Keperawatan

DO =

DS =

Tujuan =

Kriteria Hasil =

Intervensi Keperawatan =
Implementasi =

Evaluasi =

Padang, 16 Mei 2017

Mahasiswa Penguji

( ) ( )