Nama Klien : No MR :
A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kesehatan
1) RKS
2) RKD
3) RKK
2. Fungsional Gordon
a) Pola persepsi dan penanganan kesehatan
b) Pola nutrisi/metabolism
c) Pola eliminasi
d) Pola aktivitas/latihan
g) Pola kognitif-persepsi
i) Pola seksualitas/reproduksi
k) Pola keyakinan-nilai
3. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Leher
Thorak
Jantung
Abdomen
Genitalia
Rectal
Muskuloskletal
Neurologi
Vascular perifer
4. Pemeriksaan Penunjang
5. Patofisiologi/ WOC
B. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
DO =
DS =
Tujuan =
Kriteria Hasil =
Intervensi Keperawatan =
Implementasi =
Evaluasi =
Diagnosa Keperawatan
DO =
DS =
Tujuan =
Kriteria Hasil =
Intervensi Keperawatan =
Implementasi =
Evaluasi =
Mahasiswa Penguji
( ) ( )