Anda di halaman 1dari 2

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

BALAI BESAR LABORATORIUM KESEHATAN SURABAYA


JALAN KARANGMENJANGAN No. 18
S U R A B A Y A ( 60286 )

FORMULIR KONDISI SAMPEL

A. No. Kode Sampel :


(No. Agenda Lab)

B. Tanggal diterima :

C. Jenis sampel :

D. Kondisi sampel : Penampakan Fisik


Berat / volume
Kemasan
Kelayakan sampel

Petugas Penerima,

Form 03-KS

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.


BALAI BESAR LABORATORIUM KESEHATAN SURABAYA
JALAN KARANGMENJANGAN No. 18
S U R A B A Y A ( 60286 )

FORMULIR KONDISI SAMPEL

A. No. Kode Sampel :


(No. Agenda Lab)

B. Tanggal diterima :

C. Jenis sampel :

D. Kondisi sampel : Penampakan Fisik


Berat / volume
Kemasan
Kelayakan sampel

Petugas Penerima,

Form 03-KS
Form 03-KS

Anda mungkin juga menyukai