Anda di halaman 1dari 31

REFERAT

RETINOPATI PREMATURITAS

Pembimbing:
dr. Agah Gadjali, SpM
dr. Gartati Ismail, SpM
dr. Henry A Wibowo, SpM
dr. H. Hermansyah, SpM
dr. Mustafa K Shahab, SpM

Disusun oleh :
Abdul Halim Ghazali (1102012001)
Maya Astuti Saphira (1102012158)
Lathifa Nabila (1102013154)
Ratna Kurnianingsih (1102012228)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO
PERIODE 3 Juli 4 Agustus 2017
DAFTAR ISI

Daftar Isi ..................................................................................................................... 1


BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 2
BAB II ANATOMI RETINA ....................................................................................... 3
BAB III RETINOPATI PREMATURITAS .................................................................. 4
3.1 Definisi .............................................................................................................. 7
3.2 Epidemiologi ..................................................................................................... 7
3.3 Faktor Resiko .................................................................................................... 8
3.4 Patofisiologi .................................................................................................... 10
3.5 Manifestasi Klinis ........................................................................................... 13
3.6 Diagnosis ......................................................................................................... 20
3.7 Diagnosis Banding .......................................................................................... 22
3.8 Penatalaksanaan .............................................................................................. 22
3.9 Pencegahan ...................................................................................................... 25
3.10 Komplikasi .................................................................................................... 27
3.11 Prognosis ....................................................................................................... 28
KESIMPULAN .......................................................................................................... 29
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 30

1
BAB I
PENDAHULUAN

Retinopati prematuritas (ROP) pertama kali ditemukan oleh Terry pada tahun 1942
sebagai Retrolental Fibroplasia, yaitu penyakit / gangguan perkembangan pembuluh darah
retina pada bayi yang lahir prematur. ROP merupakan penyebab kebutaan tertinggi pada
anak-anak di Amerika Serikat dan salah satu penyebab utama kebutaan anak di seluruh dunia.
Beberapa penelitian yang dilakukan di Jakarta menunjukkan angka kejadian ROP pada bayi
prematur yaitu sekitar 30% dan umumnya sepertiga kasus memerlukan tindakan operasi. Di
Indonesia, menurut laporan Kadarisman dkk tahun 2004-2005 dari 37 bayi premature yang
diperiksa didapatkan 33,3% mengalami ROP. Dilaporkan 19 dari 73 (26%) bayi preterm
mengalami ROP.1
Retinopati prematuritas merupakan penyebab utama kebutaan pada bayi dengan berat
lahir rendah/ berat badan lahir sangat rendah dan dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi,
luas, dan derajat.
Retinopati prematuritas terjadi akibat kepekaan pembuluh darah retina di masa
perkembangan terhadap oksigen konsentrasi tinggi. Pajanan oksigen konsentrasi tinggi
(hiperoksia) mengakibatkan tingginya tekanan oksigen retina sehingga memperlambat
perkembangan pembuluh darah retina sehingga menimbulkan daerah iskemia pada retina.
Sekarang ini, ditemukan bahwa tidak hanya terapi oksigen saja yang menjadi faktor kausatif
dari ROP, namun bagaimana faktor-faktor tersebut berpengaruh dalam patogenesis ROP
masih belum dapat diketahui.
Terapi medis untuk retinopati prematuritas (ROP) terdiri dari screening oftalmologis
terhadap bayi-bayi yang memiliki faktor risiko. Satu-satunya pencegahan yang benar-benar
bermakna adalah pencegahan kelahiran bayi prematur.3
Referat ini bertujuan untuk memahami definisi, anatomi dan fisiologi retina, etiologi,
patogenesis, klasifikasi, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan dan prognosisnya dari
retinopati of prematurity.

2
BAB II
ANATOMI RETINA

Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan, dan multilapis yang
melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke depan
hampir sama jauhnya dengan korpus siliare, dan berakhir di tepi ora serrata. Pada orang
dewasa, ora serrata berada sekitar 6.5mm di belakang garis Schwalbe pada sisi temporal dan
5,7 mm di belakang garis ini pada sisi nasal. Permukaan luar retina sensorik bertumpuk
dengan lapisan epitel berpigmen retina sehingga juga bertumbuk dengan membrana Bruch,
khoroid, dan sklera. Di sebagian besar tempat, retina dan epitelium pigmen retina mudah
terpisah hingga membentuk suatu ruang subretina, seperti yang terjadi pada ablasio retina.
Tetapi pada diskus optikus dan ora serrata, retina dan epitelium pigmen retina saling melekat
kuat, sehingga membatasi perluasan cairan subretina pada ablasio retina. Hal ini berlawanan
dengan ruang subkhoroid yang dapat terbentuk antara khoroid dan sklera, yang meluas ke taji
sklera. Dengan demikian ablasi khoroid meluas melewati ora serrata, di bawah pars plana dan
pars plikata. Lapisan-lapisan epitel permukaan dalam korpus siliare dan permukaan posterior
iris merupakan perluasan anterior retina dan epitelium pigmen retina. Permukaan dalam
retina menghadap ke vitreous.15

Gambar 1. Retina dan pembesaran skematiknya

3
Lapisan-lapisan retina, mulai dari sisi dalamnya, adalah sebagai berikut:
1. Membrana limitans interna
2. Lapisan serat saraf, yang mengandung akson-akson sel ganglion yang berjalan menuju
ke nervus optikus
3. Lapisan sel ganglion
4. Lapisan pleksiform dalam, yang mengandung sambungan-sambungan sel ganglion
dengan sel amakrin dan sel bipolar
5. Lapisan inti dalam sel bipolar, amakirn dan sel horizontal
6. Lapisan pleksiform luar, yang mengandung sambungan-sambungan sel bipolar dan sel
horizontal dengan fotoreseptor
7. Lapisan inti luar sel fotoreseptor
8. Membrana limitans eksterna
9. Lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar batang dan kerucut
10. Epitelium pigmen retina

Gambar 2. Histologi Retina

Retina mempunyai tebal 0.1mm pada ora serrata dan 0,23 mm pada kutub posterior. Di
tengah-tengah retina posterior terdapat makula. Secara klinis makula dapat didefinisikan
sebagai daerah pigmentasi kekuningan yang disebabkan oleh pigmen luteal (xantofil), yang
berdiameter 1.5 mm. Definisi alternatif secara histologis adalah bagian retina yang lapisan
ganglionnya mempunyai lebih dari satu lapis sel. Secara klinis, makula adalah daerah yang

4
dibatasi oleh arkade-arkade pembuluh darah retina temporal. Di tengah makula, sekitar 3.5
mm di sebelah lateral diskus optikus, terdapat fovea, yang secara klinis jelas-jelas merupakan
suatu cekungan yang memberikan pantulan khusus bila dilihat dengan oftalmoskop. Fovea
merupakan zona avaskular di retina pada angiografi fluoroesens. Secara histologis, fovea
ditandai dengan menipisnya lapisan inti luar dan tidak adanya lapisan-lapisan parenkim
karena akson-akson sel fotoreseptor (lapisan serat Henle) berjalan oblik dan penggeseran
secara sentrifugal lapisan retina yang lebih dekat ke permukaan dalam retina. Foveola adalah
bagian paling tengah pada fovea, disini fotoreseptornya adalah sel kerucut, dan bagian retina
yang paling tipis. Semua gambaran histologis ini memberikan diskriminasi visual yang halus.
Ruang ekstraseluler retina yang normalnya kosong potensial paling besar di makula, dan
penyakit yang menyebabkan penumpukan bahan ekstrasel dapat menyebabkan daerah ini
menjadi tebal sekali.15
Retina menerima darah dari dua sumber: khoriokapilaria yang berada tepat di luar
membrana Bruch, yang mendarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan pleksiformis luar
dan lapisan inti luar, fotoreseptor, dan lapisan epitel pigmen retina; serta cabang-cabang dari
arteria sentralis retinae, yang mendarahi dua pertiga sebelah dalam. Fovea sepenuhnya
dipendarahi oleh khoriokapilaria dan mudah terkena kerusakan yang tak dapat diperbaiki
kalau retina mengalami ablasi. Pembuluh darah retina mempunyai lapisan endotel yang tidk
berlobang, yang membentuk sawar darah-retina. Lapisan endotel pembuluh khoroid dapat
ditembus. Sawar darah-retina sebelah luar terletak setinggi lapisan epitel pigemn retina.11

Gambar 3. Vaskularisasi Retina

5
2.1 Fisiologi Retina
Retina adalah jaringan mata yang paling kompleks. Sel-sel batang dan kerucut di
lapisan fotoreseptor mengubah ransangan cahaya menjadi suatu impuls saraf yang
dihantarkan oleh jaras-jaras penglihatan ke korteks penglihatan oksipital. Vaskularisasi
yang baik akan sangat mendukung fungsi retina yang baik.
Pada masa embriologi, vaskularisasi retina dimulai pada 16 minggu setelah gestasi.
Proses vaskularisasi retina berlangsung secara sentrifugal dari nervus opticus, mengikuti
gelombang mesenkimal sel spindle dan mencapai ora serata nasalis pada usia gestasi 32
minggu dan ora serata temporalis pada usia gestasi 40-42 minggu atau saat aterm.15

Gambar 4. Perkembangan Vaskularisasi Retina

6
BAB III
RETINOPATI PREMATURITAS
3.1 Definisi
Retinopati prematuritas (Retinopathy of Prematurity = ROP) adalah suatu keadaan
dimana terjadi gangguan pada pembentukan pembuluh darah retina pada bayi prematur.
Retinopati yang berat ditandai dengan proliferasi pembuluh retina, pembentukan jaringan
parut dan pelepasan retina. Retinopati prematuritas terjadi akibat kepekaan pembuluh
darah retina di masa perkembangan terhadap oksigen konsentrasi tinggi (kondisi ketika
neonatus harus bertahan akibat ketidakmatangan paru). Pajanan oksigen konsentrasi tinggi
(hiperoksia) mengakibatkan tingginya tekanan oksigen retina sehingga memperlambat
perkembangan pembuluh darah retina (vaskulogenesis). Hal ini menimbulkan daerah
iskemia pada retina.10
ROP terjadi bila pembuluh darah normal tumbuh dan menyebar ke seluruh retina,
jaringan lapisan bagian belakang mata. Abnormal pembuluh ini rapuh dan bisa bocor,
jaringan parut retina dan menariknya keluar dari posisi. Hal ini menyebabkan ablasi retina.
detasemen retina adalah penyebab utama gangguan penglihatan dan kebutaan pada ROP.6

Gambar 5. Retinopati prematuritas

3.2 Epidemiologi
3.2.1 Frekuensi
Di Indonesia, menurut laporan Kadarisman dkk tahun 2004-2005 dari 37 bayi
premature yang diperiksa didapatkan 33,3% mengalami ROP. Dilaporkan 19 dari 73
(26%) bayi preterm mengalami ROP. Dari 19 bayi preterm tersebut, 14 bayi mempunyai
berat lahir <1500 gram dan 12 bayi dengan usia gestasi <32 minggu. ROP yang berat
7
ditemukan pada 7 bayi preterm ( 9,6% ). 5 bayi diantaranya dengan berat lahir kurang
dari 1500 gram dan gestasi <32 minggu. 1
Dari hasil suatu penelitian di Korea melaporkan angka insidensi terjadinya ROP
20,7% (88 dari 425 bayi prematur) dan melaporkan bahwa usia gestasi 28 minggu dan
berat lahir 1000g merupakan faktor risiko yang paling signifikan. Pada penelitian
lainnya melaporkan angka insidensi sebesar 29.2% (165 dari 564 bayi dengan
BBLASR). Usia median dari onset ROP adalah 35 minggu (range 31-40 minggu).7

3.2.2 Mortalitas dan Morbiditas


Setiap tahunnya, sekitar 500-700 anak mengalami kebutaan akibat ROP di Amerika
Serikat, sekitar 2100 bayi akan mengalami gejala sisa sikatrisial, termasuk miopia,
strabismus, kebutaan, dan ablasio retina. Terdapat 20% dari semua bayi prematur yang
mengalami suatu bentuk strabismus dan kelainan refraksi pada usia 3 tahun. Hal inilah
mengapa bayi dengan usia gestasi kurang dari 32 minggu atau berat kurang dari 1500 gr
harus melakukan kontrol kesehatan mata setiap 6 bulan, terlepas dari ada atau tidaknya
ROP.
Ras kulit hitam menderita ROP yang lebih ringan dibanding ras Kaukasian. Insidens
sedikit lebih tinggi pada jenis kelamin laki-laki. ROP adalah penyakit bayi prematur.
Semua bayi yang memiliki berat lahir kurang dari 1500 gr dan usia gestasi kurang dari
32 minggu memiliki risiko untuk menderita ROP. Maka dibuat semacam screening
protocol yang sesuai dengan usia gestasi.
Bayi yang lahir pada usia gestasi 23-24 minggu, harus menjalani pemeriksaan mata
pertama pada usia gestasi 27-28 minggu
Bayi yang lahir pada usia gestasi 25-28 minggu , harus menjalani pemeriksaan mata
pertama pada usia kehidupan 4-5 minggu
Bayi yang lahir pada usia gestasi 29 minggu, pemeriksaan mata pertama dilakukan
sebelum bayi tersebut dipulangkan 12

3.3 Faktor Resiko


Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya ROP, antara lain :
A. Usia gestasi dan berat lahir :
Sebuah penelitian multisenter yang dilakukan di Amerika Serikat terhadap bayi-
bayi yang lahir antara tahun 1986-1987 melaporkan bahwa bayi-bayi yang lahir dengan

8
BB<1000 gram 81,6% menderita ROP dan yang lahir dengan BB 1000-1250 gram
46,9 % menderita ROP. Derjad ROP yang lebih berat terjadi terutama pada bayi bayi
denga usia gestasi <26 minggu dimana ROP makin berat dengan makin rendahnya usia
gestasi.

B. Kadar saturasi oksigen.


ROP dapat terjadi pada bayi prematur baik yang tidak menerima atau yang
menerima sedikit suplemen oksigen dan tidak diketahui bayi mana yang akan
mengalami progesivitas pelepasan retina. Kontroversi tentang lamanya oksigen
diberikan mempengaruhi insiden dan derajad ROP masih terjadi. Bukti-bukti yang
didapat dalam beberapa penelitian terakhir memperlihatkan bahwa pemberian oksigen
pada bayi-bayi yang mengalami ROP sedang tidak menurunkan progresivitas penyakit
meskipun terlihat fluktuasi kadar saturasi oksigen yang lebar akan mempengaruhi
perkembangan dan derajad ROP.
Percobaan yang dilakukan pada tikus, hipoksia dan kadar oksigen yang tidak stabil
merupakan penyebab utama terjadinya retinopati iskemia. Pada keadaan hipoksia
pembuluh darah koroid tidak dapat mengalami konstriksi meskipun pembuluh darah
retina memiliki kemampuan ini, sehingga kelebihan oksigen akan berpindah dari
peredaran darah koroid ke retina dan terjadi konstriksi pembuluh darah retina yang
akhirnya menimbulkan obliterasi.

C. Faktor Genetik
Hipotesis yang dikemukaan pada awal tahun 1990 menyatakan bahwa faktor
genetik mempengaruhi terjadinya ROP. Pada bayi dengan dizygot dibandingkan dengan
monozigot didapatkan kejadian ROP pada kelompok dizygot lebih besar (27%) dari
pada kelompok monozigot (18%).
Etnik juga dikatakan menjadi faktor risiko untuk terjadi ROP. Severe ROP lebih
jarang ditemukan pada bayi Afrika-Amerika dari pada etnik lain. Ini mungkin
berhubungan dengan perbedaan pigmentasi retina yang berfungsi sebagai proteksi
terhadap radikal bebas akibat trauma/kerusakan fototoksi.

9
D. Faktor Resiko Lain
Beberapa faktor lain diduga memiliki kontribusi dalam terjadinya ROP seperti
defisiensi vitamin E, anemia, pemberian tranfusin, kadar bilirubin dan growth factor
meskipun belum diketahui dengan jelas.14

3.4 Patofisiologi
ROP merupakan kelainan vaskular retina imatur. Pembuluh darah retina belum
berkembang penuh sampai sekitar kehamilan 34-36 minggu. Semakin bayi kurang bulan,
semakin besar resiko menglami ROP. Vasokontriksi arteri retina terjadi sebagai respon
terhadap peningkatan tekanan oksigen arteri (PaO2), vasokontriksi ini merupakan respon
protektif dan tidak mebahayakan bagi retina yang sudah berkembang penuh, tetapi
hipoperfusi dan hipoksemia setempat pada retina dengan vaskularisasi tidak lengkap
merangsang proliferasi pembentukan pembuluh darah baru (neovaskularisasi) sebagai
upaya mensuplai daerah yang kurang mendapat perfusi. Perdarahan selanjutnya ke dalam
badan kaca dan retina menyebabkan proliferasi fibrosa, retraksi parut dan pada kasus
terburuk lepasnya retina dan kebutaan. 15
Pajanan oksigen konsentrasi tinggi (hiperoksia) mengakibatkan tingginya tekanan
oksigen retina sehingga memperlambat perkembangan pembuluh darah retina
(vaskulogenesis) Hal ini menimbulkan daerah iskemia pada retina. Pada kondisi normal,
retina mempunyai kepekaan terhadap kerusakan oksidatif yang disebabkan tiga hal, yaitu:
1. Berlimpahnya substrat untuk reaksi oksidatif dalam bentuk asam lemah tak jenuh
ganda
2. Retina memproses cahaya sedangkan cahaya merupakan inisiator pembentukan
oksigen radikal bebas, dan
3. Adanya aliran oksigen lintas membran yang relatif tinggi.5
Pada bayi prematur, kepekaan retina terhadap stres oksidatif disebabkan oleh:
Retina mempunyai kepekaan yang tinggi terhadap reaksi kimia, sehingga mampu
merambatkan kerusakan oksidatif
Bayi prematur mengalami hiperoksia tidak hanya diakibatkan oleh perubahan
konsentrasi oksigen di uterus ke udara bebas, tetapi juga akibat peningkatan oksigen
inspirasi, dan
Bayi prematur tidak mempunyai pengganti komponen antioksidan retina.5

10
Retinopati prematur merupakan manifestasi alamiah akibat toksisitas pemberian oksigen
pada bayi prematur.
Retinopati prematuritas terutama terjadi pada bayi dengan Berat Badan Lahir Amat
Sangat Rendah (BBLASR). Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa berat badan
lahir rendah, usia gestasi yang rendah, dan penyakit penyerta yang berat (misalnya
respiratory distress syndrome, displasia bronkopulmoner, dan sepsis) merupakan faktor-
faktor yang terkait. Bayi yang lebih kecil, lebih tidak sehat, dan lebih immatur memiliki
risiko yang jauh lebih tinggi untuk menderita penyakit ini.11
Vaskularisasi retina mulai berkembang pada usia gestasi kurang lebih 16 minggu.
Pembuluh retina tumbuh keluar dari optic disc sebagai perpanjangan dari sel spindle
mesenkimal. Sementara sel-sel spindel mesenkimal ini mensuplai sebagian besar aliran
darah, sehingga terjadilah proliferasi endotelial dan pembentukan kapiler-kapiler. Kapiler-
kapiler baru ini akan membentuk pembuluh retina yang matur. Pembuluh darah choroid
(yang terbentuk pada usia gestasi 6 minggu) mensuplai retina avaskular yang tersisa.
Bagian nasal dari retina akan tervaskularisasi secara menyeluruh sampai ke ora serrata
pada usia gestasi 32 minggu. Sedangkan bagian temporal yang lebih besar biasanya telah
tervaskularisasi seluruhnya pada usia gestasi 40-42 minggu (aterm).8
Prematuritas mengakibatkan terhentinya proses maturasi dari pembuluh retina
normal. Terdapat dua teori yang menjelaskan patogenesis ROP. Sel-sel spindel
mesenkimal, yang terpapar kondisi hiperoksia, akan mengalami gap junction. Gap
junction ini mengganggu pembentukan pembuluh darah yang normal, mencetuskan
terjadinya respon neovaskular, Menurut Asthton dan Patz dengan teori experimental
animal ROP menyebutkan bahwa ROP terjadi dalam 2 fase, yaitu fase hipoksia dan fase
vasoploriteratif. Fase pertama, yaitu fase hipoksia, menyebabkan terjadinya vasokonstriksi
pembuluh retina dan destruksi sel-sel endotel kapiler yang irreversibel. Keadaan
hyperoxia-vasocessation ini dikenal sebagai stadium I dari retinopati prematuritas.4

11
Gambar 6. ROP Stadium I

Keadaan tersebut akan menimbulkan daerah iskemik, sehingga memicu pelepasan


faktor angiogenik seperti vasculer endothelial growth factor (VEGF) oleh sel spindel
mesenkim maupun retina yang iskemik. Ekspresi VEGF timbul sebagai respon terhadap
hipoksia dan pembuluh darah berkembang akibat stimulus VEGF. Bila hipoksia pulih
akibat oksigen dari pembuluh darah yang baru terbentuk, ekspresi VEGF akan tersupresi.
Bila VEGF dihambat akan menurunkan respon neovaskular. Hal ini menunjukan bahwa
VEGF merupakan faktor yang penting pada neovaskularisasi. Adanya faktor angiogenik
memicu neovaskularisasi abnormal.12
Segera setelah itu, nutrisi dan oksigen dapat dikirim ke retina melalui difusi dari
kapiler-kapiler yang berada pada lapisan choroid. Retina terus tumbuh semakin tebal dan
akhirnya melebihi area yang dapat disuplai oleh pembuluhnya. Seiring waktu, terjadilah
hipoksia retinal yang pada akhirnya mengakibatkan terjadinya pertumbuhan pembuluh
darah yang berlebihan; keadaan hypoxia-vasoproliferation ini dikenal sebagai ROP
stadium II.12

Gambar 7. ROP Stadium II

12
3.5 Manifestasi Klinis
Pada tahun 1984, 23 Oftalmologis dari 11 negara membentuk International
Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP). Sistem klasifikasi ini membagi
lokasi penyakit ini dalam zona-zona pada retina (1, 2, dan 3), penyebaran penyakit
berdasarkan arah jarum jam (1-12), dan tingkat keparahan penyakit dalam stadium (0-5).
Lokasi dinyatakan dengan zona, luasnya lesi dinyatakan berdasarkan luas daerah
dalam jam (Clock Hours), sedangkan progresifitas ( kelainan vaskuler ) dinyatakan dengan
stadium (staging). Dalam anamnesis dari bayi prematur, harus mencakup hal-hal berikut
ini :15
- Usia gestasi saat lahir, khususnya bila lebih kurang dari 32 minggu
- Berat badan lahir kurang dari 1500 gr, khususnya yang kurang dari 1250 gr
- Faktor risiko lainnya yang mungkin (misalnya terapi oksigen, hipoksemia,
hiperkarbia, dan penyakit penyerta lainnya)
ROP dikategorisasikan dalam zona-zona, dengan stadium yang menggambarkan
tingkat keparahan penyakit. Semakin kecil dan semakin muda usia bayi saat lahir, semakin
besar kemungkinan penyakit ini mengenai zona sentral dengan stadium lanjut.

Gambar 8. Pembagian ROP

13
Pembagian Zona.
1. Zona I
- Zona 1 adalah yang paling labil. : Retina posterior berupa lingkaran radius 60,

dengan papil optik sebagai pusatnya, bila ditemukan ROP 1 jam (sektor) dalam
zona 1. Pusat dari zona 1 adalah nervus optikus. Area ini memanjang dua kali

jarak dari saraf optik ke makula dalam bentuk lingkaran. ROP yang terletak pada
zona 1 (bahkan pada stadium 1, imatur) dianggap kondisi yang kritikal dan harus
dimonitor dengan ketat.
- Area ini sangat kecil dan perubahan pada area dapat terjadi dengan sangat cepat,
kadangkala dalam hitungan hari. Tanda utama dari perburukan penyakit ini
bukanlah ditemukannya neovaskularisasi tetapi dengan ditemukan adanya
pembuluh darah yang mengalami peningkatan dilatasi. Vaskularisasi retina
tampak meningkat mungkin akibat meningkatnya shunting ateriovena.

Gambar 9. ROP Zona I

2. Zona 2
- Zona 2 adalah area melingkar yang mengelilingi zona 1 dengan nasal ora serrata
sebagai batas nasal.
- ROP pada zona 2 dapat berkembang dengan cepat namun biasanya didahului
dengan tanda bahaya (warning sign) yang memperkirakan terjadinya perburukan
dalam 1-2 minggu. Tanda bahaya tersebut antara lain : (1) tampak vaskularisasi
yang meningkat pada ridge (percabangan vaskular meningkat); biasanya
merupakan tanda bahwa penyakit ini mulai agresif. (2) Dilatasi vaskular yang
meningkat. (3) tampak tanda hot dog pada ridge; merupakan penebalan vaskular

14
pada ridge; hal ini biasanya terlihat di zona posterior 2 (batas zona 1) dan
merupakan indikator prognosis yang buruk.

Gambar 10. ROP zona II

3. Zona 3
- Zona 3 adalah bentuk bulan sabit yang tidak dicakup zona 2 pada bagian temporal.
- Pada zona ini jarang terjadi penyakit yang agresif. Biasanya, zona ini mengalami
vaskularisasi lambat dan membutuhkan evaluasi dalam setiap beberapa minggu.
- Banyak bayi yang tampak memiliki penyakit pada zona 3 dengan garis demarkasi
dan retina yang nonvaskular. Kondisi ini ditemukan pada balita dan dapat
dipertimbangkan sebagai penyakit sikatrisial. Tidak ditemukan adanya penyakit
sequelae dari zona ini. 12

Gambar 11. ROP zona III

15
Pembagian Stadium
Luasnya yang terlibat ROP dinyatakan dalam clock hours. Sebagai panduan adalah
pada saat pemeriksaan berhadapan dengan pasien, posisi jam 3 berada disisi kanan dan sisi
nasal mata kanan pasien, serta temporal mata kanan, serta nasal mata kiri pasien.Tingkat
perubahan vaskuler abnormal yang diamati dinyatakan dalam stadium (stage).
Berdasarkan parameter ini maka ROP dibagi menjadi 5 stadium yaitu:9

1. Stadium 1
Adanya garis batas (demarkasi) yang memisahkan retina avaskuler di anterior dan
retina tervaskularisasi di posterior, disertai percabangan atau arkade pembuluh darah
abnormal yang mengarah ke garis demarkasi . Garis ini terdapat dibidang retina,
berwarna putih dan relatif datar

Gambar 12. Demarcation line

a. Pada zona 1, tampak sebagai garis tipis dan mendatar (biasanya pertama kali pada
nasal). Tidak ada elevasi pada retina avaskular. Pembuluh retina tampak halus,
tipis, dan supel. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan setiap minggu.
b. Pada zona 2, sebaiknya dilakukan pemeriksaan setiap 2 minggu
c. Pada zona 3, pemeriksaan dilakukan setiap 3-4 minggu

2. Stadium 2
Adanya intraretinal ridge. Garis demarkasi pada stadium I mengalami pelebaran
dan penebalan, serta meluas keluar dari bidang retina. Ridge mungkin berubah warna
dari putih menjadi merah muda. Neovaskularisasi di permukaan retina mungkin dapat
terlihat di posterior ridge ini.

16
Gambar 13. Ridge

a. Pada zona 1, apabila ada sedikit saja tanda kemerahan pada ridge, ini merupakan
tanda bahaya. Apabila terlihat adanya pembesaran pembuluh, penyakit dapat
dipertimbangkan telah memburuk dan harus ditatalaksana dalam 72 jam.
b. Pada zona 2, apabila tidak ditemukan perubahan vaskular dan tidak terjadi
pembesaran ridge, pemeriksaan mata sebaiknya dilakukan tiap 2 minggu.
c. Pada zona 3, pemeriksaan setiap 2-3 minggu cukup memadai, kecuali ditemukan
adanya pembentukan arkade vaskular.

3. Stadium 3
Adanya ridge disertai proliferasi fibrovaskuler ekstraretina . Lokasi khas dimana
proliferasi fibrovaskuler ini ditemukan adalah (1) bersambungan dengan sisi posterior
ridge, sehingga tampak bergerigi. (2) langsung berada di posterior ridge, namun tidak
selalu tampak bersambung. (3) ke arah vitreus tegah lurus dengan retina. Stadium 3
dibagi menjadi 3 kriteria berdasakan jumlah jaringan proliferatif fibrovaskuler yang
ditemukan yaitu Mild, Moderate dan Severe. Kepentingan pembagian kriteria inio
adalah untuk menentukan prognosis. Pada stadium mild didapatkan sedikit jaringan
fibrovaskuler yang dapat dikenali pemeriksa. Stadium 3 moderate memiliki jaringan
yang cukup banyak, sehingga menginfiltrasi vitreus. Bila infiltrasi yang terjadi lebih
masif di sekitar ridge, maka digolongkan sebagai stadium 3 berat

17
Gambar 14 Extraretinal fibrovascular proliferation

a. Pada zona 1, apabila ditemukan adanya neovaskularisasi, maka kondisi ini


merupakan kondisi yang serius dan membutuhkan terapi.
b. Pada zona 2, prethreshold adalah bila terdapat stadium 3 dengan penyakit plus.
c. Pada zona 3, pemeriksaan setiap 2-3 minggu cukup memadai, kecuali bila
ditemukan adanya pembentukan arkade vaskular.

4. Stadium 4
Stadium ini adalah ablasio retina subtotal yang berawal pada ridge. Retina tertarik
ke anterior ke dalam vitreous oleh ridge fibrovaskular.
a. Stadium 4A : tidak mengenai fovea
b. Stadium 4B : mengenai fovea

Gambar 15. Retinal detachment (subtotal)

18
5. Stadium 5
Stadium ini adalah ablasio retina total berbentuk seperti corong (funnel).

Gambar 16. Ablasio retina (total)


a. Stadium 5A : corong terbuka
b. Stadium 5B : corong tertutup 15

Untuk kelainan penyerta merupakan istilah lain yang penting dalam ROP yang
merupakan penggabungan 3 parameter yang telah disebutkan diatas, serta penting dalam
hal penentuan yang akan dilakukan, yaitu plus desease, prethreshold dan threshold
desease. Plus desease merupakan keadaan dengan perubahan vaskuler yang begitu jelas,
sehingga vena posterior meleba dan arteri berkelok-kelok. Bila keadaan ini ditemukan,
maka tanda +(plus) ditambahkan pada stadium ROP.
Prethreshold disease merupakan keadaan dimana pada zona I didapatkan ROP
stadium 1 atau 2, atau pada zona II didapatkan stadium 2+, 3 atau stadium 3+ yang kurang
dari 8 jam kumulatif
Plus disease didefinisikan sebagai arteriolar yang berkelok-kelok dan pembesaran
vena pada kutub posterior, pembesaran vaskularisasi iris, rigiditas pupil, dan vitreous yang
berkabut, yang mana merupakan bagian dari subklasifikasi dari stadium-stadium di atas.
Adanya penyakit plus merupakan salah satu tanda bahaya. Apabila terdapat tanda-tanda
penyakit plus ini, ditandai dengan tanda plus pada stadium penyakit.
Threshold disease didefinisikan sebagai area penyakit dalam jangkauan 5 arah jarum
jam berturut-turut atau 8 arah jarum jam yang tidak berturutan. Adanya kelainan ini
merupakan indikasi dilakukannya terapi.13

19
Gambar 17. Stadium penyakit Retinopati prematuritas

3.6 Diagnosis
Untuk mendiagnosa ROP dapat diawali dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Anamnesa dapat dilakukan dengan diawali dengan pertanyaan
yang mengarah kepada pertanyaan yang dapat mengarah pada resiko tinggi, seperti usia
kehamilan dan berat badan bayi itu sendiri.
Sedangkan untuk pemeriksaan fisik dapat ditemukannya didapatkan gambaran pada
segmen anterior bervariasi. Pada stadium 1-3 kemungkinan tidak didapatkan gambaran
yang khas, sedangkan pada stadium 4-5 bisa didapatkan leukokoria. Pada keadaan plus
disease dapat ditemukan bendungan pembuluh darah iris, kekakuan pupil dan kekeruhan
vitreus. Pemeriksaan segmen posterior akan memperlihatkan gambaran fundus yang
bervariasi sesuai dengan klasifikasi ROP. Dan ada pula standar baku untuk mendiagnosa
ROP adalah pemeriksaan retinal dengan menggunakan oftalmoskopi binokular indirek. Di
butuhkan pemeriksaan dengan dilatasi fundus dan depresi skleral. Dilatasi pupil dilakukan
dengan Cyclomydril (cyclopentolate 0,2% dan phenylephrine 1%). Instrumen yang
20
digunakan adalah: 7
1. spekulum Sauer (untuk menjaga mata tetap dalam keadaan terbuka),
2. depresor skleral Flynn (untuk merotasi dan mendepresi mata),
3. lensa 28 dioptri (untuk mengidentifikasi zona dengan lebih akurat).
Bagian pertama dari pemeriksaan adalah pemeriksaan eksternal, identifikasi rubeosis
retina, bila ada. Tahap selanjutnya adalah pemeriksaan pada kutub posterior, untuk
mengidentifikasi adanya penyakit plus. Mata dirotasikan untuk mengidentifikasi ada atau
tidaknya penyakit zona 1. Apabila pembuluh nasal tidak terletak pada nasal ora serrata,
temuan ini dinyatakan masih berada pada zona 2. Apabila pembuluh nasal telah mencapai
nasal ora serrata, maka mata berada pada zona 3.9

Gambar 18. Funduskopi pada retinopati prematuritas

21
3.7 Diagnosis Banding
Stadium lanjut dari ROP dapat dibedakan dari penyebab leukokoria lainnya.
Diagnosis diferensial yang penting meliputi:11

1. Exudative vitreoretinopathy, merupakan kelainan genetik yang merusak vaskularisasi


retina pada neonatus cukup bulan.

Gambar 19. Exudative vitreoretinopathy

2. Persistent hyperplastic primary vitreous, dapat mengakibatkan terlepasnya retina


akibat terjadinya tarikan.

Gambar 20. Persistent hyperplastic primary vitreous

3.8 Penatalaksanaan

1. Terapi Medis
Terapi medis untuk retinopati prematuritas (ROP) terdiri dari screening
oftalmologis terhadap bayi-bayi yang memiliki faktor risiko. Saat ini, belum ada
standar terapi medis yang baku untuk ROP. Penelitian terus dilakukan untuk memeriksa
potensi penggunaan obat antineovaskularisasi intravitreal, seperti bevacizumab
(Avastin). Obat-obatan ini sudah pernah berhasil digunakan pada pasien dengan

22
penyakit neovaskularisasi bentuk yang lain, seperti retinopati diabetik. Terapi lainnya
yang pernah dicoba dapat berupa mempertahankan level insulinlike growth factor (IGF-
1) dan omega-3-polyunsaturated fatty acids (PUFAs) dalam kadar normal pada retina
yang sedang berkembang.12
Meskipun terapi oksigen telah dinyatakan sebagai faktor penyebab utama ROP,
banyak ahli percaya bahwa memaksimalkan saturasi oksigen pada penderita ROP dapat
merangsang regresi dari penyakit ini. Namun, sebuah studi multisenter yang dikenal
sebagai STOP-ROP (Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy
Of Prematurity), menemukan bahwa tidak ada perubahan yang signifikan yang terjadi
dengan mempertahankan saturasi oksigen diatas 95%. Namun, saturasi oksigen yang
lebih tinggi juga tidak memperparah penyakit itu sendiri. Pada dasarnya retinopati
prematuritas dapat mengalami regresi spontan. Oleh karena itu pemeriksaan perlu
dilakukan hingga tanda-tanda regresi terlihat.12

2. Terapi bedah
a. Terapi bedah ablatif (Ablative surgery)
- Dilakukan apabila terdapat tanda kegawatan
- Terapi ablatif saat ini terdiri dari krioterapi atau terapi laser untuk menghancurkan
area retina yang avaskular
- Biasanya dilakukan pada usia gestasi 37-40 minggu
- Apabila ROP terus memburuk, mungkin dibutuhkan lebih dari satu tindakan

b. Krioterapi
Sejak era 1970an krioterapi merupakan terapi pilihan utama untuk ROP.
Prosedur ini dapat dilakukan dengan anestesi umum ataupun topikal. Karena tingkat
stress prosedur yang cukup tinggi, maka mungkin dibutuhkan bantuan ventilator
setelah prosedur ini selesai. Komplikasi yang paling umum terjadi adalah perdarahan
intraokuler, hematom konjungtiva, laserasi konjungtiva, dan bradikardia. Pada studi
prospektif random ditemukan bahwa dengan krioterapi menghasilkan reduksi retinal
detachment hingga 50% dibandingkan dengan mata yang tidak diterapi dengan
krioterapi.

23
c. Terapi Bedah Laser
Terapi laser lebih disukai apabila dibandingkan dengan krioterapi pada saat ini,
karena dipertimbangkan lebih efektif untuk mengobati penyakit pada zona 1 dan
juga menghasilkan reaksi inflamasi yang lebih ringan. Fotokoagulasi dengan laser
tampaknya menghasilkan outcome yang kurang-lebih sama dengan krioterapi dalam
masa 7 tahun setelah terapi. Sebagai tambahan, dalam data-data mengenai ketajaman
visus dan kelainan refraksi, terapi laser tampaknya lebih menguntungkan
dibandingkan krioterapi, dan juga telah dibuktikan bahwa terapi laser lebih mudah
dilakukan dan lebih bisa ditoleransi oleh bayi. Namun, krioterapi masih merupakan
terapi pilihan apabila penglihatan retina terbatas oleh opasitas medianya.

d. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ET-ROP)


Studi ET-ROP menunjukkan bahwa dengan penanganan dini (early treatment)
dapat mengurangi prognosis yang buruk pada usia kehidupan 9 bulan dan 2 tahun.
Berdasarkan studi ini, para oftalmologis membagi ROP menjadi dua bagian besar,
yaitu :
1) Tipe 1 (membutuhkan terapi)
a) Mata dengan zona 1, stadium 3 ROP tanpa penyakit plus
b) Mata dengan zona 2, stadium 2 atau 3 dengan penyakit plus
2) Tipe 2 (membutuhkan observasi)
a) Mata dengan zona 1, stadium 1 atau 2 tanpa penyakit plus
b) Mata dengan zona 2, stadium 3 ROP tanpa penyakit plus 14

24
Gambar 21. Guideline ETROP

Setelah intervensi bedah, oftalmologis harus melakukan pemeriksaan setiap 1-2


minggu untuk menentukan apakah diperlukan terapi tambahan. Pasien yang
dimonitor ini harus menjalani pemeriksaan sampai vaskularisasi retina matur. Pada
pasien yang tidak ditatalaksana, ablasio retina biasanya terjadi pada usia
postmenstrual 38-42 minggu.
Selain itu 20% dari bayi-bayi premature menderita strabismus dan kelainan
refraksi, karena itu penting untuk melakukan pemeriksaan oftalmologis setiap 6
bulan hingga bayi berusia 3 tahun. Dan juga, 10% bayi-bayi premature juga dapat
menderita glaucoma dikemudian hari, maka pemeriksaan oftalmologis harus
dilakukan setiap tahun. 15

3.9 Pencegahan
Pencegahan yang dianggap optimal adalah mencegah adanya kelahiran bayi
prematur (terutama usia kehamilan < 28 minggu), bayi dengan BBL kurang atau sama
dengan 1500 gram serta melakukan deteksi dini ROP pada bayi beresiko tinggi sesuai
dengan deteksi dini yang direkomendasikan oleh AAP.3
American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan melakukan deteksi dini ROP
sebagai berikut :
1. Bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 atau umur 28 minggu, bayi bayi tertentu
dengan berat 1500-2000 gram dengan perjalanan klinis tidak stabil yang diduga
memiliki resiko tinggi oleh dokter anak atau ahli neonatologi, harus diperiksa fundus
25
dengan menggunakan oftalmoskopi indirek binokuler pada pupil yang telah
dilebarkan minimal 2 kali. Satu pemeriksaan dianggap cukup bila bila pemeriksaan
memperlihatkan bahwa ke dua retina telah memperlihatkan vaskularisasi penuh.
2. Pemeriksaan ini harus dilakukan oleh dokter ahli mata yang berpengalaman
memeriksa bayi prematur. Lokasi dan perubahan retina harus dicatat menggunakan
International Classification of Retinopathy of Prematurity.
3. Pemeriksaan awal dilakukan pada usia kronologis 4-6 minggu atau usia
postconceptional postmentrual 31-33 minggu
4. Pemeriksaan lanjutan ditentukan berdasarkan penemuan fundus pada pemeriksaan
pertama. Misalnya jika ditemukan vaskulatur retina imatur dan meluas ke zone 2
tetapi tidak didapatkan retinopaty maka pemeriksaan selanjutnya direncanakan sekitar
2-3 minggu sesudahnya sampai terlihat vaskularisasi normal kearah zona 3.
5. Bila pada pemeriksaan pertama telah ditemukan memiliki resiko ROP maka
disarankan untuk mengikuti jadwal berikut:
A. Bayi dengan ROP yang mungkin akan segera berkembang menjadi threshold ROP
harus diperiksa minimal setiap minggu termasuk :
1. Setiap bayi dengan ROP kurang dari threshold di zona I
2. Bayi dengan ROP di zona 2 termasuk :
a). stadium 3 ROP tanpa kelainan plus
b). stadium 2 ROP dengan kelaian plus
c). stadium 3 ROP dengan kelainan plus tetapi belum terlalu ekstensif untuk
dilakukan pembedahan ablasi
B. Bayi dengan ROP yang kurang berat di zona II harus diperiksa tiap 2 minggu. Pada
bayi tanpa ROP tetapi dengan vaskularisasi yang belum lengkap di zona I harus
diperiksa tiap 1-2 minggu sampai vaskularisasi retina mencapai zona 3 atau terjadi
kondisi treshold
C. Jika vaskularisasi di zona 2 belum lengkap tetapi tidak terlihat ROP, pemeriksaan
selanjutnya dilakukan dengan interval 2-3 minggu sampai terjadi vaskularisasi
hingga zona 3
D. Retina dengan vaskularisasi inkomplit hanya di zona 3 biasanya akan mengalami
maturasi.
6. Bayi dengan derajad penyakit treshold I dengan kelainan plus harus mendapatkan
terapi ablasi minimal 1 mata dalam 72 jam setelah diagnosis, umumnya sebelum

26
terjadi pelepasan retina. Stadium 3 ROP dengan vaskularisasi di zona I atau
perbatasan zona 1 2 dapat terlihat berbeda dari zona 2 stadium 3 dimana proliferasi
yang terjadi terlihat datar (flat) dan elevasi hanya jika ROP menjadi sangat berat. Bila
ditemukan kesulitan untuk membedakan antara stadium 2 dan 3pada area posterior
maka bayi-bayi yang dicurigai berada pada stadium 3 zona 1 atau perbatasan zona 1-2
dengan kelainan plus harus diperiksa dengan sangat hati-hati untuk menentukan
apakah mereka termasuk dalam kelompok treshold atau tidak.
7. Orang tua bayi dengan ROP harus diberikan penjelasan mengenai perjalanan penyakit
dan kemungkinan yang bisa terjadi pada kelainan ini selama pasien dirawat, mulai
saat awal diagnosis dan berlanjut sesuai dengan progresivitas penyakit selama
dirawat.
8. Tanggung jawab pemeriksaan dan tindak lanjut bayi dengan resiko ROP harus
diputuskan oleh masing-masing neonatal intensive care unit (NICU). Kriteria unit
khusus untuk pemeriksaan ROP harus ditetapkan untuk masing-masing NICU melalui
konsultasi dan persetujuan antara ahli neonatologi dan ahli mata. Jika rumah sakit
memutuskan untuk merujuk maka harus dilakukan sebelum maturasi mencapai zona 3
dan ketersediaan pelayanan di tempat rujukan harus tersedia. Dokter yang merujuk
memiliki tanggung jawab untuk membicarakan baik secara lisan maupun tertulis
pemeriksaan mata mana yang dibutuhkan dan kebutuhan apa yang diharapkan dari
tempat rujukan harus tersedia. Dokter yang menerima rujukan harus memastikan
keadaanmata penderita dan melakukan komunikasi dengan dokter yang merujuk
sehingga pemeriksaan selanjutnya dapat disesuaikan dengan keadaan pasien. Jika
tanggung jawab untuk tindak lanjut diserahkan kepada orang tua maka orang tua
harus mengerti bahwa kebutaan dapat terjadi dan pemeriksaan lanjutan penting untuk
keberhasilan pengobatan.5

3.10 Komplikasi
Berbagai kompliksi akibat ROP dapat terjadi, terutama pada ROP dengan fase yang
telah lanjut (treshold sampai cicatrical phase). Komplikasi yang dapat terjadi akibat ROP
adalah miopia, ambliopia, strabismus, nistagmus, ablasio retina dan glaukoma sudut
tertutup. Miopia terjadi pada 80% pasien ROP, strabismus pada sekitar 23-47% pasien,
ablasio retina sekitar 3,4% pasien, glaukoma sudut tertutup terjadi sekitar 8% pasien.

27
Komplikasi jangka panjang dari ROP antara lain: myopia, amblyopia, strabismus,
nystagmus, katarak, ruptur retina dan ablasio retina. 8

3.11 Prognosis
Faktor yang menentukan prognosis ROP adalah zona, keberadaan plus desease,
stadium ROP, luasnya retina yang terlibat, serta kecepatan atau progresifitas sejak onset
sampai threshold disease. Prognosis makin buruk bila ROP ditemukan pada lokasi retina
paling posterior (zona I), retina yang terlibat cukup luas, serta stadium yang paling berat.
Sebesar 90% ROP stadium 1 dan 2 serta 50% ROP stadium 3 akan mengalami regrsi
spontan. Prognosis stadium 4 dan 5 buruk, mengingat tingginya insiden visual problem
dan ablasio retina. 10

28
KESIMPULAN

Retinopati prematuritas (Retinopathy of Prematurity = ROP) adalah suatu keadaan


dimana terjadi gangguan pada pembentukan pembuluh darah retina pada bayi prematur.
Retinopati prematuritas terjadi akibat kepekaan pembuluh darah retina di masa
perkembangan terhadap oksigen konsentrasi tinggi (kondisi ketika neonatus harus bertahan
akibat ketidakmatangan paru).

Pajanan oksigen konsentrasi tinggi (hiperoksia) mengakibatkan tingginya tekanan


oksigen retina sehingga memperlambat perkembangan pembuluh darah retina
(vaskulogenesis) hal ini menimbulkan daerah iskemia pada retina. Vaskularisasi retina mulai
berkembang pada usia gestasi kurang lebih 16 minggu. Retinopati prematuritas terutama
terjadi pada bayi dengan Berat Badan Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR).

Terdapat dua teori yang menjelaskan patogenesis ROP. Fase pertama, yaitu fase
hiperoksik, menyebabkan terjadinya vasokonstriksi pembuluh retina dan destruksi sel-sel
endotel kapiler yang irreversible. Fase kedua, hipoksia retinal yang pada akhirnya
mengakibatkan terjadinya pertumbuhan pembuluh darah yang berlebihan; keadaan hypoxia-
vasoproliferation.

Untuk kepentingan tatalaksana, maka dibentuklah International Classification of


Retinopathy of Prematurity (ICROP). Sistem klasifikasi ini membagi lokasi penyakit ini
dalam zona-zona pada retina (1, 2, dan 3), penyebaran penyakit berdasarkan arah jarum jam
(1-12), dan tingkat keparahan penyakit dalam stadium (0-5). Standar baku untuk
mendiagnosa ROP adalah pemeriksaan retinal dengan menggunakan oftalmoskopi binokular
indirek.

Terapi medis untuk retinopati prematuritas (ROP) terdiri dari screening oftalmologis
terhadap bayi-bayi yang memiliki faktor risiko. Saat ini, belum ada standar terapi medis yang
baku untuk ROP. Terapi Bedah terdiri dari: terapi bedah ablative saat ini terdiri dari
krioterapi atau terapi laser untuk menghancurkan area retina yang avascular. Terapi laser
lebih disukai apabila dibandingkan dengan krioterapi pada saat ini, karena dipertimbangkan
lebih efektif untuk mengobati penyakit pada zona 1 dan juga menghasilkan reaksi inflamasi
yang lebih ringan. Prognosis ROP ditentukan berdasarkan zona penyakit dan stadiumnya.

29
DAFTAR PUSTAKA

1. Ali farrukh. Retinopathy of prematurity. Department of ophthalmology arrow park


hospital.2010
2. Anjli Hussain, 2004. Management of retinopathy in a tertiary care center. Dalam:
Journal of the Bombay ophtamologists association vol.3 no.1
3. Bashour M. Retinopathy of Prematurity. Emedicine. November 3, 2008. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1225022-diagnosis.
4. Benson C Ralph. Retinophati prematuritas. Dalam: Obsteri dan Ginekologi. Jakarta:
EGC,2004.
5. Campbell K. Intensive oxygen therapy as a possible cause for retrolental fibroplasia.
A clinical approach. Med J Austr. 1951;2:48-50. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1225022-diagnosis
6. Csak K, Szabo V, Szabo A, et al. Pathogenesis and genetic basis for retinopathy of
prematurity. Front Biosci. Jan 1 2006;11:908-20. [Medline].
7. Fielder AR, Shaw DE, Robinson J, et al. Natural history of retinopathy of prematurity:
a prospective study. Eye. 1992;6 (Pt 3):233-42. [Medline].
8. Gargely K,2010. Retinopathy of prematurity-epidemics, incidence, prevalence,
blindness. Faculty of medicine, comenicus university Bratistava, Slovakia
9. Goyal R, Agarwal A, et all. Retinopathy of Prematurity: Present scenario. Available
at: http://www.rostimes.com/RJO20110113.htm
10. Ilyas sidarta,2004. Retina. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran
Indonesia, Jakarta.
11. Kanski JJ. Clinical Ophtalmology : A Systemic Approach. Fifth Edition. New York :
Elsevier Science Limited; 2003.
12. Kretzer FL, Hittner HM. Retinopathy of prematurity: clinical implications of retinal
development. Arch Dis Child. Oct 1988;63(10 Spec No):1151-67. [Medline].
13. Silverman, William (1980). Retrolental Fibroplasia: A Modern Parable. Grune &
Stratton, Inc. Available at http://en.wikipedia.org/wiki/Retinopathy_of_prematurity.
14. Tejiro B,2006. Retinopathy of prematurity. Dalam: arch soc esp oftalmol; 81:129-130.
15. Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta :
Penerbit Widya Medika; 1996.

30