Anda di halaman 1dari 12

Rheumatoid Arthritis yang Menyebabkan Nyeri Sendi

Pamela Vasikha

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana NIM 102013407

Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat, 11510, Telp. (021) 5694-2061

Pamelavasikha@yahoo.com

Abstrak
Arthritis Rheumatoid merupakan penyakit autoimun dengan hipersenstivitas tipe 3. Penyebabnya
belum diketahui secara pasti. Arthritis Rheumatoid terjadi lebih banyak pada wanita dibandingkan dengan
pria dengan perbandingan 3 : 1. Untuk mengetahui apakah seseorang terkena Arthritis Rheumatoid dapat
dilakukan pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang (rheumatoid factor, anti-CCP, laju endap
darah, dan uji hitung darah lengkap). Arthritis Rheumatoid memiliki ciri yang khas yaitu kaku pagi hari
kurang lebih 1 jam. Arthritis Rheumatoid bisa diobati dengan menggunakan DMARD untuk menurunkan
progesif penyakit pada Arthritis Rheumatoid atau NSAID untuk menghilangkan inflamasi pada Arthritis
Rheumatoid tersebut.

Kata kunci: Artritis rheumatoid, DMARD, NSAID

Abstracts
Rheumatoid arthritis is an autoimmune disease with hipersenstivitas type 3. The cause is not known with
certainty . Rheumatoid arthritis occurs more in women than men, with a ratio of 3 : 1. To determine
whether a person is exposed Rheumatoid arthritis can be a physical examination or investigation (
rheumatoid factor , anti - CCP , erythrocyte sedimentation rate , and complete blood count test ) .
Rheumatoid arthritis is unique is stiff morning approximately 1 hour . Rheumatoid arthritis can be
treated by using a DMARD to reduce progressive disease in Rheumatoid Arthritis or NSAIDs to relieve
the inflammation in rheumatoid arthritis .

Keywords : rheumatoid arthritis , DMARDs , NSAIDs

1
Pendahuluan

Pada skenario 2, seorang perempuan berusia 21 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri
pada jari-jari tangan, dan pergelangan tangan kanan dan kiri, yang sudah berlangsung sejak 4 bulan
terakhir. Pasien mengatakan ibunya juga sering mengalami nyeri sendi terutama pada lutut kirinya.
Rheumatoid arthritis (RA) atau sering juga disebut artritis reumatoid (AR) merupakan
salah satu jenis penyakit rematik yang merupakan penyakit autoimun. Jenis penyakit rematik
bermacam-macam. Lebih kurang terdapat lebih dari 100 jenis penyakit rematik. Penyakit rematik
memiliki gejala yang mirip satu dengan yang lain. Masyarakat umumnya menganggap semua
penyakit rematik disebabkan oleh asam urat, padahal penyakit rematik karena asam urat
(reumatoid gout) hanya terjadi sekitar 7% dari keseluruhan penyakit rematik. Penyakit reumatoid
artritis merupakan salah satu penyakit rematik yang termasuk jarang dijumpai, namun bila tidak
diobati, penyakit ini dapat mengakibatkan kecacatan sendi secara permanen.

Anamnesis

Pemeriksaan anamnesa merupakan pemeriksaan yang dilakukan oleh seorang dokter


dengan cara memberikan pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan penyakit yang
dikeluhkan oleh pasien. Pertanyaan-pertanyaan ini adalah usaha dari dokter untuk
menggali informasi tentang penyakit pasien sehingga di dapat diagnosa dari penyakit
tersebut. Berdasarkan skenario 2, pertanyaan-pertanyaan tersebut meliputi identitas
pasien, keluhan utama, riwayat penyakit pasien, riwayat penyakit dahulu (RPD), riwayat
penyakit keluarga (RPK), pengobatan yang telah dijalankan sebelumnya jika ada, dan
riwayat sosial dan lingkungan.1

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang penting pada sistem muskulo skeletal dapat dibagi
menjadi pada saat diam/istirahat dan pada saat bergerak. Dan dapat juga dilakukan

2
palpasi untuk beberapa hal seperti yang akan dibahas. Inspeksi deformitas sangat perlu
dilakukan pada sendi-sendi yang terserang RA ini, selain daripada deformitas pada saat
diam juga perlu dilakukan inspeksi pada saat bagian tersebut coba digerakan. Hal ini
bertujuan untuk menentukan apakah tungkai tersebut mengalami deformitas yang dapat
dikoreksi atau deformitas yang sudah tidak dapat dikoreksi. Deformitas yang dapat
dikoreksi apabila deformitas tersebut masih dapat digerakan yang diakibatkan oleh
penumpukan jaringan lunak. Sedangkan deformitas yang tidak dapat dikoreksi biasanya
disebabkan oleh restriksi kapsul sendi atau kerusakan sendi. Pemeriksaan inspeksi
lainnya yaitu melihat benjolan apabila terdapat benjolan pada sendi pasien. Hal yang
patut diperhatikan adalah ukuran dari benjolan, suhu, warna kulit di sekitar benjolan.
Bisanya pada penderita RA benjolannya akan berwarna kemerahan, teraba panas, dan
akan berasa nyeri. Untuk mendeteksi kelainan sekunder yang mungkin terjadi yaitu
mencari kelainan yang menyangkut anemia, pembersaran organ limfoid, keadaan
kardiovaskular dan tekanan darah. Kelainan yang mungkin juga timbul walaupun sangat
jarang terjadi yaitu timbulnya febris yang bersifat sistemik. Pergerakan beserta bunyi
apabila digerakan juga patut diperhatikan pada penderita.
Untuk tes pergerakan pasien disuruh menggerakkan bagian organ yang sakit dengan
melalukan flexi ekstensi, rotasi, adduksi abduksi, supinasi pronasi.1

Pemeriksaan Penunjang

1. Reumatoid Faktor adalah autoantibody yang terdapat dalam darah beberapa penderita arthritis
rheumatoid. Selain itu, dapat juga ditemukan dalam kadar rendah pada orang normal, terutama orang tua
dan beberapa orang yang masih keluarga dengan penderita arthritis rheumatoid. Faktor reumatodi bukan
sebagai penyebab penyakit, tetapi dapat digunakan sebagai penilai / indikator.2

2. Laju enap darah (LED) dan C-Reactive Protein (CRP) menunjukkan adanya proses
inflamasi, akan tetapi memiliki spesifisitas yang rendah untuk RA. Tes ini berguna untuk
memonitor aktivitas penyakit dan responnya terhadap pengobatan.3

3
3. Tes antibodi anti-CCP (Cyclic Citrullinated Peptide) adalah tes untuk mendiagnosis
rheumatoid arthritis secara dini. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa tes tersebut memiliki
sensitivitas yang mirip dengan tes RhF, akan tetapi spesifisitasnya jauh lebih tinggi dan
merupakan prediktor yang kuat terhadap perkembangan penyakit yang erosif.3

4. Tes hitung darah lengkap biasanya dilakukan untuk mendapatkan informasi mengenai
inflamasi dan anemia yang berguna sebagai indikator prognosis pasien.3

Working Diagnosis

Rheumatoid Arthritis adalah suatu sindroma yang khronis dengan gejala yang tidak khas,
menyerang sendi perifer dan simetris. Penyakit ini menyebabkan nyeri, kekakuan, pembengkakan, dan
keterbatasan gerak serta fungsi dari banyak sendi.7 Bila penyakit berlarut-larut, terjadi penghancuran
jaringan sendi dan sekitarnya. Penyebab rheumatoid arthritis belum jelas sampai sekarang. Kelihatannya
faktor turunan berpengaruh atas timbulnya keluhan sendi ini. Terletak pada pentapeptida di lokus HLA-
DR 1 kelas gen II histokompatibiliti. Penyakit sendi ini merupakan penyakit sistemik.4
Penderita perempuan 2-3 kali lebih banyak dari penderita lelaki, dan penyakit ini seperti
menghilang sewaktu perempuan penderita tersebut hamil.4

Differential Diagnosis

- Gout arthritis = suatu proses inflamasi yang terjadi karena deposisi Kristal asam urat
pada jaringan sekitar sendi (tofi). Masalah akan timbul bila terbentuk Kristal-kristal dari
monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal-kristal berbentuk
jarum ini mengakibatkan reaksi peradangan yang bila berlanjut akan mengakibatkan nyeri hebat
yang sering menyertai serangan gout. Jika tidak diobati endapan Kristal akan menyebabkan
kerusakan hebat pada sendi dan jaringan lunak. Gout jarang terjadi pada wanita karena 95%
penderita adalah wanita. Pada keadaan normal, kadar urat serum pada pria mulai meningkat
setelah pubertas. Pada wanita kadar urat tidak meningkat sampai setelah menopause karena
estrogen meningkatkan ekskresi asam urat melalui ginjal. Berdasarkan ARA (American
Rheumatism Association), diagnosis arthritis gout adalah: a) terdapat Kristal urat dalam cairan

4
sendi atau tofus dan b) bila ditemukan 6 dari 12 kriteria dibawah ini: 1) inflamasi maksimum
pada hari pertama, 2) serangan arthritis akut lebih dari satu kali, 3) arthritis nonartikuler, 4) sendi
yang terkena berwarna kemerahan, 5) pembengkakan dan sakit pada sendi metatarsofalangeal, 6)
serangan pada sendi metatarsofalangeal unilateral, 7) serangan pada sendi tarsal unilateral, 8)
adanya fokus, 9) hiperurisemia, 10) pada foto sinar-x tampak pembengkakan sendi asimetris, 11)
pada foto sinar-x tampak kista subkortial tanpa erosi dan 12) kultur bakteri cairan sendi negatif.5
- Pseudogout = pseudogout merupakan gejala radang sendi yang mirip dengan gout tapi
penyebabnya lain. Penyebabnya adalah Kristal kalsium pirofosfat yang jumlahnya berlebihan
dan mengkristal pada sendi yang rusak sehingga menyebabkan gangguan gerakan dan rasa nyeri
yang disebut radang sendi CPPD (calcium pyrophosphate deposition disease). Karena gejalanya
mirip, pseudogout seringkali didiagnosa sebagai arthritis gout, arthritis rheumatoid, atau
osteoporosis. Pseudogout sering terjadi pada mereka yang berusia lanjut dengan penyebab yang
tidak jelas. Namun dapat juga terjadi pada usia muda dengan pemicunya penyakit tiroid,
akromegali, okronosis, hemokromatosis, paratiroid, dan penyakit Wilson.5
- Tenosinovitis = suatu peradangan yang melibatkan tendon dan selubungnya (tendon
sheath) yang mengakibatkan pembengkakan dan nyeri. Penyebab dari pembengkakan belum
jelas dapat diakibatkan oleh trauma, penggunaan yang berlebihan dari repetitive minor trauma,
strain atau infeksi. Beberapa contoh dari tenosinovitis adalah de quervains, volar flexor
tenosinovitis (trigger finger). Gejala dan tanda pada tenosinovitis adalah: 1) nyeri pada ibu jari
atau pergelangan tangan yang makin memburuk bila dilakukan gerakan berulang-ulang pada ibu
jari atau memutar pergelangan tangan, 2) biasanya terdapat pembengkakan sekitar 1-2 cm
proksimal dari syloid radius, 3) karena pembengkakan dan nyeri mengakibatkan kesulitan
menggerakan ibu jari dan pergelangan tangan, 4) iritasi pada saraf diatas tendon sheath
mengakibatkan rasa baal pada dorsal ibu jari dan telunjuk.6
- Osteoarthritis = merupakan penyakit sendi degenerative yang progresif dimana rawan
kartilago yang melindungi ujung tulang mulai rusak, disertai perubahan reaktif pada tepi sendi
dan tulang subkhondral yang menimbulkan rasa sakit dan hilangnya kemampuan gerak.7

5
Etiologi (penyebab)

Penyebab penyakit rheumatoid arthritis belum diketahui secara pasti, namun faktor
predisposisinya adalah faktor genetik, mekanisme imunitas (antigen-antibodi), faktor metabolik,
dan infeksi virus. Pada faktor genetik, beberapa penelitian yang telah dilakukan melaporkan
terjadinya rheumatoid arthritis sangat terkait dengan faktor genetik. Delapan puluh persen orang
kulit putih yang menderita rheumatoid arthritis mengekspresikan HLA-DR1 atau HLA-DR4
pada MHC yang terdapat di permukaan sel T. Pasien yang mengekspresikan antigen
HLA-DR4 3,5 kali lebih rentan terhadap rheumatoid arthritis. Sedangkan pada faktor infeksi,
infeksi dapat memicu rheumatoid arthritis pada host yang mudah terinfeksi secara genetik. Virus
merupakan agen yang potensial memicu rheumatoid arthritis seperti parvovirus, rubella, EBV,
borellia burgdorferi.3,8

Epidemiologi (penyebaran)

Insidensi dan prevalensi Osteoarthritis (OA) bervariasi pada masing-masing negara, tetapi data pada
berbagai negara menunjukkan, bahwa arthritis jenis ini adalah yang paling banyak ditemui, terutama
pada kelompok usia dewasa dan usia lanjut. Prevalensinya meningkat sesuai pertambahan usia. Data
radiografi menunjukkan bahwa OA terjadi pada sebagian besar usia lebih dari 65 tahun, dan pada
hampir setiap orang pada usia 75 tahun. OA ditandai dengan nyeri dan kaku pada sendi, serta adanya
keterbatasan gerakan.7 Di Indonesia sendiri kejadian penyakit ini lebih rendah dibandingkan
dengan negara maju seperti Amerika. Prevalensi kasus rheumatoid arthritis di Indonesia berkisar
0,1% sampai dengan 0,3% sementara di Amerika mencapai 3%. Angka kejadian rheumatoid
arthritis di Indonesia pada penduduk dewasa (di atas 18 tahun) berkisar 0,1% hingga 0,3%. Pada
anak dan remaja prevalensinya satu per 100.000 orang. Diperkirakan jumlah penderita
rheumatoid arthritis di Indonesia 360.000 orang lebih.9

Patofisiologi

Pada rheumatoid arthritis, reaksi autoimun terutama terjadi dalam jaringan sinovial.
Proses fagositosis menghasilkan enzim-enzim dalam sendi. Enzim-enzim tersebut akan memecah
kolagen sehingga terjadi edema, proliferasi membrane sinovial dan akhirnya pembentukan

6
pannus. Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang. Akibatnya
adalah menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi. Otot akan turut
terkena karena serabut otot akan mengalami perubahan degeneratif dengan menghilangnya
elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot.8

Manifestasi Klinis

1. Kaku sendi pada waktu bangun tidur di pagi hari yang hilang sendiri setelah sekitar 1

jam kemudian.

2. Pembengkakan jaringan lunak sekitar persendiran pada 3 sendi atau lebih, yang

ditentukan dari hasil pengamatan dokter.

3. Pembengkakan jaringan lunak sekitar sendi pangkal jari atau sendi pergelangan tangan.

4. Gangguan sendi biasanya simetris.

5. Ditemukan benjolan di bawah kulit.

6. Tes rheumatoid faktor positif (+)

7. Erosi tulang permukaan sendi yang terlihat pada pemeriksaan rontgen.8

Gejala umum rheumatoid arthritis datang dan pergi, tergantung pada tingkat
peradangan jaringan. Ketika jaringan tubuh meradang, penyakit ini aktif. Ketika jaringan
berhenti meradang, penyakit ini tidak aktif. Remisi dapat terjadi secara spontan atau dengan
pengobatan dan pada minggu-minggu terakhir bisa bulan atau tahun. Selama remisi, gejala
penyakit hilang dan orang-orang pada umumnya merasa sehat ketika penyakit ini aktif lagi
(kambuh) ataupun gejala kembali.
Ketika penyakit ini aktif, gejala dapat termasuk kelelahan, kehilangan energi,
kurangnya nafsu makan, demam kelas rendah, nyeri otot dan sendi dan kekakuan. Otot dan
kekakuan sendi biasanya paling sering di pagi hari. Disamping itu juga manifestasi klinis
rheumatoid arthritis sangat bervariasi dan biasanya mencerminkan stadium serta beratnya
penyakit. Rasa nyeri, pembengkakan, panas, eritema, dan gangguan fungsi merupakan gambaran
klinis yang klasik untuk rheumatoid arthritis. Gejala sistemik dari rheumatoid arthritis adalah
mudah capek, lemah, lesu, takikardi, berat badan menurun, dan anemia.

7
Pola karakteristik dari persendian yang terkena adalah: mulai pada persendian
kecil di tangan, pergelangan, dan kaki. Secara progresif mengenai persendian, lutut, bahu,
pinggul, siku, pergelangan kaki, tulang belakang, serviks, dan temporomandibular. Persendian
dapat teraba hangat, bengkak, kaku pada pagi hari berlangsung selama lebih dari 30 menit.
Deformitas tangan dan kaki adalah hal yang umum.
Jika ditinjau dari stadium penyakit, terdapat tiga stadium yaitu:
1. Stadium sinovitis : Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang
ditandai hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat bergerak maupun istirahat, bengkak
dan kekakuan.
2. Stadium destruksi : Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial
terjadi juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon.
3. Stadium deformitas : Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang
kali, deformitas dan gangguan fungsi secara menetap.
Persendian yang teraba panas, membengkak, tidak mudah digerakan dan pasien
cenderung menjaga atau melindungi sendi tersebut dengan imobilisasi. Imobilisasi dalam waktu
lama dapat menimbulkan kontraktur sehingga terjadi deformitas jaringan lunak. Deformitas
dapat disebabkan oleh ketidaksejajaran sendi yang terjadi ketika sebuah tulang tergeser terhadap
lainnya dan menghilangkan rongga sendi.7

Penatalaksanaan

Ada dua kelas obat yang digunakan untuk mengobati RA, yaitu obat fast acting (lini
pertama) dan obat slow acting (lini kedua). Obat obat fast acting digunakan untuk mengurangi
nyeri dan peradangan, seperti aspirin dan kortikosteroid sedangkan obat-obat slow acting adalah
obat antirematik yang dapat memodifikasi penyakit (DMARD), seperti garam emas, metotreksat
dan hidroksiklorokuin yang digunakan untuk remisi penyakit dan mencegah kerusakan sendi
progresif, tetapi tidak memberikan efek anti-inflamasi. Pengobatan dengan DMARD sebaiknya
dimulai selama 3 bulan pertama sejak diagnosis rheumatoid arthritis ditegakkan. Kombinasi
dengan NSAID dan/atau kortikosteroid dapat diberikan untuk mengurangi gejala. Pengobatan
dengan DMARD sejak dini dapat mengurangi mortalitas. DMARD yang paling sering digunakan
adalah metotreksat, hidroksiklorokuin, sulfasalazin dan leflunomid. Metotreksat lebih banyak
dipilih karena menghasilkan outcome yang lebih baik jika dibandingkan dengan obat lain.

8
Metotreksat juga lebih ekonomis jika dibandingkan dengan agen biologik. Obat lain yang
efikasinya mirip dengan metotreksat adalah leflunomid. Agen biologik yang mempunyai efek
DMARD juga dapat diberikan pada pasien yang gagal dengan terapi DMARD. Agen ini
dirancang untuk memblokir aksi zat alami yang diproduksi oleh sistem kekebalan tubuh, seperti
faktor TNF, atau IL-1. Zat-zat yang terlibat dalam rheumatoid arthritis adalah reaksi kekebalan
tubuh abnormal sehinggga perlu dihambat untuk memperlambat reaksi autoimun sehingga dapat
meringankan gejala dan memperbaiki kondisi secara keseluruhan. Agen biologik yang biasa
digunakan adalah obat-obat anti-TNF (etanercept, infliximab, adalimumab), antagonis reseptor
IL-1 anakinra, modulator kostimulasi abatacept dan rituximab yang dapat mendeplesi sel B
peripheral. Infliximab dapat diberikan secara kombinasi bersama metotreksat untuk mencegah
perkembangan antibodi yang dapat mereduksi efek obat ataupun menginduksi reaksi alergi.
Kombinasi dua atau lebih DMARDs juga diketahui lebih efektif jika dibandingkan dengan terapi
tunggal. Kortikosteroid berguna untuk mengontrol gejala sebelum efek terapi DMARD muncul.
Dosis rendah secara terus-menerus dapat diberikan sebagai tambahan ketika pengobatan dengan
DMARD tidak dapat mengontrol penyakit. Kortikosteroid dapat disuntikkan ke dalam sendi dan
jaringan lokal untuk mengendalikan peradangan lokal. Kortikosteroid sebaiknya tidak diberikan
sebagai monoterapi dan penggunaannya secara kronis sebaiknya dihindari. NSAID juga dapat
diberikan untuk mengurangi pembengkakan dan nyeri pada rheumatoid arthritis. NSAID tidak
memperlambat terjadinya kerusakan sendi, sehingga tidak dapat diberikan sebagai terapi tunggal
untuk mengobati rheumatoid arthritis. Seperti kortikosteroid, NSAID digunakan sebagai terapi
penunjang DMARD.9

9
Gambar 1.1 Algoritma Terapi Rheumatoid Arthritis9

Prognosis

Diagnosis dan pengobatan yang terlambat dapat membahayakan pasien. Sekitar 40%
pasien rheumatoid arthritis ini menjadi cacat setelah 10 tahun. Akan tetapi, hasilnya sangatlah
bervariasi. Beberapa pasien menunjukkan progresi yang nampak seperti penyakit yang akan
sembuh dengan sendirinya, sedangkan pasien lain mungkin menunjukkan progresi penyakit yang
kronis. Prognosis yang buruk dapat dilihat dari hasil tes yang menunjukkan adanya cedera tulang
pada tes radiologi awal, adanya anemia persisten yang kronis dan adanya antibodi anti-CCP.
Rheumatoid arthritis yang aktif terus-menerus selama lebih dari satu tahun cenderung
menyebabkan deformitas sendi serta kecacatan. Morbiditas dan mortalitas karena masalah
kardiovaskular meningkat pada penderita rheumatoid arthritis. Secara keseluruhan, tingkat
mortalitas pasien rheumatoid arthritis adalah 2,5 kali dari populasi umum.9

Pencegahan

Reumatoid artritis tidak memiliki pencegahan diketahui. Namun, seringkali mungkin untuk
mencegah kerusakan lebih lanjut pada sendi dengan pengobatan dini yang tepat.9

10
Olahraga secara rutin. Semua jenis olahraga dapat dilakukan sejauh nyeri atau
pembengkakkan tidak bertambah.
Kompres panas atau dingin dapat membantu meredakan nyeri. Kompres panas dapat
meredakan rasa kaku sedangkan kompres dingin menyebabkan daerah yang sakit menjadi
mati rasa. Mandi air panas juga dapat membantu melemaskan otot-otot dan meredakan
rasa nyeri.
Pertahankan berat badan normal. Berat badan yang berlebihan memberikan tekanan yang
lebih besar pada persendian sehingga meningkatkan risiko nyeri lutut, panggul, dan
punggung.
Beritahu pasien tentang obat yang diperlukan dan cara penggunaannya: nama obat, dosis,
frekuensi penggunaan, dll.
Beritahu pasien tentang kemungkinan efek samping dari preparat artritis.

Kesimpulan

Artritis Reumatoid merupakan penyakit autoimun dengan hipersenstivitas tipe 3.


Penyebab belum diketahui secara pasti. Artritis Reumatoid terjadi lebih banyak pada wanita
dibandingkan dengan pria dengan perbandingan 3 : 1. Artritis Reumatoid memiliki ciri yang
khas yaitu kaku pagi hari kurang lebih 1 jam. Artritis Reumatoid bisa diobati dengan
menggunakan DMARD untuk menurunkan progesif penyakit pada AR atau NSAID untuk
menghilangkan inflamasi pada rheumatoid arthritis.

Daftar Pustaka

1. Lab Keterampilan Medik PPD Unsoed. Komunikasi efektif dan anamnesis. Diunduh dari
http://kedokteran.unsoed.ac.id/Files/labskill/KomunikasiEfektifdanAnamnesis.pdf, 27 Maret 2015.
2. Wijayakusuma H. Atasi rematik dan asam urat ala hembing. Jakarta: Wisma Hijau; 2006.h.7.
3. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Departemen Kesehatan. Pharmaceutical care untuk pasien penyakit arthritis rematik. Jakarta; 2006.
h.17,19.
4. Yatim F. Penyakit tulang dan persendian (arthritis atau arthralgia). Edisi ke-1. Jakarta: Pustaka Populer

11
Obor; 2006.h.98,100.
5. Sustrani L, Alam S, Hadibroto I. Asam urat. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama; 2007.h.21.
6. Nasution J. Rheumatoid arthritis. 2011. Diunduh dari
http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/24610/Chapter%20II.pdf;jsessionid=A8E1A7DEF
B61C9E3D4755E57013279A9?sequence=4, 27 Maret 2015.
7. Misnadiarly. Rematik: asam urat-hiperurisemia, arthritis gout. Jakarta: Pustaka Obor Populer;
2007.h.37-8,43.
8. Chaidir R. Tenosynovitis. 1999. Diunduh dari http://pustaka.unpad.ac.id/wp-
content/uploads/2009/06/tenosynovitis.pdf, 27 Maret 2015.
9. Rheumatoid Arthritis. Diunduh dari
http://etd.ugm.ac.id/index.php?mod=download&sub=DownloadFile&act=view&typ=html&file=296570.
pdf&ftyp=potongan&tahun=2014&potongan=S1-2014-296570-chapter1.pdf, 27 Maret 2015.

12