LAPORAN KASUS

GAMBARAN RADIOLOGI FISTULOGRAFI PADA FISTEL

RECTOCUTAN

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah R.A.A. Soewondo Pati

Disusun oleh :

Ardanti Putri 012106084

Uyunun Masitoh S. 012106291

Pembimbing :

Dr. Rochmad Widiatma, Sp. Rad

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2014
 BAB I

PENDAHULUAN

Fistula adalah saluran yang menyerupai pipa. Fistula ani rectocutan adalah

suatu luka bernanah atau borok kulit yang sulit sembuh disamping anus. Fistula

ini teraba menyerupai pipa atau saluran yang mengeras yang terbentuk mulai luar

pantat hingga usus besar.

Fistula rectocutan adalah 8,6 kasus per 100.000 penduduk. Prevalensi pada

pria adalah 12,3 kasus per 100.000 penduduk dan pada wanita adalah 5,6 kasus

per 100.000 penduduk. Rasio kejadian laki-laki:wanita 1.8:1. Usia rata-rata pasien

adalah 38,3 tahun.

Fistel rektokutan mungkin sebagai akibat dari trauma, fractur panggul,

benda asing pada dubur, para-dubur abses atau operasi. Biasanya fistula dapat

ditemukan pada pasien yang sedang menderita drainase anorektal abses, atau

mungkin di antara pasien dengan penyakit Crohn, tuberculosis, tumor,

diverticulitis. Pasien dengan fistula rectocutan biasanya akan mengeluh nyeri,

keluar darah atau nanah dari lubang fistula, benjolan (massa fluktuan) bila masih

berbentuk abses, demam, dan tanda tanda umum infeksi.

Klasifikasi yang paling banyak digunakan adalah Parks Classification

yang membedakan empat jenis fistula: intersphincteric, transsphincteric,

suprasphincteric dan extrasphincteric. Radiologi sering dilakukan untuk

mendiagnosis fistula. Jenis pemeriksaan radiologi yang tepat akan tergantung

pada tempat fistula dan organ-organ yang terlibat. Fistulography merupakan cara
langsung memvisualisasikan fistula. Fistula rectum sebagian besar akan

memerlukan operasi, karena fistula rectum jarang sembuh spontan. Pasca operasi

risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar 21% (satu dari lima

pasien dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan).

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 RECTUM

2.1.1 Anatomi

Otot sphincter eksternal adalah otot lurik di bawah kontrol otonom

oleh 3 komponen: submukosa, superfisial, dan otot yang mendalam.

Segmennya mendalam bersambung dengan otot puborectalis dan

membentuk cincin anorektal, yang bisa diraba pada pemeriksaan digital.

Otot sphincter internal merupakan otot polos di bawah kontrol otonom

dan merupakan perluasan dari otot melingkar rektum.

Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang

sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis

ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar dari pada usus kecil.

Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum

terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujug sekum.

Sekum menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar.

Katup ileosekal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon

dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens dan

sigmoid. Tempat dimana kolon membentuk kelokan tajam yaitu pada

abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatika

dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan

berbentuk suatu lekukan berbentuk S. Lekukan bagian bawah membelok

ke kiri waktu kolon sigmoid bersatu dengan rektum, yang menjelaskan

alasan anatomis meletakkan penderita pada sisi kiri bila diberi enema.

Bagian usus besar besar yang terakhir dinamakan rektum yang

terbentang dari kolon sigmoid sampai anus (muara ke bagian luar

tubuh). Satu inci terakhir dari rektum dinamakan kanalis ani dan

dilindungi oleh sfingter ani eksternus dan internus. Panjang rektum dan

kanalis ani sekitar 5,9 inci (15 cm).

Usus besar dibagi menjadi belahan kiri dan dan kanan sejalan

dengan suplai darah yang diterima. Arteria mesenterika superior

memperdarahi belahan bagian kanan (sekum, kolon ascendens dan

duapertiga proksimal kolon transversum), dan arteria mesenterika

inferior memperdarahibelahan kiri ( sepertiga distal kolon transversum,

ascendens dan sigmoid, dan sebagian proksimal rektum). Suplai darah

tambahan untuk rektum adalah melalui arteria sakralis media dan arteria

hemoroidalis inferior dan media yang dicabangkan dari arteria iliaka

interna dan aorta abdominalis. Alir balik vena dari kolon dan rektum

superior melalui vena mesenterika superior dan inferior dan vena

hemoroidalis superior, yaitu bagian dari sistem portal yang mengalirkan

darah ke hati.

Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan

perkecualian sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol voluntar.

 Gb. 1. Anatomi Perianal

2.1.2 Fisiologi

Usus besar mempunyai fungsi yang semuanya berkaitan dengan

proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah

mengabsorbsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon

bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang

menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi

berlangsung. Defekasi dikendalikan oleh sfingter ani eksterna dan

interna.

Sfingter interna dikendalikan oleh sistem saraf otonom, sfingter

eksterna berada di bawah kontrol voluntar. Defekasi dapat dihambat oleh

kontraksi voluntar otot-otot sfingter eksterna dan levator ani. Dinding

rektum secara bertahap akan relaks, dan keinginan untuk berdefekasi

akan menghilang.
 Rektum dan anus merupakan lokasi dari penyakit-penyakit yang

sering ditemukan pada manusia. Daerah anorektal sering merupakan

tempat abses dan fistula. Kanker kolon dan rektum merupakan kanker

saluran cerna yang paling sering terjadi.

2.2 FISTEL RECTOCUTAN

2.2.1 Definisi

Fistel rectocutan adalah saluran abnormal atau rongga dengan

lubang eksternal di daerah perianal yang berhubungan dengan lubang

internal di daerah rektum atau anus. Kebanyakan fistula diperkirakan

timbul sebagai akibat dari infeksi cryptoglandular yang menghasilkan

abses perirectal. Abses merupakan hasil inflamasi akut, sedangkan

fistula merupakan perwakilan dari proses kronis. Gejala umumnya

mempengaruhi kualitas hidup secara signifikan, dan mereka merasakan

ketidaknyamanan ringan, higienisitas hingga sepsis. Pengobatan fistula

rectocutan cukup sulit. Pembedahan adalah pengobatan pilihan dengan

tujuan pengeringan infeksi, pemberantasan saluran fistulous, dan

menghindari penyakit persisten atau berulang sambil menjaga fungsi

sfingter anal.

Fistula rectocutan adalah saluran berongga dilapisi dengan jaringan

granulasi, menghubungkan lubang utama di dalam lubang anus untuk

lubang kedua pada kulit perianal. Saluran sekunder mungkin ada

beberapa dan dapat memperpanjang dari pembukaan primer yang sama.

 Gb. 2. Anatomi Analis Canalis Gb. 3. Supralevator Extension

2.2.2 Prevalensi

Prevalensi fistula rectocutan tidak diketahu pasti. Insiden Fistula

rectocutan berkembang dari rentang abses anal 26-38% Satu studi

menunjukkan bahwa tingkat prevalensi Fistula rectocutan adalah 8,6

kasus per 100.000 penduduk. Prevalensi pada pria adalah 12,3 kasus per

100.000 penduduk dan pada wanita adalah 5,6 kasus per 100.000

penduduk. Rasio kejadian laki-laki:wanita 1.8:1. Usia rata-rata pasien

adalah 38,3 tahun.

2.2.3 Klasifikasi

Klasifikasi yang paling banyak digunakan adalah Parks

Classification yang membedakan empat jenis fistula: intersphincteric,

transsphincteric, suprasphincteric dan extrasphincteric. Fistula paling

umum adalah intersphincteric dan transsphincteric tersebut.

The fistula extrasphincteric jarang dan hanya terlihat pada pasien yang

memiliki beberapa operasi.

 Dalam kasus ini sehubungan dengan fistula saluran asli untuk usus

hilang. Sebuah fistula dangkal adalah fistula yang tidak ada

hubungannya dengan sfingter atau kelenjar perianal dan bukan

merupakan bagian dari klasifikasi. Ini lebih sering disebabkan oleh

penyakit Crohn atau anorektal prosedur seperti haemorrhoidectomy atau

sphincterotomy.

Gb. 4. Fistula Perianal

2.2.3 Etiologi

Sebagian besar fistula rectocutan hampir selalu disebabkan oleh

abses anorektal sebelumnya. Ada 8-10 kelenjar anal crypt pada linea

dentate dalam lubang anus tersusun melingkar. Kelenjar ini menempel di

sfingter internal dan berakhir pada bidang intersphincteric. Kelenjar ini

bisa menjadi jalan organisme untuk menginfeksi dan mencapai ruang

intramuskular. Infeksi dimulai dalam kelenjar anal kanal dan

 berkembang ke dalam dinding otot sfingter anal menyebabkan abses

anorektal. Setelah drainase bedah atau spontan di kulit perianal, kadang-

kadang granulasi saluran jaringan berlapis yang tertinggal, menyebabkan

gejala berulang. Beberapa seri telah menunjukkan bahwa pembentukan

saluran fistula berikut abses anorektal terjadi pada 7-40% kasus.

Fistula lain mengembangkan sekunder untuk trauma (misalnya,

benda asing dubur), penyakit Crohn, fisura anus, karsinoma, terapi

radiasi, actinomycoses, tuberkulosis, dan limfogranuloma venereum

sekunder terhadap infeksi klamidia.

2.2.5 Tanda dan Gejala

Pasien sering mengeluhkan nyeri, pembengkakan, dan drainase

abses bernanah. Tanda dan gejala fistula-in-ano, dalam urutan

prevalensi, meliputi discharge perianal, rasa sakit, pembengkakan,

perdarahan,, diare,, ekskoriasi kulit, ada bisul.

Poin penting dalam sejarah pasien yang mungkin menyarankan

fistula kompleks meliputi radang usus, diverticulitis, terapi radiasi

sebelumnya untuk prostat atau kanker dubur, tuberculosis, terapi steroid,

Human immunodeficiency virus (HIV).

Sebuah tinjauan gejala dapat mengungkapkan berikut pada pasien

dengan nyeri perut, berat , perubahan kebiasaan buang air besar.

2.2.6 Diagnosis

Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan dalam

diagnosis fistula perianal (meskipun studi pra operasi normal dilakukan,

berdasarkan usia dan komorbiditas). Sebaliknya, temuan pemeriksaan

fisik tetap menjadi andalan diagnosis. Pemeriksa harus mengamati

seluruh perineum, mencari celah eksternal yang muncul sebagai sinus

terbuka atau elevasi jaringan granulasi. Discharge spontan nanah atau

darah melalui pembukaan eksternal dapat terlihat atau dinyatakan pada

pemeriksaan colok dubur.

Pemeriksaan colok dubur dapat mengungkapkan saluran di bawah

kulit. Hal ini juga membantu untuk menggambarkan setiap peradangan

akut lanjut yang belum dikeringkan. Pemeriksa harus menentukan

hubungan antara cincin anorektal dan posisi saluran sebelum pasien

dianestesi. Anoscopy biasanya diperlukan untuk mengidentifikasi

pembukaan intern. Proktoskopi juga ditunjukkan dengan adanya

penyakit dubur, seperti penyakit Crohn atau kondisi terkait lainnya.

Kebanyakan pasien tidak dapat mentolerir bahkan lembut probing

saluran fistula di kantor dan ini harus dihindari.

Pada pemeriksaan fisik pada daerah anus, dapat ditemukan satu

atau lebih external opening atau teraba fistula di bawah permukaan. Pada

colok dubur terkadang dapat diraba indurasi fistula dan internal opening.

Pemeriksaan Penunjang dapat dilakukan fistulografi (Injeksi

kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan anteroposterior,

 lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula), ultrasound

endoanal / endorektal (Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke

dalam kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi muskulus

intersfingter dari lesi transfingter. Transduser water-filled ballon

membantu evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter),

MRI (apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk memperbaiki

rekurensi), CT- Scan (umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit

crohn atau irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi

perluasan daerah inflamasi. Pada umumnya memerlukan administrasi

kontras oral dan rectal), barium enema (untuk fistula multiple, dan dapat

mendeteksi penyakit inflamasi usus), anal manometri (evaluasi tekanan

pada mekanisme sfingter berguna pada pasien tertentu seperti pada

pasien dengan fistula karena trauma persalinan, atau pada fistula

kompleks berulang yang mengenai sphincter ani).

2.2.6 Diferential Diagnose

Diagnosis banding fistula rectocutan antara lain hidradenitis

suppurativa, infected inclusion cysts, pilonidal disease, bartholin gland

abscess in females.

2.2.7 Penatalaksanaan

Fistula rectocutan dilakukan pembedahan. Tidak ada terapi medis

definitif yang tersedia untuk kondisi ini. Namun profilaksis antibiotik

jangka panjang dan infliximab mungkin memiliki peran dalam fistula

berulang pada pasien dengan penyakit Crohn. Terapi Konservatif

Medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis

antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.

Terapi pembedahan:

Fistulotomi: Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang

kulit, dibiarkan terbuka,sembuh per sekundam intentionem.

Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi.

Fistulektomi:Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya

untuk menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani

adalah membiarkannya terbuka.

Seton: benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula.

Terdapat dua macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton

ditarik secara gradual untuk memotong otot sphincter secara

bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan

supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh

dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan.

Advancement Flap: Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi

keberhasilannya tidak terlalu besar.

Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula

Plug/AFP) ke dalam saluran fistula yang merangsang jaringan

alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang

tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun

keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.

 BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Sunoko

Tanggal lahir : 01-02-1983

Usia : 31 th

Alamat : Sambilawang, Trangkil

Agama : Islam

Pekerjaan :-

No. CM : 021047

Dirawat di Ruang : Gading 3

Tanggal masuk : 19 Juni 2014 10:25:10

II. ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

o Keluhan utama : bisul tak kunjung sembuh

o Lokasi : di dekat anus

o Onset : beberapa hari yg lalu

o Kualitas : nyeri bila tergesek pakaian

o Kuantitas : nyeri timbul saat kelelahan

o Faktor yang memperberat : saat kelelahan

 o Faktor yang memperingan : sudah pernah berobat tetapi muncul

lagi

o Gejala yang menyertai : bisul tak kunjung sembuh, nyeri

o Kronologis : lelah bekerja kemudian mulai

muncul bisul, bisul pertama muncul kemudian kering lalu muncul

bisul lagi (3x)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah mengalami bisul ini sejak 1.5 tahun yg lalu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga tdk ada yang sakit seperti ini.

RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI

Biaya ditanggung oleh BPJS

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

STATUS GENERALIS

o Keadaan umum : baik

o Kesadaran : komposmentis

TANDA VITAL

o Tekanan darah : 120/80 mmHg

o Nadi : 80 x/ menit

o Suhu : 36 C

PF

Abses pada anus

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Glukosa : 104 mg/dl

SGOT : 16,9 U/l

SGPT : 23, 3 U/l

Ureum : 29,9 mg/dl

Kreatinin : 1,01 mg/dl

Natrium : 148, 3 mmol/l

Kalium : 3,55 mmol/l

Klorida : 113,8 mol/l

BT : 2 menit 30 detik

CT : 4 menit 30 detik

PT : 12,5 detik

APTT : 35,6 detik

HbsAg : (-)

Darah : TAK

LED 1 jam : 5 ml/jam

LED 2 jam : 15 ml/jam

V. PEMERIKSAAN FISTULOGRAFI

KESAN : Fistel Rectocutan

 BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam laporan ini, pasien dengan keluhan utama bisul yang tak kunjung

sembuh pada sekitar anus yang dirasakan beberapa hari yang lalu. Bisul terasa

nyeri jika bergesekan dengan pakaian dan timbul saat kelelahan, sehingga

diperlukan pemeriksaan penunjang berupa fistulography untuk melihat adakah

fistula rectocutan. Dari hasil fistulography pada tanggal 19 Juni 2014 maka

didapatkan hasil sebagai berikut :

KESAN : Fistel Rectocutan

 BAB V

KESIMPULAN

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang khususnya

pemeriksaan radiologi berupa fistulography, pasien didiagnosis Fistel Rectocutan.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Felix, E.O., Ifeanyi, A.J., 2011, Rare Cases of Rectocutaneous Fistulas:

Basic Radiological Techniques and Presentations, Journal of Medicine

and Medical Science Vol. 2(6) pp. 885-888.

2. Masli, E.B., 2008, Seputar Fistula Ani. Dalam :

http://www.medistra.com/index.php?option=com_content&view=article&

id=176.

3. Poggio, J. L., 2013, Fistula in Ano, Medsceb.

4. Rickard, M. J. F. X., 2005, Anal Abcesses and Fistulas, ANZ. J. Surg.75 :

64-72.