Laporan Kasus

Demam Dengue

Oleh:
Mutiara Kristiani Putri
NIM 105070104121001

Supervisor Pembimbing:
dr. Susanto A,SpA

LABORATORIUM/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2015
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS
1.1 Identitas Pasien
Nama : An. L
Tanggal lahir : 04 Januari 2009
Usia : 6 tahun 6 bulan 12 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Piranha Atas 03/02 286Malang
Agama / Suku : Islam / Jawa
MRS : 05 Juli 2015
No Register : 11242xxx
Tanggal Periksa : 06 Juni 2015

1.2 Identitas Orang Tua

Ayah
Nama : Tn. R
Usia : 41 tahun
Pekerjaan : Peternak burung
Pendidikanterakhir : SMA
Penghasilan per bulan : Rp. 500.000 - Rp. 750.000
Ibu
Nama : Ny. KN
Usia : 40 tahun
Pekerjaan : Buruh pabrik
Pendidikan terakhir : SMP
Penghasilan per bulan : Rp.750.000 Rp.100.000,-

2. ANAMNESIS (Hetero anamnesis dengan Ibu pasien pada tanggal 05Juli 2015)
2.1 Keluhan Utama
Demam
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSSA dengan keluhan utama demam. Demam muncul sejak
5 hari sebelum MRS (selasa pagi) . Demam muncul mendadak dan tinggi. Demam pada hari
ke 3 dan ke 4 berangsur turun. Namum demam meningkat lagi pada hari ke 5 kemudian
pasien di bawa ke rumah sakit.
Pada hari ke 3 saat demam turun pasien mengalami mimisan. Mimisan 2x pada pagi
dan siang hari dari lubang hidung sebelah kanan,sebelumnya tidak ada trauma dan riwayat
memasukkan benda pada hidung. Darah berwarna merah kehitaman disertai dengan
gumpalan darah. saat mimisan pasien tidak langsung di bawa ke dokter karena darah sudah
berhenti setelah di tekan hidungnya dan diberi daun sirih. Jumlah darah kurang lebih
1sendok makan.
BAK lancar sehari kurang lebih 5x warna jernih tanpa nyeri saat berkemih, nyeri
belakang mata (+), nyeri sendi (+), nyeri otot (+), nyeri tenggorokan (-) , sesak nafas (-),
penurunan BB (-), keringat malam hari (-), batuk(-), pilek(-), diare(-), nyeri perut(-), menggigil
(-) dan kejang(-).

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami demam disertai mimisan sebelumnya, tidak pernah
BAB hitam, dan pasien tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya.

2.4 Riwayat Pengobatan

Saat demam pasien hanya di kompres dengan air dingin. Pasien juga
mengkonsumsi parasetamol sirup diminum sehari 3x yang dibeli ibu pasien tanpa resep
dokter. Pasien diperiksakan ke RS unisma pada hari ke 4, mendapatkan pengobatan
penurun panas adona drip 5cc, infus Ka eN 3b 15tpm , IV ranitidin 20mg, antrain 200mg
kemudian pasien dirujuk ke RSSA.

2.5 Riwayat Kehamilan Ibu

ANC: rutin kontrol ke poli hamil RSSA dan RS bunda husada.
Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara. Anak pertama usia 12 tahun.
Riwayat ibu hamil dengan DM (-), hipertensi (-), anyang-anyangan (-), trauma (-),
perdarahan (-), keputihan (-) konsumsi obat danjamu (-), pijat oyok (-), batuk saat
hamil 9 bulan.

2.6 Riwayat Kelahiran

 Pasien lahir SCTP di RSSA karena ketuban pecah dini. Ketuban sudah merembes
sejak 1 minggu sebelum operasi. Pasien lahir kurang bulan dengan usia kehamilan 34-36
minggu, langsung menangis, tidak biru atau kuning,tidak sesak, dan tidak kejang. Berat
badan lahir pasien 2700 gram.

2.7 Riwayat Keluarga

Tidak ada yang mengalami gejala seperti demam, dan mimisan di keluarga pasien.
DBD (-) , chikungunya (-)

2.8 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara.kakak pasien perempuan berumur
12 tahun dan dalam keadaan sehat. Ibu pasien berumur 40 buruh pabrik rokok dan ayah
pasien berumur 41 tahun peternak burung. Pasien tinggal di rumah yang berjarak kurang
lebih 50 meter dari kebun dan 100 meter dari kandang burung. Terdapat tetangga pasien
yang menderita DBD dan jarak rumahnya 300 meter.

2.9 Riwayat Nutrisi

0 - 6bulan : ASI eksklusif (-), susu formula (+)
6bulan 8 tahun : nasi lunak dan pisang
8 bulan 1 tahun : Bubur susu / nasi tim saring
1 tahun sekarang : Nasi lunak + lauk pauk (tempe, tahu, telor, ayam)

Menurut pengakuan ibu pasien, pasien merupakan tidak pemilih dalam hal makanan. Pasien
sering mengkonsumsi sayur bayam dan dadar jagung. Pasien mengkonsumsi daging dan
buah-buahan dalam jumlah yang minimal. Setiap hari frekuensi makan 3x dengan jumlah 1
porsi per hari.

2.10 Riwayat Imunisasi

Pasien telah mendapatkan imunisasi Hep-B, BCG, DPT, Polio dan campak.
Imunisasi diberikan di Puskesmas . KMS tidak dibawa.

2.11 Riwayat Tumbuh Kembang

Motorik kasar :
Duduk 7 bulan
Berdiri 9 bulan
 Jalan 14 bulan
Berlari 20 bulan
Bahasa :
Bicara sudah bisa mengucapkan 1-2 kata ketika berusia 12 bulan
Sosial :
Pasien mulai berinteraksi dan bermain dengan anak tetangga pada usia 24 bulan.
BB saat ini : 18 kg
PB saat ini : 112 cm
Saat ini pasien bersekolah di TK alhidayah, akan masuk ke SD. Prestasi pasien di
sekolah cukup baik, tidak pernah tinggal kelas. Hubungan dengan teman pasien
cukup baik.

3. PEMERIKSAAN FISIS (Tanggal 06 Juli 2015)

Keadaan Kesadaran: kompos mentis, pasien tampak lemah, GCS : 456, kejang :
Umum (-)
Pernapasan: napas spontan, adekuat, retraksi (-)
Derajat Sakit: tampak lemah
Kesan Gizi: kesan gizi baik
Kulit : Kuning (-), sianosis (-)

Tanda-tanda Tekanan darah : 110/70 mmHg

Vital Nadi: 84x/menit, regular, kuat
Laju napas: 21x/menit
Suhu aksila: 38,3oC

Antropometri BB : 18kg(P10)
TB : 112 cm (P10) (setara 5tahun)
LLA : 16 cm (P10)
BBI :19 kg
%BBI : 94% (gizi baik)

Kepala Bentuk: mesosefal, simetris, sefalhematom (-),

Wajah: simetris, deformitas (-),sianosis (-)
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
mata cowong (-), air mata (-),reflek cahaya(+/+) pupil bulat isokor (+/+)
Telinga: bentuk dan ukuran normal, sekret (-)
 Hidung: sekret (-), perdarahan (-), hiperemi (-), pernapasan cuping
hidung (-)
Mulut: mukosa kering (-), gigi normal, lidah normal
Faring: hiperemi (-), nodul (-), edema (-)
Tonsil: T1/T1, Krypte melebar -/-
Leher Inspeksi: edema (-), massa (-), kaku kuduk (-)
Palpasi: perbesaran kelenjar limfe leher (-)
Toraks Jantung:
Suara Jantung S1tunggal, S2 normal, murmur (-), gallop (-)
Paru:
Gerakan dinding dada simetris, retraksi (-) interkostal, dispneu (-), laju
napas: 21x/menit regular

Suaranapas Rhonki Wheezing

Vesikular Vesikular - / - - / -
Vesikular Vesikular - / - - / -
Vesikular - -

Punggung Spina bifida (-)

Abdomen Abdomen flat, soefl, BU (+) normal, hepar tidak teraba , lien tidak
teraba, shifting dullness (-),undulasi (-), turgor : normal
Genital Edema skrotum (-) fimosis (-)
Anus Dalam batas normal
Ekstrimitas Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
Sendi Aktif Aktif aktif aktif
Capillary Refill 2 detik 2 detik 2 detik 2 detik
Time
Rumple-leed test positif (+)
Edema Anarsarca oedem (-), Pitting oedem (-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Laboraturium Ciliwung 04Juli 2015)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (HEMATOLOGI)
Hb : 13.4 g/dL (13,4-17,7)
Eritrosit : 4,66 106/uL (4,0 106-5,5 106)
 Leukosit : 4,9 103/uL (4.3 103-10.3 103)
Hematokrit : 37.00% (40-47)
Trombosit : 217103/Ul (142 103-424 103)
MCV : 81 (80-96 fl)
MCH : 28 (28-33pg)
MCHC : 35 (33-36gram/dl)
RDW : 13,6 (11,5-14,5)
LED : 30ml/jam
HitungJenis
Eosinofil : 0.0 (0-4)
Basofil : 0,0 (0-1)
Stab : 2,0 (3-5)
Segmen : 59 (54-62)
Limfosit : 36.0 (25-33)
Monosit : 3.0 (2-5)
Faal Hati
AST/SGOT : 37 U/L 0-40
ALT/SGPT : 34 U/L 0-41
Imunoserologi Virus
Anti dengue IgG : Negatif
Anti Dengue IgM : Positif

(Rumah Sakit Unisma 4 Juli 2015) (hari ke-3)

NS1 : positif

(Laboraturium RSSA 05Juli 2015)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (HEMATOLOGI)
Hb : 11.50 g/dL (13,4-17,7)
Eritrosit : 4.15 106/uL (4,0 106-5,5 106)
leukosit : 7,05 103/uL (4.3 103-10.3 103)
Hematokrit : 35.11% (40-47)
Trombosit : 23093/Ul (142 103-424 103)
MCV : 84,60fL (80-93)
MCH : 27,70 pg (27-31)
MCHC : 32,80 g/dL (32-36)
RDW : 13,10% (11,5-14,5)
PDW : 9.7fL (9-13)
 MPV : 9.8fL (7,2-11,1)
P-LCR : 21,4 % (15,0-25,0)
PCT : 0,23 % (0,150-0,400)
HitungJenis
Eosinofil : 0.0% (0-4)
Basofil : 0.4% (0-1)
Neutrofil : 38.1% (51-67)
Limfosit : 57.0% (25-33)
Monosit : 4.5% (2-5)
Faal hati
Albumin : 4,21 (3,5-5,5)
Metabolisme karbohidrat
GDS : 98 (<200)
Elektrolit
Na : 132 ( 136-145)
K : 3,93 (3,5-5)
Cl : 111 (98-106)
Ca : 9,3 (7,6-11)
P : 4,7 (2,7-4,5)

FOTO THORAX (AP RLD)

Interpretasi :
Posisi : PA Simetris, KV cukup
 Jaringan lunak : tebal
Tulang : Costae D/S normal
ICS D normal,
Trakhea : di tengah
Hilus : D normal, S normal
Size : Normal
Hemidiaphragma : D/S domeshape
Costophrenicus angle D / S lancip
Pulmo : D corakan vaskuler N
S corakan vaskuler N
Kesimpulan:
Foto Thorax PA Normal

5. DIAGNOSIS KERJA
I. Dengue Fever

6. RENCANA DIAGNOSIS
1. Cek DL serial ulangan per 12 jam

7. RENCANA TERAPI
O2 Ruangan
IVFD C 1:1 1000 cc/hari ~ 14tpm makro
Po Paracetamol syr 3x1 1/2cth (k/p)
Diet: Nasi Lunak TKTP 3x1porsi
Susu 3x200cc

8. RENCANA MONITORING
Tanda-tanda vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh)
Keluhan subjektif
Perdarahan
Tanda-tanda syok

9. RENCANA EDUKASI
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien yakni demam dengue
2. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang factor risiko dan pemicu penyakit yang
diderita pasien. memberitahukan mengenai warning sign seperti adanya tanda klinis
pasien yang semakin memburuk dan kemungkinan yang bisa terjadi selanjutnya.
3. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang obat-obatan yang diberikan,
manfaatnya, efek bila tidak diberikan, dan efek samping obat yakni pemberian terapi
cairan
4. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pemeriksaan penunjang yang diperlukan
dan manfaatnya. Seperti pemeriksaan laboratorium untuk mnegetahui derajat penyakit
dari pasien berikut penatalaksanaannya.
5. Menjelaskan kepada pasien mengenai pencegahan penyakit ini supaya dapat
memutus rantai penularan di lingkungan sekitar/tempat tinggal pasien yakni dengan
modifikasi lingkungan dan manipulasi lingkungan (misal 3M) lalu dapat proteksi
personal (misal repellent, memakai pakaian panjang dll)