Bacaan Jurnal

DIABETES MELITUS GESTASIONAL: KRITERIA DIAGNOSTIK BARU

Letcia Nascimento Medeiros Bortolon1, Luciana de Paula Leo Triz1,

Bruna de Souza Faustino1, Larissa Bianca Cunha de S1,
Denise Rosso Tenrio Wanderley Rocha1, Alberto Krayyem Arbex1,2
1Division of Endocrinology, IPEMED Medical School, So Paulo, Brazil
2Visiting Scholar, Harvard T. H. Chan School of Public Health, Harvard University, Boston, USA

Angelica

(11-2015-333)

Pembimbing:

dr. Fransiscus Christanto Rahardja, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

9 JANUARI 2017 18 MARET 2017

Diabetes Melitus Gestasional: Kriteria Diagnostik Baru.
Abstrak

Diabetes mellitus gestasional (DMG) adalah salah satu kelainan metabolic yang mempunyai
prevalensi tinggi dikalangan wanita hamil. DMG diketahui sebagai suatu intoleransi glukosa
yang timbul atau baru diketahui saat masa kehamilan. DMG sangat penting untuk segera
didiagnosis dan diterapi untuk mengurangi dan menghindari komplikasi yang akan terjadi pada
ibu dan janin. Terdapat perubahan mengenai criteria diagnosis pada algoritma baru karena
diperkirakan prevalensi DMG akan meningkat sekitar 18%. Kriteria baru ini dibuat untuk
mengurangi komplikasi pada ibu dan janin, tetapi juga akan meningkatkan biaya yang cukup
tinggi karena peningkatan sistem layanan kesehatan. Terapi yang diberikan termasuk pengaturan
pola diet, aktivitas fisik dan obat-obatan. Penggunaan metformin dan insulin telah dianalisa
secara menyeluruh dalam keamanan dan keberhasilannya dalam masa kehamilan.

1. Pendahuluan

DMG diketahui sebagai suatu intoleransi glukosa yang timbul saat hamil atau baru diketahui saat
hamil. Jika intoleransi glukosa tidak diketahui sebelum kehamilan, disebut sebagai preexisting
DM. DMG adalah kelainan metabolic yang sangat sering yang mendapatkan perhatian banyak,
jadi penegakan diagnosis sangat penting. Prevalensi DMG sendiri masih banyak kontroversi
karena bervariasi diberbagai negara bergantung pada populasi, ras, dan criteria diagnosis pada
masing-masing negara. International Diabetes Federation memperkirakan bahwa 16% anak-anak
yang lahir hidup di tahun 2013 di berbagai dunia mempunyai komplikasi yang disebabkan
hiperglikemia selama kehamilan. Prevalensi DMG diperkirakan akan meningkat karena
peningkatan faktor risiko; terkait adanya obesitas dan gaya hidup. Prevalensi DMG lebih tinggi
dikalangan Asia, Amerika Latin, dan dikalangan perempuan India.

2. Patofisiologi

Selama masa kehamilan, jaringan maternal menjadi sensitive terhadap insulin. Hal tersebut
terjadi karena peran hormone laktogen pada plasenta dan hormone-hormon lain, seperti
progesterone, kortisol, dan hormone pertumbuhan. DMG akan timbul ketika pankreas tidak
mampu memberikan respon insulin yang baik untuk memberikan kompensasi terhadap resistensi
insulin. Adanya resistensi insulin akan menyebabkan hiperglikemia pada ibu dan akan
memberikan efek hiperinsulinemia pada janin. Sekresi insulin akan meningkat selama awal
kehamilan, disaat sensitivitas terhadap insulin tidak berubah. Pada sekitar usia 20 minggu masa
kehamilan, sensitivitas insulin menurun sangat progresif bahkan lebih rendah dibandingkan
dengan kehamilan semester ketiga. Meskipun demikian, DMG akan segera menghilang setelah
bersalin. Terdapat beberapa faktor risiko dalam terjadinya DMG yaitu obesitas, usia ibu, riwayat
DMG pada kehamilan sebelumnya, riwayat keluarga yang mempunyai diabetes, polikistik
ovarium, glikosuria persisten, hipertensi dalam kehamilan, riwayat abortus berulang, riwayat
kematian janin dengan penyebab tidak jelas, makrosomia.
3. Faktor Risiko

Skrining DMG sangat penting untuk mengidentifikasi wanita yang mempunyai faktor risiko
tinggi terhadap perkembangan penyakit untuk mengurangi dan menghindari risiko terhadap ibu
dan janin. Skrining DMG dilakukan berdasarkan indentifikasi faktor risiko yang ada; riwayat
DMG sebelumnya, riwayat DM pada keluarga, berat badan berlebih atau obesitas, usia ibu. Jika
terdapat salah satu dari faktor risiko tersebut, dianjurkan melakukan pemeriksaan glukosa darah
puasa, yang harus dilakukan pada semester awal kehamilan.

4. Diagnosis

Skrining DMG dapat dikonsultasikan sebelum kehamilan. Diagnosis pre-existing diabetes

ditegakkan jika glukosa darah puasa lebih atau sama dengan 126 mg/dL, atau glukosa darah
sewaktu lebih atau sama dengan 200 mg/dL atau Hba1c lebih atau sama dengan 6,5%. Smentara
itu, diagnosis DMG ditegakkan bila ditemukan kadar glukosa darah puasa lebih dari 92 mg/dL
dan kurang dari 126 mg/dL berapapun umur kehamilannya. Prosedur dalam pengambilan
glukosa darah yang beragam dan perhitungan glukosa saat melakukan tes toleransi glukosa oral
(TTGO) merupakan kekeliruan yang sering mejadi masalah dalam memenuhi criteria diagnosis
DMG. Dikarenakan parameter diagnostic yang beragam dari seluruh duniam ADA (American
Diabetes Association) merekomendasikan criteria baru untuk diagnosis DMG. Wanita pada
semester awal kehamilan yang tidak memenuhi criteria DMG harus dilakukan tes ulang pada
usia 24-28 minggu kehamilan. Jika positif dalam salah satu pengukuran glukosa darah, dapat
didiagnosis sebagai DMG. Lihat tabel 1.

Tabel 1. Kriteria diagnosis diabetes dan diabetes gestasional menggunakan 2 jam setelah
pemberian 75 gram TTGO pada usia 24 dan 28 minggu kehamilan

Diagnosis Glukosa Darah Puasa 1 jam 2 jam

DM (tipe 1, 2, dll) 126 mg/dL - 200 mg/dL
Diabetes gestasional 92 mg/dL 180 mg/dL 153 mg/dL

5. Komplikasi

Komplikasi DMG berdampak pada ibu, dan kesejahteraan janin. Setelah melahirkan, efek
hipoglikemi yang ditimbulkan hormone dari plasenta segera tereliminasi, jadi ketidakseimbangan
metabolic yang terjadi selama kehamilan langsung kembali ke fase glikemik sebelum hamil;
setelah plasenta dilahirkan, resistensi insulin yang ditimbulkan selama kehamila menurun pesat.
Sebagian besar wanita hamil kembali ke normoglikemia setelah melahirkan:

- 2/3 akan memiliki diabetes gestasional lagi pada kehamilan berikutnya;

- 20% mengalami gangguan toleransi glukosa pada masa postpartum
- 50% akan memiliki diabetes mellitus tipe 2
Wanita dengan DMG mempunyai risiko lebih tinggi menjadi DM tipe 2, jadi dianjurkan untuk
melakukan TTGO 2-3 bulan setelah melahirkan, dilakukan pemantauan TTGO berikutnya dan
pemantauan glukosa darah puasa setiap tahunnya. Komplikasi pada janin yang sering terjadi
secara umum adalah makrosomia, abortus spontan, malformasi congenital, kematian intrauterine.
Komplikasi ibu meliputi risiko DMG pada kehamilan selanjutnya, DM, polihidramnion, infeksi
saluran kemih, kandidiasis, bayi lahir premature, dan kelahiran dengan section cesaria.
Komplikasi pada neonatus meliputi hipoglikemia, polisitemia, ikterus, distosia bahu, dan
sindrom distress napas. DMG bukan criteria absolute untuk dilakukan section cesarean dan
pemilihan jalan lahir masih dapat dipertimbangkan. Kelahiran secara spontan dapat
dipertimbangkan pada wanita hamil yang memiliki metabolik terkontrol dan tidak memiliki
riwayat kematian perinatal, makrosomia, atau komplikasi lain seperti hipertensi dan
preeclampsia. Tetapi tetap dianjurkan untuk melakukan section cesarean pada semua wanita
hamil dengan tafsiran berat janin >4500 gram, dikarenakan makin besar bayi, semakin besar
risiko kelahiran pervaginam. Komplikasi tersering adalah distosia bahu dan cidera plexus
brachialis.

6. Terapi dan Pencegahan

Tujuan terapi DMG yaitu mempertahankan kadar glukosa darah normal selama kehamilan, dan
menghindari fase hipoglikemi dan hiperglikemi. Tujuan utama terapi dalam kehamilan adalah
untuk menghindari dampak dari efek hiperglikemia. Terapi DMG diatur sesuai kebutuhan
pasien, yaitu meliputi konseling nutrisi dan terapi farmakologis. Diet tinggi serat, terutama sereal
dan buah-buahan membantu menurunkan risiko perkembangan penyakit DMG. Setiap 5 gram
buah dan serat sereal mengurangi risiko penyakit DMG sekitar 23% dan 26%. Diet tinggi serat
menurunkan napsu makan dan menurunkan jumlah energi total, memperlambat pengosongan
lambung, dan mengurangi penyerapan glukosa. Disarankan mengkonsumsi ayam, ikan, buah-
buahan, sayur, dan sayur hijau sebagai menu makanan. Olahraga juga mengambil peranan
penting dalam mengatur kadar glukosa, sekaligus dapat mengurangi dan memperlambat kerja
insulin. Olahraga tidak hanya berperan dalam mengatur glukosa darah pada wanita dengan DMG
tetapi juga dapat mencegah perkembangan penyakit DMG itu sendiri. Tidak ada jenis olahraga
tertentu yang direkomendasikan. Tetapi dianjurkan untuk melakukan olahraga yang berintensitas
sedang, tetapi bahkan olahraga intensitas rendah telah menunjukkan manfaat dalam suasana hati,
keseimbangan, nyeri punggung dan inkontinensia urin. Frekuensi untuk melaksanakan latihan
harus ditingkatkan secara bertahap dan disarankan 45 menit / hari, 5 kali
seminggu. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa probiotik dapat menurunkan insiden DMG.
Probiotik yang biasa digunakan adalah Lactobacillus rhamnosus dan Bifidobacterium lactis.
Dalam beberapa penelitian, probiotik dan vitamin D belum terbukti keberhasilannya dalam
pencegahan dan terapi DMG. Defisiensi vitamin D berhubungan dengan penyakit
kardiovaskular, penyakit musculoskeletal, dan penyakit autoimun. Penelitian tentang hubungan
antara defisinsi viamin D dengan tingginya insidensi DMG telah dilakukan. Kadar normal
vitamin D (>30 ng/ml) berhubungan dengan rendahnya resistensi insulin. Setelah DMG
terdiagnosis, semua pasien harus mengikuti perubahan pola diet dan melakukan olahraga fisik.
Diperkirakan sekitar 70% sampai 85% kasus DMG dapat dikontrol setelah melakukan perubahan
gaya hidup. Jika tidak ada perubahan dalam waktu 2 minggu, terapi dengan obat-obatan harus
dimulai.

6.1. Penggunaan Insulin pada Diabetes Gestasional

Insulin merupakan terapi lini pertama untuk mengobati DMG pada berbagai padoman karena
insulin tidak melewati sawar darah plasenta dan sangat aman bagi janin. Kriteria pertumbuhan
janin dapat juga digunakan untuk menunjukkan awal dari penggunaan insulin. Kriteria ini
merupakan criteria pilihan yang dicetuskan oleh Buchanan, dimana terapi insulin dianjurkan jika
lingkar perut janin sama dengan atau diatas persentil 75 pada pemeriksaan USG yang dilakukan
di usia kehamilan 29 dan 33 minggu. Pemilihan jenis insulin bergantung pada tingkat
hiperglikemia yang muncul selama melakukan kontrol glikemik. Jika terjadi hiperglikemia pada
glukosa puasa atau sebelum makan, insulin yang mempunyai masa kerja panjang lebih
dianjurkan. Jika hiperglikemia cenderung pada saat setelah makan, insulin yang bekerja cepat
lebih dianjurkan. Optimasi pengobatan insulin harus konstan dengan penyesuaian dosis sering,
yang harus didasarkan pemantauan harian glukosa darah. Kebutuhan insulin dapat bervariasi
sesuai dengan masa kehamilan. Umumnya insulin dosis rendah digunakan pada semester
pertama, sementara semester kedua dan ketiga dibutuhkan dosis insulin lebih tinggi. Pada pasien
yang mengalami resistensi terhadap insulin, metformin dan glibenklamid dipilih sebagai terapi
alternative lain. Penggunaannya termasuk kedalam kategori B, aman dan efektif tetapi
penggunaannya dalam jangka waktu panjang belum terbukti aman. Glibenklamid merupakan
suatu generasi kedua dari sulfonylurea, yang bekerja dengan berikatan pada reseptor sell beta di
pankreas, memblokir pintu kalium dan membuka pintu kalsium, dan menstimulasi pelepasan
insulin. Efeknya terhadap penurunan glukosa menimbulkan hiperglikemia puasa. Glibenklamid
dapat melewati sawar darah plasenta, namun jarang. Penyebab transfer rendah ini dicetuskan
oleh Koren, bahwa obat yang terikat lipoprotein 99%, dan hanya 0,2% yang bebas untuk
memasuki plasenta, dengan waktu paruh eliminasi yang cepat, sekitar 4 jam. Glibenklamid
disetujui dalam terapinya untuk wanita hamil dengan glukosa darah yang tidak terkontrol dan
tidak bisa mendapatkan insulin dan efek samping penggunaannya dalam kehamilan masih diteliti
karena glibenklamid belum terbukti menyebabkan kelainan congenital dan hipoglikemia
neonatal.

6.2. Penggunaan Metformin dalam Kehamilan

Metmorfin adalah obat pilihan dalam mengobati DM tipe 2 pada pasien yang tidak hamil, dan
berperan sebagai obat hipoglikemik oral yang bagus untuk mengobati DMG. Metformin bekerja
dengan menurunkan glukoneogenesis di hati dan meningkatkan absorpsi glukosa. Efek
menguntungkannya yaitu tidak menambah berat badan dan tidak menyebabkan hipoglikemia.
Penggunaan metformin masih controversial di berbagai pedoman, tetapi kemanjuran metformin
semakin terlihat dalam kehamilan, dan timbul beberapa pernyataan bahwa metformin adalah
alternative lain yang aman untuk dikonsumsi secara tunggal maupun dikombinasikan dengan
insulin. Metformin menunjukkan efek menguntungkan untuk pengobatan pasien yang menderita
diabetes mellitus gestasional; jika dikonsumsi dalam jangka pendek, efektif pada kebanyakan
wanita. Tetapi banyak juga wanita yang tetap tidak memiliki kontrol glikemik yang bagus jika
hanya menggunakan metformin saja, sehingga dibutuhkan kombinasi terapi dengan insulin.
Meskipun metformin dapat menembus sawar darah plasenta, tidak ada efek teratogenik selama
kehamilan semester pertama. Efek pemakaian metformin jangka panjang terhadap kelainan
metabolic pada janin dimasa mendatang masih belum diketahui. Hal ini diyakini bahwa
metformin menginduksi lingkungan intrauterine lebih menguntungkan (positif "Prenatal
Programming") dan akibatnya mengurangi komplikasi metabolik jangka panjang, seperti
diabetes mellitus dan obesitas. Pada beberapa kasus, metmorfin sendiri tidak mampu untuk
mempertahankan kontrol glikemik normal, dank arena itu insulin dibutuhkan. Suplementasi
dengan insulin hampir dibutuhkan pada hampir sebagian wanita hamil dan lebih sering diberikan
kepada wanita dengan obesitas dan hiperglikemia puasa. Wanita hamil yang membutuhkan
metformin adalah wanita yang berusia antara 1-45 tahun dan umur kehamilannya antara 20 dan
33 minggu dengan glukosa darah puasa <140 mg/dl.

Tabel 2. Batas ideal kadar glukosa normal

Target
Glukosa darah preprandial 95 mg/dL
1 jam setelah makan 140 mg/dL
2 jam setelah makan 120 mg/dL

7. Ringkasan Rekomendasi

Skrining DMG dilakukan berdasarkan adanya faktor risiko. Skrining tersebut harus dimulai pada
kunjungan pertama konsultasi sebelum hamil. Jika terdapat faktor risiko, pasien harus melakukan
pemeriksaan glukosa darah puasa. Jika hasil glukosa darah puasa lebih atau sama dengan 126
mg/dl, atau glukosa darah sewaktu lebih atau sama dengan 200 mg/dl, atau jika Hba1c lebih atau
sama dengan 6,5%, dapat didiagnosis sebagai pre-existing diabetes. Jika glukosa darah puasa
>92 mg/dL dan <126 mg/dL pada berapapun usia kehamilan, didiagnosis sebagai DMG. Wanita
hamil pada usia kehamilan awal yang tidak memenuhi criteria DMG harus dilakukan tes ulang
pada umur 24 dan 28 minggu kehamilan. Jika beberapa tes ini positif satu saja maka sudah cukup
untuk mendiagnosis sebagai DMG:

- Glukosa darah puasa lebih atau sama dengan 92 mg/dL

- 1 jam setelah 75 gram TTGOlebih tinggi atau sama dengan 180 mg/dL
- 2 jam setelah 75 gram TTGOlebih tinggi atau sama dengan 153 mg/dL

Terapi DMG disesuaikan pada kebutuhan masing-masing pasien. Diet dengan mengkonsumsi
banyak serat menurunkan perkembangan penyakit DMG. Olahraga mengambil peranan penting
dalam kontrol glikemik yang dapat menurunkan dan menghambat penggunaan insulin. Olahraga
baik untuk meningkatkan kontrol glikemik pada wanita dengan DMG, dan juga mengambil
peranan penting dalam mencegah perkembangan DMG. Probiotik dan vitamin D masih diteliti
sebagai pencegahan dan terapi DMG. Jika perubahan gaya hidup gagal, insulin adalah terapi lini
pertama dalam pengobatan DMG pada beberapa pedoman. Metformin dapat dipilih sebagai
pilihan yang aman juga. Kriteria pertumbuhan janin juga digunakan sebagai indikasi mulainya
terapi insulin, jika lingkar perut janin sama dengan atau diatas persentil 75 pada pemeriksaan
USG yang dilakukan di usia kehamilan 29 dan 33 minggu. Tujuan terapi DMG adalah
mengembalikan kadar glukosa darah menjadi normal selama kehamilan.

- Glukosa darah sebelum makan lebih rendah atau sama dengan 95 mg/dL
- 1 jam setelah makan ringan lebih rendah atau sama dengan 140 mg/dL
- 2 jam setelah makan ringan lebih rendah atau sama dengan 120 mg/dL

GDM bukan merupakan criteria absolute untuk dilakukannya pelahiran secara section cesarean
namun bergantung pada indikasi obstetric tertentu. Wanita dengan DMG mempunyai risiko
tinggi menderita DM tipe 2 dikemudian hari. Wanita tersebut harus menjalani tes TTGO 2-3
bulan setelah melahirkan, dan mereka harus dimonitor dan dilakukan tes glukosa darah puasa
setiap tahun.

8. Kesimpulan

DMG adalah penyakit yang harus ditanggapi dengan serius mengingat adanya komplikasi yang
serius pada ibu dan janin. Penyakit ini sering ditemukan dalam praktik sehari-hari dan
mempunyai prevalensi tinggi terkait berat badan berlebih dan obesitas, karena diet yang tidak
adekuat dan gaya hidup yang tidak baik. Sangat penting untuk mengetahui jenis diabetes dalam
skrining dan diagnosis penyakit; apakah ini DMG yang sesungguhnya atau merupakan pre-
existing diabetes, yang baru diketahui saat kehamilan. Sebenarnya hiperglikemia dapat terjadi
dikarenakan metabolisme ibu dan janin, tetapi pre-existing diabetes memiliki risiko lebih tinggi
terhadap kehamilan, karena hiperglikemia sudah timbul sejak umur 12 minggu kehamilan, saat
organogenesis pada janin terjadi. Adanya criteria diagnosis yang baru meningkatkan prevalensi
DMG. Terapi DMG harus dimulai sesegera mungkin setelah diagnosis ditegakkan. Intervensi
nutrisi dan terapi dengan obat-obatan mempunyai peranan penting dalam menurunkan angka
komplikasi. Insulin dan metformin merupakan alternative yang baik dalam mengontrol kadar
glukosa dan menghindari komplikasi pada ibu dan bayinya.