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TUBERCULOSIS PULMONAR

INTRODUCCION

La tuberculosis es una infeccin bacteriana contagiosa que compromete


principalmente a los pulmones, pero puede propagarse a otros rganos. La
especie de bacteria ms importante y representativa causante de tuberculosis es
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, perteneciente al complejo
Mycobacterium tuberculosis. La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa
ms prevalente en el mundo. Otras micobacterias, como Mycobacterium bovis,
Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti y Mycobacterium microti
pueden causar tambin la tuberculosis, pero todas estas especies no lo suelen
hacer en el individuo sano.

Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los pulmones,


puede afectar tambin el sistema nervioso central, el sistema linftico, el sistema
circulatorio, el sistema genitourinario, el aparato digestivo, los huesos, las
articulaciones e incluso la piel.

Los sntomas clsicos de la tuberculosis son una tos crnica, con esputo
sanguinolento, fiebre, sudores nocturnos y prdida de peso. La infeccin de otros
rganos causa una amplia variedad de sntomas. El diagnstico se basa en la
radiologa (habitualmente radiografas torcicas), una prueba de la tuberculina
cutnea y anlisis de sangre, as como un examen al microscopio y un cultivo
microbiolgico de los fluidos corporales como las expectoraciones. El tratamiento
de la tuberculosis es complicado y requiere largos periodos de exposicin con
varios antibiticos. Los familiares del enfermo, si es necesario, tambin son
analizados y tratados. Durante los ltimos aos, la tuberculosis ha presentado
una creciente resistencia a los mltiples antibiticos y para ello se ha optado,
como medida de prevencin, por campaas de vacunacin, generalmente con la
vacuna Bacillus Calmette-Gurin (BCG).

La tuberculosis se contagia por va area, cuando las personas infectadas tosen,


estornudan o escupen. Adems, un nmero creciente de personas del mundo
contraen la tuberculosis debido a que su sistema inmunitario se ve comprometido
por medicamentos inmunosupresores, abuso de drogas o el sida. La distribucin
de la tuberculosis no es uniforme en todo el mundo; aproximadamente el 80 %
de la poblacin de muchos pases asiticos y africanos dan positivo en las
pruebas de la tuberculina, mientras que solo 5-10 % de la poblacin de Estados
Unidos da positivo.
I. SEMIOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

1.1. Examen Fsico General:

Adelgazamiento
Atrofia Muscular
Deshidratacin
Diaforesis
Fiebre vespertina
Pulso acorde con la temperatura
Generalmente no hay hipocratismo digital

1.2. Inspeccin
Alteraciones Generales:
Estado Nutricional
Cianosis por Insuficiencia
Posicin Decbito Lateral.
Atrofias musculares: en procesos crnicos.
Aumento de Volumen Trax paralitico, plano o tsico.
Signos de dificultad respiratoria.
1.3. Palpacin
Frmitos: Roce Pleural, Secreciones
Adenopatas: supraclaviculares, axilares. Expansion Torcica
Localizada: vrtice pulmonar. Cavidad Pulmonar Voluminosa

1.4. Percusin
Matidez por superposicin de lquido.

1.5. Auscultacin
Sibilancias y Roncus. Estertores
II. CARACTERSTICAS CLNICAS

2.1. Sntomas

2.2. Asintomtico (Estudio de contacto)


2.2.1. Sntomas Generales

Fiebre con o sin diaforesis nocturna


Cefalea
Falta de fuerza
Prdida de peso

2.2.2. Sntomas Respiratorios (SR)

Tos
Expectoracin o hemoptisis ms de 15 das
Disnea Dolor leve (Menor que en cncer o pleuresa)

2.2.3. Sntomas de otros rganos :

Disfona de ms de tres semanas o


Diarrea en TBC cavitarias o bacilferas
Dolor abdominal
Ascitis
Alteraciones menstruales
Sntomas Alrgicos: Eritema Nodoso, conjuntivitis flictenular
III. COMPORTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

La tendencia mundial observada muestra que, el 60% de los casos


afectados fueron personas entre 15 y 44 aos de edad y la razn
hombre/mujer fue de 2 casos de TB en hombres por cada caso en
mujeres. La tuberculosis en nuestro pas afecta predominantemente a la
poblacin econmicamente activa (PEA) ms joven (52% entre 15 y 35
aos) . En los ltimos, el promedio (M) de edad de los personas afectadas
por TB a nivel nacional fue 35 aos con un rango intercuartil (RI) entre 21
y 48 aos.
El mayor porcentaje de afectados por TB fueron personas sin empleo,
jubilados, preescolares (33.2%) y estudiantes (19.3%).

El 82% de los casos de TB notificados en los aos 2013 y 2014 afectaron


principalmente a los pulmones. El 77% de los casos con TB pulmonar se
diagnosticaron con baciloscopa positiva y casi el 40% con baciloscopas
con una carga bacilar alta (2 a 3 cruces)
Factores de riesgo Con los datos recolectados mediante la vigilancia
epidemiolgica tambin se pudo identificar ciertos factores y condiciones
de riesgo en los afectados por TB , resaltando que entre el 26% y 36% de
los casos de TB notificados al sistema de vigilancia durante los aos 2013
y 2014 reportaron haber tenido contacto con otros pacientes con TB activa
o con personas que fallecieron por TB, un 13% refiri haber recibido
tratamiento de TB. Otros factores sociales que se registraron fueron el
consumo de alcohol y drogas entre los pacientes afectados en un 8.6%y
3.5% para los aos 2013 y 2014 respectivamente. Dentro de las
enfermedades concomitantes se registraron VIH y diabetes en alrededor
del 4% cada uno, asma y cncer en menos del 1%
Los departamentos que reportan las tasas ms elevadas tanto de TB y
VIH independientemente, son los departamentos que ms han
incrementado el porcentaje de coinfeccin TB-VIH/SIDA, lo que resalta la
importancia no solo de fortalecer las acciones de prevencin y control de
ambas enfermedades independientemente sino tambin el abordaje de la
coinfeccin TB-VIH/SIDA

El promedio de edad de los TS afectados por TB fue de 37 aos, con un


rango de edad entre 19 a 70 aos y el mayor porcentaje fueron de sexo
femenino (62%), el promedio de edad fue menor en mujeres (36 aos)
que en varones (40 aos). Del total de casos notificados en los aos 2013
y 2014, el 68% de casos trabajaban en EESS de MINSA, 21% en EESS
de EsSalud y 11% de Establecimientos privados, FFAA y PNP
El 83% de los TS afectados por TB fueron profesionales o tcnicos de la
salud asistencial, y de estos la mayor proporcin de afectados fueron
tcnicos en enfermera, enfermeras y Mdicos
Tuberculosis en personas privadas de su libertad. La incidencia de
tuberculosis en PPL es 25 veces mayor que la incidencia en poblacin
general, para el ao 2014 la incidencia en PPL fue de 2213 casos nuevos
de TB por cada 100 mil PPL, sin embargo en algunos establecimientos
penitenciarios, han reportado tasas superiores a 5000 casos de TB por
cada 100 mil PPL

3.2. Transmisin

La transmisin de la tuberculosis solo puede realizarse por personas que tengan


activa la enfermedad. La TBC se transmite a travs de partculas expelidas por
el paciente bacilfero (con TBC activa) con la tos, estornudo, hablando, escupida,
etc., por lo que se recomienda no tener contacto con terceras personas. Las
gotas infecciosas (flgge's o droplets) son de un dimetro entre 0,5 a 5 m,
pudindose producir alrededor de 400 000 con un solo estornudo. Cada una de
esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede transmitir el
microorganismo, especialmente sabiendo que la dosis infectante de la
tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la inhalacin de una sola
de las bacterias puede causar una infeccin. La probabilidad de una transmisin
eficaz aumenta con el nmero de partculas contaminadas expelidas por el
enfermo, en lo bueno que sea la ventilacin del rea, la duracin de la exposicin
y en la virulencia de la cepa del M. tuberculosis. Las personas con contactos
frecuentes, prolongados, o intensos tienen un riesgo alrededor del 25 % mayor
de ser infectados. Para un fumador las posibilidades de enfermar se multiplican
por 2,5. Un paciente con TBC activa sin tratamiento puede infectar entre 10-15
personas por ao. Otros riesgos incluyen aquellas reas donde la TBC es
frecuente, en pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutricin y
sida, poblaciones tnicas en alto riesgo y trabajadores de la salud sirviendo en
regiones de alto riesgo.En los pacientes con sida la TBC, acta como
enfermedad oportunista (coinfeccin) fuertemente asociada. Tambin puede
transmitirse por va digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada
procedente de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis.

La cadena de transmisin puede romperse si se asla al enfermo con tuberculosis


activa y comenzando de inmediato la terapia antituberculosis efectiva. Despus
de dos semanas con dicho tratamiento, aquellos pacientes con TBC activa y no-
resistente dejan de ser contagiosos. Si una persona llegase a quedar infectada,
le tomar menos de 21 das a un mes antes que pueda comenzar a transmitir la
enfermedad a otro

3.3. Patogenia

La evolucin de la infeccin en un individuo inmunocompetente y sin exposicin


previa depende del desarrollo de inmunidad mediada por linfocitos T frente a las
micobacterias.

La infeccin por M. tuberculosis consta de varias fases, que se inician con la


infeccin de los macrfagos y evolucionan hacia una respuesta de linfocitos Th1
que combate la bacteria, pero tambin provoca daos tisulares.

Penetracin en los macrfagos: La M. tuberculosis penetra en los


macrfagos mediante fagocitosis.
Replicacin en los macrfagos: M. tuberculosis inhibe la maduracin del
fagosoma e impide la formacin del fagolisosoma, lo que permite a la
bacteria replicarse libremente en el interior de la vescula, protegida de los
mecanismos microbicidas de los lisosomas. As durante la primera fase
de la tuberculosis primaria en un individuo no sensibilizado previamente,
la bacteria prolifera en los macrfagos alveolares y los espacios areos
pulmonares, dando lugar a bacteriemia y a su diseminacin a otras
localizaciones.
La respuesta Th1. Unas 3 semanas despus de la infeccin se inicia una
respuesta de linfocitos T colaboradores 1 que activa a los macrfagos y
les confiere actividad bactericida.
Activacin de los macrfagos mediad por linfocitos Th1 y destruccin de
las bacterias. Los linfocitos Th1 presentes en los ganglios linfticos y en
los pulmones producen IFN-y. El IFN-y es el mediador esencial para que
los macrfagos sean capaces de contener la infeccin por M. tuberculosis.
La respuesta por Th1 no solo estimula la destruccin de las micobacterias
por parte de los macrfagos sino que da tambin lugar a la formacin de
granulomas y necrosis gaseosa

.
3.4. Periodos en la evolucin natural de la tuberculosis pulmonar

3.4.1. Tuberculosis pulmonar primaria

Como lo indica el nombre, la tuberculosis primaria denota el primer contacto de


cualquier rgano con el bacilo de la tuberculosis y la reaccin del tejido del
paciente a ste, con la formacin del llamado complejo primario como veremos
ms adelante. Casi siempre el rgano afectado primariamente es el pulmn, por
el modo de transmisin de la enfermedad.

Lo habitual es que los bacilos se implanten en los espacios areos distales de la


parte inferior superior o en la parte superior del lbulo inferior, normalmente cerca
a la pleura. Al producirse sensibilizacin, aparece una zona de inflamacin
blanco-griscea de entre 1 y 1,5cm con consolidacin denominada foco de Ghon

Los bacilos tuberculosos ya sea en forma libre o en el seno de los fagocitos,


migran a los ganglios linfticos regionales, que tambin suelen adquirir
consistencia caseosa

3.4.2. Tuberculosis pulmonar progresiva

Cuando el foco infeccioso de la tuberculosis pulmonar primaria no evoluciona


hacia la cicatrizacin, el foco de Ghon no se limita y se caracteriza por no
presentar bordes precisos ni tejido de granulacin limitante y an menos
encapsulacin por tejido fibroso.

Este foco infeccioso puede propagarse por: 1) extensin directa, 2) invasin por
vas areas y por 3) invasin de vasos sanguneos y linfticos. El primer punto
no merece una explicacin ms detallada. El segundo punto se refiere a que las
paredes de un bronquio de mediano o pequeo calibre al ser erosionadas por el
proceso infeccioso tuberculoso facilitan la diseminacin del proceso infeccioso
producindose por este mecanismo una lesin triangular cuyo vrtice es el
bronquio afectado y la base del tringulo la pleura. Otro posible mecanismo es
que un ganglio mediastinal o hiliar comprometido se rompa en un bronquio de
gran calibre producindose entonces una bronconeumona extensa, que puede
ser fatal.

Aunque no usuales pueden ocurrir en este estadio las conocidas cavernas


tuberculosas, que son cavidades pobremente definidas, mal delimitadas, sin o
con poca fibrosis y calcificacin, que se producen al drenaje el material de un
foco caseoso a un bronquio cuando ste es invadido por el proceso infeccioso

Si por el proceso infeccioso se produce una invasin vascular a una o ms venas


puede producirse una bacteriemia tuberculosa, la que puede dar lugar a una
tuberculosis miliar

3.4.3. Tuberculosis de reinfeccin

La reinfeccin puede ser endgena, resultante de la reactivacin de un foco


primario o exgeno, producidos por bacilos provenientes de una fuente externa.

Generalmente el foco de reinfeccin ocurre en la regin subapical de cualquier


lbulo pulmonar a 2-4 cm. Por debajo del pex. El por qu de esta localizacin
tan caracterstica se debate an. Se trata de una lesin pequea que comienza
como un foco de bronconeumona tuberculosa, que tiende a extenderse al pex
pleural.Al mismo tiempo los ganglios regionales se comprometen por va linftica
y se encuentran aumentados de tamao, pero nunca como en la tuberculosis
pulmonar primaria. La involucin de la lesin consiste en una cicatriz restringida
a la pleura la que se encuentra fibrosaza, hialinizada, calcificada y/o osificada.
Microscpicamente las lesiones comienzan con una reaccin exudativa, para dar
paso a la formacin de tubrculos, caseificacin y fibrosis perifrica. El
incremento de la necrosis caseosa hace la lesin visible macroscpica. La
inactividad de la lesin se traduce por una disminucin del material caseoso, con
un aumento de la reaccin fibroblstica y calcificacin.

3.4.4.Tuberculosis pulmonar de reinfeccin progresiva

Como es de suponer la lesin ocupa gran parte del lbulo, el que se encuentra
caseificado masivamente; y si parte del material caseoso es drenado por un
bronquio se originar una caverna. La lesin caseificada masivamente se conoce
como un proceso tuberculoso crnico fibrocaseoso y la segunda asociada a la
presencia de cavernas, como tuberculosiscrnica ulcerativa.

3.4.5. Tuberculosis miliar

Cualquier foco caseoso activo puede dar lugar a una amplia siembra de miriadas
de bacilosen las vsceras de la economa, las que a su vez engendran tubrculos
de tamao uniforme.

Este fenmeno se conoce como tuberculosis miliar. Si la bacteriemia tuberculosa


es leve, pocos tubrculos se formarn y una generalizacin abortiva o discreta
ocurre. Si dicha generalizacin ocurre poco despus de la infeccin tuberculosa
pulmonar primaria se llama generalizacin temprana o post primaria, la llamada
tuberculosis generalizada tarda ocurre a veces dcadas despus de la infeccin
tuberculosa primaria. Los focos caseosos responsables de la generalizacin
temprana derivan del complejo primario, mientras que los focos caseosos
responsables de la bacteriemia de la tuberculosis generalizada tarda se originan
en focos caseosos de rganos o ganglios linfticos que a su vez son producto
de la generalizacin.

3.5. Diagnstico

La TBC activa se diagnostica por la deteccin de Mycobacterium tuberculosis en


cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de l (TBC
extrapulmonar). Aunque algunos mtodos ms modernos (diagnstico
molecular) han sido desarrollados, la visin microscpica de bacilos cido-
alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio de Lwenstein-Jensen siguen
siendo el gold standard del diagnstico de la TBC, especialmente en pases con
bajos recursos sanitarios, aunque ltimamente el mtodo MODS viene siendo
validado dando resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al
cultivo. La microsocopa de BAAR es rpida y barata y un mtodo muy eficiente
para detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza
cuando hay poca carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificacin de
la cepa y para el estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos.Tanto la
microscopia como el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento.

3.5.1. Radiografa de trax

La radiografa es esencial en el diagnstico de la enfermedad. Las lesiones


tpicas radiolgicas son apicales, en hemitrax derecho, en segmentos
posteriores y generalmente formando cavidades.

La herramienta fundamental para el diagnstico de caso de tuberculosis es la


bacteriologa (baciloscopa y cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y
valor predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriolgicos no
sean concluyentes ser necesario realizar el seguimiento diagnstico de acuerdo
con la organizacin de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios:
clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico,
anatomopatolgico.

3.5.2. Baciloscopia de esputo

Consiste en una prueba seriada (tres das consecutivos), donde se toma una
muestra de esputo para ver qu bacteria se encuentra presente. Con un costo
bajo y de rpida ejecucin, la baciloscopia es una tcnica que permite identificar
al 70-80 % de los casos pulmonares positivos. La bacteria Mycobacterium
tuberculosis posee una estructura de pared diferente de aquellas que son
capaces de ser tipificables por la tincin Gram, al presentar una cantidad de
lpidos muy abundante. Se le denomina cido-alcohol resistente y esta
caracterstica es la que permite su observacin por la tincin de Ziehl Neelsen.

3.5.3. Prueba de la tuberculina mediante la tcnica de Mantoux

El test de Mantoux es la prueba que consiste en inyectar antgenos a un


organismo para comprobar si se ha producido contacto con la bacteria
Mycobacterium o con la vacuna BCG pero sin dejar huella. La inyeccin
intradrmica es de 0.1 mL de derivado purificado de antgeno de Mycobacterium
tuberculosis. Se observa la reaccin controlando la induracin (ppula) a las 24,
a las 48 y a las 72 horas. Cuando la ppula producida tiene ms de 5 mm de
dimetro, se considera que se ha producido un contacto con el bacilo.

En pacientes que ya han recibido la vacuna antituberculosa (la BCG) se


considera como positiva una reaccin de ms de 15 mm. Para pacientes con VIH
se considera positiva la reaccin ante una induracin de cualquier tamao.

3.6. Tratamiento farmacolgico de la tuberculosis

Los antituberculostticos se clasifican en dos grupos en funcin de su eficacia,


potencia y efectos secundarios:

Frmacos de primera lnea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida,


etambutol o estreptomicina
Frmacos de segunda lnea: cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc.
Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de
primera lnea producen efectos secundarios.

Un problema que se est extendiendo en los ltimos aos es la aparicin de M.


tuberculosis resistentes a antibiticos. Teniendo en cuenta las resistencias a
antibiticos que presentan las distintas cepas, podemos distinguir entre cepas
multirresistentes (MDR), que son bacterias que desarrollan resistencia frente a
rifampicina (RMP) e isoniacida (INH), y cepas ultrarresistentes (XDR), que son
bacterias resistentes a drogas de primera lnea y a cualquier miembro de la
familia de las fluoroquinolonas y al menos frente a uno de segunda lnea
IV. CONCLUSION

La tuberculosis se ha convertido dentro de las enfermedades crnicas


transmisibles, en una de las ms sobresalientes en los ltimos tiempos. Es por
ello que la identificacin y evaluacin de los factores de riesgo debe ser la base
de cualquier programa dirigido a contrarrestar la enfermedad. En trminos
generales, en nuestro pas se evidencian logros importantes en las metas
mundiales para el control de la TB, en lo que respecta a la reduccin de la
incidencia, prevalencia y mortalidad por TB. Pero se tiene dificultades en las
metas sobre el xito del tratamiento ya que en los ltimos aos se evidencia una
disminucin del xito de tratamiento a expensas de incrementos del porcentaje
de abandonos y fallecidos. El abordaje de los determinantes sociales juega un
rol importante en la transmisin de la enfermedad en el pas, por lo tanto es
importante incluir estrategias que permitan abordar la reduccin de las
desigualdades sociales, pero sin disminuir las estrategias establecidas
relacionadas a fortalecer el acceso a los servicios de salud (principalmente los
de diagnstico y tratamiento). Por otro lado la reduccin de las desigualdades
sociales en el control de la tuberculosis, es un tema que no es una tarea exclusiva
del Sector Salud, sino que involucra una serie de actores del nivel local, las
municipalidades y gobiernos regionales, as como de otros sectores