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INTRODUO

SENESCNCIA o envelhecimento natural o qual proporciona s pessoas


conviverem de forma harmnica com as limitaes impostas pelo decorrer dos anos e
manter-se ativo at fases tardias da vida. Entretanto, para uma faixa de idosos o
envelhecimento se d de forma anormal ou patolgica, sofrendo o indivduo o efeito
negativo das doenas que se manifestam principalmente como uma incapacidade
progressiva para a vida ativa. A isto chamamos SENILIDADE.
Com o aumento da expectativa de vida nas ltimas dcadas, no s em nosso pas, bem
como no mundo inteiro, estas doenas se tornaram visveis e palpveis
principalmente para os profissionais de sade e seus familiares. Dentre estas doenas
encontramos a DOENA DE ALZHEIMER, uma doena degenerativa que assola uma
grande parte da populao mundial que envelhece diariamente. Apesar de descrita pela
primeira vez h mais de 100 anos, continua sendo foco de pesquisas e estudos no que
tange o seu diagnstico e tratamento.O grande desafio deste incremento populacional
conseguir com que todos tenham, pelo menos, um pouco de qualidade de vida, j que as
doenas crnico-degenerativas levam quase sempre a imobilidade e ao isolamento.
Com o propsito de realizar um estudo atualizado sobre Alzheimer, foi feita esta
reviso bibliogrfica pela internet, na qual textos relacionados ao tema foram
levantados. Os programas de busca utilizados foram os do PubMed, Medline e Lilacs
(palavras-chave: Alzheimer, demncia, amilide, protena tau), bem como textos
envolvendo dados epidemiolgicos, fisiopatologia, diagnstico, farmacologia e
aspectos psicosociais, alm de perspectivas futuras sobre a doena.
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REVISO DE LITERATURA

HISTRICO

Alois Alzheimer (1864-1915), um neuropatologista que viveu e trabalhou na


Alemanha na virada do sculo XIX (COLLINS, 1998). Em 1907, publicou o caso
clnico de uma paciente de 51 anos de idade que apresentou como primeiro sintoma,
desconfiana em relao ao marido, em seguida, perda de memria rapidamente
progressiva, desorientao espacial e temporal, delrios, dificuldade na linguagem e
leitura bem como possveis alucinaes auditivas. Em seus relatos, a doena durou
quatro anos e meio quando, ento, a paciente veio a bito. Na fase terminal, ela estava
totalmente embotada, acamada e apresentando incontinncia urinria (ALZHEIMER,
1907; VERHEY, 2009; AIMMINGS, MENDEZ, 2005).

Alzheimer realizou a autpsia na qual percebeu que o crebro da paciente


encontrava-se difusamente atrofiado. Os cortes realizados com corante de Bielschowsky
de prata mostraram alteraes neuronais que vieram a ser conhecidas como
aglomerados neurofibrilares. Ele tambm demonstrou numerosos focos miliares que
foram chamados de placas senis ou neurticas (ALZHEIMER, 1907; VERHEY, 2009;
AIMMINGS, MENDEZ, 2005).

J em 1910, Kraepelin aplicou o epnimo de doena de Alzheimer (DA)


patologia anteriormente descrita. Diferentemente do que Alzheimer havia enfatizado ser
essa demncia uma forma pr-senil, em 1962, Corseillis a reconhece na pr-senilidade e
na senilidade. Ento, com os avanos alcanados pela microscopia eletrnica, Kidd
descreve a ultra-estrutura dos entrelaamentos neurofibrilares. Davies e Maloney
relatam, em 1976, haver perda seletiva de neurnios colinrgicos centrais na DA e, em
1983, Coyle, Price, DeLong, prope que seja um distrbio da inervao colinrgica
cortical. E,em 1984, Hyman, Van Hoesen e Damasio propem uma hiptese de falta de
conexo para a amnsia na DA. Ento, em 1985, surgem critrios para o diagnstico
anatomopatolgico da doena do Instituto Nacional do Envelhecimento. Forlenza e
Gattaz confirmam a influncia dos depsitos de -amilide e da protena tau na doena.
Com o avano das pesquisas, em 1993, Strittmater, Roses e colegas descrevem a
associao entre apolipoprotrena E4 e DA familiar de incio tardio. Em seguida, em
1995, so identificados os genes da pr-senilina 1 e 2 (FORLENZA, GATTAZ, 1988;
JUNIOR, DAMASIO, 2000; STRITMATTER et al, 1993; COYLE et al, 1983;
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DAVIES, MALONEY, 1976; HYMAN et al, 1984; KACHATURIAN, 1985; LEVY-


LAHAD et al, 1995).

Em 2000, surgem os critrios do DSM-IV-TR para a definio de demncia


criado pela Associao Americana de Psiquiatria (APA). Continuam, portanto, as
pesquisas para elucidao da fisiopatognese da doena.

EPIDEMIOLOGIA

A doena de Alzheimer (DA) constitui um problema de sade pblica,


principalmente, em decorrncia do envelhecimento populacional (APRAHAMIAN et al,
2009). Representa a causa mais comum de sndrome demencial sendo consenso na
literatura que responsvel por 50 a 60% dos casos de demncia na populao idosa
(GRATO, 2006), sendo seguida pela isquemia cerebrovascular, que causa demncia
vascular (NITRINI et al, 2005), ambas fazendo parte do grupo de demncias no
reversveis. Representa a terceira doena terminal mais comum, depois da doena
cardaca e do cncer em naes desenvolvidas (AIMMINGS, MENDEZ, 2005).
A prevalncia da doena de Alzheimer nos pases desenvolvidos gira em torno
de 1,5% em pacientes ao redor de 65 anos e at 30% em pacientes por volta de 80 anos
(RITCHIE, LOVESTONE, 2002), mostrando o quanto a idade est implicada como
fator de risco para a doena.

Nos Estados Unidos, no ano de 2000, existiam 4,5 milhes de pacientes


diagnosticados com DA, correlacionando com os nmeros de 1997 onde existiam 2,3
milhes. Isso representa um gasto anual de 100 bilhes de dlares (ERNST, HAY,
1994; EVANS et al, 1991). H estimativas atuais de um gasto de 50.000 dolres anuais
com um nico paciente portador da doena em estgio avanado (BIRD, MILLER,
2006), ocasionando, assim, um grande impacto social.

Estudos realizados no Brasil apresentam prevalncia e incidncia semelhantes


aos dados de estudos estrangeiros (EVANS et al, 1991; BIRD, MILLER, 2006). Um
estudo populacional realizado em Catanduva, estado de So Paulo, onde 25% dos
idosos foram avaliados, encontrou-se como etiologia mais freqente para demncia, a
doena de Alzheimer, perfazendo no total 51,% dos casos (EVANS et al, 1991). A taxa
de incidncia anual foi de 7,7 casos por 100.000 habitantes (JORM et al, 1987).

A prevalncia DA aumenta progressivamente com o avanar da idade. A partir


dos 65 anos, a prevalncia dobra a cada 5 anos, sendo de 60 a 64 anos de 0,7%
chegando a 38,6% em pacientes com 90 anos, mostrando que a incidncia parece no
diminuir na faixa etria dos muitos idosos (OTT et al, 1998; JORM, JOLLEY, 1998).
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As alteraes genticas constituem outro fator de risco para a doena


(AIMMINGS, MENDEZ, 2005). A doena de Alzheimer de incio precoce
autossmica dominante e pode manifestar-se j na terceira dcada de vida (ASKIN-
EDGAS et al, 2006). As mutaes do gene da protena precursora do amilide no
cromossomo 21, dos genes das pr-senilinas 1 e 2 no cromossomos 14 e 1,
respectivamente, e da apolipoprotena E (ApoE) no cromossomo 19 representam
mutaes genticas que podem aumentar o risco para DA. Essas trs mutaes
representam 2% dos casos de DA (AIMMINGS, MENDEZ, 2005).

Existem 3 alelos da apolipoprotena sendo o 4 presente em 15% da populao e


est muito elevado nos portadores de Alzheimer (FARRER et al, 1997; SOUZA et al,
2003). A ausncia desse alelo significa um risco de incio tardio de ocorrncia de DA
em 15%, sendo aumentado para 30 a 50% na presena de uma cpia do alelo e at 60 a
90% quando h 2 cpias (KAMBOH et al, 1995). Alm disso, os cromossomos 10 e 12
podem conter polimorfismos que aumentam a suscetibilidade para DA de incio tardio
(AIMMINGS, MENDEZ, 2005).

Outro fator de risco a histria familiar, visto que irmos de pacientes tm duas
vezes mais risco de desenvolver a doena e a concordncia de gmeos idnticos de
40% aproximadamente, bem maior do que a de gmeos dizigticos (ASKIN-EDGAS et
al, 2006; NEE et al, 1987). Os portadores de sndrome de Down apresentam expresso
elevada do gene da protena precursora do amilide localizado no cromossomo 21
(VISSER et al, 2000).

Existem outros fatores que podem aumentar o risco para DA, mas ainda so
questionados cientificamente como o trauma cranioenceflico, a etnia caucasiana, o
alumnio e a aterosclerose (GREEN et al, 2002). O sexo feminino tambm pode
representar um fator de risco independente da maior longevidade das mulheres (BIRD,
MILLER, 2006).

Vale ressaltar tambm os fatores protetores como o nvel de escolaridade


CUMMINGS et al, 1998). Um estudo revela que os indivduos com oito anos ou mais
de escolaridade a prevalncia foi de 3,5%, enquanto que nos analfabetos foi de 12,2%
(McGEER et al, 1996).

Alguns estudos observacionais relatam que os anti-inflamatrios no hormonais


(AINES) podem ter associao com maior proteo contra a doena de Alzheimer
segundo estudos observacionais (McGEER et al, 1996; Etminan et al, 2003). Outra
substncia que pode diminuir o risco de DA o estrgeno (CUMMINGS et al, 1998).
Entretanto, alguns trabalhos em mulheres aps a menopausa com uso de estrgeno no
comprovaram alterao cognitiva ou quaisquer outros benefcios (WANG et al, 2000;
HEDERSON et al, 2000).

Realizou-se um estudo placebo-controlado, aleatrio, no qual foram dadas altas


doses de vitamina E a pacientes com DA moderada onde foi revelado melhora clnica e
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menor institucionalizao (McGEER et al, 2006), contudo, um outro trabalho demonstra


ser maior a mortalidade entre usurios de vitamina E em altas doses (WANG et al,
2000).

As estatinas representam frmacos promissores includos no tratamento


coadjuvante e profiltico da DA, pois estudos epidemiolgicos demonstraram efeito
protetor contra a mesma (JICK et al, 2000; WOLOZIN et al, 2000). Estudo recente
revela menos placas amilides em pacientes normais usurios do que os no usurios
aps sua necrpsia (LI et al, 2007).

FISIOPATOLOGIA

A Doena de Alzheimer (DA) um distrbio neurodegenerativo comum,


relacionado com a idade, e caracterizado, microscopicamente, por perda neuronal,
degenerao sinptica intensa, formao de emaranhados neurofibrilares e deposio
extracelular de protena -amilide no crebro com formao de placas senis. Dentre as
alteraes macroscpicas pode-se citar: reduo do peso do encfalo, atrofia cortical
difusa bilateral e simtrica, caracterizada por estreitamento dos giros e alargamento dos
sulcos. H tambm reduo do volume da substncia branca cerebral, bem como da
espessura do crtex cerebral, dilatao dos ventrculos laterais e do terceiro ventrculo.
Apesar da grande quantidade de pesquisas e estudos, a fisiopatologia dessa doena
pouco compreendida, entretanto muitos esforos so voltados para as principais
alteraes neuropatolgicas da DA que so: degenerao sinptica, perda neuronal e o
acmulo no crtex de placas senis e emaranhados neurofibrilares (ZABAR, 2006;
PITTELLA, 2006)

Placas senis so leses de deposito extracelulares cujo principal componente


protena -amilide, que composta de um polipeptdio insolvel com cerca de 42
aminocidos provenientes de uma protena maior chamada protena precursora do
amilide (PPA). A PPA constitui-se numa glicoprotena transmembranosa codificada a
partir do cromossomo 21 com peso molecular entre 100 e 140 kDa. Ela possui entre 695
e 770 aminocidos, os quais se dividem em trs componentes solveis: uma pequena
parte intracitoplasmtica, outra transmembranosa e um segmento maior
extracitoplasmtico. Secretada para o espao extracelular pelos neurnios, a PPA possui
importantes funes fisiolgicas, sobre as quais ainda se sabe pouco, embora exista a
hiptese de que ela possa participar da manuteno da integridade e da regulao
sinptica. Sua protelise fisiolgica realizada pela enzima -secretase cliva a PPA ao
longo da cadeia da protena -amilide, impedindo a formao de -amilide intacto.
Os fragmentos resultantes so solveis, sem ao txica para o sistema nervoso central
(ZABAR, 2006; PITTELLA, 2006; DUYCKAERTS et al, 2009; SELKOE et al, 2008).
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Na DA, durante a protelise patolgica da PPA, ocorre um processamento


alternativo e anormal envolvendo duas reaes enzimticas seqenciais: a da enzima -
secretase, a qual cliva a parte extracelular da PPA em um fragmento chamado C99 e a
da gamma-secretase, um complexo enzimtico que inclui a presenilina-1 e presenilina-
2, que clivam o C99 em protena -amilide. Mutaes nos genes das presenilinas 1 e 2
(PSEN1, PSEN2) e nos genes da PPA, aumentam a produo da protena -amilide
atravs da alterao da clivagem da PPA e do aumento de depsito de -amilide,
respectivamente (DUYCKAERTS et al, 2009; SELKOE et al, 2008; LUCATELLI et al,
2009). Esta possui a tendncia espontnea a formar filamentos longos, os quais se
ligam aos resduos de neurnios que esto em apoptose, acumulando-se lentamente no
meio extracelular e formando placas senis difusas, que no so suficientes para causar
demncia. Estas evoluem para placas senis neurticas, formadas por um ncleo central
de -amilide envolto por diversas outras substncias, como: protenas sinpticas,
inflamatrias, fibrilas neurticas, clulas gliais ativadas, dentre outras (GANDY, 2005;
CHAVES, AVERSI-FERREIRA, 2008).

As placas senis distribuem-se difusamente, atingindo primeiramente o


hipocampo e a poro anterior da base do crebro, depois, lentamente, o neocrtex e a
substncia cinzenta subcortical dos lobos temporais, parietais, frontal e occipital. Elas
causam disfuno sinptica com subseqente morte e perda neuronal, que,
macroscopicamente, traduzem uma significativa atrofia cerebral (ZABAR, 2006;,
CHAVES, AVERSI-FERREIRA, 2008; CARAMELLI , 2005).

O principal fator de risco gentico para o desenvolvimento de placas senis na


DA a presena da isoforma E4 da apolipoprotena E (ApoE). A ApoE um
componente de algumas lipoprotenas corporais, sendo produzida pelos astrcitos a
partir de trs alelos (E2, E3, E4) de genes localizados no cromossomo 19. Sua funo
constitui em manter a estrutura e o metabolismo apropriado das lipoprotenas,
participando do transporte, absoro e redistribuio do colesterol entre os tecidos, alm
de reparar danos neuronais excessivos, remanejando os lipdios dos corpos celulares aos
axnios e regenerando as clulas de Schwann. Dessa forma, ela restabelece as conexes
sinpticas (LUCATELLI et al, 2009). Nos portadores do alelo E4, o processo patolgico
ocorre devido aparente ineficcia da isoforma E4 na realizao do reparo celular, que
favorece a formao dos filamentos componentes das placas senis (LUCATELLI et al,
2009; BARROS et al, 2009; BERTRAM et al, 2007; SCHIPPER, 2009).

Outro trao patolgico caracterstico da DA so os emaranhados neurofibrilares,


constitudos por incluses intraneuronais compostos por agregados de protena tau, a
qual normalmente associada aos microtbulos do citoesqueleto celular. Este formado
pelas protenas tubulinas e , cuja estabilidade mantida graas s pontes de protena
tau. Devido a um processo de hiperfosforilao anormal de causa desconhecida, a
protena tau sofre alterao de conformao espacial e perde afinidade pelos
microtbulos, dissociando-se do citoesqueleto e formando filamentos helicoidais
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insolveis que, associados, constituem os emaranhados neurofibrilares. A


desestabilizao do citoesqueleto provoca distrofia e edema dos microtbulos, com
conseqente morte neuronal (ZABAR, 2006; CHAVES, AVERSI-FERREIRA, 2008;
CARAMELLI , 2005).

Em estgios avanados da DA ocorre uma importante perda neuronal a nvel do


prosencfalo basal, regio constituda pelo ncleo septal, complexo da banda diagonal e
ncleo basal de Meynert, resultando em reduo da produo de acetilcolina e
conseqente hipofuno colinrgica. Essas reas do SNC inervam o hipocampo,
amgdala e neocrtex cerebral, que desempenham importante papel na ateno,
formao e consolidao da memria, na resposta emocional e nos pensamentos
superiores. A deficincia colinrgica contribui com prejuzos nas atividades de vida
diria e cognio, alm do surgimento de sintomas neuropsiquitricos, como: alteraes
do sono, comportamento motor aberrante, alteraes de personalidade, agitao, etc.
(CHAVES, AVERSI-FERREIRA, 2008; BERTRAM et al, 2007; SCHIPPER, 2009;
AVERSI-FERREIRA et al, 2004; AVERSI-FERREIRA et al, 2005; AVERSI-
FERREIRA, PENHA-SILVA ,2005).

Outro neurotransmissor alterado o glutamato, cujas concentraes aumentam


nas sinapses, alm dos seus receptores ps-sinpticos tornarem-se mais sensveis. Essas
alteraes induzem a uma despolarizao parcial, ativao do receptor N-Metil-D-
Aspartato (NMDA) e um influxo aumentado de ons clcio no neurnio. A
hipercalcemia intracelular induz a formao de metablitos reativos de oxignio, altera
a cromatina nuclear e fragmenta o DNA, o que favorece a morte neuronal. (CHAVES,
AVERSI-FERREIRA, 2008). O influxo de clcio no neurnio tambm induz a liberao
exagerada de neurotransmissores sinpticos, levando a uma depleo desses
transmissores e, conseqentemente, dificultando a transmisso de sinais nervosos.
(MEDEIROS, 2007).

No hipocampo tambm podem ser encontrados os corpos de hirano, que so


estruturas intracitoplasmticas claras, eosinoflicas, em bastonete ou circulares,
marcados por anticorpos contra protena actina, tau, neurofilamentos e fragmentos de
PPA. So freqentes na DA, mas pouco especficos (DUYCKAERTS et al, 2009).

As alteraes microscpicas citadas anteriormente facilitam o entendimento das


alteraes macroscpicas.

A atrofia cortical, localizada principalmente no crtex entorrinal, no hipocampo


e nas amgdalas, tem como sua principal causa a morte e perda neuronal provocada pelo
acmulo de emaranhados neurofibrilares de protena tau. Os giros temporais inferior e
superior e o giro frontal mdio so severamente afetados, enquanto os giros frontal
inferior e o orbitofrontal so poupados. (DUYCKAERTS et al, 2009; HALLIDAY et al,
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2003) O grau de atrofia pode ser correlacionado diretamente com o estadiamento


neuropatolgico, bem como a intensidade da disfuno cognitiva. (PITTELLA, 2006).

A reduo do volume cerebral est associada reduo da espessura e altura


corticais, bem como a atrofia dos neurnios da substncia cinzenta e dos seus
respectivos axnios na substncia branca (DUYCKAERTS et al, 2009; LERCH et al,
2008). Devido reduo do volume da substncia branca cerebral, observa-se dilatao
dos ventrculos laterais e do terceiro ventrculo. (PITTELLA, 2006).

Essas alteraes nesses vrios sistemas de neurotransmissores,principalmente


acetilcolina e glutamato, devem ser melhor detalhado para o entendimento da doena de
Alzheimer.

DIAGNSTICO CLINICO

A DOENA DE ALZHEIMER definida como sendo uma doena degenerativa do


SNC, heterognea nos seus aspectos etiolgico, clnico e neuropatolgico.
considerada como a causa mais comum de demncia, representando, assim, 50 a 60% de
todos os casos (MACHADO, 2005). Devido ao seu incio insidioso, acredita-se que
mais da metade dos pacientes permanecem sem diagnstico, principalmente na sua fase
inicial. Muitos desses pacientes procuram mascarar suas falhas cognitivas a fim de no
serem notados. Vemos tambm, ainda hoje, familiares e at profissionais de sade que
desconsideram os dficits cognitivos apresentados pelos portadores de DA como sendo
fatos comuns ao envelhecimento.
necessrio, ento, um grande empenho por parte de todos os profissionais da
rea de sade, especialistas ou no, e dos familiares, a fim de que o reconhecimento
precoce dos sintomas possa levar rapidamente a um diagnstico preciso da doena e,
conseqentemente, um tratamento adequado.
O diagnstico clnico de DA pode ser confirmado somente quando houver
evidncia de DEMNCIA, ou seja, quando existem dficits de mltiplas funes
cognitivas que causem declnio significativo nos nveis prvios de cognio.
Habitualmente na DA ocorre um dficit de memria (capacidade prejudicada de reter
novas informaes ou de recordar informaes anteriormente aprendidas) e pelo menos
um dos seguintes dficits:
1. Agnosia - dificuldades sensoriais;
2. Apraxia dificuldade para executar atividades motoras, apesar de a funo
motora estar intacta;
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3. Afasia alteraes da linguagem ou


4. Transtornos das funes executivas (planejamento, seqenciamento,
organizao).(MACHADO,2005; LAKS et al, 2006)

Entre os critrios descritos para o diagnstico da DA os que so mais utilizados


so os da quarta edio do MANUAL ESTATSTICO E DIAGNSTICO DE
DESORDENS MENTAIS (DSM-IV) da Associao Americana de Psiquiatria (APA),
1994 ( Quadro 19.2) (APA, 1994) e os da dcima verso da Classificao Internacional
de Doenas (CID-10) (Quadro 19.3) (WHO,1993). Critrios para o diagnstico mais
detalhado so utilizados por centros de pesquisa e clnicas especializadas
principalmente para a finalidade de estudos epidemiolgicos e de investigao
cientfica. Os mais conhecidos so os de um grupo de trabalho do Instituto Nacional de
Neurologia e da Associao da Doena de Alzheimer e Desordens Relacionadas nos
EUA (NINCDS-ADRDA), que classificou a DA como POSSVEL, PROVVEL e
DEFINIDA de acordo com os achados clnicos, patolgicos e de exames
complementares (Quadro 19.4) (McKHANN et al,
1984).
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Apesar de no haver consenso nem definio uniforme para a subdiviso da


DA, a CID-10 prope que ela seja feita de dois modos: primeiro, observando a idade de
incio e classificando-se a doena como precoce ou tardia, com um ponto de corte
aproximadamente aos 65 anos de idade; segundo, avaliando-se como o indivduo
combina com uma das duas supostas sndromes, dos tipos precoce ou tardio que levam
em conta a velocidade de progresso e a configurao dos aspectos clnicos
(MACHADO, 2005)

O comprometimento das funes cognitivas freqentemente acompanhado e,


s vezes, antecedido por dficits no-cognitivos, que so conhecidos como os sintomas
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psicolgicos e do comportamento das demncias (BSPD behavioral and psychological


symptoms of dementia). Estudos mostram que qualquer desses sintomas pode ocorrer
em qualquer estgio da doena, e que quase todos os pacientes portadores de DA iro
apresentar alguns desses sintomas em algum momento durante a evoluo da doena.
(Quadro 19-1) (REISBERG et al, 1989).

A DA inicia-se, geralmente, a partir da stima, da oitava ou da nona dcada de


vida, embora raros casos sejam descritos em pessoas com at 30 anos de idade. A piora
progressiva dos sintomas acontece de forma contnua, porm gradual, usualmente num
perodo de 8 a 10 anos. Ocorre grande variabilidade na velocidade de progresso dos
sintomas, desde perodos to curtos quanto dois anos at to longos quanto 20 anos ou
mais. Apesar de os sintomas terem uma ordem de aparecimento previsvel, podem
ocorrer diversas formas de apresentao clnica e de progresso da doena, com a
presena de comprometimentos cognitivos diferentes em cada paciente.

REISBERG et al, (1988, 1997) estipularam um modelo detalhado para descrio


evolutiva da doena de acordo com o comprometimento funcional dos indivduos
acometidos pela DA denominado FAST (Functional Assessment Stating), que abrange
16 estgios e subestgios de progresso (Quadro 19.6)(REISBERG, 1988).

Na fase inicial, que dura em mdia dois a trs anos, os sintomas so difusos e
vagos e se desenvolvem gradualmente. O declnio das funes cognitivas compromete o
desempenho das atividades cotidianas, porm no grave o suficiente para impedir que
o paciente tenha uma vida independente na comunidade. A perda de memria
freqentemente a primeira alterao observada pelos pacientes e familiares. Os
dficits mais observados so os da memria recente, proporcionando dificuldades de
aprendizado e lembrana de fatos novos. Os pacientes geralmente perdem objetos
pessoais, esquecem de conversas recentes e no conseguem repetir um nmero de
telefone extenso. H diminuio na habilidade de planejamento, organizao e
julgamento, que se reflete na atuao profissional, na capacidade para executar tarefas
complexas e nas atividades instrumentais da vida diria (AVDI), tais como manejo das
finanas e compras de supermercado. Dentre os BSPD, os mais encontrados so os
sintomas depressivos, refletindo assim as reaes emocionais diante da diminuio das
habilidades cognitivas e do desempenho funcional, porm pode tambm encontrar
agitao e agressividade (WEINTRAUB, 2009).

Na fase intermediria, onde as perdas so moderadas, limitaes mais srias vo


surgindo para uma vida independente. A piora dos prejuzos cognitivos exige agora a
assistncia de terceiros para a realizao das AVDI. Com o progresso da doena, as
atividades ficam cada vez mais restritas, fazendo-se necessrio uma superviso
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constante das AVD. Esse perodo que dura em mdia 2 a 10 anos, h um declnio mais
acentuado da memria e da capacidade de aprendizado, podendo o paciente parecer
viver no passado. Com o passar do tempo, a memria remota tambm pode ficar
comprometida. O raciocnio lgico, a capacidade de realizar clculos, resolver
problemas afetado de maneira singular. Os distrbios espaciais e a agnosia visual
cortical podem se manifestar na dificuldade de reconhecer locais e faces familiares. Os
sintomas psicolgicos e de comportamento (BSPD) so mais freqentes a partir dessa
fase da doena, em geral ocasionando um maior nvel de estresse aos familiares e
cuidadores do que ao prprio paciente. Os sintomas psicolgicos incluem as idias
delirantes, que acometem mais da metade dos pacientes, as alucinaes sobretudo
visuais. A apatia est presente em mais de cinco) % dos pacientes me pode ser
confundida com depresso (WEINTRAUB, 2009).

Na fase avanada ou tardia, h um acentuado comprometimento de toda a


cognio. A memria torna-se afetada gravemente, ocasionando completa incapacidade
de reter novas informaes e perda memria biogrfica. Os pacientes passam ento a se
comunicar somente atravs de sons incompreensveis e se tornam cada vez mais
incapazes de expressar quaisquer necessidades. Distrbios de comportamento podem ser
uma forma de manifestar que esto com fome, sede, dor, etc. Ao final, eles ficam
acamados, com incontinncia urinria e fecal. Aps uma mdia de 8 a 12 anos nesse
estgio, a morte sobrevm por causa de complicaes de imobilidade e infeces
paralelas tais como pneumonia, infeco urinria e lceras de decbito (WEINTRAUB,
2009).

Apesar de a doena ser considerada um diagnstico de excluso, uma boa


anamnese e a confirmao por parte de familiares prximos bem como a avaliao do
estado mental podem alcanar uma preciso de diagnstico de at 90% dos casos de
DA. Na avaliao do seu quadro clnico importante observar as grandes variaes
encontradas na apresentao clnica e no avano dos sintomas de acordo com a idade de
incio dos sintomas, fatores de risco, comorbidades etc. Os domnios cognitivos e no-
cognitivos podem ser afetados de maneira diferente, sendo importante reconhecer as
vrias formas de apresentao clnica e o ritmo de evoluo da mesma. Por haver mais
de 60 doenas capazes de causar um quadro de demncia, necessrio que depois de
estabelecido o diagnstico, mesmo que haja uma grande suspeita de DA, seja realizada
uma investigao a fim de excluir a presena de outras condies. Portanto, na histria
clnica, importante indagar a respeito da relao de medicamentos, comorbidades,
alimentao, alcoolismo, doenas sistmicas e intoxicaes (WEINTRAUB, 2009).

Em minha prtica clnica diria, observo uma grande quantidade de pacientes j


em fase intermediria ou avanada, devido ao descaso por parte de familiares que
consideram esses dficits descritos como parte do processo normal de envelhecimento.
Mesmo aps 103 anos da primeira descrio de um caso da doena, vemos a grande
dificuldade de se estabelecer parmetros adequados quando estamos diante de quadros
considerados limtrofes.
23

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Sabendo que os dficits cognitivos da DA so adquiridos, importante


diferenci-los dos dficits intelectuais preexistentes(p.ex. retardo mental). Devem ser
diferenciados dos dficits cognitivos relacionados com o envelhecimento normal, do
delirium, do transtorno cognitivo leve e da depresso. importante que se excluam
outras condies que podem causar demncia, tais como as relacionadas com o SNC
(p.ex. doena cerebrovascular, doena de Parkinson, doena de Huntington, hematoma
subdural, hidrocefalia de presso normal, tumores cerebrais), bem como as doenas
sistmicas (p.ex. hipotireoidismo, deficincias de vitamina B12 e folato, deficincia de
niacina, hipercalcemia, neurossfilis, infeco por HIV) e as induzidas por substncias
(MACHADO, 2005).

DIAGNSTICO ATRAVS DA NEUROIMAGEM

A imagem estrutural do SNC avaliada pela tomografia computadorizada (TC)


e pela ressonncia magntica (RM) de crnio. Nos exames de imagem, como a TC e a
RM, existem vrias controvrsias, principalmente em protocolos de pesquisas, e no
aprofundamento de anlise de doenas especficas. Porm esses exames so importantes
e de extrema utilidade para o diagnstico clnico (BOTTINO et al, 2006).

As tcnicas da TC surgiram na dcada de 70 e revolucionaram a capacidade dos


mdicos visualizarem estruturas cerebrais in vivo. A TC utilizada principalmente na
deteco de leses de massa intracraniana (p.ex. tumores e hematomas cerebrais), sendo
importante na investigao de pacientes que apresentam sndrome cerebral orgnica, o
que permite excluir causas reversveis (BURNS, 1993).

No idoso normal ocorre um certo grau de ATROFIA CEREBRAL, com perda


tanto de substncia branca como cinzenta. Ocorre tambm um aumento de ventrculos e
alargamento de sulcos e fissuras cerebrais. Em geral o que diferencia o idoso normal do
idoso com demncia degenerativa a intensidade das alteraes, em especial a atrofia,
que habitualmente maior no indivduo doente. Um exame de TC normal no afasta o
diagnstico de demncia, porm a TC pode excluir a presena de outras doenas
neurolgicas, tais como a hidrocefalia de presso normal, hematoma subdural ou
malformaes vasculares. Contudo freqente um paciente com quadro clnico de
demncia tenha um exame de TC normal ou sem alteraes significativas de anlise
visual (BOTTINO et al, 2006).
24

Com o aparecimento das tcnicas de aquisio de imagem por ressonncia


magntica (RM), na dcada de 80, chegou-se ao padro-ouro dos mtodos de
imagem, que fornecem informaes sobre a estrutura do crebro. A RM mais sensvel
que a TC para identificar tumores, infartos, edema cerebral e reas de desmielinizao
(BESSON et al, 1990). Vrios estudos, utilizando mtodos quantitativos de RM,
investigaram as alteraes cerebrais relacionadas com a idade. Os resultados indicaram
que h o surgimento de atrofia cerebral e aumento do lquor com o envelhecimento
normal (BOTTINO, 2000).

O emprego dos mtodos funcionais de neuroimagem no diagnstico das


demncias pode hoje ser justificado quando substratos anatmicos ou estruturais no
esto presentes para corroborar a etiologia do processo de declnio cognitivo (Warwick,
2004). Um dos problemas maiores com o emprego dos mtodos funcionais a definio
de quais particularidades funcionais so mais importantes ou especficas para
caracterizar um determinado distrbio cognitivo.

SPECT Tomografia por emisso de fton nico

Dentre os traadores mais utilizados, destacam-se os marcadores de fluxo


sanguneos. So compostos que, uma vez na circulao sangunea, atravessam a barreira
hematoenceflica e se concentram na clula nervosa em proporo ao fluxo cerebral
regional (Rcbf). Esses compostos constituem, na sua maioria, aminas lipoflicas, que
apresentam princpios distintos de concentrao neuronal. Apesar desses mecanismos
distintos, os compostos mais comumente disponveis se concentram no tecido nervoso
proporcionalmente ao fluxo sanguneo cerebral. Como acontece na maioria das
condies fisiolgicas e fisiopatolgicas ocorre um acoplamento entre fluxo e
metabolismo cerebral, incrementos de fluxo podem representar reas hiperfuncionantes,
e o oposto tambm verdadeiro. Dentre os compostos disponveis, destacam-se o
hexametileno-propileno-aminaoxima (HMPAO) e o dmero de etilcisteinato (ECD),
ambos marcados com tecncio-99m (PIEZ & HOLMAN, 1985). Logo que
administrados por via endovenosa, ocorre uma rpida extrao de primeira passagem
nos primeiros dez minutos, e posteriormente ocorre pouca redistribuio do
radioindicador, ou nenhum grau de redistribuio.

Um fator limitante o de ordem tcnica, pois os tomgrafos disponveis


possuem habitualmente resoluo espacial limitada a defeitos da ordem de 1,0 a 1,5 cm.
Portanto, necessrio que dficits funcionais sejam extensos o suficiente para serem
detectados por esses sistemas. A maior dificuldade quanto ao emprego de mtodos
funcionais de neuroimagem determinar os limites de normalidade de funcionamento
cerebral. Algumas vezes pode-se observar maior concentrao de radiotraador em um
25

lobo temporal em comparao com o lobo contralateral, e isso pode corresponder


simples varincia de normalidade por assimetria volumtrica normal entre os dois lobos.
A demncia do tipo Alzheimer caracteriza-se por envolver primariamente o crtex
entorrinal, com posterior progresso para o giro hipocampal e crtex de associao. O
padro funcional mais especfico da doena de Alzheimer o dficit de fluxo sanguneo
cerebral regional em crtex temporoparietal posterior bilateral (BUCHPIGUEL, 2006).

H-MRS espectroscopia de prtons por ressonncia magntica

Uma outra tcnica que permite estudar in vivo de modo no invasivo a


composio de metablitos do crebro a espectroscopia de prtons por ressonncia
magntica (H-MRS). Fornece dados sobre alteraes metablicas e bioqumicas
associadas disfunes/leses do tecido nervoso. baseada nos mesmos princpios
fsicos de obteno de imagem por ressonncia magntica, diferindo desta na maneira
da utilizao das informaes e apresentao dos dados. Enquanto a RM oferece
informaes de ordem anatmica (estrutural), a ERM traz informaes qumicas
(funcional) a respeito dos metablitos, oferecendo dados/medida sobre o metabolismo
intermedirio do tecido nervoso, obtido a partir de um volume escolhido (voxel) para
ser analisado. A distribuio dos neurometablitos tambm no uniforme nas diversas
faixas etrias. Estudos comparativos enfocaram as concentraes de N-acetilaspartato,
creatina e colina nas substncias cinzenta e branca, em voluntrios normais e idosos. Os
nveis de N-acetilaspartato se apresentaram mais elevados na substncia cinzenta,
porm sem apresentar diferena entre os sujeitos jovens e idosos, mesmo com
significativa reduo do volume de substncia cinzenta nos mais idosos. Considerando
que o N-acetilaspartato um ndice de integridade neuronal, a substncia cinzenta se
apresenta intacta nesses idosos sadios (ENGELHARDT & MOREIRA, 2006).

A H-MRS, apesar de ser uma tcnica relativamente nova e ainda no utilizada de


rotina, j desponta como de grande utilidade clnica, permitindo identificar in vivo e de
modo no-invasivo metablitos constituintes de uma amostra de tecido nervoso
examinado. Estes metablitos observados que pertencem a diversas vias de
metabolismo intermedirio, so de relevncia clnica em condies normais e
patolgicas (BUCHPIGUEL, 2006).

TRATAMENTO FARMACOLGICO
26

A DA cursa com reduo da funo colinrgica central, principalmente em reas


lmbicas e temporoparietais. Encontramos degenerao das projees colinrgicas
oriundas do prosencfalo basal em direo formao hipocampal, bem como
diminuio da atividade da enzima colina-acetiltransferase, responsvel pela sntese de
acetilcolina. Esta disfuno acomete predominantemente o nvel pr-sinptico, com
relativa preservao da neurotransmisso ps-sinptica. Essa a base racional da
teraputica com drogas que aumentam a disponibilidade sinptica de acetilcolina
(FORLENZA, 2005).

O tratamento pode ser definido em quatro nveis:

1. Teraputica especfica, que tem como objetivo reverter processos


fisiopatolgicos que conduzem a morte neuronal e a demncia;
2. Abordagem profiltica, que visa retardar o incio da demncia e prevenir
declnio cognitivo parcial ou provisrio;
3. Tratamento sintomtico, que visa restaurar, ainda que parcial ou provisrio, as
capacidades cognitivas, as habilidades funcionais;
4. Teraputica complementar, que busca o tratamento das manifestaes no-
cognitivas da demncia, como depresso, psicose, agitao psicomotora,
distrbios do sono e agressividade (FORLENZA, 2005).

Vrias substncias psicoativas tm sido propostas para preservar ou restabelecer a


cognio, o comportamento e as habilidades funcionais do paciente com demncia.
Entretanto, os efeitos das drogas que esto aprovadas hoje para o tratamento da DA
restringem-se ao retardo da evoluo natural da doena, permitindo apenas uma melhora
temporria do estado funcional do paciente ( FORLENZA, 2005).

INIBIDORES DAS COLINESTERASES

Os inibidores das colinesterases so as principais drogas hoje licenciadas para o


tratamento especfico da DA. Seu uso se norteia no pressuposto dficit colinrgico que
ocorre na doena, e procura aumentar a disponibilidade sinptica de acetilcolina, atravs
da inibio das suas principais enzimas catalticas, a ACETIL e a
BUTIRILCOLINESTERASE. Possui efeito sintomtico discreto sobre a cognio.
Podem ser classificados com base na reversibilidade e durao da inibio das
colinesterases. (Tabela 1). Tacrina, galantamina e donepezil so inibidores reversveis
da acetilcolinesterase, respectivamente de durao curta, intermediria e longa. Tacrina
e rivastigmina inibem tambm a butirilcolinesterase, o que pode causar um maior
nmero de efeitos colaterais perifricos.
27

A resposta aos inibidores de colinesterases heterognea, sendo que alguns pacientes


beneficiam-se muito, enquanto outros, muito pouco. Dados mostram que, em estudos
controlados por placebo, os benefcios so observados a partir de 12 a 18 semanas, e
possivelmente, desaparecem aps seis a oito semanas da interrupo do tratamento.
(JANN, 1998). Segundo estudos que avaliaram a eficcia dos inibidores, a sua
administrao em pacientes com DA leve ou moderada resulta em benefcios discretos,
porm significativos em relao aos grupos no tratados, sobre o comportamento, a
cognio e as capacidades funcionais. Devido ausncia de preditores clnicos ou
biolgicos de eficcia, justifica-se a prescrio de um inibidor de colinesterase para
todos os pacientes com DA leve ou moderada, desde que no haja contra-indicaes
para o seu uso. importante tomar a deciso de qual o momento interromp-las. As
drogas devem ser descontinuadas nos seguintes casos:

(1) Quando o paciente adere mal ao tratamento;


(2) se a deteriorao cognitiva mantm-se no mesmo ritmo prvio, aps trs a seis
meses de tratamento;
(3) quando h uma acelerada deteriorao, depois de um perodo inicial de
estabilizao;
(4) se, aps uma interrupo do tratamento, verifica-se que a droga no est mais
proporcionando benefcios. (LOVESTONE et al., 1997)

Estudos iniciais com tacrina verificaram sua eficcia em pacientes com DA e


iniciaram a terapia de reposio colinrgica. Entretanto, logo foi documentado sua
hepatotoxicidade, observada em 30 a 50% dos casos. A dificuldade posolgica aliada
aos seus efeitos colaterais levaram-na ao desuso.

Os inibidores das colinesterases de segunda gerao (donepezil, rivastigmina e


galantamina) possuem propriedades farmacolgicas semelhantes. Sua atuao se d
promovendo aumento da disponibilidade sinptica da acetilcolina em uma janela
teraputica de at 30 a 60%. Os efeitos colaterais destas drogas tambm so
semelhantes, apresentando no geral boa tolerabilidade. Dentre eles descrevem-se
nuseas, vmitos, diarria, anorexia, dispepsia e dor abdominal. No sistema
cardiovascular temos sncope, arritmia e bradicardia (FORLENZA, 2005).
28

MEMANTINA

O uso da memantina na DA se justifica devido ao seu efeito sobre os receptores


glutamargicos que tambm esto alterados na doena. O glutamato o principal
neurotransmissor excitatrio cerebral, principalmente em regies associadas cognio
e memria. A sua segurana clnica foi demonstrada por meio de estudos clnicos
controlados por placebos com mais de 500 pacientes portadores de demncia leve ou
moderada (PANTEV et al., 1993). A memantina bloqueia os receptores NMDA no
estado de repouso e, assim como o magnsio, deslocado de seu stio de ligao em
condies de ativao fisiolgica; por outro lado, no se desprende do receptor na
vigencia de ativao patolgica. Por isso a descrio de ao neuroprotetora da
memantina. (MISZTAL et al., 1996). Os efeitos colaterais mais relatados foram diarria,
vertigens e cefalia . A absoro da droga no trato gastrointestinal leva ao pico de
disponibilidade srica entre trs e oito horas. A eliminao renal e no interfere com
as enzimas do citocromo P450 (JARVIS & FIGGIT, 2003). Em pacientes com DA
moderada a grave recebendo doses estveis de inibidores de anticolinesterase, o
tratamento combinado com memantina, seguro e bem tolerado, bem como pode
proporcionar desfechos mais favorveis nos parmetros funcionais, cognitivos e
comportamentais (TARIOT et al., 2004).

OUTRAS ABORDAGENS TERAPUTICAS

ANTIOXIDANTES

Vrios estudos demonstraram que o estresse oxidativo, atravs da formao de


radicais livres de oxignio, pode favorecer a patogenia da DA, assim justificando o
emprego de substncias antioxidantes. Apesar de no proporcionarem melhora objetiva
da cognio, podem retardar a evoluo natural da doena, exercendo um suposto efeito
neuroprotetor. No entanto, faltam estudos comprobatrios quanto ao real benefcio da
vitamina E na DA (SANO et al., 1997).

GINKGO-BILOBA

O extrato de ginkgo-biloba, Egb 761, contm glicosdeos de ginkgoflavonas e


terpenides, cuja ao combinada favorece o aporte sanguneo cerebral por
29

vasodilatao e reduo da viscosidade do sangue, alm de reduzir a densidade de


radicais livres de oxignio nos tecidos nervosos (LUO, 2001). Estudos clnicos em
pacientes com mostraram achados inconstantes. Encontra-se em andamento alguns
estudos multicntricos internacionais para avaliar o efeito do Egb 761 na preveno de
demncia do tipo DA.

PERSPECTIVAS FUTURAS

O desenvolvimento de opes teraputicas mais eficazes consiste em um dos


objetivos mais perseguidos no cenrio da pesquisa internacional. Mais do que a
teraputica, necessita-se de drogas capazes de modificar a evoluo natural da doena,
bem como a sua cura. Diante disto, importante a compreenso dos mecanismos que
levam morte neuronal. Baseado nisto, surgem novas drogas como o fator de
crescimento neuronal, os inibidores da hiperfosforilao da tau, a terapia antiamilide e
a imunoterapia (FORLENZA, 2005).

FATOR DE CRESCIMENTO NEURONAL

Os neurnios dos ncleos colinrgicos do prosencfalo basal so sensveis


ao do fator de crescimento neuronal (NGF), sendo este proposto como estratgia de
tratamento para a DA. A nvel experimental, observou-se melhora nos padres de fluxo
cerebral aps administrao intraventricular de NGF em trs pacientes. Entretanto
alguns efeitos colaterais surgiram como dores intensas e perda de peso (NORDBERG,
2003).

TERAPUTICA ANTIAMILIDE

As teraputicas antiamilide tm como teoria a hiptese da cascata do amilide.


Sabemos que o acmulo de amilide um evento precoce e obrigatrio na patognese
da DA. H distrofia neuronal aps a deposio de formas txicas do peptdeo amilide
e, logo depois, a formao dos emaranhados neurofibrilares. Alm disso, ocorrem
reaes de estresse oxidativo que levam a converso das placas senis em placas
neurticas (FORLENZA, 2005).
30

As drogas com esta propriedade antiamilide ainda esto em fase de experimentao e


se agrupam assim:

1. Inibidores da fibrilognese;

2. Inibidores da formao;

3. Promotores da depurao do amilide.

Entre os inibidores da fibrilognese do amilide podemos citar o clioquinol e o NC-


531. Essas substncias reduzem a transformao de formas solveis do amilide em
polmeros pregueados insolveis(FORLENZA, 2005).

IMUNOTERAPIA

Quando SCHENK et al., (1999) descreveram em modelos de camundongos


transgnicos o clareamento das placas de amilide em tecido cerebral mediado por
anticorpos, houve um grande interesse em estratgias imunoteraputicas. Neste estudo
foram selecionados quatro lotes de camundongos transgnicos PDAPP. O primeiro lote
recebeu um agente imunognico derivado da protena amilide humana (A-42)
sinttica, o segundo foi imunizado com peptdeos derivados da sequncia primria do
componente amilide P srico (SAP), e o terceiro e quarto lotes foram considerados
controles, recebendo soluo tampo ou nenhuma substncia respectivamente. Os
camundongos receberam 11 aplicaes em um intervalo de 11 meses. A imunizao de
animais jovens preveniu o desenvolvimento e a formao de placas amilide, distrofia
neurtica e astrogliose. Dos nove camundongos imunizados com A-42, incluindo um
com baixos ttulos de anti-A, sete no apresentaram depsitos detectveis nas anlises
cerebrais. A imunizao com A-42, alm de evitar a deposio de amilide nos
tecidos, tambm aumentou o clareamento do amilide cerebral.

Estudos posteriores, de JANUS et al (2000) e MORGAN et al (2000)


descreveram que a imunizao ativa com peptdeo amilide, em camundongos
transgnicos tambm melhorava o desempenho cognitivo, com reverso do
comprometimento de aprendizado e memria. Estes e outros trabalhos impulsionaram a
realizao do estudo imunogentico em humanos. Alguns dos achados clnico-
laboratoriais desse estudo foram apresentados na XIX Conferncia Internacional sobre
Doena de Alzheimer e desordens relacionadas (Filadlfia, 2004). Os resultados dos
testes laboratoriais desse estudo revelaram que apenas 20% dos pacientes imunizados
apresentaram resposta imunolgica positiva (definida por ttulos de anticorpos anti -
amilide acima de 1:2.200). Nesses indivduos, observou-se reduo das concentraes
de protena tau no LCR, porm sem diferenas em relao aos controles quanto aos
31

ttulos liquricos de A-42. Os parmetros neuropsicolgicos primrios tambm no


foram significativamente diferentes entre pacientes responsivos e controles (GILMAN
et al., 2004).

Em outros estudos clnicos, mostrou-se que a reatividade intrnseca e clulas T


antgenos prprios amilide existe em muitos indivduos e aumenta quanto maior a
idade. Esses achados podem proporcionar uma nova direo para o desenho de novas
vacinas. Os laboratrios farmacuticos lan/Wyeth, responsveis pelo desenvolvimento
da imunoterapia com a droga NA-1792, iniciaram recentemente estudo de fase I com
base na imunizao passiva, onde se administra um anticorpo monoclonal anti -
amilide (AAB-001), suplantando talvez os efeitos e (riscos) oriundos da ativao
imunolgica excessiva dos pacientes (FORLENZA, 2005).

ASPECTOS PSICOSSOCIAIS EM CUIDADORES E PACIENTES COM


DEMNCIA

Sabemos do grande estresse que acomete os cuidadores bem como os familiares dos
pacientes demenciados. Muitas vezes a sobrecarga superior aos seus limites,
ocasionando, muitas vezes desagregao na estrutura familiar. As fases intermediria e
tardia constituem verdadeiros desafios aos profissionais devido a heterogeneidade da
apresentao em cada caso (FERRETI, 2004). De todas as demncias, a de
ALZHEIMER a mais comum. As manifestaes no-cognitivas, incluindo os
distrbios comportamentais so eventos que podem interferir dramaticamente na
execuo das AVDs, levando muitas vezes a casos de institucionalizao (GARRE-
OLMO et al, 2002; SMITH et al, 2001; FERRETI, 2004,1999). A farmacologia, com o
uso dos inibidores de colinesterase, possibilitou a melhora desses quadros, mas h
consenso sobre a necessidade da interveno biopsicossocial no contexto das
demncias(IPA, 2003; AAN, 2000).

Alguns trabalhos tm discutido a eficincia dos grupos de informao e suporte


para os cuidadores com demncia. Esses estudos salientam que a abordagem no-
farmacolgica ou a terapia combinada (medicao+ suporte) pode se constituir valiosa
aliada para a compreenso pelo cuidador do que realmente demncia, e,
principalmente de maneira adequada de se lidar com comportamentos diferentes, alm
de permitir maior autonomia cognitiva e funcional desses pacientes por um maior tempo
(BOTTINO et al., 2002; GARRIDO et al, 1999; KAUFER et al., 2002; TERI, 2000). A
maior parte dos estudos tem, atravs da educao dos cuidadores, seu principal subsdio
para a melhoria na qualidade de vida desses pacientes e suas famlias.
32

A demncia gera frequentemente um sentimento de perda a todos que esto envolvidos


no cuidado do paciente. Sendo assim, os profissionais envolvidos com esse tipo de
paciente devem sempre estar atentos s suas percepes e a seus sentimentos que podem
interferir nas observaes das necessidades mdicas dos mesmos (FERRETI &
BOTTINO, 2006).

CONSIDERAES FINAIS

Considerando o maior interesse por parte dos profissionais e da populao em geral


acerca da DOENA DE ALZHEIMER no mundo inteiro, o presente trabalho vem
contribuir para o conhecimento e atualizao desta patologia to evidente em nosso
meio.
33

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY Guidelines for the caregivers.


2000.

AIMMINGS JL, MENDEZ, MF. Doena de Alzheimer e outros distrbios da


cognio. In: Cecil RL, Goodman L, Ausiello D. Tratado de Medicina Interna. 22a
edio. So Paulo: Editora Elsevier, p. 2636. 2005.

ALZHEIMER A. A peculiar disease of the cerebral cortex. Allgemeine Zeitschrift.


64: 146-148, 1907.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Diagnostic and Statistical Manual


of Mental Disorders.4 ed., Washington, DC: American Psychiatric Association,
1994.

APRAHAMIAN I, MARTINELLI JE, YASSUDA MS. Doena de Alzheimer:


reviso da epidemiologia e diagnstico. Rev Bras Clin Med. 7: 27-35, 2009.

ASKIN-EDGAS S, WHITI KE, CUMMINGS JL. Aspectos neuropsiquitricos da


doena de Alzheimer e de outras demncias. In: Neuropsiquiatria e neurocincia na
prtica clnica. 4 edio. So Paulo: Editora Artemd. 785-786, 2006.

AVERSI-FERREIRA, T. A. A. et al. Effects of acute prenatal exposure to ethanol


on the postnatal morphology of the prefrontal cortex in wistar rats. Braz J Morphol
Sci. v Neurocincias. 2: 99-103, 2004.

AVERSI-FERREIRA, T. A. A. et all. Posnatal effects of ethanol on neocortical


neurogenesis in Wistar rats. 2: 1-7, 2005.

AVERSI-FERREIRA, T. A. A., PENHA-SILVA, N. Effects of ethanol on the


neuronal migration in the brain neocortex formation. Biosci J. 21: 151-157, 2005.

BARROS, A. C. et al. Influncia gentica sobre a doena de Alzheimer de incio


tardio. Rev Psiq Clin. 36: 16-24, 2009.

BERTRAM, L. et al. Systematic meta-analyses of Alzheimer disease genetic


association studies: the Alzgene database. Nature Genetics. 39: 17-23, 2007.

BESSON ET AL. Multimodal imaging in Alzheimers disease. The relationship


between MRI, SPECT, cognitive and pathological changes. Br J Psychiatry, 157:
216-220, 1990.
34

BIRD TD, MILLER BL. Doena de Alzheimer e outras demncias. In: Harrison TL.
Medicina Interna. 16 edio. Rio de Janeiro: Editora McGraw Hill; p.2516, 2006.

BOTTINO CMC. Morfometria por Ressonncia Magntica. Ver Psiq Cln, 27: 131-
142, 2000.

BOTTINO et al. Demncia e transtornos cognitivos em idosos, 96-100, 2006.

BUCHPIGUEL, CA. Demncia e transtornos cognitivos em idosos, 11-112, 2006.

BURNS, A. Computed Tomography in Alzheimers Disease. Lancet, 341,


p601,1993.

CARAMELLI, P. Doena de Alzheimer. Apsen Sade Mental, 2005.

CHAVES, M. B.; AVERSI-FERREIRA, T. A. Terapia medicamentosa da doena


de Alzheimer. Revista Eletrnica de Farmcia. 5: 1-7, 2008.

COLLINS RC. Neurologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 1998.

COYLE JT, PRICE DL, DELONG MR. Alzheimers disease: a disorder of cortical
cholinergic innervations. Science. 219: 1184-1190, 1983.

CUMMINGS JL, VINTERS HV, COLE GM, et al. Alzheimers disease: etiologies,
pathophysiology, cognitive reserve, and treatment opportunities. Neurology,
51(Suppl1):S2-S67. 1998.

DAVIES P, MALONEY AJF. Selective loss of central cholinergic neurons in


Alzheimers disease. Lancet. 2: 1403, 1976.

DUYCKAERTS, C, DELATOUR, B, POTIER, M. Classification and basic


pathology of Alzheimer disease. Acta Neuropathol, 118: 5-36, 2009.

ENGELHARDT E, MOREIRA DM. Demncia e transtornos cognitivos em idosos,


p. 112-130, 2006.

ERNST RL, HAY JW. The US economic and social costs of Alzheimers disease
revisited. Am J Public Health, 84:1261-1264., 1994.

ETMINAN M, GILL S, SAMII A. Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs


on risk of Alzheimers disease: systematic review and meta-analysis of
observational studies. BMJ, 327:128-132. 2003.

EVANS DA, SMITH LA, SCHERR PA, et al. Risk of death from Alzheimers
disease in a community population of older persons. Am J Epidemiol, 134: 403-412,
1991.
35

FARRER LA, CUPPLES LA, HAINES JL, et al. Effects of age, sex, and ethnicity
on the association between apolipoprotein E genotype and Alzheimer disease. A
meta-analysis. APOE and Alzheimer Disease MetaAnalysis Consortium. JAMA,
278:1349-1356. 1997.

FERRETI, C.E.L. Identificao de fatores de risco envolvidos no processo de


institucionalizao do portador de demncia. Tese apresentada Disciplina de
Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP-EPM, para obteno do ttulo de Doutora
em Cincias. 2004.

FERRETI, C.E.L. A interveno da enfermagem nas demncias e o potencial de


risco para institucionalizao precoce. Tese apresentada disciplina de Neurologia e
Neurocirurgia da UNIFESP-EPM, para obteno do Ttulo de Mestra em
Neurocincias. 1999.

FERRETTI,C.E.L. ; BOTTINO, S.M.B. Intervenes psicossociais em cuidadores e


familiares de pacientes com demncia in BOTTINO, C.M.C.; LAKS, J.;BLAY, S.L.
Demncia e transtornos cognitivos em idosos. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan,
472, 2006.

FORLENZA, O.V. Tratamento farmacolgico da doena de Alzheimer. Rev.


Psiquitr. Clin. 32: 137-148, 2005.

FORLENZA OV, GATTAZ W F. Influncia de mecanismos colinrgicos nos


processos neurodegenerativos relacionados formao de amilide e fosforilao
da protena tau. Rev Psiq Clin. 25:114-147. 1988.

GANDY, S. The role of cerebral amyloid accumulation in common forms of


Alzheimer disease. J Clin Invest. 115: 1121-1129, 2005.

GARRE-OLMO ET AL. Carga del cuidador y sintomas depresivos em pacientes


com enfermedad de Alzheimer. Evolucion a los12 meses. Rev. Neurol, 34: 601-607,
2002.

GARRIDO, R.; ALMEIDA, O.P.. Distrbios de comportamento em pacientes com


demncia: Impacto sobre a vida do cuidador. Arq. Neuropsiquiatr., 1999.

GILMAN, S.; KOLLER, M.; BLACK, R.S. et al.. Neuropsychological, CSF, and
neuropathological effects of A-beta immunotherapy (AN1792) of Alzheimers
disease in an interrupted trial. Neurobiol Aging, 25: 84, 2004.

GRATO ACM. Demanda do cuidador familiar com idoso demenciado


[dissertao]. Ribeiro Preto: Escola de Enfermagem/USP, p.89. 2006.

GREEN RC, CUPPLES LA, GO R, ET AL. Risk of dementia among white and
African American relatives of patients with Alzheimer disease. JAMA, 287: 329-
336, 2002.
36

HALLIDAY, G. M. et al. Identifying severely atrophic cortical subregions in


Alzheimers disease. Neurobiol Aging. 24: 797-806, 2003.

HENDERSON VW, PAGANINI-HILL A, MILLER BL, et al. Estrogen for


Alzheimers disease in women: randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Neurology, 54: 295-301, 2000.

HYMAN BT, VAN HOESEN G, DAMASIO AR, BARNES CL. Alzheimers


disease: cell-specific pathology isolates the hippocampal formation. Science. 225:
1168-1170, 1984.
IPA INTERNATIONAL PSYCHOGERIATRIC ASSOCIATION Behavioral
and Psychological Symptoms of Dementia in Educational Pack. 2003.

JANN, M.V.- Pharmacology and clinical efficacy of cholinesterase inhibitors Am


J Health Syst Pharm, 55: 22-25, 1998.

JANUS, C.; PEARSON, J.; MCLAURIN, J. et al. A beta peptide immunization


reduces behavioural impairment and plaques in a model of Alzheimers disease.
Nature, 408: 979-982, 2000.

JARVIS, B.; FIGGITT, D.P. Memantine. Drugs Aging, 20: 465-476, 2003.

JICK H, ZORNBERG GL, JICK SS, et al. Statins and the risk of dementia. Lancet
356:1627-1631. 2000.

JDAR-VICENTE, M. Deficiencias inicialis en la enfermedade de Alzhermer: tres


ejemplos prcticos. Ver. Neurol. 32: 1173-1177, 2001.

JORM AF, JOLLEY D. The incidence of dementia: a metaanalysis. Neurology. 51:


728-733, 1998.

JORM AF, KORTEN AE, HENDERSON AS. The prevalence of dementia: a


quantitative integration of the literature. Acta Psychiatr Scand, 76: 465-479, 1987.

JUNIOR TJG, DAMASIO AR. Demncias. In: Rosenberg RN. Atlas de Neurologia
Clnica. Rio de Janeiro: Editora Revinter, 68-69, 2000.

KACHATURIAN ZS. Diagnosis of Alzheirmers disease. Arch Neurol, 42: 1907-


1105, 1985.

KAMBOH MI, SANGHERA DK, FERRELL RE, DEKOSKY ST. APOE*4-


associated Alzheimer's disease risk is modified by alpha-1-antichymotrypsin
polymorphism. Nature Genet, 10: 486-488, 1995.

KAUFER, D. Tratamiento de los sintomas neuropsiquitricos em la enfermedad de


Alzheimer. Ver. Neurol., 35: 846-850, 2002.

LERCH, J. P. et all. Automated cortic.


37

P et al. Candidate gene for the presinilin 1 (S182) gene and identification of six
novel mutations in early onset AD families. Nat Genet. 1995; 11 (2):219-222.

LI G, LARSON EB, SONNEN JA, et al. Statin therapy is associated with


reduced neuropathologic changes of Alzheimer disease. Neurology, 69: 878-885,
2007.

LOVESTONE, S.; GRAHAM, N.; HOWARD, R. Guidelines on drug treatments for


Alzheimers disease. Lancet, 350: 752-768, 1997.

LUCATELLI, J. F. et al. Influncia gentica sobre a doena de Alzheimer de incio


precoce. Rev Psic Clin. 36: 25-30, 2009.

LUO, Y. Ginkgo biloba neuroprotection: therapeutic implications in Alzheimers


disease. J Alzheimers Dis, 3: 401-407, 2001.

MACHADO, J.C.B. Diagnstico clnico da Doena de Alzheimer in TAVARES,


A.; Compndio de Neuropsiquiatria geritrica; Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan,
McGEER PL, ROGERS J, McGEER EG. Inflammation, anti-inflammatory agents
and Alzheimer disease: the last 12 years. J Alzheimers Dis, 271-276, 2006.

McGEER PL, SCHULZER M, McGEER EG. Arthritis and anti-inflammatory


agents as possible protective factors for Alzheimers disease: a review of 17
epidemiologic studies. Neurology, 47: 425-432, 1996.

MCKHANN et al.Clinical Diagnosis of Alzheimers Disease: Reporto f the


NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Healthy and
Human Services Task Force on Alzheimers Disease. Neurology, 34: 939-44, 1984.

MEDEIROS, R. A doena de alzheimer como um processo neuroinflamatrio. Tese


(Doutorado em Farmacologia) Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianopolis, 139, 2007.

MISZTAL, M.; FRANKIEWICZ, T.; PARSONS, C.G. et al. Learning deficits


induced by chronic intraventricular infusion of quinolinic acid protection by MK-
801 and memantine. Eur J Pharmacol, 206: 1-8, 1996.

MORGAN, D.; DIAMOND, D.M.; GOTTSCHALL, P.E.; et al. A beta peptide


vaccination prevents memory loss in an animal model of Alzheimers disease.
Nature 408: 982-985, 2000.

NEE LE, ELDRIDGE R, SUNDERLAND T, et al. Dementia of the Alzheimer type:


clinical and family study of 22 twin pairs. Neurology, 37: 359-363, 1987.

NITRINI R, CARAMELLI P, BOTTINO CMC, et al. Diagnstico de doena de


Alzheimer no Brasil. Arq Neuropsiquiatr, 63: 713-727, 2005.
38

NORDBERG, A. New targets for Alzheimer therapy. In: Iqbal K, Winblad B


Alzheimers disease and Related Disorders: Research Advances. Bucharest,
Romania: Ana Aslan International Academy OF aging. 499-512, 2003.

OTT A, BRETELER MM, VAN HARSKAMP F, et al. Incidence and risk of


dementia. The Rotterdam Study. Am J Epidemiol, 147: 574-580, 1998.

PANTEV, M.; RITTER, R.; GRTELMEYER,R. Clinical and Behavioural


evaluation in long-term care patients with mild to moderate dementia under
memantine treatment. Zeitschrift fr Gerontopsychologie und- psychiatrie, 6: 103-
117, 1993.

PIEZ, JR, C.W; HOLMAN, B.L. Single photon emission computed tomography.
Comput. Radiol, 9: 594-607, 1985.

PITTELLA, J. E. H. Neuropatologia da Doena de Alzheimer e da Demncia


Vascular. In: FREITAS, E. V. et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2 Edio,
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 224-236, 2006.

REISBERG B. Functional Assessment staging (FAST). Psychopharmachological


Bull, 24: 653-659, 1988.

RITCHIE K, LOVESTONE S. The dementias. Lancet, 360:1759-1766, 2002.

ROBINSON, K.M.; ADKISSON,P.; WEINRICH, S. Problem behavior, caregiver


reactions, and impact among caregivers of .persons with Alzheimers disease. J.
Adv. Nurs., 36: 573-583, 2001.

SANO, M.; ERNESTO, C.; THOMAS, R.G. A controlled trial of selegiline, alpha-
tocopherol, or both as treatment for Alzheimers disease. The Alzheimers Disease
Cooperative Study. N Engl J Med, 336: 1216-1222.

SCHELTENS et al. Neuro-Imaging in the Diagnosis of Alzheimers Disease. J Clin


Neurol Neurosurg, 94: 277-289, 1992.

SCHENK, D.; BARBOUR, R.;DUNN, W. et al. Immunization with amyloid-beta


attenuates Alzheimer-disease-like pathology in the PDAPP. Nature, 400: 173-177,
1999.

SCHIPPER, H. M. Apolipoprotein E: Implications for AD neurobiology,


epidemiology and risk assessment. Neurobiol Aging, 2009.

SELKOE D. J. et al. Biochemistry and molecular biology of amyloid beta-protein


and the mechanism of Alzheimers disease. Handb Clin Neurol, 89: 245-60, 2008.

SOUZA DR, DE GODOY MR, HOTTA J, et al. Association of apolipoprotein E


polymorphism in late-onset Alzheimers disease and vascular dementia in
Brazilians. Braz J Med Biol Res, 36: 919-923, 2003.
39

SMITH, G.E.; OBRIEN, P.C.; IVNIK, R.J.; KOKMEN, E.; TANGALOS, E.G.
Prospective analysis of risk factors for nursing home placement of dementia
patients. Neurology, 23: 1467-1473, 2001.

SMITH, M. A. C. Doena de Alzheimer. Rev Bras Psiquiatr, 21, 3-7, 1999.


STELLA, F.Transtornos psicticos nas demncias. 2002.

STRITMATTER WJ, SANDERS AM, SCHMECHEL D, et al. Apoliprotein E: high


avidity binding to -amyloid and increased frequency of type 4 allele in lateonset
familial Alzheimer disease. Proc Natl Acad Sci, 90: 1977-1981, 1993.

TARIOT, P.N.; FARLOW, M.R.;GROSSBERG,G.T. et al. Memantine treatment in


patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a
randomized controlled trial. JAMA, 291: 317-324, 2004.

TERI, L. Combined Therapy: a research overview. Int. Psychogeriatr. 12: 381-386,


2000.

VALK, J; BARKHOF, F; SCHELTENS, P. Magnetic Ressonance in Dementia,


Springer, 2002.

VERHEY, FRJ. Alois Alzheimer. J Neurol, 256: 502-503, 2009.

VISSER PJ, VERHEY FR, PONDS RW, et al. Distinction between preclinical
Alzheimers disease and depression. J Am Geriatr Soc, 48:479-484, 2000.

WANG PN, LIAO SQ, LIU RS, et al. Effects of estrogen on cognition, mood, and
cerebral blood flow in AD: a controlled study. Neurology, 54: 2061-2066, 2000.

WEINTRAUB S, SALMON D, MERCALDO N, FERRIS S, GRAFF-RADFORD


NR, CHUI H, CUMMINGS J, DECARLI C, FOSTER NL, GALASKO D,
PESKIND E, DIETRICH W, BEEKLY DL, KUKULL WA, MORRIS JC. The
Alzheimer's Disease Centers' Uniform Data Set (UDS): the neuropsychologic test
battery. Alzheimer Dis Assoc Disord, 91-101, 2009.

WOLOZIN B, KELLMAN W, RUOSSEAU P, et al. Decreased prevalence of


Alzheimer disease associated with 3-hydroxy-3-methyglutaryl coenzyme A
reductase inhibitors. Arch Neurol, 57: 1439-1443, 2000.

YAFFE, K.; FOX, P.; NEWCOMER, R et al. Patient and caregiver characteristics
and nursing home placement in patients with dementia. JAMA, 287: 2090-2097,
2002.

ZABAR, Y. Doenca de Alzheimer. In: JONES JR, H. R. Neurologia do Netter.


Porto Alegre: Artmed, 355- 374, 2006.