SOLICITUD DE LICENCIA PARA EXAMENES MEDICOS PREVENTIVOS

DATOS DEL / LA DOCENTE:

Apellido:............................................................................................Documento:................................................Sexo:....................................Edad:..................................
Fecha de Nacimiento:.............................................Domicilio Real:................................................Ciudad:............................................................................
Provincia:...................................................................CP:......................Telfono:.....................................................E-mail:........................................................................
El/la docente declara que el/los da/s // ( y //) proceder a la realizacin de exmenes preventivos. para la salud consignados segn edad.

Fecha: Firma del/la docente Firma y Sello Autoridad del Establecimiento

Para ser completado por el/los profesional/les mdicos interviniente/s (indicar examen realizado), y ser presentado junto a los informes pendientes a la Auditora Mdica para su homologacin
Exmenes comprendidos Segn las Recomendaciones del Ministerio de Salud de La Nacin para el control de la persona sana
Examen de salud entre los 25 a 35 aos Fecha de Firma y Sello del Mdico
X TILDAR
realizacin
Examen clnico anual. 1)
Control de tensin arterial
Control de talla y peso.
Papanicolaou cada 3 aos. 2)
Un control de Colesterol y HDL
Serologa para rubola en las mujeres mayores de 12 aos
Deteccin de problemas de alcoholismo y otras adicciones 3)

Examen de salud entre los 35 a 45 aos Fecha de Firma y Sello del Mdico
X TILDAR realizacin
Exame n clnico anual. 1)
Control de tensin arterial
Control de talla y peso.
Papanicolaou cada 3 aos. 2)
Colesterol con periodicidad segn resultado obtenido (ver normas particulares)
Deteccin de problemas de alcoholismo y otras adicciones
3)
(PARA EL ARCHIVO DE LA AUDITORIA MEDICA)

Examen de salud entre los 45 a 55 aos Fecha de Firma y Sello del Mdico
X TILDAR
realizacin
Examen clnico anual. 1)
Control de tensin arterial.
Control de talla y peso.
Tacto rectal en examen clnico anual para control de prstata en varones a partir de 2)
los 50 aos.
Papanicolaou cada 3 aos.
Glucemia cada tres aos en caso de ser normal. 3)
TSH en mujeres mayores de 50 aos
Mamografa cada 2 aos en mujeres desde los 50 aos
Deteccin de problemas de alcoholismo y otras adicciones

Examen de salud entre los 55 a 65 aos Fecha de Firma y Sello del Mdico
X TILDAR
realizacin
Examen clnico anual. 1)
Control de tensin arterial.
Control de talla y peso.
Papanicolaou cada 3 aos. 2)
DIRECCION DE SALUD LABORAL

Mamog rafa cada 2 aos. Prevencin del Cncer de Mama.

Tacto rectal en examen clnico anual para control de prstata.
Sangre oculta en materia fecal anual. 3)
Colesterol.
Glucemia cada 3 aos.
Deteccin de problemas de alcoholismo y otras adicc iones.

Examen de salud para mayores de 65 aos Fecha de Firma y Sello del Mdico
X TILDAR
realizacin
Examen clnico anual. 1)
Control de presin arterial.
Control de talla y peso.
Sangre oculta en materia fecal anual. 2)
Papanicolaou.
Mamografa cada 2 aos hasta los 70 aos. Prevencin del Cncer de Mama.
Tacto rectal en examen clnico anual para control de prstata. 3)
Screening de compromiso auditivo por interrogatorio peridico de los pacientes. no
es necesario realizar Audiometra.
Examen de agudeza visual.
Deteccin de problemas de alcoholismo y otras adicciones
La auditoria medica homologa si/no la licencia del/os dia/s ___/___/___ (y ___/___/___); FIRMA Y SELLO:
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LICENCIA PARA EXAMENES MEDICOS PREVENTIVOS
DIRECCION DE SALUD LABORAL

(Constancia Para ser entregada por el agente en el/los establecimientos donde presta Servicios)
PARA EL AGENTE

Apellido y Nombre: ________________________ RUAMeL/D.N.I: _________________

Habiendo el docente acreditado la realizacin de examenes, y verificada su correspondencia; SI/NO se homologa la

licencia del/los da/s ___ /___ / ___ (y ___ /___ /___ ).

Lugar y Fecha: _____________________________ Firma y Sello del Auditor Mdico : __________________