AUTORIZACION PARA IMPORTACIN Y MANTENCIN DE MUESTRA

DE ESPERMATOZOIDES DE DONANTE (BANCO CALIFORNIA CRYOBANK)

Yo ................................................................................... RUN.............................................................
y mi cnyuge/pareja.................................................................... RUN.....................................................
autorizamos a Clnica de la Mujer S.A a realizar todos los trmites necesarios para la importacin de ............. vial(es) de
muestra de espermatozoides donada, la cual ser adquirida directamente en California Cryobank (CCB) en Estados Unidos.

Entiendo que dicha(s) muestra(s) cumplen con las normas establecidas por California Cryobank en lo que se refiere
al proceso de estudio y seleccin del donante, con el fin de descartar eventuales enfermedades transmisibles o heredables
relevantes.
Entiendo que la muestra se encuentra criopreservada desde el momento de la donacin y hasta el momento de su
utilizacin en Clnica de la Mujer. La importacin se realiza utilizando un tanque de nitrogeno lquido que mantiene las
condiciones ideales y seguras de la(s) muestra(s) y siguiendo las recomendaciones de California Cryobank.
La seleccin del donante es asesorada por un profesional clnico de Clnica de la Mujer, tiene un carcter annimo y
se basa en lograr una adecuada compatibilidad de fenotipo y grupo sanguneo. Slo se me proveer informacin del
fenotipo y de la historia clnica del donante si as lo solicito.
Una vez seleccionada la muestra entiendo que debo realizar el trmite de pago y recaudacin antes de iniciar el
proceso de importacin de la muestra.
Entiendo que dicha importancin podra sufrir retrasos segn lo programado, ello debido a contingencias que escapan
del control o manejo de Clnica de la Mujer, como son eventuales retrasos de envo desde el banco Cryobank, del trmite
aduanero o de las autorizaciones necesarias del Servicio de Salud, entre otros. Estoy en conocimiento que Clnica de la
Mujer proveer todo lo necesario para que la importancin se realice con xito.
Entiendo que una vez llegada la muestra a Clnica de la mujer, debo pagar mantencin de la misma, hasta su uso.
Ese pago est definido previamente y se me inform oportunamente. En caso de desistir de la utilizacin de la muestra
entiendo que no podr solicitar la devolucin de dinero alguno. Si es posible y previa evaluacin caso a caso Clnica de la
Mujer podr buscar y seleccionar un nuevo receptor de la muestra, con el que me podr poner en contacto para el traspaso
de la misma y las condiciones para ello.
Declaro (amos) que se ha respondido claramente a cada una de mis preguntas y dudas sobre el proceso.

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Nombre paciente Firma y huella dactilar paciente

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Nombre pareja Firma y huella dactilar pareja

Mdico: _____________________________ Firma:_________________________

En Via del Mar, _____ de ________________ de 20____