ACTUALIZACIN

Infecciones por cestodos

C. Arranz Solanaa, M.I. Garca del Vallea, L. Sez Mndeza y J. Sols Garca del Pozob
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Albacete. Albacete. Espaa. bServicio de Medicina Interna.
Hospital General de Villarrobledo. Villarrobledo. Albacete. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Cestodos Las cestodosis ms importantes son la cisticercosis y la hidatidosis. La mayora de las infecciones
- Quiste hidatdico ocasionadas por cestodos adultos son asintomticas.
- Equinococosis La cisticercosis es la infeccin causada en los seres humanos por la fase larvaria de Taenia so-
lium. La afectacin clnica ms importante es la neurolgica o neurocisticercosis (NCC) y la causa
- neurocisticercosis
ms comn de epilepsia tarda en algunos pases en vas de desarrollo. Su diagnstico se basa en
datos clnicos, epidemiolgicos, inmunolgicos y radiolgicos. El tratamiento debe estar dirigido
frente a las manifestaciones clnicas con el uso de anticomiciales, corticosteroides y antihelmnti-
cos (albendazol y praziquantel).
Existen cuatro especies de Echinococcus que causan infeccin en los seres humanos, respon-
sables de la hidatidosis o equinococosis se dan diferentes manifestaciones clnicas dependiendo
de la especie; la hidatidosis qustica producida por E. granulosus, hidatidosis alveolar por E. multi-
locularis y la hidatidosis poliqusitca por E. vogeli y E. oligarthrus. El diagnstico se basa en los ha-
llazgos clnicos, pruebas de imagen y pruebas serolgicas. Su tratamiento incluye la utilizacin de
ciruga, tratamiento percutneo y empleo de benzimidazoles.

Keywords: Abstract
- Cestodes
Infections by cestodes
- Hydatid cyst
Cysticerosis and hydratidosis are the most important cestodosis. Most of the infections caused by
- Echinococcosis
adult cestodes are asymptomatic.
- Neurocysticercosis Cysticerosis is the infection caused in humans by the larval phase of the Taenia solium. The most
important clinical condition is the neurological or neurocysticerosis (NCC) affectation and is the
most common cause of tardive epilepsy in some developing countries. Its diagnosis is based on
clinical, epidemiological, immunological and radiological data. Treatment should be aimed at the
clinical manifestations with the use of anti-seizures, costicosteroids and anti-helminthics
(albendazole and praziquantel).
There are four species of Echinococcus that cause infection in humans, responsible for
hydatidosis or echinococcosis. There are different clinical manifestations, depending on the
species: the cystic hydatidosis produced by E. granulosus, alveolar hydatidosis by E. multilocularis
and polycystic hydatidosis by E. vogelI and E. oligarthrus. Diagnosis is based on clinical findings,
imaging tests and serological tests. Its treatment includes the use of surgery, percutaneous
treatment and use of benzimidazoles.

Medicine. 2014;11(53):3099-114 3099

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

TABLA 1
Principales especies productoras de cestodosis intestinales

Cestodo
Diphylobotrium latum
Taenia solium
Taenia saginata
Hymenolepis nana
Hymenolepis diminuta
Dipylidium caninum
Nombre comn Factor de riesgo Zonas endmicas Hospedador intermediario Hospedador definitivo
Tenia del pescado Ingesta de pescado crudo Ms prevalente en regiones Crustceos, peces de agua Seres humanos, perros,
con lagos de aguas fras dulce gatos, osos
Tenia del cerdo Ingesta de carne de cerdo frica, India, Sudeste Cerdos, seres humanos Seres humanos
poco cocida Asitico, China, Mxico,
Amrica del Sur y pases
eslavos
Tenia del ganado vacuno Ingesta de carne de vacuno Distribucin mundial Bvidos Seres humanos
poco cocinada
Tenia enana Ms frecuente en India, Seres humanos, roedores Seres humanos, roedores
frica del norte y Medio
Oriente
Ms frecuente en India, Insectos Seres humanos, roedores
frica del norte y Medio
Oriente
Tenia en semillas de Perros y gatos infectados Distribucion mundial Pulgas Perros, gatos y ocasional
calabaza con pulgas seres humanos

Introduccin des, las ms antiguas van hacindose ms distales y maduras.

La fecundacin se produce entre anillos adyacentes produ-
ciendo huevos que no son operculados y que contienen un
Las tenias o cestodos son gusanos segmentados hermafrodi-
embrin hexacanto (con seis ganchos). Los huevos de Diphy-
tas. Estos parsitos pueden provocar dos tipos de infecciones
llobotrium latum en cambio son similares a los de los trema-
en el ser humano segn este se comporte como hospedador
todos. Los cestodos carecen de aparato digestivo, absorbien-
definitivo o intermediario. En el primer caso, hablamos de
do su alimento directamente desde el intestino del husped a
cestodosis producidas por formas adultas que se localizan en
travs de la pared blanda del gusano2.
el aparato digestivo (tabla 1). En el segundo caso, la infesta-
La diferenciacin de los distintos cestodos adultos se
cin se produce por formas larvarias que se caracterizan por
consigue valorando la estructura de las progltides (dimen-
la produccin de quistes en diferentes rganos o tejidos
siones, nmero de ramas uterinas) y de los esclex. Los ces-
(tabla 2). Este es el caso de la cisticercosis y de la hidatidosis,
todos adultos que infectan ms frecuentemente a los seres
que son las dos cestodosis larvarias ms importantes en el ser
humanos son Diphylobothrium latum tambin conocido como
humano. A continuacin se exponen las infestaciones ms
tenia del pescado, Taenia solium o tenia del cerdo, Taenia sa-
importantes provocadas por cestodos adultos.
ginata o tenia del ganado vacuno, Hymenolepis nana o tenia
El cuerpo de los cestodos es plano y con aspecto de cinta.
enana, Hymenolepis diminuta y Dipylidium caninum que es un
La cabeza o esclex tiene rganos de fijacin del parsito
parsito principalmente de perros y gatos que puede afectar
consistentes en ventosas o una corona de ganchos, excepto
tambin a los seres humanos. Esta ltima especie, debido al
para Diphyllobothrium que posee un par de largos surcos mus-
tamao y forma de sus progltides maduras y terminales es
culares laterales y carece de ganchos1. A continuacin del
conocida como tenia en semilla de calabaza2.
esclex est una zona proliferativa, donde se van originando
A continuacin realizamos una descripcin de las princi-
los nuevos segmentos que constituyen el cuerpo o estrbilo,
pales teniasis intestinales y de su tratamiento (tabla 3). Pos-
formado por un nmero variable de segmentos llamados
teriormente profundizaremos en las cestodosis larvarias in-
progltides. Cada una de las progltides contiene los rga-
vasivas en seres humanos (Equinococcus y Taenia solium). La
nos genitales de los dos sexos, ya que todos los cestodos son
infestacin por Taenia solium se abordar cuando se hable de
hermafroditas. Conforme se desarrollan las nuevas proglti-
la cisticercosis.

TABLA 2
Principales especies de cestodos productores de infeccin invasiva por
fases larvarias Teniasis intestinales
Cestodo Nombre comn Reservorio de las Hospedador
larvas definitivo
Taenia solium Cisticercosis Cerdos, seres Seres humanos
(Cysticercus humanos Diphyllobothrium latum
cellulosae)

Dentro del gnero Diphylobothrium, D. latum es la especie

Echinococcus Quiste hidatdico Herbvoros, Perro
granulosus cerdos, seres ms importante como productora de infestacin en los seres
humanos
humanos, aunque no es la nica. El ciclo biolgico de D. la-
Echinococcus Quiste alveolar Herbvoros, ser Cnidos tum, as como de las otras especies de Diphylobotrium es com-
multilocularis humano
plejo y comprende los estadios de huevo sin embrionar, co-
Taenia multiceps Coenurosis, Herbvoros Cnidos
gusano de la racidio, procercoide, plerocercoide o spargano y adulto, as
vejiga
como tres huspedes distintos que habitualmente son co-

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 INFECCIONES POR CESTODOS

ppodos (un tipo de crustceo), pe- TABLA 3

Tratamiento de las cestodosis intestinales
ces y seres humanos. La infestacin
en seres humanos se produce al Enfermedad Tratamiento del adulto Tratamiento en nios
consumir pescado crudo poco coci- Eleccin Alternativa Eleccin Alternativa
nado de agua dulce como sushi o
Teniosis (Taenia Praziquantel 5-10 Niclosamida 2 g Praziquantel 5-10 mg/kg Niclosamida 50 mg/kg en dosis
ceviche1. El salmn es la principal saginata y Taenia mg/kg en dosis en dosis nica en dosis nica nica. Dosis mxima 2 g
solium) nica
fuente de transmisin (fig. 1).
La difilobotriosis se localiza Difilobotriosis

principalmente en el norte y oeste Dipilidiosis

de Europa, as como en reas del Himenolepiosis Praziquantel 25 mg/kg Nitazoxanida
en dosis nica
mar Bltico, Japn y Amrica del 1-3 aos: 100 mg/12 h x 3 das
Norte, es decir, en zonas con aguas 4-11 aos: 200 mg/12 h x 3 das
dulces fras y donde se consume Modificada de Prez-Arellano JL, et al3.
pescado crudo o poco cocinado5.
La infeccin en el ser humano
suele ser asintomtica; sin embargo, un porcentaje de pacientes parsito por consumo de alimentos o el contacto con fmites
puede presentar sntomas inespecficos como debilidad, mareo, contaminados.
apetencia insaciable por la sal, diarrea o molestias abdominales Principalmente suele ser una infeccin asintomtica pero
intermitentes. Una infestacin prolongada (ms de tres o cua- en casos de infecciones graves pueden aparecer calambres
tro aos) o masiva puede producir una anemia megaloblstica abdominales, vrtigos y diarreas.
por carencia de vitamina B12. Esta carencia es lo suficientemen- El diagnstico etiolgico se realiza por la identificacin
te grave como para producir alteraciones en el sistema nervio- en las heces de los huevos del parsito con una caracterstica
so tales como neuropata perifrica o lesiones degenerativas. doble membrana.
El diagnstico definitivo se realiza mediante la deteccin El tratamiento de eleccin es praziquantel en dosis nica
en heces del paciente de huevos operculados del parsito. por va oral de 25 mg/kg, seguido de una repeticin de la
El tratamiento de eleccin es praziquantel en dosis nica dosis diez das ms tarde en afectaciones ms graves. Niclo-
de 5 a 10 mg/kg por va oral. Niclosamida, en dosis nica de samida (2 g en una nica dosis) o nitazoxanida (500 mg dos
2 g por va oral, es hoy en da un tratamiento alternativo acep- veces al da durante tres das)6 son alternativas eficaces.
tado en pacientes adultos. La carencia leve de vitamina B12 se
soluciona tras la erradicacin del parsito, en casos graves se
deber suplementar con inyecciones parenterales de esta. Taenia saginata
Es tambin importante la prevencin que se logra evitan-
do el consumo de pescado poco cocinado. La congelacin La infeccin en seres humanos se transmite en forma de
durante al menos 24 horas a -10 C destruye el parsito. Por quistes larvarios presentes en la carne de la vaca poco coci-
otra parte, el vertido de aguas resi-
duales a lagos de agua dulce contri-
buye a la propagacin de este ces-
todo, por lo que un tratamiento Los crustceos infectados son
ingeridos por peces de agua dulce. Pez depredador ingiere
adecuado de las aguas residuales es La larva procercoide se desarrolla 6 peces infectados
tambin una forma eficaz de pre- en larva plerocercoide
i
5
vencin2,5.

Larva procercoide i = Infectante

Hymenolepis nana en cavidad corporal 7 d = Diagnstico
de crustceos Humano ingiere carne
cruda o mal cocida
4 de pescado
Se trata de la tenia ms prevalente infectado
en el mundo, siendo la nica que se
transmite de forma directa entre
seres humanos. El parsito adulto Esclex
es la tenia ms pequea que parasi-
ta al hombre. Las zonas endmicas
comprenden: Asia, Europa meri-
8
dional y oriental, Amrica del Sur, Coracidios son liberados Adultos en intestino
Amrica Central y frica. La infec- de los huevos e ingeridos delgado
por crustceos 3
cin es ms frecuente en edades
d
infantiles, siendo rara su aparicin Huevos no embrionados 9 Progltidos liberan
2 1 son eliminados en heces huevos inmaduros
en adultos.
La afectacin inicial se produce
Fig. 1. Ciclo biolgico de D. Latum. Modificada de CDC4.
a travs de la ingesta de huevos del

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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

to. En algunos casos puede aparecer

dolor abdominal, prurito anal, pr-
Los humanos, nios dida de peso o diarrea. El diagnsti-
i
5
generalmente, se infectan co se confirma por la presencia de
Cisticerco por ingerir accidentalmente
Los huspedes 7 pulgas infectadas los caractersticos sacos de huevos
son infectados
Las larvas de pulga al ingerir las pulgas en las heces (fig. 3)8.
infectadas pasan con cisticercos Praziquantel y niclosamina son
a la fase adulta
tratamientos eficaces contra este pa-
rsito. Es necesario tambin el con-
trol de la infeccin en los animales
6 con el tratamiento antihelmntico y
Oncosfera Cisticerco
De los huevos surgen Los animales pueden transmitir Con el esclex de la infestacin por pulgas.
oncosferas que las pulgas infectadas a los humanos se sujeta
penetran la pared 3 al intestino
intestinal de la larva de pulga
y se desarrollan en su interior
Los progltidos grvidos
salen al exterior con Cisticercosis
las heces
8
2 d Adultos en intestino Introduccin
delgado
Las cpsulas de Cada progltide contiene
huevos son ingeridas muchas cpsulas ovgeras
por larvas de pulga que agrupan varios huevos (ver 2 ). i = Estado infectivo La cisticercosis es la infeccin cau-
Al desintegrarse se liberan d = Estado diagnosticable sada en los seres humanos por la
las cpsulas fase larvaria de Taenia solium. La
neurocisticercosis (NCC) es la in-
Fig. 2. Ciclo biolgico de D. caninum. Modificada de CDC9. feccin parasitaria ms comn del
sistema nervioso central (SNC) y la
causa ms comn de epilepsia tar-
nada (kebabs, steak tartar) que acta como husped interme-
da en algunos pases en vas de desarrollo11-13.
diario habitual del parsito6. En el husped humano definiti-
vo, las tenias adultas son grandes, con una longitud de unos
Epidemiologa
diez metros. Las reas de mayor frecuencia se encuentran en
La cisticercosis es uno de los problemas ms importantes de
frica central y oriental, Asia y Oriente Prximo.
salud pblica en los pases en vas de desarrollo14. La NCC
La mayora de los pacientes infectados por esta tenia no
es endmica en muchas partes del mundo, incluyendo la In-
presentan sntomas. Ocasionalmente, tienen ligeros clicos o
dia, ciertas regiones de Amrica Central y Amrica del Sur,
molestias abdominales, as como eosinofilia perifrica y valo-
as como frica subsahariana15. La prevalencia de la cisticer-
res sricos elevados de inmunoglobulina E.
cosis vara dentro de los pases y con frecuencia es mayor en
El aislamiento de los progltides del parsito confiere el
las zonas rurales o periurbanas donde las condiciones socio-
diagnstico definitivo.
sanitarias son subptimas.
Los huevos, que contienen la oncosfera, tienen caracters-
Se estima que existen 50 millones de personas en el mun-
ticas muy parecidas a los de T. solium, de los cuales son prcti-
do afectadas de cisticercosis, aunque existen pocos datos so-
camente imposibles de diferenciar al microscopio ptico.
bre su prevalencia en la poblacin16,17.
La diferenciacin entre Taenia solium y T. saginata requie-
re el examen de las progltides maduras o del esclex.
Praziquantel es el tratamiento de eleccin en dosis nica
de 5 a 10 mg/kg. Se han descrito excelentes resultados con
tratamiento en dosis bajas de 2,5 mg/kg en dosis nica. Ni-
closamida contina siendo el tratamiento alternativo en do-
sis de 2 g en una nica dosis en adultos.

Dipylidium caninum
Dipylidium caninum es un cestodo que puede alcanzar entre 10
y 50 cm. Es un parsito de perros y gatos. Se transmite a los
perros a travs de las pulgas que estn infectadas con la fase
larvaria del parsito8. La infeccin en el ser humano se adquie-
re por el contacto con la saliva de animales infectados o por la
ingestin accidental de pulgas de estos animales (fig. 2). Nor-
malmente la infeccin ocurre en nios pequeos10. Esta es en
muchos casos asintomtica, aunque algunos pacientes pueden
mostrar manifestaciones inespecficas como prdida de apeti- Fig. 3. Imagen al microscopio de una cpsula ovgera de Dipylidium caninum.

3102 Medicine. 2014;11(53):3099-114

 INFECCIONES POR CESTODOS

las larvas alcancen el intestino delgado, los esclex se adhie-

ran a la pared intestinal y formen progltides. As, los seres
humanos desarrollan cisticercosis al convertirse en porta-
dores intermediarios de Taenia solium al ingerir sus huevos.
El hombre es el nico husped definitivo de la Taenia solium,
mientras que tanto el cerdo como el hombre pueden ser
huspedes intermediarios (fig. 5).

Formas de infeccin del cisticerco

Fig. 4. Esclex de Taenia
solium.
En Espaa, se consideraba una enfermedad a expensas
de reas rurales principalmente de Extremadura y Galicia.
Desde 1970, su incidencia se encuentra en declive en la po-
blacin autctona, siendo prevalente en la poblacin inmi-
grante.
Los quistes alojados a nivel del tejido muscular y el cerebro,
principalmente, dan lugar a quistes con larvas que quedan pro-
tegidos del sistema inmunitario del husped por medio de la
barrera hematoenceflica que impide que se produzca una res-
puesta inflamatoria siempre y cuando la pared del quiste que-
de intacta19. Una vez que el parsito muere, a consecuencia del
tratamiento farmacolgico o por causa natural, se produce una
respuesta inflamatoria con desarrollo de edemas y finalmente
calcificacin. Es por ello que Taenia solium puede causar enfer-
medad, ya sea por la simple presencia del parsito al producir
efecto masa u obstruccin, por la respuesta inflamatoria se-
cundaria (edema) o bien por el desarrollo de secuelas como
fibrosis, calcificaciones y granulomas20.

Etiopatogenia. Ciclo biolgico Clnica

Taenia solium es una de las ocho especies de cestodos que Las manifestaciones clnicas de la cisticercosis dependen de
invaden al organismo humano. La forma adulta se compone la localizacin de los quistes, del nmero y de la respuesta
de un esclex de 0,5 a 1 mm de dimetro (porcin ceflica) y inmunolgica que producen.
un cuerpo con cientos de progltides (fig. 4). Los sntomas y signos debidos a la parasitosis son co-
La principal forma de contagio de la cisticercosis en los munes y poco especficos. La tenia adulta puede causar irri-
seres humanos es la fecal-oral. Se transmite por la ingestin tacin a nivel del intestino en el hombre, produciendo cl-
de huevos de T. solium eliminados
en las heces de un portador.
El ciclo biolgico de este par-
sito tiene tres fases: huevo, larva y
Se transforman en
adulto. Este ciclo comienza cuando cisticercos en los La cistercicosis
la tenia adulta se adhiere a la pared 3 msculos puede afectar a cualquier
rgano, pero es ms comn
del intestino delgado mediante un Las larvas atraviesan en los tejidos subcutneos,
la pared intestinal en el cerebro y en los ojos
esclex. De esta forma, progltides y llegan, a travs de la 4
cargadas con numerosos huevos sangre, a la musculatura Las personas ingieren
son expulsadas por las heces y con- los cisticercos al ingerir
18
carne cruda o poco cocinada
taminan la tierra y el agua . Una de los animales infectados
vez en la tierra, los cerdos ingieren
estos huevos, tras lo cual alcanzan
el intestino y se convierten en em-
briones u oncosferas, invadiendo la 2 Huevos ingeridos por 5
pared intestinal y difundiendo por los cerdos (o los humanos) El esclex se adhiere a la
va hematgena al cerebro, el hga- pared del intestino delgado
do, los msculos y dems tejidos.
Estos embriones forman quistes
que se alojan en los capilares, prin-
cipalmente de tejido muscular y 6
cerebral, donde se convierten en Los adultos se desarrollan en el
1
quistes inmaduros y hasta tres me- intestino delgado
ses ms tarde en quiste con larvas. Huevos o progltides grvidos
en las heces, que pasan al medio
La ingesta por los seres humanos
de carne de cerdo contaminada,
Fig. 5. Ciclo biolgico de Taenia solium. Modificada de CDC9.
cruda o mal cocinada permite que

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)
nica de nerviosismo, anorexia, prdida de peso, dolor
abdominal, as como trastornos digestivos como diarrea,
estreimiento y dolor epigstrico. La afectacin del SNC o
NCC es la manifestacin clnica ms importante en el ser
humano.
Formas clnicas
Muscular. La cisticercosis puede producir infeccin a nivel
del tejido celular subcutneo y a nivel muscular, dando lugar
a calcificaciones o quistes de 0,5 a 2 cm de dimetro que se
diagnostican como hallazgos en las radiografas. Este tipo de
afectacin es ms comn en frica y Asia. Suelen ser asinto-
mticas, aunque en ocasiones la invasin del msculo por el
cisticerco puede producir fiebre, dolor muscular y eosinofi-
lia.
Ocular. Se presenta como prdida de la agudeza visual
acompaada de dolor ocular y proptosis. La localizacin de
los quistes ms frecuente es la cmara posterior.
Neurocisticercosis. Los hallazgos clnicos del SNC ms
frecuentes incluyen la epilepsia, la hipertensin intracraneal,
la encefalitis y la meningitis. La mayora de los pacientes sin-
tomticos se presentan entre los 15 y los 40 aos de edad sin
predileccin por el sexo o la raza20. La aparicin de clnica
neurolgica es progresiva, aunque en ocasiones puede pro-
ducirse de forma sbita como infarto cerebral secundario a
vasculitis18. En funcin de su localizacin, los cisticercos pue-
den clasificarse en: parenquimatosos, subaracnoideos, ventri-
culares y espinales.
La epilepsia es la manifestacin ms frecuente, hasta en
un 70 % de los casos. En regiones endmicas, la NCC es la
primera causa de epilepsia de inicio tardo. La inflamacin
perilesional, as como las calcificaciones producidas por la
degradacin de los quistes provocan crisis epilpticas.
La hipertensin intracraneal se produce por dos meca-
nismos: el efecto masa que producen los quistes ms grandes
y la hidrocefalia obstructiva por quistes intraventriculares,
aracnoiditis o ependimitis granular18,21. La afectacin del IV
ventrculo conduce a la oclusin transitoria del acueducto de
Silvio, dando el denominado sndrome de Bruns. Este gene-
ra una hidrocefalia obstructiva intermitente. Se caracteriza
TABLA 4
Criterios diagnsticos de neurocisticercosis
Criterios absolutos Criterios mayores
1. Histologa del cisticerco en biopsia 1. Neuroimagen con lesiones compatibles
cerebral o medular
2. Identificacin de anticuerpos mediante
2. TC o RM con lesiones qusticas de esclex EITB
en el interior
3. Resolucin de lesiones tras tratamiento
3. Visualizacin directa de parsitos especfico
subretinianos en fondo de ojo
4. Resolucin de lesiones nicas pequeas
en paciente con crisis epilpticas sin otros
sntomas
Diagnstico definitivo: un criterio absoluto o 2 criterios mayores ms 1 criterio menor ms 1 criterio epidemiolgico
Diagnstico probable: un criterio mayor ms 2 criterios menores o 1 criterio mayor ms un criterio menor ms un criterio epidemiolgico o 3 criterios menores ms un criterio
epidemiolgico.
EITB: enzyme immune transfer blot; TC: tomografa computadorizada; RM: resonancia magntica.
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por la aparicin de cefalea, prdida de conocimiento y papi-
ledema, con una rpida recuperacin por movimientos rota-
torios de la cabeza22.
La invasin por cisticercos del parnquima cerebral con-
diciona una importante reaccin inflamatoria, lo que da lu-
gar a la aparicin de encefalitis. Es ms frecuente en nios y
mujeres jvenes y se caracteriza por una disminucin de la
alteracin de la conciencia, convulsiones, alteraciones visua-
les, vmitos y edema de papila23.
La invasin de los espacios subaracnoideos puede causar
engrosamiento de las leptomeninges. Este engrosamiento,
una vez que alcanza la base del crneo y la cara ventral del
tronco cerebral, puede llegar a atrapar el quiasma ptico y
los pares craneales produciendo disfuncin y parlisis.
Los infartos cerebrales secundarios a NCC aparecen
hasta en un 3-4 % de los casos. Corresponden a infartos la-
cunares, accidentes isqumicos transitorios (AIT) y hemo-
rragias cerebrales. Estos se producen como consecuencia de
estenosis luminal, vasoespasmo secundario a arteritis de va-
sos perforantes, pseudoaneurismas inflamatorios y trom-
bosis.
La afectacin raquimedular aparece slo en un 1,5 %
de los casos. Clnicamente se manifiesta por un sndrome de
seccin medular.
Diagnstico
El diagnstico de la cisticercosis se basa en la demostracin
de la presencia de Taenia solium, lo que en la mayora de los
casos resulta complicado. Por eso su diagnstico se basa en
datos clnicos, epidemiolgicos, inmunolgicos y radiolgi-
cos. En el ao 2000, diversos autores establecieron unos cri-
terios diagnsticos basndose en cuatro categoras (absolu-
tos, mayores, menores y epidemiolgicos) (tabla 4).
Las pruebas de imagen ms utilizadas para el diagnstico
son la tomografa computadorizada (TC) craneal y la reso-
nancia magntica (RM). Las lesiones crnicas de la NCC se
presentan como calcificaciones fcilmente visibles por TC.
A diferencia de la TC, la RM es ms sensible para el diagns-
tico de la enfermedad, ya que permite identificar un mayor
nmero de lesiones y determinar el grado de respuesta infla-
matoria24.
Criterios menores Criterios epidemiolgicos
1. Estudios de neuroimagen con lesiones 1. Evidencia de contacto con paciente
compatibles infectado por T. solium
2. Manisfestaciones clnicas sugestivas: 2. Residentes o inmigrantes de zonas
crisis epilpticas, hipertensin intracraneal, endmicas
etc.
3. Viajes frecuentes a regiones endmicas
3. Prueba de ELISA positiva en LCR
4. Evidencia de cisticercosis fuera de SNC

La prueba serolgica de eleccin es el EITB (enzyme im-
mune transfer blot) que emplea antgenos glucoproteicos pu-
rificados del quiste de tenia, con una sensibilidad del 98 % y
una especificidad del 100 %. Sin embargo, en aquellos pa-
cientes que presentan un nico quiste cerebral, esta prueba
presenta un nmero importante de falsos negativos.
El anlisis de lquido cefalorraqudeo (LCR) puede mos-
trar pleocitosis, un aumento de protenas y presencia de glu-
cosa baja, aunque estos hallazgos no siempre estn presentes.
En la afectacin muscular se puede realizar una biopsia e
identificacin del parsito.
Tratamiento
El tratamiento inicial de la cisticercosis debe estar dirigido
contra las manifestaciones clnicas como las crisis epilpticas
y la hipertensin intracraneal. De esta forma, las bases del
tratamiento farmacolgico son el tratamiento sintomtico
con antiepilpticos, el tratamiento corticoideo que reduce la
inflamacin cerebral perilesional y el tratamiento antihel-
mntico que elimina el quiste viable. El tratamiento mdico
se considera de primera eleccin, salvo en casos de hiperten-
sin intracraneal grave que requiera neurociruga.
Tratamiento sintomtico
En caso de epilepsia, los antiepilpticos de primera lnea son
carbamacepina y fenitona. En los ltimos aos, el uso de
levetiracepam ha demostrado ser igual de eficaz con mejor
tolerancia pero mayor coste econmico25.
El riesgo de padecer crisis epilpticas parece estar en rela-
cin con la aparicin de lesiones mltiples rodeadas por ede-
ma e inflamacin26. No existen pautas estrictas con respecto a
la duracin del tratamiento. En casos de lesin nica o lesio-
nes mltiples pero con clnica de crisis focales atribuibles a
NCC se recomienda tratar la epilepsia durante el periodo de
tiempo establecido para esta entidad, independiente de la
NCC. Diversos autores recomiendan el tratamiento antiepi-
lptico de un ao si no hay recurrencia de crisis y de 1 o 2 aos
respecto de la ltima crisis, en caso de recurrencia27.
Tratamiento corticoideo
Los corticoides actan como frmacos inmunomoduladores
que inhiben la proliferacin de la respuesta inflamatoria.
Esta respuesta inflamatoria es considerada responsable de la
mayora de las manifestaciones clnicas, de ah el uso exten-
dido del tratamiento corticoideo. Su uso est claramente re-
comendado en los casos de encefalitis, donde la administra-
cin de corticosteroides como la dexametasona es el principal
tratamiento para controlar el edema cerebral28. La dosis ha-
bitual de prednisona es de 1 mg/kg de peso al da y dexame-
tasona 4 mg cada 6 horas.
Tratamiento antiparasitario
El beneficio del tratamiento antiparasitario en la NCC est
en relacin con la resolucin de los quistes, la disminucin
del riesgo de convulsiones y la de la recurrencia de hidroce-
falia29. Existe un riesgo potencialmente grave por el uso del
tratamiento antiparasitario que es exacerbacin de la sinto-
INFECCIONES POR CESTODOS
matologa neurolgica debido al aumento de la inflamacin
cerebral secundaria a la degeneracin del quiste, particular-
mente en aquellos pacientes con mltiples lesiones. Por esta
razn, se recomienda la asociacin de glucocorticoides al
tratamiento. Los frmacos ms utilizados son albendazol y
praziquantel.
Albendazol es un imidazol y fue utilizado por primera
vez como tratamiento para la NCC en 1987. Acta inhibien-
do la captacin de la glucosa por la membrana parasitaria, lo
que provoca una deplecin energtica del parsito. La dosis
recomendada es de 15 mg/kg al da dividido en dos dosis,
preferiblemente con la toma de alimentos para una mejor
biodiponibilidad. Este tratamiento se recomienda en aque-
llos pacientes con afectacin parenquimatosa. La duracin
ptima del tratamiento depende de la afectacin. En el caso
de pacientes con una lesin nica parece indicado el trata-
miento con ciclos cortos de 7 das. Sin embargo, en los pa-
cientes con mltiples lesiones parenquimatosas parece con-
veniente recibir una terapia ms prolongada de 10 a 14 das30.
Praziquantel es una isoquinolina utilizada por primera
vez para el tratamiento de la NCC en 1979. Acta daando
los tegumentos del parsito y produciendo una parlisis es-
pstica del esclex. Al tener metabolismo heptico, puede
interaccionar con otros frmacos como los corticoides, feno-
barbital y otros, disminuyendo su biodisponibilidad31. La
dosis recomendada es de 50-100 mg/kg al da dividido en
tres dosis.
Se recomienda el uso de albendazol frente a praziquantel
por la ausencia de interacciones medicamentosas y su mejor
penetrancia en el espacio subaracnoideo32.
En casos de afectacin extraparenquimatosa, el trata-
miento antiparasitario no es de eleccin. Si se produce hi-
drocefalia, se recomienda el uso de un shunt ventricular. En
situaciones de aracnoiditis o ependidimitis el uso de corticoi-
des en altas dosis es lo ms recomendado. La afectacin mus-
cular no precisa tratamiento, y en ocasiones radica en la
extirpacin localizada del quiste. El tratamiento de la cisti-
cercosis ocular se basa en el uso de albendazol y corticoides
durante 4 a 6 semanas.
En situaciones especiales como el embarazo se debe va-
lorar el riesgo y el beneficio del empleo de estos frmacos.
En las mujeres embarazadas, se debe actuar sobre las crisis
epilpticas como primera medida. El tratamiento de la para-
sitosis se recomienda iniciarlo una vez finalizada la gestacin.
Praziquantel (categora B segn la clasificacin de la Food and
Drug Administration [FDA]) no ha demostrado efectos tera-
tognicos ni embriotxicos, recomendando su uso si es nece-
sario segn el criterio mdico y clnico de la paciente. Sin
embargo, albendazol (categora C de la FDA) puede tener
efectos teratognicos y embriotxicos, por lo que no se reco-
mienda su administracin durante el embarazo.
Prevencin
Existen diversos factores ambientales, econmicos y sociales
implicados en la transmisin de la cisticercosis en seres huma-
nos. Estos se observan con mayor frecuencia en poblaciones
que carecen de sistemas de saneamiento bsicos y viven en las
Medicine. 2014;11(53):3099-114 3105
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)
proximidades del ganado. Varias etapas en la transmisin de
T. solium pueden ser el objetivo en la prevencin. Esta preven-
cin radica en disminuir el nmero de portadores de huevos
de Taenia, eliminando el consumo de carne de cerdo contami-
nada con cisticercos viables. Esto se realiza mediante las ins-
pecciones de carne de consumo, la higiene adecuada en la
preparacin e ingesta de la carne y el uso de buenos siste-
mas de abastecimientos de aguas, para as evitar la contamina-
cin de verduras y frutas por huevos de parsitos.
Hidatidosis o equinococosis
Introduccin
La hidatidosis o equinococosis es una zoonosis causada por
las fases larvarias de diferentes especies de cestodos que
pertenecen al gnero Echinococcus. Se conocen cuatro espe-
cies de Echinococcus que causan infeccin en seres humanos:
E. granulosus, E. multilocularis, E. vogeli y E. oligarthrus; estas,
a su vez, originan diferentes cuadros: hidatidosis qustica
causada por E. granulosus, alveolar por E. multilocularis y po-
liqustica por E. vogeli y E. Oligarthrus33. Recientemente dos
nuevas especies han sido identificadas: E. shiquicus en pe-
queos mamferos de la meseta tibetana y E. felidis en leo-
nes africanos, cuya potencial transmisin a seres humanos
es desconocida34,35.
Biologa, estructura y ciclo biolgico
E. granulosus es un cestodo cuyo ciclo biolgico incluye un
hospedador definitivo (usualmente perros o especies relacio-
nadas como zorros o lobos) y un hospedador intermediario
(como ovejas, cabras, camellos, caballos, vacas y cerdos). El
verme adulto habita en el intestino del hospedador definiti-
vo; se caracteriza por presentar un tamao de 2 a 7 mm de
largo y una estructura compuesta por esclex con ventosas y
ganchos, y al menos 3 segmentos de progltides. Los progl-
tides tienen tanto rganos sexuales masculinos como femeni-
nos. Cada verme adulto puede producir miles de huevos al
da. Estos huevos contienen embriones (oncosferas). Los
huevos son expulsados en las heces del hospedador definiti-
vo, liberndose al medio ambiente donde son ingeridos por
los hospedadores intermediarios y los seres humanos (fig. 6).
Tras su ingestin por el hospedador, las oncosferas salen
del huevo, atraviesan la mucosa intestinal y, por va hemtica
o linftica, llegan al hgado o a otros rganos. Unos das ms
tarde un quiste lleno de lquido comienza a desarrollarse for-
mando mltiples capas para convertirse en un metacestodo
(quiste hidatdico).
Morfolgicamente E. granulosus presenta un quiste uni-
locular esfrico lleno de un lquido claro denominado lqui-
do hidatdico. Posee una capa interna celular denominada
capa germinal, de la que derivan hacia el interior vesculas o
cpsulas prolgeras que contienen los protoesclices. Hacia
el exterior existe una capa acelular denominada capa laminar
que induce la migracin a sus proximidades de clulas inmu-
nocompetentes del hospedador que provocan una fibrosis
3106 Medicine. 2014;11(53):3099-114
Echinococcus granulosus Echinococcus multilocularis
Fig. 6. Ciclo biolgico de la equinococosis. Modificada de Donald P, et al36.
del tejido alrededor del quiste, dando lugar a la formacin de
una capa de tejido conectivo denominada capa adventicia.
Posteriormente, los protoesclices se desarrollan dentro
del quiste hidatdico. Los hospedadores definitivos (perros,
zorros, lobos) ingieren vsceras de hospedadores intermedia-
rios que contienen quistes hidatdicos llenos de protoescli-
ces. Estos protoesclices se adhieren a la mucosa intestinal y
se convierten en vermes adultos. El ciclo biolgico completo
tiene una duracin en torno a 4-7 semanas.
La transmisin se produce con frecuencia en lugares
donde los perros comen las vsceras de animales sacrificados
(por ejemplo, ovejas, cerdos, cabras). Los perros excretan los
huevos en sus heces y la transmiten a otros animales o a seres
humanos va feco-oral. Esto puede ocurrir a travs de agua
contaminada, zonas de cultivo de vegetales o contacto entre
perros domsticos parasitados y seres humanos (a menudo
nios). La transmisin de la equinococosis no ocurre entre
seres humanos.
El verme adulto de E. multilocularis mide en torno a
4 mm de largo y tiene de 2 a 6 segmentos de progltide. Los
pequeos roedores intervienen como hospedadores interme-
diarios. Los seres humanos adquieren la infeccin al ingerir
huevos expulsados en las heces del hospedador definitivo
(generalmente zorros y lobos) a travs del agua y de alimen-
tos contaminados. Las oncosferas del huevo atraviesan el
intestino delgado y son transportados al hgado donde se
forman los quistes hidatdicos multiloculares37. Estos quistes
no poseen capa adventicia y la capa germinal origina protu-
berancias de crecimiento rpido, infiltrando los tejidos adya-
centes y con capacidad de diseminacin a sitios distantes del
foco inicial. A diferencia de la equinococosis qustica, los
protoesclices rara vez se observan en la infeccin en seres
humanos. Los perros y los gatos domsticos pueden infectar-
se cuando comen roedores salvajes infectados37.
Epidemiologa
E. granulosus
La hidatidosis qustica es un importante problema de salud
pblica en Amrica del Sur, Oriente Medio, algunos pases

del frica subsahariana, Eurasia, China, Australia y pases de
la cuenca mediterrnea33-35,37-39.
La importancia de E. granulosus en Espaa es indiscutible
debido a las considerables repercusiones sanitarias y econ-
micas que produce. Por ello ha sido una enfermedad incluida
en el grupo de enfermedades de declaracin obligatoria
(EDO; BOE 15/01/1982) hasta 1997, pasando despus al
Sistema de vigilancia en zonas endmicas en cada una de
las comunidades autnomas que la padecen. Dentro del te-
rritorio espaol, las Comunidades Autnomas de Aragn,
Navarra, La Rioja y Castilla y Len presentaban una inci-
dencia 4-6 veces superior a la media nacional40.
E. multilocularis
En la equinococosis alveolar se consideran zonas endmicas:
Centroeuropa, gran parte de Rusia, Asia central, oeste de
China, norte de Japn, noroeste de Canad y Alaska37. Hasta
el momento no se ha detectado en Espaa; sin embargo, en
una dcada ha aumentado su deteccin de 4 a 11 pases
en Europa central41.
En cuanto a los grupos de riesgo, esta enfermedad pre-
senta un componente ocupacional, ya que la hidatidosis qus-
tica est ms relacionada con personas dedicadas al pastoreo
y la hidatidosis alveolar con personas dedicadas a la caza de
animales salvajes42.
Patogenia
E. granulosus
A los 10-12 meses tras la infeccin, los quistes pueden con-
tener litros de lquido y miles de protoesclices. Los quistes
que contienen protoesclices son frtiles y pueden producir
quistes hijos, mientras que los quistes sin protoesclices son
estriles.
La hidatidosis causada por E. granulosus produce quistes
principalmente en el hgado y el pulmn y con menor fre-
cuencia en el hueso, peritoneo, bazo, rin, ojo y SNC. La
intensidad de la agresin depende de varios factores: la locali-
zacin y tamao del quiste y la rotura del mismo con libera-
cin de sus componentes, desencadenando reacciones inmu-
nolgicas, diseminacin a distancia e infecciones bacterianas42.
E. multilocularis
La hidatidosis producida por el E. multilocularis es ms agresiva,
pudiendo causar infecciones graves en los seres humanos. El
metacestodo se comporta como un tumor maligno, invadiendo
y destruyendo tejidos vecinos. Se extiende atravesando el rga-
no y pueden metastatizar a distancia. La infeccin primaria se
produce en el hgado, extendindose a pulmones y cerebro por
extensin directa o por diseminacin hematgena41,43.
Manifestaciones clnicas
E. granulosus
La fase inicial de la primoinfeccin es siempre asintomtica.
Muchas infecciones se adquieren en la infancia, pero las ma-
INFECCIONES POR CESTODOS
nifestaciones clnicas no aparecen hasta la edad adulta. La
presentacin clnica de la infeccin por E. granulosus depende
de la localizacin del quiste y su tamao. Los quistes peque-
os y calcificados pueden permanecer asintomticos indefi-
nidamente. Sin embargo, ocasionalmente aparecen sntomas
por efecto masa, obstruccin de vasos sanguneos y/o linfti-
cos u otras complicaciones como ruptura del quiste o infec-
ciones bacterianas secundarias.
El incremento habitual del tamao del quiste es de 1 a 5 cm
al ao o puede permanecer sin cambios durante aos. Tambin
puede producirse una ruptura espontnea, colapso o resolucin
del quiste44. El quiste heptico parece crecer a un ritmo menor
que el quiste pulmonar.
El quiste hidatdico se puede encontrar en cualquier par-
te del cuerpo, siendo el hgado el que se afecta en aproxima-
damente dos terceras partes de los pacientes, los pulmones
en aproximadamente el 25 % y otros rganos incluidos el
cerebro, msculos, riones, huesos y corazn en menor pro-
porcin. En un 85-90 % de los pacientes solo se afecta un
rgano en la infeccin por E. granulosus y un solo quiste se
observa en ms del 70 % de los casos.
En el hgado es difcil que un quiste por E. granulosus d
sntomas si tiene menos de 10 cm de dimetro. Si los quistes
llegan a ser grandes se observa hepatomegalia con o sin dolor
en hipocondrio derecho, nuseas y vmitos. Tambin pueden
romperse dentro de la va biliar y producir clico biliar, icte-
ricia obstructiva, colangitis o pancreatitis. Por efecto masa
del quiste sobre los conductos biliares apareceran colesta-
sis, hipertensin portal, obstruccin venosa o sndrome de
Budd-Chiari.
En la afectacin pulmonar por E. granulosus, la clnica
incluye en orden de frecuencia: tos, dolor torcico, disnea y
hemoptisis. La mayora de los nios y adolescentes con lesio-
nes pulmonares se encuentran asintomticos a pesar de que
el quiste tenga un tamao considerable45,46. Los quistes se
pueden romper o desarrollar infecciones bacterianas secun-
darias. La principal complicacin es la ruptura del quiste, con
derrame del material contenido en este (larvas o protoesc-
lices) al rbol bronquial o a la cavidad pleural. La infeccin
bacteriana secundaria del quiste se puede manifestar como
un absceso pulmonar con mrgenes pobremente defini-
dos47,48. Aproximadamente el 20 % de los pacientes con quis-
tes pulmonares tambin tienen quistes hepticos49.
El dao en rganos distintos al hgado o pulmn es poco
comn pero puede dar lugar a una morbimortalidad signifi-
cativa. Puede afectar al corazn50, el rin o el SNC, pudien-
do provocar convulsiones o signos de hipertensin intracra-
neal51. Tambin se pueden producir quistes oculares u seos,
estos ltimos usualmente asintomticos hasta que se desarro-
lla una fractura patolgica.
La ruptura del quiste puede provocar fiebre y reaccin de
hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia. La calcificacin del
quiste usualmente necesita de 5 a 10 aos para desarrollarse.
Ocurre con mayor frecuencia en los quistes hepticos.
E. multilocularis
Con frecuencia producen sintomatologa. Las manifestacio-
nes clnicas suelen ser inespecficas, siendo los motivos de
consulta ms frecuentes: malestar general, prdida de peso,
Medicine. 2014;11(53):3099-114 3107
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

molestias en hipocondrio derecho

debido a la hepatomegalia, ictericia Gharbi I II III IV V
colestsica, colangitis, hipertensin
portal o sndrome Budd-Chiari. La
presentacin clnica puede simular
un carcinoma hepatocelular y la
enfermedad primaria extraheptica
es muy rara. La enfermedad mul- OMS CE1 CE3a CE2 CE4 CE5
tiorgnica fue descrita entorno al
13 % de los casos en algunas series;
adems del hgado, los metacesto-
dos afectan a los pulmones, bazo o
cerebro52. Si se deja sin tratamien-
CL CE3b
to, ms del 90 % de los pacientes
mueren a los 10 aos de la apari-
cin de los sntomas clnicos y el Fig. 7. Equinococosis qustica; comparacin de la clasificacin por ultrasonidos de Gharbi (1981) y OMS-IWGE
(2003). Modificada de Brunetti E, et al60.
100 % a los 15 aos. Desde la in-
troduccin de albendazol el pro-
nstico ha mejorado considerable-
mente.

Diagnstico de E. granulosus
El diagnstico de la equinococosis qustica se basa en los ha-
llazgos clnicos, pruebas de imagen y pruebas serolgicas.

Tcnicas de imagen

Ultrasonidos. Los estudios de ultrasonido (US) son bsicos

en el diagnstico de la equinoccocosis qustica abdominal,
tanto a nivel individual como en la poblacin. Mediante esta
tcnica los quistes se pueden visualizar en otros rganos, in-
cluyendo los pulmones cuando tienen una localizacin peri-
frica53.
En 1995 la OMS-IWGE (Grupo de trabajo de la equino-
coccosis de la Organizacin Mundial de la Salud [OMS]) de-
sarroll una clasificacin estandarizada que puede aplicarse a
todos los mbitos y reemplazar las clasificaciones previas. Per-
mite agrupar a los quistes en tres grupos relevantes: activo
(CE1 y 2), transicional (CE3) e inactivo (CE4 y 5)54. La clasi-
ficacin OMS-IWGE es la base de las actuales guas clnicas.
Se diferencia de la clasificacin de Gharbi introducida en 1981
por aadir una etapa de la lesin qustica (etapa indiferencia-
da) y un cambio en el orden de las etapas CE2 y CE3 (fig. 7).
La etapa transicional del quiste (CE3) se puede diferenciar en
CE3a (con pared interna independiente) y CE3b (predomi-
nantemente slida y con vesculas hijas)55. CE1 y CE3a son las
etapas tempranas y CE4 y CE5 son las etapas tardas.
Otras tcnicas de imagen. La radiografa convencional es
til para diagnosticar la afectacin torcica y sea.
La TC (fig. 8) y la RM en secuencia T2 y si hay posibili-
dad tambin la colangio-RMN estn indicadas en la localiza-
cin subdiafragmtica del quiste, la enfermedad diseminada,
la localizacin extraabdominal en quistes complicados (abs-
ceso, fstula biliar) y la evaluacin prequirrgica. Siempre
que sea posible se prefiere la RM a la TC, debido a una me-
jor visualizacin del lquido dentro de la matriz56.
Fig. 8. Mujer de 94 aos con clnica de dolor abdominal difuso, diarrea y sndrome
constitucional. Diagnstico por TC abdominal con imgenes compatible con equi-
nococosis qustica diseminada.
Examen directo
El examen microscpico (mediante tincin) de los protoes-
clices tras la aspiracin del lquido qustico nos da evidencia
de la naturaleza del parsito y de la viabilidad del quiste56.
Serologa de E. granulosus
Para la deteccin de los anticuerpos en suero se emplea la
hemaglutinacin indirecta, el mtodo ELISA o la aglutina-
cin con ltex. La identificacin de antgenos en el lquido
del quiste est en rangos del 85-98 % en quistes hepticos,
50-60 % en quistes pulmonares y en el 90-100 % cuando hay
afectacin en mltiples rganos.
La especificidad de todas estas pruebas est limitada por
reacciones cruzadas debido a otras infecciones por cestodos
(E. multilocularis y tenia solitaria), algunas enfermedades por
helmintos, neoplasias, cirrosis heptica y presencia de anti-
cuerpos anti-P1. Se deben realizar test confirmatorios (test
arc-5; antgeno B- subunidades 8 kDa/12 kDa, o el EgAgB8/1
inmunoblotting) en casos dudosos58.

3108 Medicine. 2014;11(53):3099-114

 INFECCIONES POR CESTODOS

La inmunotransferencia (inmunoblotting) se puede usar
como prueba inicial y es la mejor para el diagnstico diferen-
cial59.
La deteccin de la IgE especfica del parsito o IgG4 no
aporta ventajas en el diagnstico. Ambos, junto con el re-
cuento de eosinfilos estn ms elevados despus de la rup-
tura/fuga del quiste.
Para la deteccin generalizada en poblaciones de riesgo
se utiliza de forma ptima la ecografa y la serologa.
Criterios clnicos
Al menos uno de los tres siguientes:
1. Masa qustica estable o de lento crecimiento (los sig-
nos y los sntomas varan mucho en funcin de la localiza-
cin, el tamao, el tipo o el nmero) diagnosticada por prue-
bas de imagen.
2. Reacciones de anafilaxia tras la ruptura o fuga del quiste.
3. Hallazgo casual o incidental del quiste por prueba de
imagen en portadores asintomticos o detectada por estrate-
gias de cribado60.
Criterios diagnsticos
Son los siguientes:
1. Lesin/es en rganos tpicos detectados por pruebas de
imagen (por ejemplo, ecografa, TC, radiografa simple o RM).
2. Anticuerpos especficos en suero evaluados obtenidos
por pruebas serolgicas de alta sensibilidad y confirmadas
por separado con pruebas serolgicas con alta especificidad.
3. Estudio histopatolgico o parasitolgico compatible
con equinococosis qustica (por ejemplo, visualizacin en di-
recto de protoesclices o ganchos en el lquido qustico).
4. Deteccin en muestras quirrgicas de quistes con
morfologa macroscpica patognomnica61.
Caso posible. Cualquier paciente con criterios clnicos o
historia epidemiolgica compatible y hallazgos sugestivos en
prueba de imagen o serologa positiva para equinococosis
qustica.
Caso probable. Cualquier paciente que rena criterios cl-
nicos, historia epidemiolgica, pruebas de imagen compati-
bles y serologa positiva en 2 test para equinococosis qustica.
Caso confirmado. Lo anterior, junto con: a) demostracin
de protoesclices o de sus componentes usando microscopio
directo o por biologa molecular, mediante puncin-aspira-
cin del contenido del quiste o por ciruga o b) cambios en
las imgenes de la ecografa tras la administracin de alben-
dazol (al menos durante 3 meses) o de forma espontnea.
Tratamiento de E. granulosus
Indicaciones generales de tratamiento: abordaje segn fase
(tabla 5).
La ciruga radical tiene como objetivo eliminar el quiste
por completo. El tratamiento percutneo y el tratamiento
antiparasitario con benzimidazoles representan alternativas a
la ciruga. Segn el tipo de quiste (de acuerdo con la clasifi-
cacin por ultrasonidos, el tamao, la localizacin y la pre-
sencia o ausencia de complicaciones) son las bases para to-
mar una decisin teraputica61.
Tratamiento quirrgico en el quiste abdominal
Es la primera opcin frente a los quistes complicados. En el
hgado est indicado para: a) la eliminacin de CE2- CE3b
con mltiples vesculas hijas; b) quiste heptico nico, situa-
do superficialmente, que podra romperse espontneamente
o como resultado de un traumatismo y cuando el tratamien-
to percutneo no es posible; b) quistes infectados cuando el
tratamiento percutneo no es posible; c) quistes que comu-
nican con la va biliar (como alternativa al tratamiento per-

TABLA 5
Recomendaciones generales de tratamiento de la equinococosis qustica no complicada en el hgado segn estadio ecogrfico. Datos del IWGE
(Informal Working Group on Echinococcosis) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

Clasificacin de la OMS Ciruga Tto FCO Tto PT Recomendaciones Recursos disponibles

CE1 < 5 cm ABZ ptimo

Pair Mnimo

X X > 5 cm PAIR + ABZ ptimo: tratamiento de eleccin

PAIR Mnimo

CE2 En quistes con mltiples vesculas hijas X X Otro TP + ABZ ptimo

Otro TP Mnimo

CE3a < 5 cm ABZ ptimo

PAIR Mnimo

X X > 5 cm PAIR + ABZ ptimo: tratamiento de eleccin

PAIR Mnimo

CE3b En quistes con mltiples vesculas hijas X X TP no PAIR + ABZ ptimo

TP no PAIR Mnimo

CE4 Observar y esperar ptimo

C5 Observar y esperar ptimo

ABZ: albendazol; OMS: Organizacin Mundial de la Salud; PAIR: puncin, aspiracin, inyeccin de los protoescolicidas y reaspiracin del lquido; TP: tratamiento percutneo.
Modificada de Brunetti E, et al60. Medicine. 2014;11(53):3099-114 3109
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)
cutneo) y d) quistes que comprimen a rganos vitales adya-
centes.
La ciruga puede curar al paciente por completo, pero no
previene la recurrencia totalmente. Dada la escasez de ensa-
yos clnicos, el nivel de evidencia es bajo para el tratamiento
quirrgico en la equinococosis qustica heptica complicada
y diseminada62.
La ciruga no est indicada en aquellos pacientes con
contraindicaciones generales de ciruga, quistes inactivos
asintomticos, quistes con dificultad para acceder a ellos y
quistes muy pequeos.
Eleccin de la tcnica quirrgica. El material parasitario
debe eliminarse tanto como sea posible, realizar la interven-
cin ms radical pero con el menor nmero de recadas. Se laxia), la colangitis esclerosante medicamentosa, la fstula
debe evitar en todo lo posible el derrame del lquido que
puede conducir a la siembra secundaria de la infeccin y ana-
filaxia. El abordaje quirrgico debe ser individualizado en
funcin de las caractersticas del quiste.
La ciruga laparoscpica es una opcin en casos determi-
nados seleccionados, pero el riesgo de complicaciones, inclu-
yendo el derrame, nunca ha sido plenamente evaluado. La
ciruga laparoscpica puede ser una alternativa a la ciruga
abierta en algunos casos63.
El protoescolicida utilizado con ms frecuencia es la so-
lucin salina hipertnica al 20%; la solucin debe estar en
contacto con la capa germinal durante al menos 15 minutos.
Se debe evitar cuando existe comunicacin del quiste con la
va biliar, para reducir el riesgo de colangitis esclerosante o
pancreatitis. Se han utilizado soluciones de albendazol, iver-
mectina o praziquantel como protoescolicidas, aunque su
eficacia y seguridad requieren ms estudios47,64.
Si el derrame ocurre en el peritoneo se debe lavar con
solucin salina hipertnica. El paciente debe ser tratado con
albendazol de 3 a 6 meses asociando 7 das de tratamiento
con praziquantel.
En el preoperatorio la administracin de benzimidazoles
puede reducir la presin del quiste y disminuir el riesgo de
equinococosis qustica secundaria. El tiempo de administra-
cin usualmente oscila entre 1 da y un mes antes de la ciru-
ga, pero nunca ha sido formalmente evaluado. Un reciente
estudio concluye que albendazol es un efectivo tratamiento
adyuvante en el quiste heptico65, aunque la pregunta de la
duracin idnea del tratamiento sigue sin respuesta.
Riesgos. Los riesgos quirrgicos incluyen reacciones de
anafilaxia y equinococosis qustica secundaria por derrame
del material parasitario. La mortalidad operatoria vara entre
0,5 % y 4 %, porcentaje que podra aumentar si las instala-
ciones mdicas y quirrgicas no son adecuadas. El equipo
mdico debe tener experiencia en el tratamiento de la equi-
nococosis qustica y el quirfano debe estar debidamente
equipado.
Tratamiento percutneo
PAIR (puncin, aspiracin, inyeccin del agente esclice y Tratamiento mdico antiparasitario
reaspiracin) es una tcnica mnimamente invasiva usada en
el tratamiento del quiste heptico y en otras localizaciones
abdominales66. No obstante, muchos expertos tienden al tra-
3110 Medicine. 2014;11(53):3099-114
tamiento quirrgico de estas lesiones. En quistes extraabdo-
minales como de pulmn o hueso es ms difcil el manejo y
control con PAIR.
PAIR incluye: a) la puncin percutnea del quiste utili-
zando ultrasonidos o TC guiada; b) tras la puncin del quis-
te, se aspira el lquido de este que debe ser evaluado histol-
gicamente; c) despus, la inyeccin de los protoescolicidas
durante 10-15 minutos y d) posteriormente la reaspiracin
del lquido66. Los beneficios del PAIR son: la confirmacin
del diagnstico, la eliminacin del material parasitario y el
ser mnimamente invasivo, con menos riesgos y usualmente
ms barato que la ciruga68. Por su parte, los riesgos incluyen
el derrame del contenido del quiste en el peritoneo (que pue-
de provocar equinococosis secundaria, urticaria y/o anafi-
biliar, la recidiva local, el sangrado y las infecciones bacteria-
nas secundarias68.
Los quistes gigantes (mayores de 10 cm) son mejor tra-
tados con un catter de drenaje continuo hasta que salga me-
nos de 10 ml al da67.
Est indicado en pacientes que no se pueden operar o
que rechazan la ciruga, en casos de recurrencia despus de la
ciruga o fallo en la respuesta cuando solo se trata con ben-
zimidazoles. Los mejores resultados con PAIR ms bencimi-
dazoles se consiguen en quistes en estadio CE1 y CE3a con
un tamao mayor de 5 cm, donde puede ser el tratamiento
de primera lnea.
PAIR est contraindicado en estadios CE2 y CE3b, CE4
y CE5 y adems en quistes pulmonares. Hay que recordar
que la utilizacin de protoescolicidas est contraindicada en
la comunicacin entre quiste y va biliar60. Estadios CE2 y
CE3b tratados con PAIR tienden a la recada68.
La administracin coadyuvante con albendazol o meben-
dazol debe administrarse al menos 4 horas antes de la PAIR.
El tratamiento con albendazol debe continuar durante al
menos 1 mes despus de la intervencin, se debe continuar
con mebendazol hasta 3 meses despus de la intervencin60.
La PAIR no se debe realizar en las siguientes circunstan-
cias: quistes con material slido no drenable o focos ecog-
nicos, quistes superficiales con riesgo de ruptura en la cavi-
dad abdominal, quistes que se han roto en el peritoneo,
quistes con comunicacin con la va biliar y quistes inactivos
o calcificados68.
Otras tcnicas percutneas
Estn reservadas a aquellos quistes difciles de drenar o que
tienden a recaer tras PAIR (CE2 y CE3b). Estas tcnicas tie-
nen como objetivo eliminar todo el endoquiste y los quistes
hijos de la cavidad qustica utilizando catteres de gran cali-
bre, dispositivos de corte y aparatos de aspiracin. Estas tc-
nicas tambin han sido empleadas con xito en quistes con
estadio CE2 localizados fuera del abdomen70.
Sin embargo, la evaluacin y la experiencia en estas tcni-
cas de cateterizacin son limitadas, se necesitan ms estudios.
Los benzimidazoles estn indicados en pacientes inoperables
con equinococosis qustica en hgado o pulmn, pacien-
tes con mltiples quistes en dos o ms rganos o quistes pe-

ritoneales. Pequeos quistes (menores de 5 cm) en estadio
CE1 y CE3a en hgado y pulmones responden favorable-
mente solo a la terapia con benzimidazoles71. Estos tambin
se utilizan para prevenir las recurrencias tras la ciruga o
PAIR65 y estn contraindicados en quistes con riesgo de rup-
tura y en embarazadas. Deben ser usados con cuidado en
pacientes con enfermedades hepticas crnicas y evitarse
en pacientes con afectacin de la mdula sea.
Los quistes asintomticos inactivos o calcificados no de-
ben ser tratados al menos que sean complicados. Si se admi-
nistran solos no son efectivos en el tratamiento de quistes
grandes (de 10 cm o ms).
Albendazol es actualmente el frmaco de eleccin para el
tratamiento de la equinococosis qustica, bien solo o asociado
a las tcnicas percutneas. Por va oral, est indicada una do-
sis de 10 a 15 mg/kg al da dividida en dos dosis al da, la
dosis habitual en adultos es de 400 mg dos veces al da. Su
absorcin mejora con comidas ricas en grasa. Albendazol es
ms efectivo en pacientes jvenes y en quistes pequeos en
estadios CE1 y CE3a. Generalmente es bien tolerado. Los
efectos adversos incluyen hepatotoxidad reversible, leucope-
nia, trombocitopenia y alopecia. Pruebas de laboratorio in-
cluyendo hemograma y pruebas de funcin heptica deben
ser realizadas cada dos semanas durante los 3 primeros meses
y posteriormente cada mes.
Una elevacin de las transaminasas por encima de 5 veces
los limites superiores de la normalidad debe llevar a la sus-
pensin de albendazol y plantearse un tratamiento alternati-
vo con ciruga o tratamiento percutneo.
En mujeres embarazadas con quistes sintomticos y en ni-
os menores de 3 aos el tratamiento con benzimidazoles
debe evaluarse cuidadosamente72. Albendazol se debe evitar en
el embarazo debido a su potencial teratogenicidad, si es posi-
ble, el tratamiento debe retrasarse hasta despus del parto.
La alternativa a albenzadol es mebendazol en dosis de
40-50 mg/kg al da dividida en tres dosis.
Observar y esperar
Algunos estudios han sugerido que quistes hepticos inacti-
vos en ausencia de complicaciones (por ejemplo, estadios
CE4 y CE5 de la OMS) pueden ser supervisados sin necesi-
dad de ser tratados73,74.
Manejo de quistes extrahepticos y situaciones especficas
Pulmn. La presentacin de E. qustica pulmonar es muy
variable, por lo que una recomendacin nica de tratamiento
es imposible. Los benzimidazoles como tratamiento nico
han mostrado una buena eficacia en pequeos quistes pul-
monares no complicados. Se deben evitar como tratamiento
preoperatorio de un gran quiste pulmonar. La ciruga pre-
tende eliminar el parsito y el tratamiento de la patologa
asociada y debe ser lo ms conservadora posible. Se necesitan
procedimientos radicales cuando la afectacin del parnqui-
ma es amplia, la supuracin pulmonar es grave y cuando se
producen complicaciones75.
Enfermedad diseminada. Cuando los quistes estn muy ex-
tendidos, por lo general despus de la ruptura del quiste, de
INFECCIONES POR CESTODOS
forma espontnea o durante la ciruga, el manejo quirrgico
es a menudo poco prctico.
Si los quistes son muy grandes o estn localizados cerca
de rganos vitales, el tratamiento debera ser la asociacin de
ciruga con albendazol, a pesar de ser un tratamiento paliati-
vo. Sin embargo, el tratamiento mdico solo con albenzadol
con una duracin indefinida es la nica opcin disponible en
la mayora de los casos, con una respuesta aceptable (reduc-
cin del nmero de quistes y/o el tamao de las lesiones).
Monitorizacin de los pacientes
con equinococosis qustica
El seguimiento, incluyendo los ultrasonidos, debe ser inicial-
mente cada 3-6 meses y al ao cuando la situacin es estable.
El recuento peridico de leucocitos y transaminasas (men-
sualmente) es necesario para detectar reacciones adversas.
Uno de los principales problemas de E. qustica es la fre-
cuencia de las recadas. Los marcadores serolgicos han sido
profundamente estudiados para la deteccin de las recurren-
cias, lo cual puede producirse mientras los niveles de anti-
cuerpos se mantengan elevados o se produzca un incremento
posterior que puede ser sugestivo de enfermedad residual o
recurrencia; esto puede ocurrir incluso cuando los quistes
han sido eliminados con xito en la ciruga.
Equinococosis alveolar: diagnstico
y tratamiento
Inicialmente los metacestodos de E. multilocularis se desarro-
llan casi exclusivamente en el hgado, desde unos focos de
unos pocos milmetros a reas de 15-20 cm o ms de dime-
tro, algunas veces con necrosis central. E. multilocularis no
forma quistes como E. granulosus. Desde el hgado, la larva
emigra a otros rganos por infiltracin o por metstasis.
El diagnstico est basado en la combinacin de pruebas
de imagen y serologas. Usualmente tanto en la ecografa
como en la TC se encuentran lesiones con contorno irregu-
lar (lesiones con lmites irregulares) con ninguna pared bien
definida, con necrosis central, calcificaciones en la pared y
lesiones internas irregulares. Pueden ser difciles de distin-
guir de un tumor, pero el estado general del paciente es
mejor de lo esperado para un tumor maligno. En casos de
diagnstico incierto, la RM puede mostrar la morfologa
multivesicular de las lesiones, apoyando as el diagnstico76.
Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud
de la equinococosis alveolar
El sistema de clasificacin de la OMS-IWGE PMN, basado
en los hallazgos por imagen, se ha establecido como punto de
referencia para la estandarizacin de las medidas diagnsti-
cas y teraputicas de la equinococosis alveolar77.
Serologa de E. multilocularis
Los antgenos de la equinococosis multilocularis (Em2,
Em2+, Em18) tienen una alta sensibilidad diagnstica
(90-100 %) con una especificidad del 95-100 %. La Em2
Medicine. 2014;11(53):3099-114 3111
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

TABLA 6
Recomendaciones generales de tratamiento segn la fase de la equinococosis alveolar. Datos del IWGE (Informal Working Group on Echinococcosis)
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

Clasificacin de la OMS Ciruga radical Tratamiento INT* Tratamiento FCO Recomendaciones Recursos disponibles
P1N0M0 X Reseccin radical + BMZ durante 2 aos + controles PET/TC ptimo
Reseccin radical + BMZ durante 3 meses Mnimo
P2N0M0 X X Reseccin radical + BMZ durante 2 aos ptimo
Reseccin radical + BMZ durante 3 meses Mnimo
P3N0M0 X BNZ de forma continuada + PET/TC/RMN inicio y cada 2 aos ptimo
BMZ de forma continuada Mnimo
P3N1M0 X BMZ de forma continuada + PET/TC/RMN inicio y cada 2 aos ptimo
Ciruga paliativa si est indicada Mnimo
P4N0M0 X X BMZ de forma continuada + PET/TC/RMN inicio y cada 2 aos ptimo
Ciruga paliativa si est indicada Mnimo
P4N1M0 X X BMZ de forma continuada + PET/TC/RMN inicio y cada 2 aos ptimo
Ciruga paliativa si est indicada Mnimo
BMZ: benzimidazoles; PET: tomografa por emisin de positrones; RMN: resonancia magntica nuclear; TC: tomografa computadorizada.
P1: lesiones perifricas sin afectacin vascular proximal ni biliar.
P2: lesiones centrales con afectacin vascular proximal o de la va biliar de un lbulo (en esta clasificacin la vena cava inferior divide al hgado en 2 lbulos).
P3: lesiones centrales con afectacin vascular o biliar de ambos lbulos y con afectacin de 2 venas hepticas.
P4: alguna lesin en hgado con extensin a los vasos sanguneos (vena cava inferior, porta y arterias) y va biliar.
*Procedimientos intervencionistas: endoscopia y tratamiento percutneo. La reseccin radical que no fue posible inicialmente puede ser factible despus de la extirpacin de la cavidad necrtica
mediante el drenaje percutneo.
Modificada de Brunetti E, et al60.

ELISA puede discriminar entre E. granulosus y E. multilocula-
ris en el 95 % de los casos. Tiene una sensibilidad y una es-
pecificidad del 97 y 99 %, respectivamente, y se utiliza en el
seguimiento tras la ciruga por si hay recidivas78.
Tras la reseccin quirrgica completa la serologa puede
normalizarse a los pocos aos79. La Em2 ELISA con frecuen-
cia se hace negativa a los 4 aos de la ciruga y se vuelve
positiva en el caso de recidiva79.
Tanto para E. granulosus como para E. multilocularis, en
ausencia de pruebas serolgicas positivas, la aspiracin per-
cutnea o biopsia puede ser necesaria para confirmar el diag-
nstico, demostrando la presencia de protoesclices, ganchi-
tos o membranas hidatdicas. Reservado solo para cuando
otros mtodos diagnsticos no son concluyentes debido a la
posibilidad de complicaciones como anafilaxia o disemina-
cin secundaria de la infeccin. Las tcnicas de reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) pueden desempear un papel
diagnstico en el futuro.
Criterios diagnsticos de equinococosis alveolar
Al menos 1 de los 4 siguientes:
1. Lesiones en localizacin habitual detectadas por prue-
bas de imagen (US, TC, RM).
2. Deteccin de anticuerpos en suero de Equinococcus spp.
con pruebas serolgicas de alta sensibilidad y confirmadas
con pruebas serolgicas de alta especificidad.
3. Histopatologa compatible con equinococosis alveolar.
4. Deteccin de la secuencia del cido nucleico de E. mul-
tilocularis en una muestra clnica.
Tratamiento de E. multilocularis
En general, el tratamiento de la equinococosis alveolar por
E. multilocularis es menos eficaz que el de E. qustica. El enfo-
que del tratamiento consiste en la ciruga. Los tejidos infec-
tados deben ser eliminados lo ms completamente posible.
Los benzimidazoles son obligatorios en todos los pacien-
tes, bien de manera temporal despus de la reseccin com-
pleta de las lesiones o para toda la vida en todos los dems
casos. Los procedimientos intervencionistas radicales se pre-
fieren a la ciruga con fines paliativos. La ciruga radical es la
primera opcin en los casos que sea posible. Un consenso de
un grupo de expertos establece un protocolo de diagnstico
y tratamiento (tabla 6).
El tratamiento a largo plazo durante aos con benzimi-
dazoles es obligatorio en todos los pacientes con E. alveolar
inoperable y tras la reseccin quirrgica de las lesiones. Los
benzimidazoles se deben administrar durante al menos 2
aos y se debe realizar un seguimiento durante al menos 10
aos por posibles recidivas.
Albendazol se pauta por va oral en una dosis de 10-15
mg/kg/da dividida en dos tomas. En la prctica, se adminis-
tran dosis diarias 800 mg en adultos. La alternativa a alben-
dazol podra ser mebendazol en dosis 40-50 mg/kg/da en
tres dosis divididas al da.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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