Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENEMUAN KASUS GIZI DI KABUPATEN CIANJUR Form.

GB1
Puskesmas : Nama Validator:
DATA UMUM dan DATA LAPORAN
Tanggal hari ini : Kasus Baru / Kasus Lama*)
1. Nama Anak :
2. Nama Ibu : Pendidikan: SD Pekerjaan: Ibu RT.
3. Nama Ayah : Pendidikan: SD Pekerjaan: Buruh
4. Alamat : RT: RW: Desa/Kelurahan:
5. Status Gakin :
a. Non Gakin b. Gakin Jamkesmas c. Gakin Jamkesda d. Gakin Lainnya: ........
6. Jenis Laporan Kasus:

a. BGM b. 2-T c. Gizi Buruk BB/U d. Gizi Buruk BB/TB


e. Marasmus f. Kwashiorkor g. Marasmik-Kwashiorkor h. Lainnya: ....
7. Tempat penemuan kasus:

a. Rumah balita b. Posyandu c. Pustu/Poskesdes d. Puskesmas


d. Rumah Sakit .........................Tgl: ........... s/d .......... e. Lainnya: ....
8. Pelapor pertama kasus:

a. Orang tua balita b. Kader c. Petugas Puskesmas d. Petugas Rumah Sakit


e. Lainnya ....
9. Tanda Klinis yang dilaporkan: Penyimpangan tumbang, dilihat dari BB sangat kurus, dan belum bisa
apa-apa. Penyakit penyerta: TB-Paru
HASIL VALIDASI
10. Tanggal lahir Anak : Umur : 12 bulan
11. Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
12. Berat Badan : kg
13. Tinggi/Panjang Badan : cm
14. a. Status Gizi BB/U : a. Sangat kurang b. kurang c. Normal d. Gemuk
b. Status Gizi BB/TB : a. Sangat kurus b. kurusc. Normal d. Gemuk
c. Status Gizi TB/U : a. Sangat pendek b. pendek c. Normal
15. Tanda Klinis yang ada :

a. Kulit keriput b. Ada baggy pans c. Iga gambang d. Edema


e. Rambut merah f. Rambut mudah rontok g. Lainnya: ....
16. Penyakit penyerta yang ada:
TB-Paru
Berat Badan Lahir : kg
17. Panjang Badan Lahir : cm
18. Anak ke : dari bersaudara
19. Penolong Persalinan:

a. dr. ObGyn b. dr. Umum c. Bidan d. Paraji e. Lainnya: ....


20. Mulai umur berapa diberi MP-ASI? bulan
21. Imunisasi yang sudah diberikan:

a. BCG
b1. DPT-1 b2. DPT-2 b3. DPT-3
c1. HB-1 c2. HB-2 c3. HB-3
d1. Polio-1 d2. Polio-2 d3. Polio-3 d4. Polio-4
e. Campak
22. Kepemilikan buku KIA: a. Punya b. Tidak punya
23. Kepemilikan KMS: a. Puny b. Tidak punya
24. Kunjungan ke posyandu tahun ini berapa kali? Tidak pernah
25. Kunjungan terakhir ke posyandu, berapa bulan yang lalu? Tidak pernah
26. Kesimpulan:
a. Status Gizi BB/U : a. Sangat kurang b. kurang c. Normal d. Gemuk
b. Status Gizi BB/TB : a. Sangat kurus b. kurus c. Normal d. Gemuk
c. Status Gizi TB/U : a. Sangat pendek b. pendek c. Normal
d.Dengan gejala klinis : a. Marasmus b. Kwashiorkor c. Marasmik Kwashiorkor
e. Lainnya: ...
27. Informasi/catatan lainnya : (jika tidak cukup, ditulis di balik halaman ini)
FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN BALITA GIZI BURUK

a. Identitas anak :
1. Nama Anak :
2. Tempat tanggal lahir : ..umur bulan
3. Lahir ditolong oleh : .
4. Berat Badan Lahir : (Kg)
5. Panjang Badan : .(Cm)
6. Anak ke : dari . bersaudara
7. IMD : ya /Tidak
8. ASI Eksklusif : ya /Tidak , Keterangan :

b. Identitas Orang Tua :


Ibu bapak
Nama : ... .
Pendidikan : . .
Pekerjaan : . .
Alamat : .
..

c. Riwayat Kehamilan Ibu:


1. Kehamilan Cukup Bulan : ya / Tidak
2. Status Gizi Ibu saat Hamil : Lila cm

d. Hasil Pemantauan Pertumbuhan anak ( ada KMS lampirkan)

e. Riwayat pemberian makanan anak

f. Riwayat Penyakit anak

g. Kronologis saat anak ditemukan dengan status gizi buruk sampai anak meninggal

Mengetahui : .., 2016


Kepala Puskesmas Tenaga Pelaksana Gizi