KAMUS INDIKATOR Mutu Utama

Indikator Mutu Utama 2017
INDIKATOR MUTU UTAMA RS. IZZA
INDIKATOR AREA KLINIS (IAK) 10 INDIKATOR
JCI INTERNATIONAL LIBRARY 5 INDIKATOR
INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM) 9 INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) 6 INDIKATOR
TOTAL INDIKATOR MUTU UTAMA RS. IZZA 30 INDIKATOR
RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang
INDIKATOR MUTU UTAMA RS. IZZA
1. INDIKATOR AREA KLINIS

No Area Indikator Indikator Standar Skor Ruang
Asesmen Asesmen medis pasien bedah 100% 42 IBS
1.
terhadap area sebelum operasi
klinik
Pelayanan Waktu tunggu hasil pelayanan 140 39 PK
2.
laboratorium laboratorium menit
Kimia
darah &
drh rutin
3. Pelayanan Kejadian Kegagalan Pelayanan Kerusaka 33 Radiologi

radiologi dan Rontgen n Foto 2
diagnostic %
imaging
Prosedur Angka ketidak lengkapan informed 0% 44 Rekam

4.
bedah concent medis
Penggunaan Penulisan resep sesuai formularium 100% 41 Farmasi

5.
antibiotika dan
obat lainnya
6. Kesalahan Kejadian Nyaris Cedera Peresepan 0% 41 Farmasi
medis Obat
(medication
error) dan
Kejadian
Nyaris Cedera
(KNC)
RUMAH SAKIT IZZA

Anestesi dan Salah penempatan endotracheal 10% 40 IBS

7.
penggunaan tube.
sedasi
8. Penggunaan Angka kesalahan jenis darah 0% 44 BDRS

darah dan
produk darah
9. Ketersediaan, Kelengkapan Informed Concent 100% 36 Rekam
isi dan setelah mendapatkan informasi medis
penggunaan yang jelas
catatan medic
10. Pencegahan Ada anggota Tim PPI yang terlatih Anggota 36 PPI
dan control Tim PPI
infeksi, yang
surveilans dan terlatih 75
pelaporan %
2. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES
No Area Indikator Indikator Standar QPS
1 Pemberian Aspirin Pemberian aspirin dalam 24 100% Asesmen terhadap area

(I-AMI-1) jam pertama pada pasien klinik
dengan myocard infak
2 Pendidikan Stroke Setiap penderita stroke infak / 100% Asesmen terhadap area
(ISTK-8) perdarahan atau pendamping klinik
pasien diberikan edukasi
tentang :
a. System bantuan medis
awal
RUMAH SAKIT IZZA

b. Discharge planning
3 Pemberian injeksi Penggunaan injeksi 100% Asesmen terhadap area

corticosteroid pada corticosteroid pada pasien anak klinik
pasien anak dengan dengan asthma
asthma
(I-CAC-2)
4 Pemberian ASI Pemberian ASI exclusif pada 100% MDgs
Exclusive bayi baru lahir selama dalam
(I-PC-5) perawatan di rumah sakit
Pendidikan / Pemberian edukasi / konsultasi Asesmen terhadap area
konsultasi pada pada pasien perokok dan pasien klinik
5 100%
pasien perokok yang dirawat dengan
(I-PN-4) pneumonia
3. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Bagian/
No Area Indikator Indikator Standar Skor
Bidang
1 Pengadaan rutin Ketersediaan obat dan 100% 40 IGD
peralatan kesehatan dan alkes emergency di
obat untuk memenuhi ruang resisutasi IGD
kebutuhan pasien
2 Pelaporan yang Ketepatan waktu Sebelum 33 Bagian

diwajibkan oleh penyampaian keuangan Tgl 15 Keuangan
peraturan perundang- sesuai Pedoman
undangan (dipantau oleh Akutansi RS (PARS)
sekretariat)
3 Manajemen risiko Dilakukan FMEA 100% 33 Tim

Manajemen
RUMAH SAKIT IZZA

setahun sekali Resiko
4 Manajemen penggunaan Utilisasi CT- scan 100% 32 Radiologi

sumber daya
5 Harapan dan kepuasan Survei kepuasan pasien 1 Kali / 33 Bidang
pasien dan keluarga menggunakan Survey Tahun Pelayanan
Kepuasan Masyarakat
(SKM)
6 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan 1 Kali / 37 Kepegawai

staf karyawan Tahun an dan Tata
Usaha
7 Demografi pasien dan Demografi pasien 100% 35 PPI (
diagnosis klinik dengan diagnosis klinik Pelaporan
DHF program
dan
informasi )
8 Manajemen keuangan Cost recovery rate 80% 35 Bagian
Keuangan
9 Pencegahan dan Edukasi hand hygiene 100% 36 PPI

pengendalian dari
kejadian yang dapat
menimbulkan masalah
bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien
dan staf
RUMAH SAKIT IZZA

4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Indikator Sasaran Keselamatan
No Indikator Standar
Pasien
Jumlah pasien memakai
ISKP 1 Ketepatan Identifikasi Pasien gelang identitas dan faham 100%

fungsinya
Peningkatan komunikasi yang Hasil lab pertelepon di read

ISKP 2 back 100%
efektif
Peningkatan Keamanan Obat yang % high alert medication yang

ISKP 3 ditemukan tanpa label alert 0%
Perlu diwaspadai
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Sign in dilaksanakan dengan

ISKP 4 lengkap sebelum operasi 100%
Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Angka kepatuhan hand

ISKP 5 hygiene 50%
Pelayanan Kesehatan
Pelaksanaan asesment resiko

ISKP 6 Pengurangan Risiko Pasien Jatuh di instalasi rawat inap 100%
RUMAH SAKIT IZZA

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA AREA KLINIS
Profil Indikator Area Klinis 1 :

Asesmen terhadap area klinik :
Asesmen Medis Pasien Bedah Sebelum Operasi.
Judul : Assesmen medis pasien bedah sebelum operasi
Dimensi mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tidak terjadi penyulit selama dan setelah operasi
Definisi operasional : Kelengkapan pengisian formulirasesmen pra
bedahpasien sebelum operasi 1 x 24 jam sebelum
pasien masuk kamar bedah.
Frekwensi pengumpulan : 1 bulan
data
Periode analisis : 1 bulan
Numerator : Jumlah pasien dengan pengisian formulir asesmen pra
bedah yang lengkap sebelum operasi 1 x 24 jam dalam
periode tertentu.
Denominator : Jumlah pasien rencana operasi dalam periode yang
sama
Sumber data : Rekam medis
Standar : 100 %
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Bedah Sentral
pengumpulan data
Alasan pemilihan : Standar akreditasi 2012
indikator
Tipe indikator : Output
Metode pengumpulan : Retrosfektif
data
Area monitoring : Instalasi Bedah Sentral
Metode pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Komite PMKP kemudian
RUMAH SAKIT IZZA

data dan analisisnya di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan
PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur
memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan
Pengawas serta ke Pemilik
Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
akan di desiminasikan ke (morning actualization).
staf
Nama alat audit atau : Worksheet Sensus Harian
nama file
Profil Indikator Area Klinis 2 :

Pelayanan laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya pelayanan laboratorium yang cepat dan
tepat
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang
waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien dengan waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien 110 menit dalam satu bulan
RUMAH SAKIT IZZA

Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam

bulan tersebut.
Sumber Data Laporan Bulanan Laboratorium
Standar <110 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium Klinik
Pengumpulan data
Alasan pemilihan indikator Standar akreditasi 2012, SPM
Tipe indikator Input
Metode pengumpulan data Retosfektif
Area monitoring Laboratorium 24 jam
Jelaskan pengumpulan Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab
data dan analisisnya poli/Kepala Ruang, ke Komite PMKP kemudian di
validasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan
PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur,
Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan
ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik
Jelaskan bagaimana data Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam
akan di desiminasikan ke MA (morning actualization).
staf
Nama alat audit atau nama Laporan TAT (Turn Around Time) Harian dan sensus
file: bulanan
Profil Indikator Area Klinis 3:

Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging :
Kejadian kegagalan pelayan rontgen.
Judul : Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi mutu : Efesiensi, Keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya jumlah pengulangan rontgen
Definisi operasional : Pengulangan foto rontgen adalah diulangnya foto
RUMAH SAKIT IZZA

rontgen akibat kesalahan faktor eksposi, faktor posisi,

faktor pasien, faktor processing, dan faktor-faktor
lainnya.
data
Numerator : Jumlah foto rontgen diulang selama 1 bulan
Denominator : Jumlah foto rontgen selama 1 bulan
Sumber data : Laporan bulanan Radiologi
Standar : 2%
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Radiologi
pengumpulan data
indikator
Tipe indikator : Proses
data
Area monitoring : Instalasi Radiologi
Metode pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab
staf
nama file
RUMAH SAKIT IZZA


Prosedur bedah :
Angka ketidak lengkapan informed concent.
Judul : Angka ketidak lengkapan informed concent
Dimensi mutu : Keamanan, Kesinambungan
Tujuan : Tergambarnya kelengkapan informed concent
Definisi operasional : Ketidak lengkapan variable persetujuan tindakan operasi
data
Numerator : JumlahVariabelinformed concent dalam dokumen pasein
tidak lengkap yang dilakukan selama 1 bulan
Denominator : Jumlah variable informed concent dalam dokumen
pasein sebelum operasi selama 1 bulan
Sumber data : Rekam Medis
Standar : 0%
Penanggung jawab : Kepala InstalasiRekam Medis
pengumpulan data
indikator
Tipe indikator : Input
data
Area monitoring : Instalasi Rekam Medis
Metode pengumpulan : Data dari Instalasi Rekam medis ke Komite PMKP
data dan analisisnya kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 1
bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke
Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit,
dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik
RUMAH SAKIT IZZA


staf
nama file

Penggunaan antibiotic dan obat lain :
Penulisan resep sesuai formularium.
Judul : Penulisan resep sesuai formularium
Dimensi mutu : Efektifitas dan efisiensi
Tujuan : Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
farmasi
Definisi operasional : Formularium rumah sakit adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit
Frekwensi pengumpulan : Setiap hari
data
Numerator : Jumlah resep yang sesuai formularium rumah sakit
dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah resep yang dilayani dalam 1 bulan
Sumber data : Laporan resep obat formularium
Standar : 100 %
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Farmasi
pengumpulan data
Alasan pemilihan : Standar akreditasi 2012, SPM
indikator
Metode pengumpulan : Retosfektif
data
Area monitoring : Instalasi Farmasi
RUMAH SAKIT IZZA

Metode pengumpulan : Data dari Farmasi disampaikan ke Komite PMKP

staf
nama file

Kesalahan medis ( mediction eror ) dan kejadian nyaris cedera ( KNC ) :
Kejadian nyaris cedera peresepan obat.
Judul : Kejadian nyaris cedera peresepan obat
Dimensi mutu : Keselamatan pasien dan Efektifitas
Tujuan : Tergambarnya kondisi potensial error obat pada tahap
prescribing, transcribing, dispensing, dan administering
di Instalasi Farmasi.
Definisi operasional : Kejadian nyaris cedera (KNC) merupakan suatukejadian
akibat melaksanakan sesuatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,
karena keberuntungan (misalnya pasien terima suatu
obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
Pencegahan ( suatu obat dengan overdosis letal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebalum obat diberkan), dan
peringanan
( suatu obat dengan overdosis letal diberikan, diketahui
RUMAH SAKIT IZZA

secara dini lalu diberikan antidotenya)

Frekwensi pengumpulan : Setiap hari
data
Numerator : Jumlah resep yang ada KNC 1 bulan
Denominator : Jumlah resep yang dilayani 1 bulan
Sumber data : Laporan KNC
Standar : 0%
pengumpulan data
Alasan pemilihan : Standar akreditasi 2012,
indikator
data
Metode pengumpulan : Data dari Farmasi disampaikan ke Komite PMKP
staf
nama file
RUMAH SAKIT IZZA


Anestesi dan penggunaan sedasi :
Salah penempatan endotracheal tube.
Judul : Salah penenmpatan endotracheal tube
Tujuan : Tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan
monitoring pasien selama proses pembedahan
berlangsung
Definisi operasional : Kesalahan penempatan ujung endotracheal tube pada
aesophagus
data
Numerator : Jumlah pasien yang mengalami kesalahan penempatan
ujung endotracheal tube pada aesophagus dalam satu
bulan
Denominator : Jumlah pasien yang dilakukan pemasangan
endotracheaL tube dalam waktu satu bulan
Sumber data : Laporan harian register anestesi
Standar : 10 %
Penanggung jawab : Kepala InstalasiPerawatan Kritis
pengumpulan data
indikator
data
Area monitoring : Instalasi Bedah Sentral, IGD
Metode pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab
RUMAH SAKIT IZZA


staf
nama file

Penggunaan darah dan produk darah :
Angka kesalahan jenis darah
Judul : Angka kesalahan jenis darah
Tujuan : Tergambarnya angka kesalahan jenis darah
Definisi operasional : Transfusi darah merupakan salah satu bagian penting
pelayanan kesehatan, bila digunakan dengan benar
transfuse dapat menyelamatkan jiwa pasien dan
meningkatkan derajat kesehatan. Indikasi yang tepat
dalam transfusi darah dan jenis darah ( komponen
darah ) adalah untuk mengobati kondisi yang
menyebabkan mortalitas dan morbiditas bermakna yang
tidak dapat diobati dengan cara lain.
Tranfusi darah atas indikasi yang tidak tepat tidak akan
memberikan keuntungan bagi pasien, bahkan
memberikan resiko yang tidak perlu, misalnya transfuse
yang ditujukan dengan menaikan kadar hemoglobin
sebelum opersi atau mempercepat pulangnya pasien
dari rumah sakit. Tranfusi darah atau plasma untuk
RUMAH SAKIT IZZA

perdarahan akut masih sering dilakukan terapi transfusi

NaCl 0,9 % atau cairan penggantu lainnya sama
efektifnya bahkan lebih aman dan murah ( transfuse
komponen darah indikasi dan skrening HTA 10/2003/II.
Unit Pengkajian Teknologi Kesehatan Dirjen Pelayanan
Medik Depkes RI )
data
Numerator : Jumlah kejadian kesalahan pemberian jenis darah 1
bulan
Denominator : Jumlah seluruh permintaan darah 1 bulan
Sumber data : Catatan cross match darah
Standar : 0%
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Bank Darah
pengumpulan data
indikator

data
Area monitoring : Bank Darah Rumah Sakit
Metode pengumpulan : Data dari Bank Darah disampaikan ke Komite PMKP
RUMAH SAKIT IZZA

staf
nama file
RUMAH SAKIT IZZA


Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik :
Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Judul : Kelengkapan informed concent setelah mendapat
informs yang jelas
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi
Definisi operasional : Informed concent adalah pesetujuan yang diberikan
pasien atau keluarga pasien atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut
data
Numerator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medis dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan medis
dalam 1 bulan
Sumber data : Rekam Medis
Standar : 100%
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Rekam Medik
pengumpulan data
Alasan pemilihan : Standar akreditasi 2012, SPM
indikator
data
Area monitoring : Instalasi Rekam Medik
RUMAH SAKIT IZZA

Metode pengumpulan : Data dari Rekam Medik disampaikan ke Komite PMKP

staf
nama file

Pencegahan dan control infeksi, survailans dan pelaporan :
Ada anggota Tim PPI yang terlatih
Judul : Ada anggota Tim PPI yang terlatih
Dimensi mutu : Kompetensi
Tujuan : Tergambarnya anggota TIM PPI yang terlatih
Definisi operasional : Jumlah anggota yang sudah mengikuti pelatihan PPI
dasar
data
Numerator : Jumlah anggota TIM PPI yang terlatih
Denominator : Jumlah seluruh anggota TIM PPI
Sumber data : Sertifikat pelatihan
Standar : 75%
Penanggung jawab : Ketua Komite PPI
pengumpulan data
indikator
RUMAH SAKIT IZZA


data
Area monitoring : IPCO, IPCN, Rawat Inap, IGD, Rawat Jalan, Unit
Intensive, IBS.
Metode pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke PPI, Komite PMKP
staf
Nama alat audit atau : Sertifikat pelatihan.
nama file
RUMAH SAKIT IZZA

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA MANAJERIAL
Profil Indikator Area Manajemen 1 :

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien :
Ketersediaan obat dan alkes emergrncy diruang resusitasi IGD
Judul : Ketersediaan obat dan alkes emergency diruang
resusitasi IGD
Dimensi Mutu : Keselamatan dan keamanan pasien, Efektifitas, dan
kesinambungan pelayanan
Tujuan : Menghindari kekosongan obat dan alkes emergency
diruang resusitasi IGD
Definisi operasional : Ketersediaan obat dan alat kesehatan (alkes) emergency
saat dibutuhkan pasien di ruang resusitasi IGD
Frekuensi pengumpulan : 1 bulan
data
Periode analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah item obat dan alkes emergency yang tersedia
dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah item obat dan alkes emergency yang seharusnya
tersedia diruang Resusitasi IGD dalam 1 bulan
Sumber data : Laporan Harian Ketersediaan obat dan Alkes
Standar : 100%
Penanggung jawab : Kepala Instalasi IGD
pengumpul data
Alasan pemilihan indicator : Standar akreditasi 2012
Tipe indikator : Input
data
Area monitoring : IGD
RUMAH SAKIT IZZA

Jelaskan pengumpulan : Data dari IGD dilaporkan ke Komite PMKP kemudian di

data dan analisisnya validasi setiap bulan, dianalisa setiap bulan dengan
Jelaskan bagaimana data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
staf
Nama alat audit atau : Worksheet sensus harian
nama file:

Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang - undangan :
Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Keuangan sesuai Pedoman Akuntansi RS
(PARS)
Judul : Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan sesuai
Pedoman Akuntansi RS (PARS)
Dimensi Mutu : Efektifitas
Tujuan : Tergambarnya laporan keuangan sesuai Pedoman
Akuntansi Rumah Sakit (PARS) yang tepat waktu
Definisi operasional : Penyampaian laporan neraca keuangan sebelum tanggal
15 setiap 6 bulan
Frekuensi pengumpulan : 6 bulan
data
Periode analisa : 1 Tahun
Numerator : Waktu laporan neraca keuangan sesuai Pedoman
Akuntansi Rumah Sakit (PARS) yang diterima.
RUMAH SAKIT IZZA

Denominator : Waktu laporan neraca keuangan yang sesuai dengan

Pedoman Akuntansi Rumah Sakit (PARS) sebelum
tanggal 15
Sumber data : Data pelaporan neraca keuangan
Standar : Sebelum tanggal 15 = 100% , setiap bulan Juli dan
Januari
Tanggal 16 30 = 70 %
>1 bulan = 50%
>2 bulan = 30%
Penanggung jawab : Kepala Bagian Keuangan
pengumpul data
Alasan pemilihan indikator : Standar akreditasi 2012, standar PMKP 3.2
data
Area monitoring : Bagian Akuntansi Keuangan
Jelaskan pengumpulan : Data dari Bagian Akuntansi disampaikan ke Kepala
data dan analisisnya Bagian Keuangan, ke Komite PMKP kemudian di validasi
setiap 6 bulan, dianalisa setiap 1 tahun dengan PDSA.
Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur
staf
Nama alat audit atau : Laporan Neraca Keuangan RS. Izza
nama file:
RUMAH SAKIT IZZA

Profil Indikator Area Manajemen3 :

Manajemen risiko :
Dilakukan FMEA setahun sekali
Judul : Dilakukan FMEA setahun sekali
Dimensi Mutu : Keselamatan
Tujuan : Mengurangi risiko kegagalan untuk mewujudkan
suatu sistem yang efisien dan aman bagi rumah sakit
dan pasien.
Kontribusi dalam budaya pembelajaran
Memperbaiki pengurangan risiko secara proaktif
Meningkatkan pengertian tentang pendekatan sistem
Definisi operasional : Adalah metode perbaikan kinerja dengan
mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi
Frekuensi pengumpulan : 1 tahun sekali
data
Periode analisa : 1 tahun
Numerator : Frekuensi pembuatan FMEA
Denominator : Standar pembuatan FMEA
Sumber data : Data Laporan FMEA
Standar : 100%
Penanggung jawab : Ketua Sub Komite Sasaran Keselamatan Pasien
pengumpul data
Alasan pemilihan indikator : Standar Akreditasi 2012, PMKP 11
data
Area monitoring : Semua unit pelayanan
Jelaskan pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Komite Sasaran
data dan analisisnya Keselamatan Pasien (SKP), ke Komite PMKP kemudian
RUMAH SAKIT IZZA

di validasi setiap 1 tahun, dianalisa setiap 1 tahun

dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur,
Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan
ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik
staf
Nama alat audit atau : Laporan FMEA
nama file:
Indikator Area Manajemen 4 :

Manajemen penggunaan sumber daya :
Utilisasi CT-Scan
Judul Utilisasi CT-Scan
Dimensi Mutu Efisiensi, Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tergambarnya efisiensi penggunaan CT-Scan
Definisi operasional Utilitas Pesawat CT-Scan adalah jumlah pemanfaatan

atau pemakaian pesawat CT-Scan dalam melaksanakan
pemeriksaan CT-Scan di Instalasi Radiologi dalam
periode tertentu
Frekuensi pengumpulan 1 bulan ( Jumlah exam CT Scan )

data
Periode analisa 1 tahun
Numerator Jumlah pemeriksan CT-Scan yang tercapai saat ganti

tube X-ray pada alat CT-Scan
Denominator Jumlah perkiraan pemeriksaan CT-Scan berdasar

standar pabrikan ( 6000 exam )
RUMAH SAKIT IZZA

Sumber data Data Utilisasi CT-Scan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi

pengumpul data
Alasan pemilihan indikator Standar akreditasi 2012
Tipe indikator Output
Metode pengumpulan Retrosfektif
data
Area monitoring Instalasi Radiologi
Jelaskan pengumpulan Data dari unit disampaikan ke Ka Instalasi Radiologi, ke
data dan analisisnya Komite PMKP kemudian di validasi setiap 1 tahun,
dianalisa setiap 1 tahun dengan PDSA. Laporan dibuat
disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback
kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke
Pemilik
Jelaskan bagaimana data Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA
staf
Nama alat audit atau Worksheet sensus harian
nama file:

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga : Survei kepuasan pasien menggunakan
Survey Kepuasan Masyarakat (SKM) Terhadap Pelayanan Publik
Judul Survei kepuasan pasien menggunakan Survey
Kepuasan Masyarakat (SKM) Terhadap Pelayanan
Publik
Dimensi Mutu Kepuasan pelanggan
Tujuan Tergambarnya kepuasan pelanggan berdasarkan Survey
RUMAH SAKIT IZZA

Kepuasan Masyarakat (SKM)

Definisi operasional Kepuasan pelanggan sesuai Survey Kepuasan
Masyarakat (SKM) yaitu :
1. Kemudahan memenuhi persyaratan untuk
mendapatkan layanan,
2. Kejelasan prosedur/ mekanisme u mendapatkan
layanan
3. Waktu pelayanan untuk mendapatkan layanan
4. Besaran biaya/tarif dalam mendapatkan layanan
5. Produk layanan yang didapatkan di RSUD Karawang
6. Kompensasi petugas/ pegawai dalam melaksanakan
layanan
7. Perilaku petugas/ pegawai dalam bertugas
8. Maklumat pelayanan di RSUD Karawang
9. Layanan unit pengaduan di RSUD
Frekuensi pengumpulan 1 kali pertahun
data
Periode analisa 1 kali pertahun
Numerator Jumlah responden yang menyatakan puas
Denominator Jumlah seluruh responden
Sumber data Kuesioner
Standar 80 %
Penanggung jawab Kepala Bidang Pelayanan
pengumpul data
Alasan pemilihan indikator Standar akreditasi 2012, standar PMKP 3.2
data
Area monitoring IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap
Jelaskan pengumpulan Data dari unit disampaikan ke Ka Bid Pelayanan, ke
RUMAH SAKIT IZZA

data dan analisisnya Komite PMKP kemudian di validasi setiap 6 bulan,

Pemilik
staf
Nama alat audit atau Dokumen Hasil Survey Kepuasan Masyarakat (SKM)
nama file: Terhadap Pelayanan Publik
RUMAH SAKIT IZZA


Harapan dan kepuasan staf :
Tingkat kepuasan karyawan
Judul Tingkat kepuasan karyawan
Dimensi Mutu Harapan dan kepuasan staf
Tujuan Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap
berbagai faktor pendukung kinerja di rumah sakit
Definisi Operasional Tingkat kepuasan karyawan terhadap berbagai faktor
pendukung kinerja di rumah sakit yang meliputi:
1. Upah
2. Promosi
3. Supervisi
4. Benefit / Tunjangan Tambahan
5. Contigent reward / Penghargaan
6. Operating procedures / Prosedur dan peraturan
kerja
7. Coworker / Rekan Kerja
8. Komunikasi
Frekuensi pengumpulan 1 Tahun
data
Periode analisa 1 Tahun
Numerator Jumlah responden yang menyatakan puas
Denominator Jumlah seluruh responden yang disurvei
Sumber data Kuesioner
Standar 70%
Penanggungjawab Sub bag Kepegawaian dan Tata Usaha
pengumpul data
Alasan pemilihan indikator Standar akreditasi 2012, Standar PMKP 3.2
Metode pengumpulan data Retrosfektif
RUMAH SAKIT IZZA

Area monitoring Seluruh Pegawai

Jelaskan pengumpulan Data dari unit disampaikan ke Ka Bag Sekretariat, ke
data dan analisisnya Komite PMKP kemudian di validasi setiap 1 Tahun,
Pemilik
staf
Nama alat audit atau : Kuesioner
nama file:
RUMAH SAKIT IZZA


Demografi pasien dan diagnosis klinik :
Demografi Pasien dengan Diagnosis Klinik DHF
Judul Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF
Dimensi Mutu Kompetensi Klinis, akses terhadap pelayanan
Tujuan Tergambarnya pola penyakit dengan diagnosa klinik DHF
yang menjalani rawat inap di RS. Izza yang dapat
digunakan untuk program penanggulangan DHF
Definisi operasional Gambaran pasien yang menjalani rawat inap di RS. Izza
dengan diagnosa klinik DHF
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien dengan diagnose klinik DHF yang
dilaporkan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan diagnose klinik DHFyang
dirawat pada periode yang sama
Sumber data File data penyakit menular
Standar 100%
Penanggung jawab Ka Subag PPI
pengumpul data
Alasan pemilihan Standar akreditasi 2012, Standar PMKP 3.2
indikator
data
Area monitoring Rawat Inap
Jelaskan pengumpulan Data dari unit disampaikan ke PPI, dilaporkan ke Dinas
data dan analisisnya Kesehatan tembusan ke Komite PMKP kemudian di
validasi setiap 1 Bulan, dianalisa setiap 1 Bulan dengan
RUMAH SAKIT IZZA


staf
Nama alat audit atau Worksheet sensus harian
nama file:

Manajemen keuangan :
Cost Recovery Rate
Judul : Cost Recovery Rate

Dimensi Mutu : Efisiensi, efektivitas
Tujuan : Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menutup
biaya pelayanan dari penghasilan (revenue) yang
dapatkan rumah sakit.
Definisi operasional : Nilai dalam persen yang menunjukkan seberapa besar
kemampuan rumah sakit menutup biayanya dengan
penghasilan yang dapatkan (revenue)
Frekuensi pengumpulan : 1 Tahun
data
Periode analisa : 1 Tahun
Numerator : Pendapatan dalam 1 Tahun
Denominator : Belanja dalam 1 Tahun
Sumber data : Laporan keuangan tahunan
Standar : 80%
RUMAH SAKIT IZZA

Penanggung jawab : Kepala Bagian Keuangan

pengumpul data
Alasan pemilihan : Standar akreditasi 2012 Standar PMKP 3.2
indikator
data
Area monitoring : Bagian Akuntansi
Jelaskan pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Kabag Keuangan, ke
data dan analisisnya Komite PMKP kemudian di validasi setiap 1 tahun,
Pemilik
staf
Nama alat audit atau : Laporan Cost Recovery Rate
nama file

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf :
Edukasi hand hygiene
Judul : Edukasi hand hygiene

Dimensi Mutu : Kompetensi
Tujuan : Untuk mengetahui tingkat Pengetahuan tentang cara
hand hygiene yang benar.
Definisi operasional : Proses membuang kotoran dan debris secara mekanis
RUMAH SAKIT IZZA

dari kulit kedua belah tangan dan mengurangi jumlah

kuman transien dengan menggunakan bahan tertentu
dengan cara 6 langkah yaitu : ratakan larutan pada
kedua telapak tangan,gosok punggung dan sela sela
jari tangan saling bergantian, gosok kedua telapak
tangan dengan jari jari saling menyilang, jari jari sisi
dalam dari kedua tangan saling mengunci,gosok ibu jari
berputar dalam gemgaman tangan bergantian, gosok
ujung jari secara berputarditelapak tangan bergantian.
Frekuensi pengumpulan : 1bulan
data
Numerator : Jumlah yang mendapatkan edukasi hand hygiene
Denominator : Jumlah seluruh karyawan
Sumber data : Absensi edukasi hand hygiene
Standar : 100%
Penanggung jawab : Ketua Komite PPI
pengumpul data
Alasan pemilihan : Standar akreditasi 2012 Standar PMKP 3.2
indikator
data
Area monitoring : Instalasi Perawatan Kritis, Instalasi Rawat Inap, IGD,
IBS, KIA.
Jelaskan pengumpulan : Data dari Komite PPI disampaikan ke Komite PMKP
data dan analisisnya kemudian di validasi setiap 1 bulan, dianalisa setiap 3
Direktur, Direktur memberikan feedback kepada Komite
PPI, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik.
RUMAH SAKIT IZZA

staf
Nama alat audit atau : Daftar hadir
nama file
RUMAH SAKIT IZZA

PROFIL SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran keselamatan pasien 1 :

Ketepatan identitas pasien :
Jumlah pasien dengan gelang identitas.
Judul : Jumlah pasien dengan gelang identitas

Tujuan : Memastikan identitas pasien denganbenar selama
pasien dirawat di RS
Definisi operasional : Proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang
identitas dan diedukasi fungsi gelang pada pasien pada
pergelangan tangan kanan yang tercatum nama, umur,
dan nomer rekam medis
data
Numerator : Jumlah pasien yang terpasang gelangidentitas dan
diedukasi dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah pasien pada unit yang diharuskan memakai
gelang identitas dalam bulan yang sama.
Sumber data : Laporan bulanan unit
Standar : 100%
Penanggung jawab : Ketua Sub Komite Sasaran Keselamatan pasien.
pengumpul data
indikator
data
Area monitoring : IGD, Hemodialisa, Telagasari dan Klari
RUMAH SAKIT IZZA

Jelaskan pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke SubKomite SKP, ke

dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat
Pemilik
staf
nama file
Peningkatan komunikasi yang efektif :
Hasil laboratorium per telpon direadback.
Judul : Hasil laboratorium per telpon di readback

Tujuan : Tidak ada kesalahan dalam menerima pesan atau
intruksi
Definisi operasional : Perintah lisan dan yang melalui telpon ataupun hasil
pemeriksaan dituliskan lengkap oleh penerima perintah,
hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
oleh penerima perintah kemudian dikomfirmasi oleh
individu yang memberi perintah
data
Numerator : Jumlah hasil laboratorium kritis per telpon di readback
dalam waktu 1 x 24 jam 1 bulan
Denominator : Jumlah hasil laboratorium kritis per telpon I bulan
RUMAH SAKIT IZZA


Standar : 100%
pengumpul data
indikator
data
Area monitoring : ICU dan Perinatologi
Jelaskan pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Sub Komite SKP, ke
Pemilik
staf
nama file

Kejadian nyaris cedera peresepan obat :
% high alert medication yang ditemukan tanpa label alert.
Judul : % high alert medication yang ditemukan tanpa label alert

Tujuan : Untuk memberikan informasi kepada petugas mengenai
obat-obatan high alert agar diketahui perbedaan
RUMAH SAKIT IZZA

perlakuan penyimpanan
Definisi operasional : Prosedur operasional yang mengatur tentang
penanganan obat-obatan yang beresiko tinggi yang
menyebabkan bahaya yang bermakna bila digunakan
secara salah atau pengelolaan kurang tepat ( high alert)
data
Numerator : Jumlah obat high alert yang ditemukan tanpa label 1
bulan
Denominator : Jumlah obat high alert yang berlabel 1 bulan
Sumber data : Laporan jumlah high alert medication yang tidak diberi
label alert
Standar : 100%
pengumpul data
indikator
data
Pemilik
RUMAH SAKIT IZZA

staf
nama file
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi :
Sign in dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi.
Judul : Sign in dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi

Tujuan : Untuk mencegah terjadinya kesalahan lokasi operasi
Definisi operasional : Suatu tindakan penandaan area operasi pada tubuh
pasien dengan lateralisasi, ruas atau struktur ganda
sebelum prosedur operasi dilakukan
data
Numerator : Jumlah pasien sebelum operasi yang dilakukan sign in 1
bulan
Denominator : Jumlah pasien operasi 1 bulan
Standar : 100%
pengumpul data
indikator
data
Area monitoring : Instalasi Bedah sentral
RUMAH SAKIT IZZA


Pemilik
staf
nama file

Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan :
Angka kepatuhan hand hygiene
Judul : Angka Kepatuhan hand hygiene

Tujuan : Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
Hand hygiene
Definisi operasional : Cara yang dilakukan untuk mengobservasi dan
mengukur kepatuhan petugas dalam melakukan upaya
kebersihan tangan baik hand washing (cuci tangan)
maupun hand rubbing (penggunaan produk berbasis
alcohol yang tidak memerlukan air) dalam rangka
mencegah atau menurunkan penularan infeksi rumah
sakit, dengan menggunakan 6 langkah pada 5 saat (five
moment) menurut WHO yaitu :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh
RUMAH SAKIT IZZA

4. Setelah kontak dengan pasien

5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
data
Numerator : Jumlah pelaksanaan hand higyene (hand washing dan
hand rubbing) pada 5 saat (five moment) 1 bulan
Denominator : Jumlah peluang petugas kesehatan melakukan hand
hygiene pada 5 saat (five moment) 1 bulan
Sumber data : Masing- masing petugas kesehatan yang di observasi
selama 10-30 menit
Standar : 50%
Penanggung jawab : IPCN
pengumpul data
indikator
Tipe indikator : Proses dan out put
Metode pengumpulan : Konkuren
data
Area monitoring : R. ICU, R. Klari, R. Cikampek, VK dan IGD
Jelaskan pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Komite PPI, ke Sub
data dan analisisnya Komite SKP, ke Komite PMKP kemudian di validasi
setiap 1 bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA.
Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur
memberikan feedback kepada Komite PPI, dilaporkan ke
Dewan Pengawas serta ke Pemilik
staf
Nama alat audit : Worksheet sensus harian
RUMAH SAKIT IZZA


Pengurangan resiko jatuh :
Pelaksanaan assesmen pasien resiko jatuh di instalasi rawat inap
Judul : Pelaksanaan asesmen pasien resiko jatuh di instalasi

rawat inap
Tujuan : Mengetahui adanya pasien yang mempunyai resiko jatuh
Mencegah terjadinya incident pasien jatuh dan
melindungi pasien dari cedera selama masa perawatan
Definisi operasional : Kegiatan penilaian atau pengkajian terhadap adanya
resiko jatuh dengan menggunakan asesmen resiko jatuh
Morse Fall Scale (MFS) untuk pasien dewasa dan The
Humply Dumpty scale untuk pasien anak
data
Numerator : Jumlah pasien yang terpasang gelang resiko jatuh 1
bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien resiko jatuh 1 bulan
Standar : 100%
Penanggung jawab : Ketua Sub Komite SKP
pengumpul data
indikator
Tipe indikator : Proses dan out put
data
Area monitoring : Instalasi rawat inap
RUMAH SAKIT IZZA

Jelaskan pengumpulan : Data dariInstalasi rawat inapdisampaikan ke Sub Komite

data dan analisisnya SKP, ke Komite PMKP kemudian di validasi setiap 1
bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA. Laporan
dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan
feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas
serta ke Pemilik
staf
nama file
RUMAH SAKIT IZZA


KAMUS INDIKATOR Mutu Utama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR Mutu Utama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Mutu Utama 2017

INDIKATOR MUTU UTAMA RS. IZZA

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK) 10 INDIKATOR

JCI INTERNATIONAL LIBRARY 5 INDIKATOR

INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM) 9 INDIKATOR

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) 6 INDIKATOR

TOTAL INDIKATOR MUTU UTAMA RS. IZZA 30 INDIKATOR

RUMAH SAKIT IZZA

INDIKATOR MUTU UTAMA RS. IZZA

1. INDIKATOR AREA KLINIS

3. Pelayanan Kejadian Kegagalan Pelayanan Kerusaka 33 Radiologi

Prosedur Angka ketidak lengkapan informed 0% 44 Rekam

Penggunaan Penulisan resep sesuai formularium 100% 41 Farmasi

RUMAH SAKIT IZZA

Anestesi dan Salah penempatan endotracheal 10% 40 IBS

8. Penggunaan Angka kesalahan jenis darah 0% 44 BDRS

2. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES

No Area Indikator Indikator Standar QPS

1 Pemberian Aspirin Pemberian aspirin dalam 24 100% Asesmen terhadap area

RUMAH SAKIT IZZA

3 Pemberian injeksi Penggunaan injeksi 100% Asesmen terhadap area

3. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

2 Pelaporan yang Ketepatan waktu Sebelum 33 Bagian

3 Manajemen risiko Dilakukan FMEA 100% 33 Tim

RUMAH SAKIT IZZA

setahun sekali Resiko

4 Manajemen penggunaan Utilisasi CT- scan 100% 32 Radiologi

6 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan 1 Kali / 37 Kepegawai

9 Pencegahan dan Edukasi hand hygiene 100% 36 PPI

RUMAH SAKIT IZZA

4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

ISKP 1 Ketepatan Identifikasi Pasien gelang identitas dan faham 100%

Peningkatan komunikasi yang Hasil lab pertelepon di read

Peningkatan Keamanan Obat yang % high alert medication yang

Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Sign in dilaksanakan dengan

Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Angka kepatuhan hand

Pelaksanaan asesment resiko

RUMAH SAKIT IZZA

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA AREA KLINIS

Profil Indikator Area Klinis 1 :

RUMAH SAKIT IZZA

Profil Indikator Area Klinis 2 :

RUMAH SAKIT IZZA

Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam

Profil Indikator Area Klinis 3:

RUMAH SAKIT IZZA

rontgen akibat kesalahan faktor eksposi, faktor posisi,

RUMAH SAKIT IZZA

Profil Indikator Area Klinis 4:

RUMAH SAKIT IZZA

akan di desiminasikan ke (morning actualization).

Profil Indikator Area Klinis 5:

RUMAH SAKIT IZZA

Metode pengumpulan : Data dari Farmasi disampaikan ke Komite PMKP

Profil Indikator Area Klinis 6:

RUMAH SAKIT IZZA

secara dini lalu diberikan antidotenya)

RUMAH SAKIT IZZA

Profil Indikator Area Klinis 7:

RUMAH SAKIT IZZA

validasi setiap bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan

Profil Indikator Area Klinis 8:

RUMAH SAKIT IZZA