Anda di halaman 1dari 28

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG

KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Ambulance / kereta Jenazah
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah < 24 jam
Kecepatan pemberian pelayanan ambulance/kereta jenazah di
rumah sakit < 60 menit

Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Insiden emergency kit untuk ambulance tidak siap

KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Jumlah pegawai (sopir) tidak sebanding dengan kebutuhan
Kurangnya perawatan ambulance / kereta jenazah

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi

RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG
KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Loundry
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Angka tidak adanya kejadian linen yang hilang

Angka ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat


inap

Darah susah hilang


Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian

Insiden terpapar bahan kimia

Insiden tersengat aliran listrik

Insiden terpeleset

KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada

Jumlah pegawai (sopir) tidak sebanding dengan


kebutuhan
Kabel listrik yang terbuka

AC bocor

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG
KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Angka pelatihan bagi anggota tim PPI
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/HAI di RS
Survey kepatuhan hand hygiene dokter sebelum melakukan
pemeriksaan pasien
Angka kepatuhan hand hygiene 80 %
Angka kepatuhan penggunaan APD 80 %
Angka infeksi luka operasi (ILO) < 2 %
Angka infeksi aliran darah primer (IADP) < 5 %
Angka dekubitus < 5 %
Angka VAP < 5,8 %
Angka HAP < 1 %
Angka phlebitis < 5 %
Angka kepatuhan pembuangan sampah medis dan benda tajam 80 %
Terlaksananya ICRA renovasi dan konstruksi bangunan RS 100 %
Terlaksananya penyelesaian masalah berdasarkan ICRA HAIs 100 %
Terlaksananya monitoring pengelolaan linen infeksius dan non infeksi
Terlaksananya penempatan pasien sesuai dengan jenis infeksi dan
transmisinya
Terlaksananya edukasi PPI kepada petugas baru, mahasiswa praktikan
baru, pasien, pengunjung (pro renata)
Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Kejadian infeksi nosokomial
Kejadian tertusuk jarum suntik
KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Jumlah pegawai (sopir) tidak sebanding dengan kebutuhan
Kabel listrik yang terbuka
Lantai licin, rusak
Keterlambatan penyediaan APD di unit pelayanan
Keterlambatan penyediaan hand wash dan hand rub
Ketersediaan tissu/handuk untuk cuci tangan
Tempat pembuangan samapah sesuai setandar

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG


KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat maksimal 20 menit
Kecepatan waktu pemeliharaan alat
Angka peralatan yang terkalibrasi tepat waktu sesuai ketentuan
kalibrasi
Label pemeliharaan alat

Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Insiden alat kesehatan / kedokteran tidak terkalibrasi
Insiden keterlambatan pemeliharaan peralatan kesehatan
Insiden terlambatnya pendistribusian oksigen tabung
Insiden keterlambatan menangani kerusakan alat
Insiden angka kerusakan alat medis dan non medis

KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Jumlah pegawai (sopir) tidak sebanding dengan kebutuhan
Kabel listrik yang terbuka

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG
KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Angka ketersediaan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Angka kejadian reaksi transfusi darah
Angka keterlambatan penyediaan darah di bank darah RS
Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi section
cesaria > 1 jam
Angka kejadian penyulit / infeksi karena transfusi darah

Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Insiden tidak digunakannya darah yang diminta
Insiden kesalahan golongan darah
Insiden kesalahan jenis darah

KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Tempat sampah tanpa label
Kabel listrik yang terbuka
Tidak dilakukan pemantauan suhu kulkas

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG
KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Pemulasaraan Jenazah
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Waktu tanggap (respon time) pelayanan pemulasaraan jenazah < 2
jam

Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian

Insiden Jenazah jatuh

Insiden kesalahan identifikasi jenazah

KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Jumlah pegawai tidak sebanding dengan kebutuhan

Kabel listrik yang terbuka

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG
KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Pengelolaan Limbah
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Angka baku mutu limbah cair

Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian

Insiden pengelolaan limbah padat infeksius tidak sesuai dengan


aturan
Insiden terpeleset karena lantai licin

KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Jumlah pegawai tidak sebanding dengan kebutuhan

Kabel listrik yang terbuka

Lantai licin, rusak

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG
KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Rekam Medik
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Angka kelengkapan pengisian RM 24 jam setelah selesai pelayanan
Angka kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi
Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap
Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada
oasien rawat inap
Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis pasien rawat inap
dalam 1 x 24 jam
Angka ketidaklengkapan asesmen risiko pasien jatuh di ruang rawat
inap
Angka ketidaklengkapan asesment pre anestesi
Angka ketidaklengkapan pengisian resume medik pasien pulang 24
jam setelah pelayanan rawat inap
Laporan 10 besar penyakit
Demografi pasien dengan diagnosa klinik DHF
Laporan kunjungan pasien per wilayah
Laporan utilisasi ruang VIP

Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Kejadian keterlambatan waktu penyediaan dokumen RM pelayanan
rawat jalan
Kejadian keterlambatan waktu penyediaan dokumen RM pelayanan
rawat inap

KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Jumlah pegawai tidak sebanding dengan kebutuhan
Kabel listrik yang terbuka
AC bocor
PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan
DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG


KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Radiologi
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Angka pengulangan pemeriksaan foto radiologi/kegagalan
pelayanan radiologi
Angka ekspertisi oleh dokter spesialis
Angka keterlambatan pembacaan hasil rontgen oleh dokter spesialis
Angka keterlambatan penyerahan hasil radiologi
Angka keterlambatan foto ruangan > 15 menit

Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian

Insiden reaksi alergi

Insiden kesalahan posisi pemeriksaan

Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan

Insiden ketidaksesuaian antara foto dengan hasil ekspertisi


Insiden kecelakaan pasien di radiologi (pemberian obat penenang
yang melebihi dosis)

KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Emergency kit tidak siap

Lantai licin, rusak, pecah

Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan

Kabel listrik terbuka


PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan
DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG


KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Rawat Inap
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Pemberian edukasi mengenai penatalaksanaan stroke pada pasien
stroke selama perawatan di RS
Angka penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
> 60 %
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS
Angka kematian pasien > 48 jam
Angka perencanaan pasien pulang
Angka tidak dilaksanakannya asesmen risiko pasien jatuh
Kelengkapan formulir asesmen pasien risiko jatuh
Angka ketidak patuhan DPJP dalam melakukan verifikasi dengan
pengsisan TBK 2x24 jam
Angka ketidakpatuhan pelaksanaan komunikasi efektif dengan TBK
Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama perawatan di
Rumah Sakit
Pemberi pelayanan di rawat inap adalah dokter spesialis dan
perawat minimal D3
Dokter penanggung jawab pasien rawat inap adalah dokter spesialis
Ketersediaan pelayanan rawat inap
Jam visite dokter spesialis 08.00 14.00 setiap hari kerja
Pelaksanaan cesarea sction (SC) pada ibu nullipara hamil aterm, bayi
tunggal dan posisi letak kepala < 60 %
Pelaksanaan PMK pada BBLR
Pelakasanaan IMD pada BBL bugar
Pelaksanaan persalinan melalui cesarea section < 20 %
Prosentase KB (vasektomi dan tubektomi) dilakukan oleh Sp.OG dan
Sp. B
Angka kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr
Angka kematian ibu karena persalinan
Prosentase peserta KB yang mendapat konseling KB mantap bidan
tyerlatih
Angka high alert medication tanpa label high alert di rawat inap
Angka nfeksi nosokomal
Angka infeksi luka operasi

Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian

Kejadian phlebitis pada pasien rawat inap


Insiden tertusuk jarum suntik
Insiden kesalahan pemakaian gelang identitas
Insiden kesalahan jenis obat
Insiden kesalahan dosis obat
Insiden kesalahan waktu pemberian obat
Insiden kesalahan cara pemberian obat
Insiden kesalahan pencampuran obat
Insiden kesalahan pemberian obat
Insiden pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
Insiden cidera akibat restrain
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sampel
Insiden kesalahan persiapan operasi
Insiden luka bakar akibat pemasangan bicnat drip (100 cc)
Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius
Insiden kesalahan identifikasi bayi baru lahir
Insiden tertukarnya bayi baru lahir
Insiden pasien tanpa gelang identitas
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS)
Kejadian dekubitus pada pasien akibat infeksi nosokomial di RS
Insiden kematian ibu karena persalinan
Kejadian komplain kepada petugas
Insiden jatuh dikamar mandi

KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Brankart tanpa pengaman di samping kanan kiri
Brankart tidak bisa diatur posisi
Brankart roda rusak
Lantai licin, rusak, pecah
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Kabel listrik terbuka
Tulisan pada resep tidak terbaca
Ketidak tepatan pembuangan sampah medis dan non medis
Pemberian pelayanan persalinan normal bukan dokter Sp.OG/dokter
umum terlatih/bidan
Pemberi persalinan dengan penyulit bukan Tim PONEK yang terlatih
Pemberi persalinan dengan tindakan dengan tindakan operasi buka
oleh dokter Sp.OG/Sp.A., Sp.An
Kejadian pasien kabur
Kursi roda tanpa rem dan ban tanpa angin
Jumlah petugas tidak sesuai dengan standar
Kamar mandi tidak standar
Ruang pasien kurang standar
Kasur pasien robek

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG


KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Rawat Jalan
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Angka keterlambatan pelayanan dokter sesuai ketentuan
Angka kepuasan pasien IRJ terhadap pelayanan dokter
Angka kepuasan pasien IRJ terhadap pelayanan petugas
Angka tunggu di rawat jalan < 60 menit
Angka penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
> 60 %
Angka terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di
rumah sakit > 60 %
Angka tidak terbacanya tulisan diagnosa dokter di RM rawat jalan
Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis 100 % spesialis
Ketersediaan pelayanan rawat jalan
Kesesuaian jam buka pelayanan dengan yang sudah ditetapkan
Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian

Insiden kesalahan identifikasi pasien rawat jalan


Insiden tertusuk jarum suntik
Insiden pasien jatuh
Kejadian ketidaklengkapan identitas pada resep
Kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan
Insiden pasien syhok post anastesi

KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada

Brankart tanpa pengaman di samping kanan dan kiri


Lantai licin, rusak, pecah
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Kabel listrik terbuka
Tulisan diagnosa pada rekam medik tidak terbaca
Ketidak tepatan pembuangan sampah medis dan non medis
Emergency kit tidak siap pakai
Identifikasi pasien tidak lengkap
Permintaan pemeriksaan penunjang tidak lengkap
Petugas tidak memakai APD

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG
KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Gawat Darurat
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Angka waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat < 5 menit
Angka kematian pasien < 24 jam
Jam buka pelayanan gawat darurat
Angka ketidak lengkapan asesmen awal IGD
Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
Pemberian pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat yang
masih berlaku ACLS/PPGD/GEL/ATLS
Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka
Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian

Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan


Insiden tertusuk jarum suntik
Insiden kesalahan pemakaian gelang identitas
Insiden kesalahan jenis obat
Insiden kesalahan dosis obat
Insiden pasien jatuh
Insiden ketidaktersediaan obat dan alkes emergensi di ruang IGD
KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada

Brankart tanpa pengaman di samping kanan dan kiri


Brankart roda rusak
Kursi roda rusak
Lantai licin, rusak, pecah
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Kabel listrik terbuka
Tulisan pada resep tidak terbaca
DC shock tidak standby
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box
Kursi roda tanpa rem
Identifikasi pasien tidak lengkap
Ketidaktepatan pembuangan sampah medis dan non medis
AC bocor

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG
KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Bedah Sentral
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Angka pelayanan operasi elektif terdaftar yang tidak terlayani
Angka ketidaklengkapan persetujuan tindakan pembedahan
angka ketidak lengkapan asesmen pre anestesi
Angka ketidak lengkapan asesmen pre operasi
Angka tidak dilaksanakannya prosedur sign in, time out dan sign out
di kamar operasi
Angka penundaan/keterlambatan operasi > 30 menit
Angka ketidak lengkapan laporan operasi
Angka ketidak lengkapan laporan anestesi
Angka ketidak lengkapan surgical safety checklist
Angka ketidak lengkapan persetujuan tindakan kedokteran
Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari
Jadwal operasi elektif yang tidak sesuai dengan jadwal
Pendaftaran operasi elektif yang tiba-tiba
Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian

Insiden tidak dilakukan penandaan/marking sebelum operasi pada


bagian tubuh yang mempunyai 2 sisi
Insiden kesalahan penandaan marking bukan menggunakan spidol
Insiden kesalahan penandaan marking bukan tanda centang
Insiden tertusuk jarum suntik
Insiden tidak diberikan antibiotik profilaksis pada operasi bersih
tercemar
Insiden kesalahan identifikasi pasien/salah orang

Insiden kesalahan jenis obat


Insiden kesalahan dosis obat
Insiden kesalahan cara pemberian obat
Insiden kesalahan jenis tindakan operasi
Insiden kesalahan lokasi operasi (posisi)
Insiden tertinggalnya benda asing
Insiden tertinggalnya instrumen
Insiden opersi dengan kekurangan darah
Insiden konsultasi durante opersi
Insiden perluasan operasi

Insiden kesalahan diagnosa pra operasi


Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan
salah penempatan endotracheal tube
Kejadian kematian di meja operasi

KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada

Brankart tanpa pengaman di samping kanan dan kiri


Lantai licin, rusak, pecah
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Kabel listrik terbuka
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Kabel listrik terbuka
Tulisan pada resep tidak terbaca
Ketidak tepatan pembuangan sampah medis dan non medis
Pemberian pelayanan operasi bukan tenaga profesional terlatih
Kelengkapan daftar tilik keselamatan bedah

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG


KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Hemodialisa
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Angka ketidak lengkapan status RM pasien (catatan harian dokter) /
kondisi pasien pulang termasuk obat-obatan
Angka ketepatan diagnosa
Angka keterlambatan pemeliharaan alat
Ketepatan penggunaan dializer Re-use 5-8 x/bln
Angka Ketepatan anamnesa
Pemeriksaan Vital sign pre dan post HD
Angka ketepaan penatalaksanaan HD
Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Kejadian pasien jatuh
Kejadian kesalahan pemberian obat
kejadian kesalahan cara pemberian obat
Kejadian kesalahan pencampuran obat
Kejadian kesalahan penulisan aturan pakai obat
Kejadian kesalahan penggunaan dialiser reuse
Kejadian kesalahan penulisan etiket dializer
Kejadian kesalahan pemakaian dalizer
Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
Kejadian reaksi komplikasi saat durasi HD
Kejadian reaksi transfusi darah
KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Obat tanpa label waktu expired
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medik
Obat LASA tidak pada tempatnya
Tempat sampah tanpa label
Tidak ada label keterangan pada obat-obatan high alert
AC bocor
Jumlah petugas yang tidak sebanding
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan resep
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box
Pinggiran tempat tidur tidak terpasang dengan benar
Kursi roda tanpa rem
Identifikasi pasien yang tidak lengkap peletakan alat steril tidak pada
tempatnya
Ruang Re-use yang tergabung dengan ruang RO
Ruang tindakan yang tidak sebanding dengan jumlah pasien
Mesin Back up HD rusak

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG


KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Farmasi
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Angka ketidaksesuaian penulisan resep dengan formularium
Angka keterlambatan waktu tunggu pelayanan obat jadi di farmasi
rawat jalan > 30 menit

angka keterlambatan waktu tunggu pelayanan obat racikan di


farmasi rawat jalan > 60 menit

Angka kesalahan penyerahan obat

Angka polifarmasi (>5 obat dalam 1 resep)

Angka double antibiotik (> antibiotik dalam 1 resep)

Kejadian kesalahan peresepan obat setelah telaah yang


mengakibatkan adverse effect

High alert tanpa label high alert


Ketersedian obat untuk pasien AMI sesuai formularium
Kejadian ketidaktersediaan obat dan alkes emergensi di ruang IGD

Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian

Insiden potensial kesalahan obat di instalasi farmasi

Insiden kesalahan penyimpanan HAM di instalasi farmasi

Insiden kesalahan pelabelan obat LASA & HAM di instalasi farmasi

Insiden kesalahan dosis obat

Insiden reaksi alergi obat

Insiden stok obat kosong karena terlambat memesan obat ke


distributor
Insiden tidak adanya tanggal expired dalam kemasan obat

Insiden efek samping obat

Insiden kesalahan penyerahan obat pada unit pelayanan

KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada

Bahan tanpa label


Obat tanpa label waktu expired
Obat HAM tidak pada tempatnya
Tidak ada label keterangan pada HAM
Tulisan tangan dokter yang tidak terbaca pada resep
Tidak melakukan 5 benar pemeriksaan obat dengan lengkap
Identifikasi pasien yang tidak lengkap
Kabel listrik yang terbuka
Jumlah petugas yang tidak sebanding
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Kekosongan obat pada troli / kit emergency

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG


KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Rehabilitasi Medik
INDIKATOR TANGGAL TOTAL PER BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Angka tidak adanya kesalahan tindakan rehabilitasi medik yang
direncanakan
Angka waktu tunggu pelayanan fisioterapi rawat jalan > 15 menit
Lamanya waktu menjawab konsul pasien rawat inap untuk
pelayanan fisioterapi > 6 jam

Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik
terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan < 50 %
Kejadian pasien jatuh
kejadian kesalahan pemakaian alat
Kejadian kesalahan identifikasi
Kejadian kesalahan pemberian informasi
Kejadian kehilangan data / hasil pemeriksaan alat penunjang medis
Insiden kejadian luka bakar akibat pemakaian alat diathermy IR (FT)

KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medis
Kabel listrik terbuka
Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan kebutuhan
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Kursi roda tanpa rem
Identifikasi pasien tidak lengkap
Tempat sampah tanpa label
AC bocor

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG


KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Gizi
INDIKATOR TANGGAL TOTAL PER BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Angka keterlambatan penyediaan makanan kepada pasien > 15
menit
Angka daya terima makanan
Lamanya penolakan makanan
Angka sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Insiden kesalahan jenis diet
Insiden tercemarnya makanan
Insiden terjadi kebakaran
Kejadian kesalahan pemberian makanan
Kejadian kesalahan pemberian informasi
Insiden kesalahan identifikasi pasien

KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Tempat sampah tanpa label
Kabel listrik terbuka
Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan kebutuhan
Tidak dilakukan pemantauan suhu kulkas
Gas bocor

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG


KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Laboratorium
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Angka keterlambatan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
hematologi rutin (< 140 menit )
Angka pelaksanaan ekspertisi
Angka tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan
Jumlah sampel darah yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan
pemeriksaan
Angka kerusakan sampel
Angka pengulangan pengambilan sampel darah
Angka kesalahan memasukan dan mencetak hasil pemeriksaan
laboratorium
Angka kelengkapan data pasien pada formulir permintaan
Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Insiden kesalahan penyediaan sampel
Insiden kesalahan menginput hasil
Insiden kesalahan pengoperasian alat
Insiden kesalahan pencampuran reagan
Insiden kesalahan pasien
Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis
Insiden kesalahan pengiriman jaringan
Insiden pengiriman jaringan tanpa fiksasi formalin/formalin kurang
KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Bahan tanpa label
Peletakan reagan tidak pada tempatnya
Kabel listrik yang terbuka
Jumlah petugas yang tidak seimbang
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box
Kursi roda tanpa rem
Identifikasi pasien yang tidak lengkap

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG
KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Administrasi dan Manajemen
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
Cost recovery
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan
waktu
Ketepatan pengajuan verifikasi klaim pasien BPJS
Ketepatan waktu pelaporan insiden keselamatan pasien 2 x 24 jam
Tingkat kepuasan karyawan Rumah Sakit
Prosentase pasien yang mengisi formulir angket kepuasan pasien
Tingkat kepuasan pasien dan keluarga

KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Jumlah pegawai tidak seimbang dengan kebutuhan
Lantai rusak / licin
Kabel listrik yang terbuka

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG


KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : I C U
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Angka keterlambatan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
hematologi rutin (< 140 menit )
Angka pelaksanaan ekspertisi
Angka tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan
Jumlah sampel darah yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan
pemeriksaan
Angka kerusakan sampel
Angka pengulangan pengambilan sampel darah
Angka kesalahan memasukan dan mencetak hasil pemeriksaan
laboratorium
Angka kelengkapan data pasien pada formulir permintaan
Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Insiden kesalahan penyediaan sampel
Insiden kesalahan menginput hasil
Insiden kesalahan pengoperasian alat
Insiden kesalahan pencampuran reagan
Insiden kesalahan pasien
Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis
Insiden kesalahan pengiriman jaringan
Insiden pengiriman jaringan tanpa fiksasi formalin/formalin kurang
KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Bahan tanpa label
Peletakan reagan tidak pada tempatnya
Kabel listrik yang terbuka
Jumlah petugas yang tidak seimbang
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box
Kursi roda tanpa rem
Jarak tempat tidur pasien yang belum standart intensive
Ketidak patuahan keluarga masuk ruang ICU diluar jam besuk
Ketidak patuhan keluarga untuk cuci tangan saat memasuki ruangan
ICU
Sarana dan prasarana ruang ICU yang belum standart permenkes
Identifikasi pasien yang tidak lengkap

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG
KABUPATEN CILACAP SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Pengelola Data Elektronik ( P D E )
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2 2 3 3 Num Denum %
8 9 0 1 * *
Angka keterlambatan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
hematologi rutin (< 140 menit )
Angka pelaksanaan ekspertisi
Angka tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan
Jumlah sampel darah yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan
pemeriksaan
Angka kerusakan sampel
Angka pengulangan pengambilan sampel darah
Angka kesalahan memasukan dan mencetak hasil pemeriksaan
laboratorium
Angka kelengkapan data pasien pada formulir permintaan
Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Insiden kesalahan penyediaan sampel
Insiden kesalahan menginput hasil
Insiden kesalahan pengoperasian alat
Insiden kesalahan pencampuran reagan
Insiden kesalahan pasien
Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis
Insiden kesalahan pengiriman jaringan
Insiden pengiriman jaringan tanpa fiksasi formalin/formalin kurang
KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Bahan tanpa label
Peletakan reagan tidak pada tempatnya
Kabel listrik yang terbuka
Jumlah petugas yang tidak seimbang
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box
Kursi roda tanpa rem
Identifikasi pasien yang tidak lengkap

PENGUMPUL DATA VALIDATOR DATA NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan


DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( ...................................................................)

Anda mungkin juga menyukai