Nomor : /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : . (nama komandan)
Jabatan : .........
Alamat : .
Menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir : ..
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : .
Tanjungpinang, 2017
Kepala ..
..