Anda di halaman 1dari 1

KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : . (nama komandan)
Jabatan : .........
Alamat : .

Menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir : ..
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam

Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : .

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan benar tingal berdomisili di ..


Kecamatan .
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Tanjungpinang, 2017
Kepala ..

..

Anda mungkin juga menyukai