HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN BANDUNG

Jl.Prof.Eyeckman No.40 Bandung

Nomor : 01/S/HIMA-JKG/X/12 Bandung, 3 November 2012

Lampiran : 1 halaman
Perihal : Permohonan Izin Tempat Kegiatan Sikat Gigi Masal

Kepada Yth,
Kepala Sekolah SDN Cihideung, Parompong - Bandung
Di
tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan diadakannya program kerja Pengabdian Masyarakat Jurusan

Keperawatan Gigi Poltekkes Kemenkes Bandung, kami selaku Himpunan Mahasiswa (HIMA)
Keperawatan Gigi Poltekkes Kemenkes Bandung bermaksud mengadakan acara Sikat Gigi Masal
(SGM) dan Penyuluhan Kesehatan Gigi yang ditujukan kepada anak usia sekolah dasar. Maka dari
itu, kami meminta izin untuk melaksanakan kegiatan tersebut di SDN Cihideung, pada :
hari/tanggal : Sabtu, 3 November 2012
waktu : 08.00 WIB
Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan. Besar harapan kami kepada Bapak/Ibu
untuk mengabulkan permohonan kami. Atas perhatian dan partisiapasi Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Ketua Jurusan Keperawatan Gigi Kemahasiswaan Ketua HIMA

Poltekkes Kemenkes Bandung Jurusan Keperawatan Gigi Jurusan Keperawatan Gigi

Drg. Sri Mulyanti, M.Kes Denden Ridwan, MDSc. Sugih Minhajul Fasya
NIP. 196508301993122001 NIP. 197111141997031002 NIM. P17325110033