FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. Sakka 1 Nama Ari Kristina,S.Kep
2 NIP 19610101 199202 1 002 2 NIP 19810723 200312 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA / IV A 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III C
4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI MARIAM 4 Jabatan PERAWAT MUDA
5 Unit Kerja PUSKESMAS SUNGAI MARIAM 5 Unit Kerja PUSKESMAS SUNGAI MARIAM
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan keluarga (0,02/laporan) 2.4 120 Laporan 100 12 bln -

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan kelompok (0,045/laporan) 5.4 120 Diagnosa 100 12 bln -

3 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan kompleks pada kelompok (0,045/rumusan) 5.4 120 Rencana 100 12 bln -

4 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada keluarga (0,005/rencana) 1.2 240 Tindakan 100 12 bln -
5 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada kelompok (0,01/rencana) 2.4 240 Tindakan 100 12 bln -
6 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori II (0,013/tindakan) 2.808 216 Tindakan 100 12 bln -
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori III (0,018/tindakan) 2.16 120 Tindakan 100 12 bln -
8 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat (0,04/kegiatan) 0.24 6 Tindakan 100 12 bln -
9 Menerima konsultasi tindakan keperawatan khusus (0,01/laporan) 2.88 72 Tindakan 100 12 bln -
10 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada kelompok (0,023/laporan) 3.312 144 Laporan 100 12 bln -
11 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks pada kelompok (0,015/laporan) 2.16 144 Kegiatan 100 12 bln
12 Menjadi anggota organisasi profesi perawat (0,35/ tahun) 0.35 1 Kegiatan 100 12 bln
13
14

JUMLAH ANGKA KREDIT 30.71

Sungai Mariam, 2 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Sakka Ari Kristina,S.Kep

NIP 19610101 199202 1 002 NIP 19810723 200312 2 008
 0.02
0.045

0.045
0.005

0.01
0.013
0.018
0.04
0.04
0.023
0.015 75000
0.35
0.35
1 250000
50 20
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan keluarga (0,02/laporan) 2.4 120 Laporan 100 12 bln - 2.6 130 Laporan 108.33 12 bln - 292.67
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan kelompok (0,045/laporan) 5.4 120 Diagnosa 100 12 bln - 5.4 120 Diagnosa 100.00 12 bln - 276.00
3 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan kompleks pada kelompok 5.4 120 Rencana 100 12 bln - 5.4 120 Rencana 100.00 12 bln - 276.00
(0,045/rumusan)
4 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada keluarga (0,005/rencana) 1.2 240 Tindakan 100 12 bln - 1.2 240 Tindakan 100.00 12 bln - 276.00
5 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada kelompok (0,01/rencana) 2.4 240 Tindakan 100 12 bln - 2.39 239 Tindakan 99.58 12 bln - 275.17
6 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori II (0,013/tindakan) 2.808 216 Tindakan 100 12 bln - 2.769 213 Tindakan 98.61 12 bln - 273.22
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori III (0,018/tindakan) 2.16 120 Tindakan 100 12 bln - 2.25 125 Tindakan 104.17 12 bln - 284.33
8 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat (0,04/kegiatan) 0.24 6 Tindakan 100 12 bln - 0.32 8 Tindakan 133.33 12 bln - 342.67
9 Menerima konsultasi tindakan keperawatan khusus (0,01/laporan) 2.88 72 Tindakan 100 12 bln - 2.8 70 Tindakan 97.22 12 bln - 270.44
10 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada kelompok (0,023/laporan) 3.312 144 Laporan 100 12 bln - 3.312 144 Laporan 100.00 12 bln - 276.00
11 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks pada kelompok (0,015/laporan) 2.16 144 Kegiatan 100 12 bln - 2.13 142 Kegiatan 98.61 12 bln - 273.22
12 Menjadi anggota organisasi profesi perawat (0,35/ tahun) 0.35 1 Kegiatan 100 12 bln - 0.35 1 Kegiatan 100.00 12 bln - 276.00

JUMLAH ANGKA KREDIT 30.71 30.92

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Petugas UKS 1
Petugas JAMKESDA
Bendahara BPJS

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Sungai Mariam, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

drg. Sakka
NIP 19610101 199202 1 002
NILAI CAPAIAN
SKP
14

97.56

92.00
92.00
92.00
91.72
91.07
94.78
114.22
90.15
92.00
91.07
92.00

1
 81.76
(Baik)

1 Desember 2014
Penilai,

Sakka
1 199202 1 002
 persen wapersen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0.02 0 #VALUE! 108.33333 108.33333333 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 292.6666667

0.045 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
0.045 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
0.005 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
0.01 0 #VALUE! 99.583333 99.583333333 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 275.1666667
0.013 0 #VALUE! 98.611111 98.6111111111 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 273.2222222
0.018 0 #VALUE! 104.16667 104.16666667 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 284.3333333
0.04 0 #VALUE! 133.33333 133.33333333 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 342.6666667
0.04 0 #VALUE! 97.222222 97.222222222 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 270.4444444
0.023 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
0.015 0 #VALUE! 98.611111 98.6111111111 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 273.2222222
0.35 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
0.35 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

275.16666667
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

81.76 x 60 % 49.05

1. Orientasi Pelayanan 87 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 89 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 442

8. Nilai rata rata 88.40 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 88.40 x 40% 35.36

84.41
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI

drg. Sakka
NIP 19610101 199202 1 002

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Ari Kristina,S.Kep
NIP 19810723 200312 2 008

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

0
NIP
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

RSUD AJI MUHAMMAD PARIKESIT JANGKA WAKTU PENILAIAN

TENGGARONG BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Ari Kristina,S.Kep

b. N I P 19810723 200312 2 008

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / III C

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT MUDA

e. Unit Organisasi PUSKESMAS SUNGAI MARIAM

2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a drg. Sakka

b. N I P 19610101 199202 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA / IV A

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI MARIAM

e. Unit Organisasi PUSKESMAS SUNGAI MARIAM

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
r 2014
 FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS SUNGAI MARIAM JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2014.

1 YANG DINILAI
a. N a m a Ari Kristina,S.Kep
b. N I P 19810723 200312 2 008
c. Pangkat, golongan ruang PENATA / III C
d. Jabatan / Pekerjaan PERAWAT MUDA
e. Unit Organisasi PUSKESMAS SUNGAI MARIAM
2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a drg. Sakka
b. N I P 19610101 199202 1 002
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA / IV A
d. Jabatan / Pekerjaan KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI MARIAM
e. Unit Organisasi PUSKESMAS SUNGAI MARIAM
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
d. Jabatan / Pekerjaan
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi PUSKESMAS SUNGAI MARIAM
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kinerja PNS (SKP) 81.76 X 60 %
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 87 (Baik)
2. Integritas 85 (Baik)
3. Komitmen 91 (Sangat Baik)
4. Disiplin 90 (Baik)
5. Kerjasama 89 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 442 -
8. Nilai rata rata 88.40 (Baik)

9. Nilai Prilaku Kerja 88.40 X 40 %

Nilai Prestasi Kerja

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ..........................................
AM

JUMLAH
49.05

35.36

84.41
(Baik)
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal, ........................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal, .......................

8 REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2014

PEJABAT PENILAI

drg. Sakka
19610101 199202 1 002
10 DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2014
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

Ari Kristina,S.Kep
19810723 200312 2 008
11. DITERIMA TANGGAL 12 Januari 2014
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI