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DOLOR DE ESPALDA

Gua de Actuacin Clnica en A. P.

AUTORES

Vicente Giner Ruiz


Mdico de Familia. Reumatlogo.
Centro de Salud Ciudad Jardn. Alicante
Joaquin Esteve i Vines
Reumatlogo. Hospital General Universitario, Alicante
Juan Pedro Chico Asensi
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Ciudad Jardn. Alicante
1. DOLOR DE ESPALDA: GENERALIDADES1-3, 5-7
El 90 % de los casos del dolor de espalda (DE), sea cual sea el segmento donde
se produce, son de tipo mecnico (ver clasificacin y tipos de dolor) y su pronsti-
co es bueno.
El origen del dolor, muy frecuentemente, no est claro. Pero esta incertidumbre
no es obstculo para actuar ya que el manejo es similar sea cual sea la causa del
dolor mecnico. En todo caso s est claro que una de las cosas importantes a
hacer es no contribuir a la cronificacin de los pacientes con una excesiva medica-
lizacin del manejo de una patologa que tiene buen pronstico
1.1. Estructuras que pueden causar dolor y origen del dolor
Las fibras anulares del disco intervertebral, las articulaciones anteriores o inter-
somticas, las articulacioenes posteriores o interapofisarias, las partes blandas
(musculos, ligamentos, tendones y bursas), las races espinales a su paso por el
agujero de conjuncin y la mdula espinal si es comprimida en el canal medular:
todas pueden ser la causa del DE
1.2. Origen del dolor
Los procesos degenerativos seos y ligamentosos por un lado y la sobrecarga
y/o contractura muscular por abuso o mal uso de la musculatura, son las causas
ms frecuentes que originan el DE que denominamos mecnico. Pueden coincidir o
actuar separadamente. En la prctica clnica es, en la mayora de las ocasiones,
muy difcil precisar el origen del DE
La compresin de las raices espinales y de la mdula espinal son el origen del
DE extendido fuera de la columna y con manifestaciones neurolgicas. La causa
ms frecuente de la compresin de las races y mdula son las hernias de disco y
estenosis del canal medular. Con menos frecuencia las infecciones y tumores com-
primen races y mdula.

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1.3. Las partes blandas8
Los msculos, ligamentos, tendones y bursas rodean y forman una unidad con
la parte sea de la columna. Y tambin son origen de dolor. Los tendones sufren
procesos degenerativos que pueden ser causa de dolor; el abuso o uso en posicio-
nes inadecuadas de los msculos origina fatiga muscular y dolor. El estrs psicol-
gico tambin se reconoce como causa de dolor muscular.
El hecho de no verse en las radiogrfias y el escaso predicamento de que gozan,
entre pacientes y mdicos, como causa poco vlida de enfermedad de dolor, hace
que su diagnstico se infravalore. Aunque no hay estudios epidemiolgicos al res-
pecto, entre otras razones por la dificultad que entraa esta tarea, son muchos los
profesionales que opinan que una gran mayora de los DE tienen su origen en las
partes blandas.
1.4. Clasificacin
En funcin del tipo de dolor, de si se extiende o no fuera de la espalda y de si se
acompaa o no de afeccin neurolgica llegamos a una clasificacin eminente-
mente clnica y muy prctica: agrupa a los pacientes en grupos que requieren un
manejo comn, an sin saber el origen preciso del dolor.
Tipo del dolor
Mecnico: dolor no continuo, que se produce con la movilizacin de la
estructura dolorida; mejora francamente con el reposo. Puede dificultar el inicio del
sueo si el paciente se acuesta con el dolor pero una vez que se duerme no le des-
pierta. Est causado por procesos degenerativos seos o ligamentosos, o por
sobrecarga o contracturas de las partes blandas.
Inflamatorio: dolor continuo, que se exacerba con los movimientos; no
mejora o lo hace escasamente con el reposo. Despierta al paciente impidindole
dormir. Est causado por la presencia de un proceso inflamatorio articular (sinovi-
tis) o por infecciones o neoplasias.
Radicular: dolor continuo que puede aumentar con determinados movi-
mientos, de carcter lacerante y que se acompaa de parestesias; se extiende por
la metmera de una raz o territorio de un nervio periferico
Extensin o no del dolor fuera del esqueleto axial
A la cabeza
Al miembro superior
Al miembro inferior
Con o sin sntomas y/o signos neurolgicos.
Clasificacin clnica prctica
1. Patologa mecnica: de origen seo, de partes blandas o ambos.
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2. Patologa inflamatoria: de origen inflamatorio (sinovitis), neoplsico o
infeccioso.
3. Patologa con dolor extendido a cabeza, miembro superior o miembro infe-
rior:
Con sntomas y/o signos neurolgicos:
-Radiculitis.
-Mielopatas.
Sin sntomas y/o signos neurolgicos: de origen incierto
4. Dolor de otros rganos referido en la columna
En la tabla 1 se relacionan las enfermedades y sndromes clnicos ms fre-
cuentes, de los tres segmentos de la espalda, segn esta clasificacin.
1.5. Propuesta de actuacin
Ante todo paciente que se queje de dolor en cualquiera de los segmentos de la
columna vertebral proponemos la siguiente sistemtica de actuacin:
1- Con la anamnesis
Clasificar el dolor en mecnico, inflamatorio, radicular o mieloptico.
Averiguar si se extiende fuera del segmento de la columna vertebral: cabeza,
miembros superiores o inferiores.
Investigar si en las zonas donde se extiende hay sntomas que sugieran afec-
cin neurolgica: parestesias, disestesias, sensacin de prdida de fuerza o debili-
dad, dificultad a la marcha, prdida de control de esfnteres.
Buscar la existencia de factores desencadenantes y agravantes.
Averiguar si existe sintomatologa en otros rganos o sistemas: astenia anore-
xia, prdida de peso, fiebre o febrcula: criterios de alerta (ver tabla 2)
2- Con la exploracin
Confirmar el tipo de dolor mediante la exploracin de la movilidad y palpacin.
En los casos con sntomas que sugieren afeccin neurolgica buscar los sgnos
que confirmen la sospecha: dermatomas de anestesia o hipoestesia, disminucin o
ausencia de reflejos, disminucin de la fuerza, Babinski, clonus.
Explorar los rganos o apartos, fuera del locomotor, con sintomatologa detecta-
da en la anamnesis.
3- Hacer una impresin diagnstica
Basada en la anamnesis y exploracin y situar al paciente en uno de los grupos
mencionados en el apartado de clasificacin.

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4- Solicitar pruebas complementarias
En funcin de la sospecha diagnstica que nos ayudarn a confirmarla o des-
echarla y establecer el diagnstico definitivo.
5- Diagnstico definitivo.
En la medida de lo posible intentaremos llegar a uno de los cuadros clnicos o
de las enfermedades de la tabla 1. Si no podemos tendremos al paciente, al menos,
en una de las opciones ms genricas del apartado de clasificacin.
6- Plan teraputico con medidas farmacolgicas y no farmacolgicas
1.6. Pruebas complementarias
Las comentaremos en la descripcin de los cuadros clnicos de cada segmento;
aqu recordaremos algunos aspectos de la interpretacin de imgenes.
Radiologa simple
La artrosis radiolgica es un hecho comn a partir de los 45-50 aos, que
aumenta con la edad. Su relacin con el dolor que nos cuenta el paciente es muy
pobre: pacientes con artrosis radiolgica no tienen dolor y pacientes sin artrosis
radiolgica tienen dolor.
Ello nos debe hacer prudentes a la hora de etiquetar a los pacientes con un
todo su dolor es de la artrosis teniendo como nico elemento una radiografa con
cambios artrsicos que la mayora de personas tienen a esa edad. Los estigmatiza-
mos para toda la vida con una enfermedad virtual radiolgica que adems no
tiene solucin. Es razonable reconocerle la existencia de la artrosis pero probable-
mente es ms sensato y se ajusta ms a la realidad si desdramatizamos su signi-
ficado patolgico. Excepto casos extremos el manejo de, una lumbalgia mecnica
o cervicodorsalgia de origen seo o muscular va a ser similar.
Las imgenes radiolgicas que tienen significado patolgico se enumeran en la
tabla 4. En la tabla 3 se exponen aquellas otras que no necesariamente son causa
de dolor.
El estudio radiolgico bsico, que no debe solicitarse rutinariamente, compren-
de una radiografa (Rx) del segmento implicado en anteroposterior (AP) y lateral (L).
En los procesos crnicos, ms de 3 meses de evolucin, deberemos pedir Rx din-
micas (lateral en flexin y extensin forzadas: se considera patolgico o inestable
diferencias superiores a los 35 mm) y en casos seleccionados oblcuas.
RMN y TC
Tambin ante estas dos pruebas complementarias, de tanto uso y predicamen-
to en la actualidad, hemos de ser precavidos. La existencia de protusiones y o her-
nias discales en ambas no siempre significa que sean la causa del dolor del
paciente. Ha de existir una correlacin clnica y semiolgica para que establezca-
mos una relacin causa efecto. Una hernia discal en L5- S1 sin que el dolor se irra-
die por el territorio de la raz S1 o le falte un reflejo o haya un disminucin de la

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fuerza en el grupo muscular correspondiente, probablemente no sea la causa del
dolor lumbar extendido a la pierna que nuestro paciente nos cuenta. En la tabla 5
estn las indicaciones para solicitar la RMN y TC
Analtica
La analtica bsica a solicitar se limita a una VSG o PCR en los casos dudosos
entre patologa mecnica e inflamatoria; si sospechamos patologa inflamatoria y
consideramos que tenemos margen de tiempo para estudiarla solicitaremos bio-
qumica y pruebas especficas para llegar al diagnstico de sospecha: fosfatasa
alcalina, Ca, P, protenas totales, proteinograma, ltex, HLA-B27, marcadores tumo-
rales, etc.
1.7. Manejo del paciente con dolor de espalda
Ya hemos comentado que ms del 90 % de los pacientes con DE pertenecen al
grupo de la patologa mecnica. Se trata de patologa benigna pero con tendencia
a recidivar y en algunos casos a cronificarse. Frecuentemente el DE se asocia a la
artrosis: enfermedad para toda la vida y que no tiene cura, con la carga psicol-
gica que ello comporta. Factores psicosociales (ansiedad, estrs, intereses labora-
les,...) coinciden en estos cuadros. Todo ello hace su manejo difcil y centra la base
del mismo en conseguir una buena relacin mdico-paciente. El estudio de los
aspectos psicolgicos implicados y la desdramatizacin, del significado de la sinto-
matologa, pero reconocindola, son tambin necesarios.
1.7.1. Medidas teraputicas farmacolgicas
Patologa Mecnica
Analgsicos simples
Son la base del tratamiento. En los episodios agudos deben pautarse a dosis
mximas y fijas y no a demanda. Puede ser necesario asociar dos frmacos (para-
cetamol y codena, por ejemplo). En los procesos crnicos se puede ser ms flexi-
ble y probar si dosis menores y pautas a demanda consiguen aliviar
suficientemente al paciente.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), dado que no existe proceso infla-
matorio alguno, solo a apartan su accin analgsica y sus efectos secundarios ms
severos, aunque si no conseguimos alivio con los analgsicos adecuadamente
empleados es razonable utilizarlos.
Relajantes musculares
Su uso es muy controvertido. Pueden ser tiles en perodos breves de tiempo
asociados a analgsicos: si existen contracturas musculares o ansiedad que difi-
culta la solucin del proceso es razonable utilizarlos con prudencia. La dosis mio-
rrelajante de las benzodiacepinas suele dar sueo y es ansioltica. Se debe prestar
especial atencin a no crear dependencia.

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Patologa Inflamatoria
En funcin de la causa del dolor estn indicados los AINES, antibiticos y tera-
pia antineoplsica
Radculo y mielopatas
Es posible que en estas patologas exista un componente inflamatorio que se
beneficie de los AINES. Con dolor leve o moderado probar una semana con analg-
sicos pautados a dosis mximas, y si ni hay alivio pasar a un AINE y mantener 3
semanas antes de decidir si ha sido eficaz o no. Puede ser necesario asociar al AINE
un analgsico. Es til recordar que la mayoria de las radiculopatias ceden espont-
neamente tras 2-3 meses de evolucin. En las radiculopatas severas se puede
recurrir a los corticoides a dosis medias y ciclos cortos (15-30 mg/da de predniso-
na 5-7 das)
1.7.2. Medidas teraputicas no farmacolgicas
No existen estudios controlados que avalen algunas de la propuestas que
siguen. No obstante son recomendadas por escrito, y de uso habitual en base a cri-
terios implicitos
Patologa Mecnica
Fase aguda
Reposo relativo: limitar las actividades, evitando aquellas que causan dolor (la
llamada actividad controlada). El reposo absoluto no mejora los resultados res-
pecto a la intensidad del dolor y empeora la capacidad funcional; en casos espe-
ciales (por ejemplo, lumbalgia aguda intensa) puede estar indicado uno o dos das,
con reinicio de la actividad al tercero. (S que existe evidencia de esta recomenda-
cin)
Calor: aplicado con bolsa, manta elctrica, paos etc durante 10-15 minutos 2-
3 veces al da se consigue alivio del dolor.
Masaje: con una crema grasa -no medicinal- el masajeo suave de las zonas
doloridas puede ocasionar alivio.
Fases subaguda y crnica
Factores desencadenantes y agravantes: en el trabajo, en casa o en actividades
de ocio siempre existen gestos, posiciones, movimientos que desencadenan y agra-
van el dolor; es imprescindible identificarlos e intentar corregirlos. Igualmente con
los aspectos psicosociales.
Ejercicio: mejorar la elasticidad y la fuerza muscular de la espalda aumenta la
resistencia a la aparicin del dolor.
1.8. CRITERIOS DE DERIVACIN/INTERCONSULTA
Sospecha de patologa grave: A URGENCIAS
Infecciones

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Neoplasias (oncologa o a la especialidad correspondiente como no demorable).
Sndrome de la cola de caballo
Radiculopata o mielopata progresivas (sumacin de sntomas nuevos o agra-
vamiento de los que ya hay en das o semanas)
Patologia inflamatoria por artropatas: A REUMATOLOGA
Patologa mecnica crnica, no controlada mdicamente, susceptible de ciru-
gia: A TRAUMATOLOGA
Espndilolisis
Inestabilidad articular
Espndilolistesis
Patologa radicular aguda no controlada en 4 semanas o crnica en 3 meses:
A TRAUMA O NEUROCIRUGA
Mielopata crnica invalidante: A TRAUMATOLOGA O NEUROCIRUGA
Patologa mecnica crnica, no contolada mdicamente, no susceptible de
cirugia
Estudiar medidas ortopdicas, fisioterapia, rehabilitacin: A TRAUMATOLOGA O
REHABILITACIN
Para confirmar diagnstico: A REUMATOLOGA

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Tabla 1: Clasificacin clnica de la patologia de la espalda1

8
Tabla 1: Continuacin

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Tabla 2: Criterios de alerta en el DE*
Fiebre, escalofrios o sudoracin fuera de lo habitual
Astenia, anorexia, prdida de peso, mal estado general
Dolor invalidante o que no mejora con tratamiento adecuado
Edad avanzada con el inicio de los sntomas reciente
Alteraciones de la visin, gusto u olfato
Alteracin de esfnteres
Cambios en el hbito intestinal
Signos de radiculopata bilateral o unilateral de varias races
Debilidad muscular progresiva
Ausencia de pulsos en extremidades
Alteraciones de la consciencia
VSG o PCR elevadas
* Siempre y cuando no se puedan atribuir a una causa ya conocida y estudiada

Tabla 3: Imgenes radiolgicas que frecuentemente no son causa de DE


Artrosis interapofisaria e intersomtica
Escoliosis
Cambios en las curvas fisiolgicas
Ndulos de Schmorl
Enfermedad de Scheuermann
Anomalias de transicin
Hiperostosis anquilosante
Estenosis vertebral
Estenosis del agujero de conjuncin
Tabla 4: Imgenes radiolgicas con significado patolgico
Lticas y blsticas
Erosiones en los platillos de los cuerpos vertebrales
Disminucin del espacio discal sin otros signos de artrosis
Falta de pedculo en una vrtebra
Aplastamiento vertebral no traumtico
Listesis

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Tabla 5: Indicaciones de la TC y RMN en el estudio del DE
Patologa mecnica o radicular no filiada:
con criterios de alerta
ms de tres meses de evolucin y/o opcin quirrgica
Sospecha de mielopata
Patologa inflamatoria no filiada
Valoracin de tratamiento quirrgico

2. PATOLOGA CERVICAL: CUADROS


CLNICOS1, 5, 7

2.1. CERVICALGIAS MECNICAS


2.1.1. Cervicalgia posterior aislada o cervicalgia simple
Dolor localizado exclusivamente en la regin cervical; se acepta que puede
extenderse hasta la regin dorsal alta y zona del deltoides
Se presenta de tres formas diferentes:
Cervicalgia aguda (tortcolis)
Dolor de instauracin brusca o rpida (horas) relacionada con movimientos
bruscos o forzados, frio o corrientes de aire; frecuentemente aparece al levantarse
el paciente por la maana. Se acompaa de una gran limitacin de la movilidad que
es muy dolorosa. Cede espontaneamente en no ms de 6-7 das.
Manejo: normas generales de la patologa mecnica. No precisa collarn ni prue-
bas complementarias. Si no se ha resuelto en 6-7 das hay que replantearse el diag-
nstico, buscar criterios de alerta y pedir Rx cervical AP y L y analtica bsica,
buscando patologa diferente a la mecnica y en su caso derivar.
Cervicalgia subaguda
La instauracin del dolor suelen ser lenta y la intensidad moderada o leve, dura
semanas o meses, y remite. Puede recidivar o evolucionar a crnica.
Pruebas complementarias: similares a la cervicalgia crnica.
Manejo: el general ya indicado; el enfoque inadecuado del mdico, excesiva
medicalizacin, puede contribuir a que se haga crnica.
Cervicalgia crnica (superior a 3 meses)
Dolor de intensidad moderada o leve pero continuo: dura aos. Prcticamente
no tiene perodos de remisin total aunque puede oscilar la intensidad. Escasa o

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nula limitacin de la movilidad; resultan dolorosos los movimientos extremos. Ms
frecuente en la mujer. Puede acompaarse de conflictos en la esfera psicosocial.
Pruebas complementarias: a partir de los 3 meses de evolucin, si no se le han
hecho previamente, es razonable pedir una Rx cervical AP y L junto a una analtica
bsica. Antes no son necesarias.
Manejo: es difcil y se basa en las normas mencionadas en el manejo general de
la patologa mecnica subaguda y crnica.
2.1.2. Cervicalgia extendida sin afeccin neurolgica
Sndrome crvicoceflico
Dolor cervical que se extiende a occipucio, vrtex, parietales y frente. Se des-
cribe como peso, gorro que aprieta, banda que aprieta. Es crnico o a brotes.
Se da a cualquier edad y es ms frecuente en mujeres. Se acompaa de un amplio
cortejo de sntomas y sensaciones que sugieren un grave problema intracraneal,
pero nunca encontramos ningun signo de lesin neurolgica. El paciente puede
referir: parestesias en la cabeza que describe como hormigueos, quemazn, elec-
tricidad, acorchamiento, una cosa que me corre; vrtigos, mareos, inestabilidad
a la marcha, prdidas de equilibrio; acfenos, hipoacusia. Casi siempre existen sn-
tomas en otros aparatos, igualmente difciles de objetivar: dificultad para tragar, dis-
pepsia no ulcerosa, hipogastralgia, artralgias, raquialgias, disnea suspirosa, dolor
torcico, decaimiento, astenia... Siempre estn presentes los conflictos psicosocia-
les
Exploracin: es normal o anodina. No requiere pruebas complementarias y
cuando las pedimos son igualmente normales o sin significado patolgico.
Manejo: una buena relacin medico-paciente y el reconocimiento inicial de lo
mal que se encuentra el paciente son la base del manejo. Despues: investigar, tra-
tar y ver de resolver en lo posible los conflictos psquicos; los ansiolticos y antide-
presivos son necesarios con frecuencia; los analgsicos pueden intentarse aunque
con resultados desalentadores. Collarines, tracciones y rehabilitacin institucional
son innecesarios.
Crvicobraquialgia
Trmino descriptivo para referirnos al dolor cervical que se extiende a miembro
superior sin signos neurolgicos que implique la lesin de una raz cervical tal y
como ocurre en la radiculopata crvicobraquial. Su origen es incierto. No precisa
pruebas complementarias aunque en funcin de la duracin es razonable pedir Rx
cervical AP, L y una analtica bsica que tranquilice al paciente. Los analgsicos son
la base del tratamiento.

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2.1.3. Cervicalgia extendida con afeccin neurolgica: radiculopatias
En la figura 1 se muestra la distribucin de los dermatomas de las races
cervicales; en la tabla 6 se relacionan los signos de las radiculopatas cervicales y
en la 7 maniobras de exploracin tiles en el estudio de las radiculopatas.
Neuralgia o radiculopata crvico-braquial4
Lesin de las races cervicales, a su paso por el agujero de conjuncin, de ori-
gen mecnico, inflamatorio y frecuentemente ambos. Se produce por una hernia
discal, artrosis, infecciones, tumores o traumatismos. Las races que con mayor fre-
cuencia se afectan son C7, C6, y C5.
Cursan con dolor cervical que se extiende a miembro superior, como tal dolor
y/o parestesias, hasta los dedos de la mano, a modo de banda ms o menos pre-
cisa.
Exploracin: el sufrimiento de la raz se manifiesta necesariamente con signos
neurolgicas: hipoestesia o analgesia en una metmera, dismunucin clara o
ausencia de un reflejo, disminucin franca de la fuerza de la musculatura inervada
por la raz implicada.
Manejo: suele ser un proceso autolimitado; como promedio dura 3 meses en los
que se impone un tratamiento conservador con el objetivo principal de controlar el
dolor, que puede ser intenso, para que el paciente acepte el tiempo de espera.
Empezamos con analgsicos uno o dos asociados- y seguimos, si no conseguimos
alivio, con AINES, y corticoides a dosis medias (15-30 mg/da de prednisona) en
pauta de 4-7 das si fuese preciso. El collarn semirrgido o rgido est indicado en
los casos de dolor severo, tambin en perodos cortos (7 10 das)
Neuralgia de Arnold
Corresponde a una lesin de la rama posterior de la raz de C2; es infrecuente
y de origen incierto. Cursa con dolor cervical que se extiende, unilateralmente, a
occipucio, vrtex, temporal y zona ocular. Esta raz no tiene inervacin motora y la
sensitiva se extiende por las zonas indicadas aunque su alteracin es difcil de obje-
tivar.
Radiculopata C3
Dolor cervical que se extiende a pabelln auricular y zona circundante. La iner-
vacin motora corresponde al trapecio junto con C4. La afeccin neurolgica es dif-
cil de objetivar.
Radiculopata C4
Dolor cervical que se extiende a la zona del hombro delimitada por la espina de
la escpula, la clavcula y zona media del deltoides. Resto de caractersticas simi-
lares a la radiculopata C3.

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2.1.4. Cervicalgia extendida con afeccin neurolgica: mielopatia
Mielopata cervical
Lesin de la mdula en el canal raqudeo producida por la patologa degenera-
tiva de la columna sobre la base, en ocasiones, de un canal estrecho. Se da a par-
tir de los 50 aos con un cuadro progresivo y abigarrado con alguno o varios de los
sntomas o signos que siguen: parestesias y malestar en los pies; dificultad a la
marcha por debilidad, torpeza, inseguridad, agarrotamiento; falta de control de
esfnteres; hiperreflexia en extremidades inferiores con o sin hiporreflexia en las
superiores; Babinski, clonus, signo de Lhermitte.
2.2. CERVICALGIA INFLAMATORIA
Por artropatas
Las ms frecuentes son la polimialgia reumtica, la artritis reumatoide y las
espndiloartropatias (espondilitis anquilosante sobretodo)
Por infecciones (espndilodiscitis)
Es infrecuente en la columna cervical. Su sospecha obliga a remitir con carc-
ter urgente al paciente. Los grmenes ms frecuentes son: Staphiylococcus
aureus, Scherichia coli, Mycobacterium tuberculosis y Brucella mellitensis.
Por tumores
Coresponde a diseminacin metastsica y son infrecuentes en la columna cer-
vical. Cuando se da, los tumores primitivos estn en: prstata, mama, rion, pulmn
y tiroides.
2.3. OTRAS CERVICALGIAS
Sndrome simptico cervical posterior o de Barr y Liou
Postulado por algunos como la consecuencia de alteraciones en el sistema sim-
ptico cervical (nervio vertebral), a su paso por el canal tranverso, producidas por
la artrosis, isquemia, traumatismos... Otros dudan de su existencia ante la imposi-
bilidad de objetivarlo. Clnicamente se corresponde con el que hemos denominado
sndrome crvicoceflico; este ltimo, ya lo hemos dicho, tampoco tiene clara su
etiopatogenia pero tiene la ventaja de no etiquetar al paciente con posibles pato-
logas orgnicas que lo marcan de por vida.
Insuficiencia vrtebro basilar
Se define como episodios de cada brusca al suelo (por prdida de fuerza en las
extremidades) con prdida de conciencia o no, desencadenados por movimientos
bruscos de la cabeza. Siempre encontramos algn signo objetivos de lesin neu-
rolgica: vrtigo con nistagmus, hemianopsia, parlisis oculomotoras, alteraciones
cerebelosas. La causa implicada en su patogenia son fenmenos transitorios de
isquemia en zonas irrigadas por la arteria vertebral.

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Esguince cervical o cervicalgia postraumtica
La causa ms frecuente de este sndrome son los accidentes de coche. Las
implicaciones laborales y de reclamacin de cantidades a las compaias asegura-
doras lo hacen dificilmente manejable. Dada su importancia se estn realizando
estudios en cadveres y en pacientes con el sndrome. Las conclusiones son des-
alentadoras: se desconocen las lesiones que se producen y el origen de la sinto-
matologa. Es cierto que muchos pacientes utilizan la situacin para obtener
beneficios, pero achacar todos los casos al inters de las compensaciones o a alte-
raciones psicolgicas, no parece tampoco sensato ni real. Se utilizan los analgsi-
cos, AINES y relajantes musculares. Probablemente sea sensato derivarlos.

Tabla 6-Radiculopatas cervicales: alteracin de la fuerza y reflejos

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Figura 1- Dermatomas de las races cervicales y D1

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Tabla 7- Maniobras de exploracin cervical

3. PATOLOGA DORSAL: CUADROS CLNICOS2, 5,

3.1 DORSALGIA MECNICA


3.1.1. Dorsalgia interescapular o dorsalgia benigna
Dolor de localizacin imprecisa en la zona interescaular. Frecuentemente se
acompaa de parestesias : hormigueo, quemazn, frio-calor, pinchazos. Suelen
existir factores desencadenantes: trabajo, posiciones, tras el parto, situaciones de

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estrs, cambios emocionales. Se presenta en dos formas clnicas: de la mujer joven
y del adulto y anciano. Evoluciona de forma subaguda o crnica. No precisa estu-
dios complementarios excepto en los casos que se alargue, para tranquilidad del
paciente.
3.1.2.Dorsalgia baja o dorsolumbalgia
Suele ser siempre de carcter orgnico por lo que est indicado el estudio radio-
lgico inicial para descartar patologa degenerativa de la columna como responsa-
ble del dolor.
3.1.3.Dorsalgia extendida sin afeccin neurolgica
Muy infrecuente. En ocasiones la patologa de partes blandas de la escpulas el
paciente la refiere como dolor interescapular de tipo mecnico. La exploracin
minuciosa de la columna dorsal y del omplato nos permiten localizar los puntos
gatillo tpicos del dolor mecnico escapular.
3.1.4.Dorsalgia extendida con afeccin neurolgica: radiculopatas
Neuralgia intercostal
La lesin de las raices dorsales por hernias discales son excepcionales (un caso
por milln de habitantes); cuando ocurren lo hacen por debajo de D8 y sobretodo
en D11 y 12. Suelen asociarse a medulopatia por estrechaniento del canal. El cua-
dro clnico es muy variable en este segmento: dolor dorsal que se extiende a trax
que puede ser de tipo mecnico o con caractersticas radiculares: urente, con
parestesias. El diagnstico es difcil por lo que hay que recurrir a las exploraciones
complementarias: RMN, TC y estudio electrofisiolgico. Derivar su sospecha.
3.1.5.Dorsalgia extendida con afeccin neurolgica: mielopata
Tambin muy rara. La causa ms frecuente son las infrecuentes hernias disca-
les. Se manifiesta con signos de piramidalismo en extremidades inferiores.
3.2. DORSALGIA INFLAMATORIA
Generalmente se afecta el segmento bajo o dorsolumbar. Las causas son simi-
lares a las que expondremos en la patologa lumbar. (Tabla 1)

4. PATOLOGA LUMBAR: CUADROS


CLNICOS3, 6, 8

4.1. LUMBALGIAS MECNICAS


4.1.1.Lumbalgia aguda (lumbago)
Dolor de inicio brusco o desarrollo en pocas horas, de no ms de 2 semanas de
evolucin. Habitualmente desencadenado por la realizacin de algn esfuerzo (no

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necesariamente de gran intensidad), mal gesto o gesto repetitivo, sobreuso de la
espalda y en ocasiones sin causa aparente. El dolor es intenso, especialmente
durante los primeros das, con gran limitacin de todos los movimientos que resul-
tan muy dolorosos. El dolor es continuo pero claramente aumentado con los movi-
mientos.
Manejo: las normas habituales para los procesos agudos de carcter mecnico
ya comentadas. No son necesarias pruebas complementarias. Si al final de la
segunda semana no ha habido una mejora franca reconsideraremos la anamnesis,
exploracin y pediremos Rx de c. lumbar AP y L y analtica bsica para mantener o
no el diagnstico de lumbalgia mecnica y en su caso derivar. Durante el tiempo
que se realizan las pruebas complementarias procuraremos alivio del dolor con
analgsicos y AINES si fracasan los primeros; reincorporacin, gradual pero precoz,
a las actividades habituales.
4.1.2. Lumbalgia subaguda
Dolor que persiste ms de 2 semanas y menos de 3 meses. Suele ser de inten-
sidad moderada. A la exploracin hay moderada o escasa limitacin de la movilidad
y no resulta tan dolorosa o lo es a los movimientos extremos
Manejo: Si evoluciona de una lumbalgia aguda ya debe tener el estudio comen-
tado que nos reafirma su carcter mecnico. Si es un paciente que acude por pri-
mera vez deberemos, en primer, lugar reevaluar la historia y exploracin y pedirle
la analtica y radiologia comentadas en la lumbalgia aguda. Confirmado que se trata
de una lumbalgia mecnica podemos aadir un AINE si no hemos controlado el
dolor con analgsicos. Buscaremos factores desencadentes y agravantes tanto en
la vida familiar como laboral y valoraremos el estado de nimo, situacin familiar y
laboral. Recomendaremos la denominada actividad controlada, intentando la rein-
corporacin al trabjo para evitar el reposo prolongado. Si el dolor es leve iniciar los
ejercicios para reforzar la musculatura. Es fundamental encontrar el equilibrio entre
el estudio adecuado y no medicalizar excesivamente la situacin para no contribuir
a reforzar la sensacin de enfermedad y favorecer la cronificacin. Si dura ms de
3 meses la consideramos crnica
4.1.3. Lumbalgia crnica
Dolor de ms de 3 meses de evolucin. Puede ser continuo o con intervalos ms
o menos largos de remisin. Es de intensidad leve o moderada. La exploracin
puede ser normal, con ligera limitacin de la movilidad y/o dolor a los movimien-
tos extremos.
Manejo: es un problema difcil de resolver; requiere una sistemtica de estudio
que valore todos los posibles aspectos implicados:
1- Reevaluar la historia buscando factores desencadentes y agra-
vantes tanto en la vida familiar como laboral y analizando el estado
de nimo, situacin familiar y laboral. Volver a explorar intentando

19
precisar la causa del dolor. Repetir Rx si no son recientes: AP, lateral,
oblicuas y dinmicas.
2- Valorar si hay alteraciones que pueden ser causa del dolor (ver
tabla 4) y pueden beneficiarse de medidas ortopdicas o quirrgicas
y derivar al cirujano ortopdico (traumatlogo)
3- Si no hay opciones quirrgica ni ortopdica insistir en: medi-
das farmacolgicas para controlar el dolor, medidas higinicas (corre-
gir factores desencadentantes y agravantes) y ejercicios de columna
(fortalecimiento de la musculatura), tratar las alteraciones del nimo,
intentar el reinicio al trabajo. Si no consideramos viables estas medi-
das podemos derivar al servicio de rehabilitacin para considerar la
fisioterapia.
4.1.4. Lumbalgia extendida al miembro inferior (MI) sin afeccin neuro-
lgica
Ciatalgia
Entendemos como ciatalgia el dolor lumbar que se extiende por MI sin que cum-
pla los criterios para ser etiquetado de cruralgia o citica. Como en la crvicobra-
quialgia su origen es incierto y su evolucin, en general, autolimitada. No precisa
pruebas complementarias, aunque en funcin del tiempo de evolucin es razona-
ble pedir las Rx y analtica bsicas. Los analgsicos son la base del tratamiento; es
razonable probar AINES cuando estos fracasan.
4.1.5. Lumbalgia extendida al MI con afeccin neurolgica: radiculopa-
tias
En esta patologa la estructura lesionada son las races espinales. La causa ms
frecuente es la hernia discal aunque tambin se origina por infecciones o tumores.
Segn la raz o races lesionadas tendremos diferentes sndromes clinicos. En la
figura 2 se muestra la distribucin de los dermatomas de la races lumbares; en la
tabla 8 se relacionan los signos de las radiculopatas lumbares y en la 9 las manio-
bras tiles para su diagnstico. A continuacin describimos los sndromes clinicos
ms frecuentes:
Cruralgia
Neuralgia o radiculopata del nervio femoral (crural) originado en las races L2 a
L4. Se produce, habitualmente, por lesin de las raices L3 o L4. Es menos frecuen-
te que la citica. Cursa con dolor que se extiende desde la zona lumbar, por la cara
externa de la nalga a la cara anterior del muslo, rodilla y pierna. Puede ser intenso,
urente, lancinate, empeorar por la noche y acompaarse de parestesias.
Citica
El nervio afectado en este caso es el citico que se forma con fibras de las ra-
ces de L4 a S3. Las races que se lesionen con ms frecuencia son L5 y S1 (98 %

20
de los casos). Las caractersticas del dolor son similares a la cruralgia. La irradia-
cin del dolor depende de la raz; para L5 por nalga, cara posteroexterna del muslo
y pierna y cara dorsal del pie hasta el primer dedo; para S1 por el hueco popliteo a
la pantorrilla y cara plantar del pie hasta quinto dedo.
Claudicacin neurgena
Sndrome clnico con lesin de varias raices por estrechamiento del canal lum-
bar. Se expresa con dolor lumbar constante o intermitente que se extiende, uni o
bilateralmente, a nalgas, muslos y piernas; aparece con la marcha y bipedestacin
prolongada mejorando claramente con el reposo o la flexin del tronco hacia delan-
te; se puede acompaar de parestesias, adormecimiento, debilidad, alteracin en el
control de esfinteres. Los signos de afeccin neurolgica son: ausencia del rotulia-
no o aquleo, disminucin distal de la sensibilidad vibratoria. El diagnstico es emi-
nentemente clnico; solo en los casos dudosos o con una evolucin agresiva
recurrimos al estudio electrofisilogico. El tratamiento es conservador: explicacin
detallada al paciente, analgsicos, AINES y ejercicio controlado.
Sndrome de cola de caballo
Sndrome grave, por estenosis del canal, con lesin de las ltimas raices lum-
bares y alteraciones severas a la marcha, del control de esfinteres y en la ereccin
y eyaculacin. Es el nico en el que hay una indicacin quirrgica clara.

Figura 2. Dermatomas de las races lumbares y sacras

21
4.1.6. Lumbalgia extendida al MI con afeccin neurolgica: mielopatia
En la columna lumbar son ms frecuentes las lesiones de las races que de la
mdula.
LUMBALGIAS INFLAMATORIA
1. Por artropatias
Las espndiolartropatias y entre estas la espondilitis anquilosante, son las
ms frecuentes.
2. Por infecciones (espndilodiscitis): ver en dolor cervical
3. Por tumores: ver en dolor cervical

Tabla 9. Maniobras en las radiculopatas lumbares.

22
PUNTOS CLAVE

Con la anamnesis debemos aclarar, practicamente siempre, si el dolor de


espalda es mecnico, inflamatorio, se extiende fuera de la espalda o no.
El estudio radiolgico no est indicado de forma rutinaria.
A todo paciente con dolor de espalda de origen no establecido debemos pre-
guntarle por los signos de alerta.
El denominado dolor mecnico puede originarse tanto en las estructuras
seas como en las musculares: en la mayor parte de los casos el componente de
partes blandas es el que predomina.
La actitud del mdico, en los primeros contactos con el paciente, es determi-
nante en la evolucin posterior del dolor de espalda de origen mecnico: un enfo-
que inadecuado favorece la cronicidad.
La bsqueda y correccin de los factores desencadenantes y agravantes del
dolor de espalda es imprescindible para evitar las recidivas.
La causa ms frecuente del dolor mecnico de espalda son las malas posi-
ciones en las actividades cotidianas: sentarse, agacharse, mover objetos,...
En el tratamiento inicial de los cuadros agudos debemos incluir informacin
adecuada sobre el diagnstico, pronstico y manejo.
En los sndromes de dolor crnico mecnico es imprescindible informar al
paciente de las posibles causas de su dolor, de su evolucin en general benigna y
comprometerlo en el manejo del mismo. Debemos investigar siempre la existencia
de factores psicosociales.
El manejo del dolor crnico es multidisciplinario debido a los diferentes facto-
res que lo producen.
El ejercicio fsico es uno de los pilares en el manejo del dolor de espalda
mecnico.
Hay evidencia cientfica de calidad respecto a que el reinicio precoz de las
actividades cotidianas, mejora el pronstico funcional de los episodios agudos de
dolor de espalda

23
5. ALGORITMO DEL DOLOR DE ESPALDA

24
6. BIBLIOGRAFA
1. Roig Escofet D. Sndromes cervicales. En: Roig Escofet D, editor. Reumatologa
en la consulta diaria: Espax, 1997; 91-98.
2. Roig Escofet D. Dorsalgia. En: Roig Escofet D, editor. Reumatologa en la con-
sulta diaria: Espax, 1997; 99-102.
3. Roig Escofet D. Sndromes de origen lumbar. En: Roig Escofet D, editor.
Reumatologa en la consulta diaria: Espax, 1997; 91-98.
4. Swezy RL. Conservative treatment of cervical radiculopathy. J Clin Rheumatol
1999; 5: 65-73
5. Snchez Burson J. Cervicalgia. Dorsalgia. Manual S.E.R. de las enfermedades
reumticas. Panamericana eds. Madrid 2000; 90-96.
6. Moy Ferrer F. Lumbalgia. Manual S.E.R. de las enfermedades reumticas.
Panamericana eds. Madrid 2000; 96-103.
7. Humbra Mendiola, A. Patologa compresiva del raquis. Manual S.E.R. de las
enfermedades reumticas. Panamericana eds. Madrid 2000; 492-499.
8. Low Back Pain. En: Sheon Robert P, Moskowitz Roland W, Goldberg Victor M.
Soft Tissue Rheumatic Pain (Third edition). 158-207.

25
DOLOR DE ESPALDA

ORIENTACIN DIAGNSTICA:
Posibles sndromes clnicos
MEDIDAS TERAPUTICAS
Patologa de difcil manejo. Es imprescindible conseguir una buena relacin
mdico-paciente. Es necesario el estudio de posibles componentes psicolgicos
implicados.

Medidas terapeticas farmacolgicas


Patologa MECNICA
Analgsicos simples; Relajantes musculares; AINES
Patologa INFLAMATORIA
En funcin de la causa del dolor:
AINES, Antibiticos y terapia antineoplsica
RADICULO Y MIELOPATIAS
Analgsicos y AINES.
La mayora de las radiculopatas ceden espontneamente tras 2-3
meses de evolucin.
Radiculopatas severas: se puede recurrir a los corticoides.

Medidas terapeticas no farmacolgicas


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