Kepada Yth,

Ketua Pengurus Ranting IBI ..

di
Tanjung Bintang

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :
Nama di sertifikat : .
Nomor KTA IBI : .
Tempat dan tanggal lahir : .
Nomor STR / SIB sebelumnya : .
Alamat korespondensi : .
Telepon / fax : .
Handphone : .

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi KTA IBI yang masih berlaku (2 lembar)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (2 lembar)
3. Pas photo berlatar merah ukuran 4 x 6 sebanyak 5 lembar dan ukuran 2 x 3 sebanyak 2
lembar
4. Fotokopi ijazah pendidian terakhir dilegalisir (2 lembar)
5. Fotokopi sertifikat uji kompetensi dilegalisir 2 lembar (lulusan > 1 Agustus 2013)
6. STR asli
7. Bukti fisik kinerja dan sertifikat-sertifikat
8. Bukti asli dn fotokopi setoran tunai BNPB Rp. 100.000,-
9. Bukti pembayaran administrasi penghitungan SKP Rp. 100.000,-
10. Bukti penerbitan rekomendasi Organisasi Profesi Rp. 100.000,-
11. Bukti pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,- perbulan
12. Map warna merah (bufalo) 1 lembar

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

., .
Pemohon