ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

H DENGAN
RUANG INTENSIF CARE UNIT
CIPUTRA HOSPITAL CITRA RAYA

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : NY.H
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Bekasi, 10 november 1944
Golongan Darah :
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp.Cikadu rt 03 rw 04,tangerang
Tanggal masuk RS : 12 juni 2017
Tanggal pengkajian : 120 juni 2017
Diagnosa Medis :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Tn. H
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Suku : Sunda
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
Alamat : Kp.Cikadu rt 03 rw 04,tangerang

1
B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian dilakukan : Tanggal 12 juni 2017
2. Pengkajian diperoleh dari : Ny.S (Anak pasien)
3. Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluarga mengatakan pasien sudah 3 hari yang lalu
demam,badan lemas ,bab cair sudah 10 kali sebelum masuk rs setelah makan jengkol,dan
nafas nya gak sesak .Pasien dibawa ke IGD tanggal 12 juni 2017 pukul 21.00 WIB, di
IGD mendapat terapi nacl 0.9 %1500 cc /jam,Raivas 0.1 mg ,Ca gluconase 10 mg , Selain
itu dilakukan pemeriksaan laboratorium DL, OT, PT, UR, CR, GDS, EKG serta rongent
thorak. Setelah itu pasien dirawat di ruang HCU Ciputra hospital.
4. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan sudah memiliki riwayat diabetes sejak 12
tahun yang lalu..
5. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit asma, DM,
hipertensi, hepatitis.
6. Alat Kesehatan yang terpasang :
- IV line di vena metacarpal sinistra no.20
- DC no.16 pengunci 30cc
7. Riwayat pemeriksaan Radiologi yang pernah dilakukan :
- Foto Thorak
8. Riwayat alergi : Pasien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan
9. Riwayat ketergantungan : Pasien tidak memiliki riwayat ketergantungan rokok maupun
minuman keras
10. Riwayat penggunaan obat penenang : Pasien tidak pernah menggunakan obat penenang
11. Riwayat penggunaan obat pengencer darah : Pasien tidak pernah menggunakan obat-
obatan pengencer darah
12. Riwayat obat yang pernah/sedang dikonsumsi : Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun
sebelum dirawat di rumah sakit
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Composmentis
b. GCS : Membuka mata : 4
Motorik :6
Verbal :5

2
 Pupil: 3/3
Reaksi: +/+
c. Tanda vital:
TD: 66/39 mmHg
MAP: 122 mmHg
HR: 64 x/menit, Teratur, lemah
RR:14x/menit
SPO2: 98%
S: 36 0C
d. Berat Badan : 70 kg, Tinggi Badan: 155 cm,
e. : 2
f. Kardiovaskuler:
a. Warna kulit : normal
b. Nyaeri dada : Tidak ada
c. Denyut nadi : Teratur
d. Sirkulasi : Akral hangat, ttidak ada edema pada tungkai
e. Pulsasi : Lemah
g. Respirasi :
a. Pola nafas : Takipnea
b. Suara nafas : Vesikuler
c. Volume pernafasan : Hiperventilasi
d. Irama nafas : Teratur
e. Kesulitan bernafas : tidak
f. Batuk dan sekresi : Tidak ada
g. Ekspansi paru :

a. Gantrointestinal :
a. Mulut : Simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada kelainan
b. Gigi : Gigi tdk lengkap, tidak ada kelainan
c. Lidah : Lidah bersih, tidak ada kelainan
d. Abdomen : Supel, Bising usus : 10x/menit

3
 b. Neurologi :
a. Penglihatan : Tidak ada kelainan
b. Pendengaran : Tidak ada kelainan
c. Bicara : Tidak ada kelainan
d. Sensorik : Tidak ada kelainan
e. Motorik : Tidak ada kelainan
f. Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

D. PENILAIAN PER SISTEM

a. Kenyamanan :
Pasien mengatakan nyeri di area perut
b. Kebutuhan istirahat/tidur : Tidak ada kelainan
c. Pengkajian Fungsi
a. Kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari : Mandiri
b. Aktivitas : Cepat lelah saat beraktifitas
c. Berjalan : lemah
d. Alat ambulasi : Tidak ada
e. Ekstremitas atas dan bawah : Tidak ada kesulitan
d. Integumen
a. Warna : Normal
b. Turgor : Sedang
c. Kulit : Normal tidak ada lesi maupun kelainan
d. Kriteria risiko dekubitus : di rawat di ruang intensif

e. Proteksi
a. Status mental : Orientasi, kooperatif
b. Status psikologis : Tenang
c. Penggunaan restrain : Tidak ada penggunaan restrain

d. Pengkajian resiko jatuh : 45

4
 Parameter Status/keadaan Skor
a. Riwayat jatuh (baru-baru ini dalam 3 Tidak pernah 0
bulan terakhir)
b. Penyakit penyerta(diagnosis sekunder) Ada 15
c. Alat bantu Tidak ada 0
d. Pemakaian infus intravena/heparin Ya 20
e. Cara berjalan Lemah 10
f. Status mental terganggu Menyadari kelemahannya 0

f. Eliminasi
a. BAB : Cair, tidak dapat melakukan secara mandiri
b. BAK : BAK via DC, urine berwarna kuning jernih

g. Seksual/Reproduksi
a. Menstruasi pertama : Tidak terkaji
b. Menopause : Pasien sudah mengalami menopause sejak usia 50 tahun
c. Hamil : Pasien tidak sedang hamil
d. Tanggal Haid terakhir : Tidak terkaji
e. Pemeriksaan papsmear : Tidak pernah
f. Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak ada
g. Permasalahan repsroduksi : Tidak ada
h. Kebutuhan komunikasi
a. Bicara : Normal
b. Bahasa sehari-hari : Indonesia dan Sunda (aktif/pasif)
c. Perlu penterjemah : Tidak
d. Hambatan belajar : Tidak ada
e. Cara belajar yang diskusi : Mendengar
f. Tingkat pendidikan : SD
g. Pasien/keluarga menginginkan informssi tentang : proses penyakit

i. Spiritual
a. Agama : Islam

5
 b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap : Tidak
j. Sistem Sosial
a. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
b. Tinggal bersama : Anak
c. Kondisi lingkungan rumah : Lantai tidak licin, tangga rumah tidak ada, penerangan
cukup, tempat tidur berupa kasur dan tidak ada pegangan di sekitarnya, WC posisi
jongkok, lingkungan bersih

E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium (11 Mei 2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 11.3 12.0-15.0 g/dl
Hematokrit 34 35-49 vol%
Leukosit 20480 4500-11500 /ul
Trombosits 195000 150000-450000 /ul
Eritrosit 3.78 4.00-5.40 Juta/ul
RDW 12.7 11.5-14.5 %
Nilai eritrosit Rata-rata
MCV 89 80-94 fl
MCH 30 26-32 pg
MCHC 34 32-36 %
Hitung Jenis
Basofil 0.1 0.0-2.0 %
Eosinofil 0.2 1.0-3.0 %
Segmen 86.5 50.0-70.0 %
Limfosit 8.4 18.0-42.0 %
Monosit 4.8 2.0-11.0 %
KIMIA
Fungso Hati
SGOT 14 <31 U/L
SGPT 12 <34 U/L
Fungsi Ginjal
Urea 132 13-43 mg/dl
Creatinin 2.3 0.6-1.1 mg/dl
Diabetes

6
 Gula Darah Sewaktu 185 Normal : <100 mg/dl
Pre DM : 100-199
DM: 200
Bayi : 40-60
JANTUNG
CKMB 20.0 7.0-25.0 U/L
Troponin I 0.12 0.00-0.30 Ng/mL

Elektrolit
Natrium 140 135-147
Kalium 7.80 3.50-5.30
Chloride 116 98-107
Calcium 8.3
2. Pemeriksaan Radiologi
X FOTO THORAX AP
Kesan:
Suspek kardiomegali (LVH) dengan elongasio aorta
Gambaran pneumonia DD edema paru disertai efusi pleura bilateral
3. Elektrokardiografi (11 Mei 2017)
- Sinus rhytm
- Left atrial abnormality
- LVH with repolarisation abnormality
- Abnormal ECG
4. Terapi Farnakologi (04 April 2017)
No. Nama Obat Dosis Kegunaan
1. Cairan :
Asering 50cc/24jam
2. Via Intravena:
- Lasik drip 3mg/jam
- Isorbid drip 3mg/jam
- Bifotik 3x1gram
- Pranza 2x40mg
3. Peroral:
- Canderin 1x8mg
- Cedocard 2x5mg
- Stator 1x20mg

7
 - CPG 1x75mg
- Laxadine 1x10ml
II. ANALISA DATA
No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Pasien mengeluh sesak nafas Penurunan ekspansi Pola nafas tidak
DO: paru efektif
- Suara nafas vesikuler
- RR 25x/menit, cepat dan dangkal
- SPO2 96%
- Dispnea
- Sianosis
- Terdapat penggunaan otot bantu nafas
- Terdapat penurunan kesimetrisan
ekspansi dada
- Hasil X foto thorak :
Gambaran pneumonia DD edema
paru disertai efusi pleura bilateral
2. DS: Pasien mengatakan sesak jika Hipertrofi/kekakuan Penurunan curah
sedang beraktifitas, kakinya bengkak ventrikel jantung
sejak sebulan yang lalu
DO:
- TD: 170/98 mmHg
- MAP: 122 mmHg
- HR: 101 x/menit, Teratur, lemah
- RR: 25 x/menit
- S: 36 0C
- Kulit pucat
- Pasien terlihat sesak nafas
- Terdapat edema pada kedua tungkai
(piting edema derajat II)
- Hasil X foto thorak :
Suspek kardiomegali (LVH) dengan

8
 elongasio aorta
- Elektrokardiografi
LVH with repolarisation abnormality

3. DS: Pasien mengatakan lemas Ketidakseimbangan Intoleransi aktifitas

DO: suplai O2 ke
Kulit pucat jaringan
Pasien sesak nafas
Nadi teraba lemah
Skala aktifitas 4
Hb 8,9 mg/dL

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kekakuan ventrikel
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2 ke jaringan

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

9
 Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Pola Nafas tidak efektif NOC NIC
Definisi : Pertukaran Respiratory status : 1. Posisikan pasien untuk
udara inspirasi dan/atau Ventilation memaksimalkan ventilasi
ekspirasi tidak adekuat Respiratory status : 2. Pasang mayo bila perlu
Faktor yang Airway patency 3. Lakukan fisioterapi dada jika
berhubungan: Vital sign Status perlu
Hiperventilasi Kriteria Hasil : 4. Keluarkan sekret dengan
Penurunan Mendemonstrasikan batuk atau suction
energi/kelelahan batuk efektif dan suara 5. Auskultasi suara nafas, catat
Perusakan/pelemahan nafas yang bersih, tidak adanya suara tambahan
muskuloskletal ada sianosis dan dyspneu 6. Berikan bronkodilator

Obesitas (mampu mengeluarkan .

Kelelahan otot sputum, mampu bernafas 7. Berikan pelembab udara

pernafasan dengan mudah, tidak ada Kassa basah NaCl Lembab

pursed lips) 8. Atur intake untuk cairan
Hipoventilasi sindrom
Menunjukkan jalan mengoptimalkan
Nyeri
nafas yang paten (klien keseimbangan.
Kecemasan
tidak merasa tercekik, 9. Monitor respirasi dan status
Disfungsi
irama nafas, frekuensi O2
Neuromuskuler
pernafasan dalam rentang 10. Bersihkan mulut, hidung dan
Injuri tulang belakang
normal, tidak ada suara secret trakea
nafas abnormal) 11. Pertahankan jalan nafas yang
Tanda Tanda vital paten
dalam rentang normal 12. Observasi adanya tanda
(tekanan darah, nadi, tanda hipoventilasi
pernafasan) 13. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
14. Monitor vital sign
15. Informasikan pada pasien
dan keluarga tentang teknik
relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas
16. Ajarkan bagaimana batuk
secara efektif
10 17. Monitor pola nafas
2. Penurunan curah jantung NOC : NIC :
berhubungan dengan: Cardiac Pump Cardiac Care
V. CATATAN KEPERAWATAN
HARI/TGL/JA
No. DP IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
M
SELASA, 4 April 2017
1 05:00 1. Mengobservasi fungsi S:
pernapasan, dispnea, atau - Pasien mengatakan tidak sesak nafas
perubahan tanda-tanda vital. - Pasien mengatakan pusing, skala 4,
seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan masih lemas
2. Mengobservasi letak
O:
dan fungsi ventilator
- Suara nafas vesikuler
Mode ventilasi :
- RR : 22x/menit
Volume Assist Control - Irama teratur, tidak terdapat
Tidal Volume : 350 penggunaan otot bantu nafas
Rate : 12 x/menit - Pasien rileks
FiO2 : 50% - SPO2 100%
PEEP :3 - Pasien dapat mengatur pernafasan
3. Melakukan perawatan lambat dan dalam
ETT - Kesadaran Composmentis, GCS
E4M6V5, Pupil 2/2, RC +/+
- TD 90/64 mmHg MAP 73 mmHg
- Tidak terdapat tanda-tanda perdarahan
- Tidak ada tanda-tanda peningktan
TIK
- Balance cairan
Input : 3018,5cc
1,2 05.30 4. Memberikan posisi Output : 2400cc
Head up 300 BC : + 618,5cc, Diuresis :
1,5cc/kgBB/jam
2 06.00 5. Memonitor tingkat kesadaran - HR 100x/menit
pasien - Pasien sudah tidak gelisah
6. Memonitor ukuran, - Pasien dapat mengatur pernafasan
kesimetrisan dan reaksi pupil lambat dan dalam
7. Mengobservasi tanda-tanda - Pasien tenang
vital - Pasien bedrest total
2 06.30 8. Memberikan extra injeksi - Pasien dapat tidur nyenyak
sedacum 2mg - ADL dibantu penuh
- Kekuatan otot 5
2 07.00 Memberikan A:
Manitol 100 cc dalam 15 menit - Pola nafas tidak efektif belum teratasi
- Gangguan perfusi jaringan cerebral
1 08.00 Mengobservasi tanda-tanda vital belum teratasi.
pernapasan - Nyeri belum teratasi
Mengubah Mode ventilator- Defisit perawatan diri belum teratasi
menjadi CPAP (TV 350,P:
FiO240%, PEEP 3) - Pola nafas tidak efektif belum teratasi:
2,3 08.05 Memberikan Lanjutkan intervensi:
Ceftriaxon 2gr/IV a. Observasi fungsi pernapasan,
Torasic 30 mg

11
 Vit K 10 mg/IV dispnea, atau perubahan tanda-
Kalnex 500mg/IV tanda vital.
Brain act 500mg/IV b. Berikan posisi yang nyaman,
1 10.00 Mengubah pola bantuan dengan peninggian kepala
pernapasan dengan T-Piece tempat tidur
6ltr/menit
c. Pertahankan perilaku tenang,
1 11.00 Membantu proses ekstubasi oleh
bantu klien untuk control diri
dokter
Memberikan terapi O2 NRM
dengan menggunakan
10lpm pernapasan lebih lambat dan
1 11.10 Membantu pasien untuk dalam
mengontrol pernapasan agar lebih d. Berikan terapi O2 sesuai
lambat dan dalam kebutuhan
2 11.30 Memonitor intake dan output- Gangguan perfusi jaringan cerebral
(menghitung balance cairan) belum teratasi: Lanjutkan intervensi :
2 11.45 Memantau adanya tanda-tanda a. Monitor TIK dan Monitor
hipoventilasi tingkat kesadaran klien
3 11.50 Mengkaji ulang keluhan nyeri b. Monitor intake dan output
c. Berikan posisi dengan kepala
12.00 Memberikan sanmol 1gram/drip elevasi 30-40O
d. Observasi tanda-tanda
2 15.00 Mengobservasi tanda-tanda vital hipoventilasi
Memberikan Gelafusal infus
e. Anjurkan klien untuk tetap
500cc dalam 6 jam
memakai oksigen selama
2 16.00 Memberikan
Vit K 10 mg/IV aktivitas dan tidur
Kalnex 500mg/IV f. Kelola obat obat untuk
Brain act 500mg/IV mempertahankan TIK dalam
4 18.00 Memberikan makanan cair batas spesifik
(entramix 200cc) - Nyeri belum teratasi: Lanjutkan
1,3 20.00 Memberikan terapi O2 menjadi intervensi:
Nasal kanula 4 lpm a. Kaji keluhan nyeri, lokasi,
Mengobservasi keluhan nyeri karakteristik, onset/durasi,
secara no verbal frekuensi, kualitas, dan beratnya
Memberikan sanmol 1gram/drip nyeri.
2 22.00 Memberikan ceftriaxon 1 b. Observasi respon
gram/IV ketidaknyamanan secara verbal
Menunda pemberian manitol (TD dan non verbal.
96/56mmHg) c. Ajarkan penggunaan tehnik
3,4 22.15 Memberikan lingkungan yang relaksasi
nyaman untuk meningkatkan d. Kolaborasi dgn dokter untuk
istirahat
obat, dosis & cara pemberian yg
Merapikan tempat tidur pasien
dan memberikan massage pada diindikasikan.
area tubuh yang tertekan - Defisit perawatan diri belum teratasi:
Lanjutkan intervensi:
2 24.00 Memberikan
Vit K 10 mg/IV a. Tempatkan alat-alat di tempat
Kalnex 500mg/IV yang mudah dijangkau
Brain act 500mg/IV b. Libatkan klien dan dampingi
Memonitor intake dan output c. Berikan bantuan selama klien

12
 (menghitung balance cairan) belum mampu mengerjakan
sendiri

Rabu, 5 April 2017

2 01.00 Mengobservasi tanda-tanda S:

vital pasien - Pasien mengatakan tidak sesak nafas
Memberikan norepineprin 0,05 - Pasien mengatakan pusing berkurang
mcg/kgBB/jam - Pasien mengatakan pusing, skala 3
- Pasien mengatakan masih lemas
2 03.00 Mengobservasi tekanan darah
O:
pasien - Suara nafas vesikuler
Menaikkan dosis Norepineprin - O2 4 lpm
menjadi 0,1mcg/kgBB/jam - RR : 20x/menit
3 04.00 Memberikan sanmol 1gr/drip - Irama teratur, tidak terdapat
penggunaan otot bantu nafas
1,4 05:00 Mengobservasi fungsi - Pasien rileks
pernapasan, dispnea, atau - SPO2 100%
perubahan tanda-tanda vital. - Pasien dapat mengatur pernafasan
Mempertahankan O2 NC 4 lambat dan dalam
lpm - Kesadaran Composmentis, GCS
Membantu perawatan diri E4M6V5, Pupil 2/2, RC +/+
- TD 110/68 mmHg MAP 82 mmHg
pasien (Body higine dan Oral
- Tidak terdapat tanda-tanda perdarahan
higine) - Tidak ada tanda-tanda peningktan TIK
1,2 06.00 Memberikan posisi HOB 300 - Hasil CT Brain : perbaikan
- Balance cairan
2 06.30 Memonitor tingkat kesadaran BC =2451,9-1800= +651,9
pasien D = 1,6 cc/kgBB/jam
Memonitor ukuran, - HR 96x/menit
kesimetrisan dan reaksi pupil - RR 20x/menit
Mengobservasi tanda-tanda - TD 110/68 mmHg
vital - Pasien sudah tidak gelisah
- Pasien dapat mengatur pernafasan
3 08.00 Mengkaji ulang riwayat nyeri.
lambat dan dalam
- Analgetik sanmol 1gr (3x1gr) +
2,3 08.05 Memberikan
tramadol 40mg(extra)
Ceftriaxon 2gr/IV
- Pasien tenang
Vit K 10 mg/IV
- Pasien bedrest total
Kalnex 500mg/IV
- Pasien dapat tidur nyenyak
Brain act 500mg/IV
- ADL dibantu penuh
2 10.00 Memberikan
- Kekuatan otot 5
Manitol 75 cc dalam 15 menit
A:
Memonitor tngkat kesadaran
- Pola nafas tidak efektif belum teratasi
pasien

13
 Mengobservasi warna kulit dan- Gangguan perfusi jaringan cerebral
tanda-tanda anemia belum teratasi.
Memberikan transfusi WB 350cc- Nyeri belum teratasi
dalam 4 jam - Defisit perawatan diri belum teratasi
2,3 12.00 Memonitor intake dan outputP:
(menghitung balance cairan) - Pola nafas tidak efektif belum teratasi:
Memberikan sanmol 1gram/drip Lanjutkan intervensi:
2 16.00 Memberikan a. Observasi fungsi pernapasan,
Vit K 10 mg/IV dispnea, atau perubahan
Kalnex 500mg/IV tanda-tanda vital.
Brain act 500mg/IV e. Berikan posisi yang nyaman,
2 17.45 Memonitor intake dan output
dengan peninggian kepala
(menghitung balance cairan)
4 18.00 Membantu pasien untuk makan
tempat tidur
peroral (diit lunak1700kkal) f. Pertahankan perilaku tenang,
3 19.00 Mengobservasi keluhan nyeri bantu klien untuk control diri
Memberikan extra tramadol dengan menggunakan
40mg/oral pernapasan lebih lambat dan
Memberikan sanmol 1gram/drip dalam
Mengajarkan teknik relaksasi g. Berikan terapi O2 sesuai
nafas dalam kebutuhan
- Gangguan perfusi jaringan cerebral
belum teratasi: Lanjutkan intervensi :
a. Monitor TIK dan Monitor
2 21.00 Mengobservasi tekanan darah tingkat kesadaran klien
pasien b. Monitor intake dan output
Menghentikan pemberian
c. Berikan posisi dengan kepala
norepineprin
2 22.00 Memberikan ceftriaxon 1
elevasi 30-40O
gram/IV d. Observasi tanda-tanda
3,4 22.15 Menganjurkan pasien untuk tetap hipoventilasi
memakai oksigen selama aktivitas e. Anjurkan klien untuk tetap
dan tidur memakai oksigen selama
Memberikan lingkungan yang aktivitas dan tidur
nyaman untuk meningkatkan f. Kelola obat obat untuk
istirahat mempertahankan TIK dalam
Merapikan tempat tidur pasien batas spesifik
dan memberikan massage pada- Nyeri belum teratasi: Lanjutkan
area tubuh yang tertekan intervensi:
2 24.00 Memonitor balance ciran a. Kaji keluhan nyeri, lokasi,
karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, dan
beratnya nyeri.
b. Observasi respon
ketidaknyamanan secara
verbal dan non verbal.
c. Ajarkan penggunaan tehnik
relaksasi
d. Kolaborasi dgn dokter untuk

14
 obat, dosis & cara pemberian
yg diindikasikan.
- Defisit perawatan diri belum teratasi:
Lanjutkan intervensi:
a. Tempatkan alat-alat di tempat
yang mudah dijangkau
b. Libatkan klien dan dampingi
c. Berikan bantuan selama klien
belum mampu mengerjakan
sendiri
Kamis, 6 April 2017

1,4 05:00 1. Mengobservasi fungsi S:

pernapasan, dispnea, atau - Pasien mengatakan tidak sesak nafas
perubahan tanda-tanda vital. - Pasien mengatakan pusing, skala 3
2. Mempertahankan O2 - Pasien mengatakan masih lemas
O:
NC 4 lpm
- Suara nafas vesikuler
3. Membantu perawatan - RR : 18x/menit
diri pasien (Body higine dan - Irama teratur, tidak terdapat
Oral higine) penggunaan otot bantu nafas
1,2 06.00 4. Mempertahankan posisi - Pasien rileks
Head up 300 - SPO2 100%
- Pasien dapat mengatur pernafasan
2 06.30 5. Memonitor tingkat lambat dan dalam
kesadaran pasien - Kesadaran Composmentis, GCS
6. Memonitor ukuran, E4M6V5, Pupil 2/2, RC +/+
kesimetrisan dan reaksi - TD 110/68 mmHg MAP 82 mmHg
- Tidak terdapat tanda-tanda perdarahan
pupil
- Tidak ada tanda-tanda peningktan
7. Mengobservasi tanda- TIK
tanda vital - Balance cairan
4 07.00 8. Membantu pasien untuk BC= 638-700= -62cc
makan D= 1,6 cc/kgBB/jam
3 08.00 9. Mengkaji ulang riwayat - HR 86x/menit
nyeri - RR 18x/menit
- TD 110/68 mmHg
2 09.00 Memberikan - Pasien sudah tidak gelisah
Manitol 75 cc dalam 15 menit - Pasien dapat mengatur pernafasan
2,3 10.00 Memberikan lambat dan dalam
Ceftriaxon 2gr/IV drip - Pasien tenang
Vit K 10 mg/IV - Pasien bedrest total
Kalnex 500mg/IV - ADL dibantu penuh
Brain act 500mg/IV - Kekuatan otot 5
Tramadol 50 mg/oral - Mobilisasi duduk
2 12.00 Memonitor intake dan outputA:
(menghitung balance cairan) - Pola nafas tidak efektif
3,4 12.00 Memberikan sanmol 1gram/drip - Gangguan perfusi jaringan cerebral
Membantu pasien untuk makan

15
2,3 16.00 Memberikan - Nyeri belum teratasi
Vit K 10 mg/IV - Defisit perawatan diri
Kalnex 500mg/IV P:
Brain act 500mg/IV Lanjutkan intervensi di ruangan
Tramadol 50 mg/oral
Memantau balance cairan
1,2,3,4 17.00 Memonitor KU, TTV dan status
pernafasan
Memindahkan pasien ke ruang
perawatan non intensif

16
PEMBAHASAN :
Berdasarkan asuhan keperawatan pada Ny.SR dengan post kraniektomi dekompresi, ditemukan
bahwa keadaan yang muncul sesuai dengan teori, antara lain:
1. Gejala cedera kepala pada Ny.SR yaitu pusing, kepala post terbentur, kesadaran cm (GCS 15),
sempat mengalami amnesia retogard, hasil CT scan terdapat EDH, SDH. Hal ini sesuai
dengan teori yang dikemukakan oleh Suriadi & Rita (2001), cedera kepala adalah suatu
trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat
injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. GCS 13-15, Dapat terjadi
kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit, tidak ada fraktur tengkorak,
kontusio serebral dan hematoma.
2. Munculnya diagnosa pola nafas tidak efektif mengacu pada teori, yaitu dikarenakan
melehamhnya otot pernapasan (NANDA,2016). Adanya proses bedah yang mengindikasikan
diberikan sedasi mengakibatkan melemahnya otot pernapasan. Sehingga pasien memakai
ventilator untuk membantu pernapasannya serta pasien dalam keadaan under sedasi.
3. Munculnya diagnosa keperawatan gangguan perfusi jaringan serebral, dikarenakan adanya
trauma pada kepala yang mengakibatkan gangguan sirkulasi darah ke otak. Sehingga
terjadinya amnesia retogard. Selain itu data yang muncul pada pasien yaitu Kesadaran
Ramsey 4, pupil 2/2, RC +/+, Pasien gelisah, Post bedah kraniektomi dengan EDH SDH,
Mengalami amnesia retogard.
4. Munculnya diagnosa keperawatan nyeri akut. Pada NANDA, 2016 dikatakan bahwa batasan
karakteristik untuk nyeri akut yaitu Laporan nyeri ke-pala secara verbal atau non verbal,
Respon autonom (perubahan vital sign, dilatasi pupil), Tingkah laku eks-presif (gelisah, me-
nangis, merintih), Fakta dari observasi, Gangguan tidur (mata sayu, menye-ringai, dll). Hal ini
sesuai dengan data yang ditemukan pada pasien yaitu pasien mengeluh nyeri kepala seperti
ditusuk-tusuk, tidak menyebar, lokasi nyeri di kepala, skala nyeri 4, pola serangan terus
menerus, TD 110/70 mmHg , HR 100 x/menit, Teratur, Kuat, RR 22 x/menit, Pasien tampak
menahan nyeri.
5. Munculnya diagnosa keperawatan defisit perawatan diri. Pada NANDA, 2016 dikatakan
bahwa batasan karakteristik untuk defisit perawatan diri yaitu pasien tidak mampu
berpartisipasi dalam memenuhi ADL. Hal ini sesuai dengan data yang ditemukan pada pasien
yaitu Ketidakmampuan melakukan ADL secara mandiri: Ketidakmampuan mengenakan
pakaian, ketidakmampuan memasukkan makanan secara mandiri, ketidakmampuan
melakukan higine eliminasi, kekuatan otot 4, pasien tirah baring, terpasang ventilator, ADL
dibantu penuh.

17