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1.

CICLO GENITAL FEMENINO FSH y la LH, provocando un estado de


hipoestrogenismo. Esa situacin de hipoestronismo
El control del ciclo ovrico por parte del inducida por los anlogos de la GnRH los hace tiles
hipotlamo se realiza a travs de la secrecin en el tratamiento de la endometriosis, los miomas
pulstil de GnRH. Los pulsos rpidos uterinos, la pubertad precoz y en la estimulacin
estimulan la LH y los lentos la FSH. Sin ovrica. Los anlogos de la GnRH se vienen usando
embargo, la liberacin continua, como ocurre de forma rutinaria en los tratamientos de
con la administracin de los anlogos de la reproduccin asistida, con el fin de evitar el pico
GnRH, desensibiliza las clulas, provocando endgeno de LH inducido por el incremento de los
una situacin de hipoestrogenismo til en el niveles de estradiol, que provocara una ovulacin
tratamiento de la endometriosis, miomas espontnea con la cancelacin del ciclo. La dopamina,
uterinos, pubertad precoz, estimulacin que es el factor inhibidor de la prolactina, inhibe la
ovrica,... produccin de GnRH.
La FSH estimula el crecimiento de la capa de
la granulosa, induce a actividad aromatasa RECUERDA
en dicha capa y convierte los andrgenos en Anlogos de gonadotropinas se utilizan en el
estradiol. tratamiento de la endometriosis, los miomas, la
La LH estimula el crecimiento de la capa de pubertad precoz y la estimulacin ovrica (tcnicas
la teca y, por tanto, produce andrgenos. de reproduccin asistida).
Tambin se encarga de la luteinizacin del
folculo tras inducir la ovulacin. 1.2. Hipfisis
Los andrgenos son usados por la aromatasa Cuando la GnRH llega a la hipfisis anterior
de la granulosa y del cuerpo lteo para la (adenohipfisis), estimula la sntesis, almacenamiento
produccin de estrgenos. Sin embargo, los y secrecin de FSH y LH (recordad que la FSH y LH
niveles excesivamente altos producen una comparten la subunidad alfa con TSH y HCG).
inhibicin de esta enzima y, por consiguiente,
atresia folicular. FSH
La progesterona se produce nicamente en el La liberacin de FSH tiene dos fases: una primera
cuerpo lteo. Sus funciones son: maduracin meseta, pequea, se libera en la primera mitad de la
endometrial, disminucin de la excitabilidad fase proliferativa, y tiene como misin el crecimiento
del msculo liso miometrial, elevacin del de la cohorte folicular y la seleccin del folculo
metabolismo basal y disminucin de la dominante. La segunda fase o segundo pico sucede
cantidad de moco cervical y contenido en justo antes de la ovulacin. Sus acciones son las
cido silico. siguientes:
Estimula el crecimiento de la capa granulosa en el
El ciclo genital femenino tiene una duracin media de folculo que ha seleccionado.
28 das, aunque se considera normal que est entre Induce a actividad aromatasa en la granulosa, que
21 y 35 das. Se divide en tres fases: hemorrgica o convierte los andrgenos en estradiol (por tanto, la
menstrual, proliferativa o folicular y secretora o ltea. FSH estimula la produccin de estrgenos en el
El da que comienza el sangrado menstrual se folculo ovrico).
considera el da 1 del ciclo. Entre los das 1-3, tiene Aumenta los receptores de FSH en la granulosa. La
lugar la menstruacin o fase hemorrgica. A partir del FSH es inhibida por la inhibina folicular y los
da 4, comienza la fase proliferativa, que durar hasta estrgenos. Es decir, los estrgenos producidos
la ovulacin, el da 14 del ciclo. Por tanto, la fase gracias a la FSH inhiben la propia FSH mediante un
proliferativa abarca desde el da 4 al 14. Como se ha feedback negativo.
dicho, la ovulacin ocurre el da 14, y a partir de ah LH
comienza la fase secretora, que terminar cuando se Su liberacin tiene un solo pico, el pico ovulatorio,
inicie la fase hemorrgica del siguiente ciclo, consecuencia del "efecto gatillo" de los estrgenos.
aproximadamente del da 14 al 28. As pues, la ovulacin es el resultado directo de este
1.1. Hipotlamo pico de LH (sin l, no hay ovulacin). Sus acciones
El hipotlamo produce GnRH (hormona reguladora de son las que se enumeran a continuacin:
la secrecin de las gonadotropinas FSH y LH). Esta Estimula el crecimiento de la teca, que produce
GnRH hipotalmica estimula en la hipfisis la andrgenos (por tanto, la LH estimula la produccin
produccin de las gonadotropinas (LH y FSH). La ovrica de andrgenos).
liberacin se produce de manera pulstil, de tal forma Favorece la luteinizacin del folculo tras la
que los pulsos lentos sobreestimulan FSH y los ovulacin.
rpidos sobreestimulan LH (como ocurre en el
sndrome del ovario poliqustico). Los ciclos 1.3. Ovario
menstruales normales requieren el mantenimiento de El ovario contiene unos 500.000 folculos primordiales
la liberacin pulstil de GnRH dentro de un intervalo en la pubertad, de los que slo 400 llegarn a ovular.
crtico de frecuencia y de amplitud. Esta actividad A continuacin se estudian los cambios que se
rtmica pulstil es una propiedad intrnseca de las producen en el ovario en las diferentes fases del ciclo.
neuronas de GnRH y el efecto de diversas hormonas y Fase folicular
neurotransmisores de menor importancia. La La FSH estimula en el ovario el crecimiento de la
liberacin continua de GnRH desensibiliza las clulas cohorte de folculos primordiales seleccionados. La
por internalizacin de sus receptores, inhibiendo la bajada de FSH selecciona el folculo dominante -que
es aquel con mayor capacidad de respuesta a FSH- y
la atresia simultnea del resto por exceso local de
andrgenos. En el folculo elegido, distinguimos dos
capas importantes (Figura 1):

Teca: su desarrollo depende de LH. Produce


andrgenos, que son aportados a la granulosa.
Granulosa: su desarrollo est en funcin de la FSH y
del ambiente estrognico (tiene receptores de FSH).
Contiene aromatasa, que emplea los andrgenos de
la teca para producir estradiol. No obstante, si los
andrgenos son excesivos (ambiente andrognico),
se atresia. Genera inhibina que, como se recordar,
RECUERDA Andrgeno principal en la mujer:
inhibe la FSH
testosterona (origen ovrico
Ovulacin
1.5. Estrgenos
Tiene lugar como consecuencia directa del pico de
La liberacin de los estrgenos es bimodal: crecen
LH. Aparece el da 14 del ciclo (aunque puede variar
hasta el pico preovulatorio, 24-36 h antes de la
entre el 11 y el 23). El pico de estradiol "dispara" el
ovulacin, y tienen otro pico menor en la fase ltea.
pico de LH, y este pico de LH provoca, 10-12 horas
Son trficos para todo el aparato genital. A nivel local,
despus, la ovulacin.
inducen la sntesis y la expresin a los receptores de
FSH. Niveles bajos y moderados inhiben la FSH, y
Ovocito: es ovocito primario en profase de la 1a
altos tienen "efecto gatillo", disparando la produccin
meiosis hasta la pubertad. Con la ovulacin, se
de LH. Proceden de la aromatizacin de los
completa la 1a meiosis y pasa a ser ovocito
andrgenos en la granulosa y tambin se producen
secundario hasta la fecundacin, que estimula la 2a
en el cuerpo lteo. El estrgeno sintetizado por el
divisin meitica.
ovario de forma ms activa e importante es el
estradiol. Los estrgenos estimulan el crecimiento y
Fase ltea
la proliferacin de los rganos sexuales femeninos y
Tras la ovulacin, el folculo se colapsa y se convierte
bloquean la PRL.
en cuerpo lteo. Es una fase de duracin fija: 13-15
das. Hay que recordar que al final comienza ya a
RECUERDA El estrgeno principal en la mujer frtil es
elevarse algo la FSH.
el estradiol; en el climaterio, la estrona (tambin en el
SOP)
Cuerpo lteo: es el lugar de produccin de
progesterona. Tambin sintetiza otras sustancias,
1.6. Progestgenos
como pequeas cantidades de estrgenos. Es
La liberacin de progestgenos es unimodal: tiene un
estimulado por LH y HCG.
nico pico en la fase secretora que alcanza el nivel
mximo ocho das tras el pico de LH. Se fabrican en el
Luteolisis y menstruacin
cuerpo lteo. Su misin es la maduracin del
Los estrgenos inducen a la luteolisis. Para ello,
endometrio (fenmeno que define la fase secretora) y
aumentan la concentracin de prostraglandina F, que
producen modificaciones en todo el aparato genital,
inhibe la sntesis de progesterona y la capacidad de
de forma que lo adecan a la gestacin (de ah su
unin de la LH a su receptor
denominacin: "pro-gestgenos"):
1.4. Andrgenos
Preparan las mamas para la lactancia.
La LH estimula la teca para que produzca
Deprimen la excitabilidad de las fibras
andrgenos. Estos andrgenos son usados por la
miometriales, puesto que las contracciones
aromatasa de la granulosa y del cuerpo lteo para la
uterinas impediran la gestacin. Tambin
produccin de estrgenos. En cambio, los andrgenos
relajan el msculo liso digestivo y ureteral.
en dosis excesivamente altas ejercen el efecto
Elevan el metabolismo y la temperatura
contrario: inhiben la aromatasa y producen atresia del
corporal: hasta el da 14, la temperatura es
folculo, disminuyendo as la produccin de
menor de 36,9 C. A partir de la ovulacin, la
estrgenos. Dentro de los andrgenos naturales, el
temperatura sube por encima de 37 C, debido
ms importante es la testosterona, aunque su
a la progesterona
derivado, la dihidrotestosterona, es ms potente
Disminuyen la cantidad de moco cervical y su
desde el punto de vista biolgico. Como andrgeno
contenido en cido silico, aumentando su
natural de origen suprarrenal, est la
viscosidad. Al favorecer que el moco sea
dehidroepiandrosterona y, con origen mixto gonadal y
escaso y viscoso, dificulta el paso de nuevos
suprarrenal, la androstendiona
espermatozoides.

Por tanto, en la fase proliferativa o preovulatoria, se


segregan fundamentalmente estrgenos, mientras
que en el periodo postovulatorio o secretor, se
producen grandes cantidades de progesterona y
tambin de estrgenos.
1.7. Endometrio uterino
A nivel endometrial se observan dos fases: En el diagnstico diferencial de las amenorreas, se
1. Fase proliferativa (antes de la ovulacin): se realizar en primer lugar el test de supresin con
produce un crecimiento glandular en el endometrio gestgenos. Si la paciente menstrua, presenta
uterino, provocado por el estmulo estrognico. anovulacin. Si no regla, se llevar a cabo una
2. Fase secretora (despus de la ovulacin): tiene estimulacin combinada con estrgenos y
lugar la maduracin de las glndulas y el estroma gestgenos. Si sangra, hay que descartar las causas
endometrial, debido a la produccin de progesterona orgnicas tales como el sndrome de Asherman
y tambin de estrgenos. (sinequias uterinas).
La valoracin de los niveles de gonadotropinas
1.8. Modelo fisiolgico: integracin del ciclo permitir conocer el origen de las alteraciones del
El primer da del sangrado menstrual es el da de eje ovrico. Si estn altas, el problema radica a nivel
comienzo del ciclo. En esos momentos, la secrecin ovrico (por ejemplo: fallo ovrico precoz,
pulstil de GnRH en el hipotlamo estimula en la resistencia a gonadotropinas,...). Sin embargo, si
hipfisis la produccin de FSH, que acta en el ovario estn bajas, el problema es hipotalmico o
estimulando el crecimiento de un grupo de folculos. hipofisario
La capa granulosa de estos folculos va a transformar
los andrgenos en estradiol por medio de la En la embriognesis, la ausencia del cromosoma Y
aromatasa. Este estradiol llega al tero y ocasiona el permite el desarrollo mlleriano y, por tanto, la
crecimiento del endometrio. Adems, el estradiol, formacin de genitales internos femeninos (por eso,
junto a la inhibina, provocar un descenso de FSH un cariotipo 45,X0 se desarrollar hacia femenino). La
(Figura 2). Esta disminucin de FSH va a ocasionar la ausencia de andrgenos a su vez posibilita el
seleccin de un protagonista entre el grupo de desarrollo de los genitales externos femeninos. Por
folculos que estaban creciendo: es el folculo eso, un cariotipo XX, pero con exceso de andrgenos,
dominante, y el resto se atresia. Este folculo fue se desarrolla hacia masculino. La presencia de
seleccionado porque presentaba mayor cantidad de andrgenos en la pubertad desarrolla el vello axilar y
aromatizacin y de receptores para FSH. el pubiano. La causa global ms frecuente de
amenorrea es la amenorrea fisiolgica del embarazo.
Una vez elegido, comienza a producir estrgenos y es
capaz de elevar, l solo, los niveles sistmicos de 2.1. Amenorreas primarias
estrgenos. Esta elevacin estrognica va a producir Clasificacin etiolgica
un pico de FSH y, poco despus, un pico de LH; y este Anomalas genitales
pico de LH da lugar a la ovulacin el da 14 del ciclo . *Disgenesia gonadal: consiste en la formacin
A partir de la ovulacin, el folculo sufre una defectuosa de los ovarios, sustituidos por dos cintillas
transformacin gracias a la LH y se convierte en fibrosas con ausencia de folculos ovricos. Los
cuerpo lteo, cuya misin es establecer las genitales externos son femeninos, pero infantiles.
condiciones que favorezcan la gestacin, para ello, Muestra niveles elevados de gonadotropinas, ya que
produce "progesterona". Parte de esta progesterona no se producen las hormonas que llevan a cabo el
generada por el cuerpo lteo se transforma en feedback negativo. Se presenta bajo estas formas:
andrgenos y en estrgenos, lo que motiva el pico de - Sndrome de Turner: los cariotipos son 45,X0, 46,XX
estrgenos y de progesterona en la mitad de la fase y mosaicos que incluyan ambas situaciones. Estos
secretora del ciclo. Si no tiene lugar la fecundacin, individuos presentan talla baja y frecuentes
se produce la luteolisis y la menstruacin, pero antes malformaciones extragenitales: pliegue cervical
de que finalice la fase secretora, ya comienza a (pterigin colli), cubitus valgus, alteraciones renales,
aumentar la FSH, que estimular el crecimiento de un cardacas (los cariotipos 45,X0, coartacin artica),
nuevo grupo de folculos en el siguiente ciclo. etc. Son causa de abortos, y a veces se detectan en
2. AMENORREAS vida embrionaria por presentar higromas qusticos,
La causa ms frecuente de amenorreas primarias que son tumoraciones linfticas visibles en la
son las disgenesias gonadales. De stas, la ms ecografa desde el primer trimestre.
habitual es el sndrome de Turner, que se - Sndrome de Swyer: es una disgenesia gonadal
caracteriza por presentar talla baja y frecuentes pura, sin malformaciones asociadas ni enanismo. El
malformaciones (pterigin colli, cubitus valgus, cariotipo es 46,XY pero el cromosoma Y no se expresa
renales, cardacas,...). Su cariotipo puede ser 45,X0 correctamente, por lo que funciona como un 45,X0.
o 45,X0/46,XX. Son frecuentes los cnceres de ovario: el ms
El sndrome de Swyer es otra disgenesia gonadal habitual es el gonadoblastoma
pero, a diferencia del de Turner, no presenta - Disgenesia gonadal mixta: el mosaicismo que afecta
enanismo ni malformaciones asociadas. Su cariotipo al cromosoma Y puede asociarse a anomalas de la
es 46XY. Es frecuente la asociacin con el diferenciacin sexual. Entre los distintos cariotipos
gonadoblastoma. posibles, el cariotipo 45,XO / 46,XY es el ms
El sndrome de Rokitansky es una alteracin en el frecuente (MIR 98-99F, 178). Estos individuos
desarrollo de los conductos de Mller, por lo que las presentan muy diversos fenotipos, desde recin
pacientes presentan agenesia uterina y de los dos nacidos con genitales ambiguos hasta varones frtiles
tercios superiores de vagina. Su cariotipo es 46XX. normales o fenotipos femeninos normales con
Son frecuentes las malformaciones renales. gnadas acintadas bilaterales. La mayora tiene talla
La causa ms frecuente de amenorrea secundaria baja, y la tercera parte presenta otros estigmas del
es la gestacin. Por ello, es el primer paso en el sndrome de Turner.
diagnstico de las mujeres en edad frtil que
consultan por llevar tres meses sin la regla.
*Sndrome de Rokitansky: en este sndrome, lo
fundamental es una alteracin en la permeabilizacin Causas centrales
de los conductos de Mller. El fenotipo es femenino Amenorrea psquica: el estrs, el internamiento, el
normal. La cromatina sexual es positiva. El cariotipo miedo al embarazo o a la sexualidad pueden producir
tambin es femenino normal: 46,XX. Los ovarios son amenorreas tanto primarias como secundarias,
normales. El tero es rudimentario y no est probablemente por la liberacin de CRH, que inhibe la
canalizado. Hay agenesia de los 2/3 superiores de la secrecin de gonadotropinas.
vagina, por lo que, en la inspeccin, se aprecia una Lesiones hipotlamo-hipofisarias: tumores,
vagina corta que termina en fondo de saco ciego. traumatismos, hematomas, infartos, granulomas,
Presenta frecuentes malformaciones renales o etc., lesionan el eje hipotlamo-hipofisario e impiden
urinarias asociadas. el normal funcionamiento del ciclo menstrual.
*Himen imperforado: el diagnstico se basa en la Pubertad retrasada.
exploracin genital que debe realizarse a toda nia Hipogonadismo hipogonadotrpico.
prepber en la primera visita al pediatra. El acumulo Sndromes neurogerminales:
menstrual retenido puede producir dolor abdominal.
Cura con la incisin y la evacuacin del contenido - Sndrome de Kallman: ocurre una detencin en el
vaginal. crecimiento del SNC desde las primeras semanas de
*Feminizacin testicular, sndrome de Morris o vida intrauterina, con defecto de la lnea media.
pseudohemarfroditismo masculino: el cariotipo es Cursa con atrofia del bulbo olfatorio e infantilismo
masculino: 46,XY. Los testculos estn bien sexual. Se produce amenorrea primaria acompaada
conformados, aunque suelen ser intraabdominales, de profundas alteraciones del olfato. Las
con riesgo de degeneracin en un disgerminoma. Los gonadotropinas estn descendidas. El cariotipo puede
niveles de testosterona son los normales en el ser femenino o masculino.
hombre, pero hay un dficit de los receptores *Sndrome de Laurence-Moon-Bield: asocia diabetes,
intranucleares andrognicos, lo que impide la oligofrenia e hipogonadismo.
actuacin de los andrgenos y provoca que dichos *Sndrome de Alstrom: cursa con retinitis
individuos tengan fenotipo femenino normal, pero con pigmentaria, sordera, nefropata e hipogonadismo.
ausencia de vello axilar y pubiano. *Progeria: asocia calvicie prematura, cabello grisceo,
cataratas, atrofia muscular y del tejido cutneo. Lleva
Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome a la muerte en fases tempranas de la vida.
adrenogenital o pseudohermafroditismo femenino: se *Sndrome de Prader-Willi: cursa con Hipotona,
caracteriza por la presencia de genitales externos Hipogonadismo, Hipomentia y Obesidad (sndrome
masculinizados y se diagnostica mediante la HHHO). Responden bien al tratamiento con clomifeno.
demostracin de una produccin de andrgenos
excesiva por la corteza suprarrenal. Puede aparecer 2.2. Amenorreas secundarias
durante la vida intrauterina o desarrollarse La amenorrea secundaria se define como la falta de
postnatalmente, dando lugar a la virilizacin de los menstruacin durante al menos tres meses en una
genitales externos (este sndrome es, en cierto modo, mujer que previamente ha tenido la regla. Entre las
lo contrario del sndrome de Morris). Este trastorno es causas que la producen, estn las siguientes:
el resultado de la deficiencia de una de las mltiples
enzimas que son necesarias para la sntesis del Origen uterino: sndrome de Asherman (sinequias
cortisol suprarrenal. El cariotipo es normal (46,XX). La uterinas tras legrados).
clnica vara segn el dficit enzimtico (HTA e Insuficiencia ovrica: tambin llamado Fallo Ovrico
hipocaliemia en el dficit de 1 7 a-hidroxilasa; Prematuro (FOP) o menopausia precoz. Consiste en
virilizacin y sndrome pierde sal en el dficit de 21- un agotamiento folicular antes de los 40 aos de
hidroxilasa) (MIR 99-OOF, 178-ED). El dficit ms edad, lo que provoca un descenso de estrgenos y,
frecuente es el de 21-hidroxilasa. por tanto, una elevacin de gonadotropinas. Se
incluyen en este grupo el sndrome del ovario
*Agenesia de vagina: es poco frecuente. Se detecta resistente (tras radiacin, ciruga), en el cual se
en la exploracin produce una elevacin de las gonadotropinas, ya que
Amenorrea por anorexia o deportiva el ovario es resistente a ellas, a pesar de existir
Anorexia nerviosa: el 25% de las mujeres folculos ovricos no estimulados. La etiologa del
anorxicas desarrollan amenorrea antes de que haya fallo ovrico prematuro es desconocida en muchas
ocurrido prdida importante de peso. Cursa con ocasiones pero se han descrito causas genticas,
gonadotropinas disminuidas. La amenorrea se corrige autoinmunes, etc.
con la ganancia de peso. Tumores ovricos: en tumores grandes se puede
Amenorrea deportiva: hasta la mitad de las mujeres ocasionar una destruccin total del tejido ovrico
que practican ejercicio intenso y competitivo (ballet, sano. Por tanto, no se produce ovulacin y
gimnasia,...) pueden presentar amenorrea. Entre las desaparecen las reglas.
causas que provocan esta amenorrea destacan las Hipogonadismo hipogonadotropo: la ms frecuente
siguientes: disminucin de peso y del porcentaje de es la amenorrea hipotalmica funcional por ejercicio
grasa corporal, aumento de esteroides sexuales, fsico, anorexia nerviosa u otros trastornos psquicos.
incremento de andrgenos y de prolactina. Tambin *Hiperprolactinemia: todas aquellas causas que la
aumenta la temperatura corporal y hay elevacin de provocan, tanto tumorales (prolactinomas) como no
hormona del crecimiento, ACTH, B-endorfinas y p- tumorales (traumatismos).
lipotropina, de forma que alteraran el patrn de Sndrome de Sheehan: amenorrea postparto por
descarga hipotalmica de GnRH. infarto hipofisario. Constituye el motivo ms
frecuente de panhipopituitarismo en mujeres en edad (MIR 03-04, 99). Para diferenciar si el fallo est en el
reproductiva. Se caracteriza por una incapacidad para hipotlamo o en la hipfisis, se adminstra GnRH: si
la lactancia materna con involucin de la glndula aumentan las gonadotropinas, est sana la hipfisis y
mamaria. Despus aparece amenorrea (consecuencia se sospecha alteracin hipotalmica. Si la hipfisis no
de la anovulacin debido al cese de produccin responde a la GnRH, la causa es hipofisaria.
hipofisiaria de FSH y LH por necrosis isqumica de la
glndula) y la p rdida del vello pubiano y axilar. Una mujer de 18 aos consulta por amenorrea
Otros sntomas son: astenia, inapetencia, intolerancia primaria. En la exploracin se observa un fenotipo
al fro, mixedema, prdida de pigmentacin de las femenino normal pero con ausencia de desarrollo de
arolas mamarias y de la regin genital y prdida de los caracteres sexuales secundarios. Los genitales
peso que puede llevar a la caquexia. externos son femeninos de aspecto infantil y los
Tumores hipofisarios secretores de hormonas genitales internos femeninos e hipoplsicos. La talla
proteicas: como CH (acromegalia), TSH, es normal. El cariotipo es 46,XX. Los niveles
gonadotropinas, y ACTH y adenomas no secretores plasmticos de gonadotropinas (FSH y LH) estn muy
que no se manifiestan clnicamente hasta que no elevados. Cul de los siguientes diagnsticos
alcanzan gran tamao (macroadenomas). corresponde a este cuadro?
Craneofaringioma: el 60% de los casos presenta 1) Sndrome de insensibilidad a los andrgenos
amenorrea por la compresin hipofisaria directa de la (feminizacin testicular).
propia glndula o del sistema vascular que conecta el 2) Disgenesia gonadal tipo sndrome de Turner.
hipotlamo a la hipfisis. 3) Disgenesia gonadal pura.
Frmacos: anovulatorios, fenotiacinas, reserpina, 4) Defecto congnito de hormona liberadora de
digoxina, etc. gonadotropinas (GnRH).
Enfermedades intercurrentes: insuficiencia renal, 5) Sndrome adrenogenital.
diabetes. MIR 07-08, 168; RC: 3
Amenorreas psquicas: anorexia nerviosa,
pseudociesis ("embarazo psicolgico") o estrs. Una mujer de 21 aos presenta una amenorrea
De origen suprarrenal o tiroideo: tanto el exceso secundaria. Los niveles plasmticos de
como el defecto de esteroides o de hormonas gonadotropinas (LH y FSH) son inferiores a 10 mUI/ml.
tiroideas pueden provocar amenorrea. Los niveles de prolactina y de Hormona
Tiroestimulante (TSH) son normales. La paciente no
2.3. Diagnstico de la amenorrea menstrua tras la administracin de progestgeno,
Ante una amenorrea, lo primero que hay que pero s lo hace al administrar un estrgeno junto con
descartar es una gestacin, y para ello se realiza, en un progestgeno. Cul de los diagnsticos que a
primer lugar, un test de embarazo. Si es positivo, se continuacin se relacionan es el ms correcto?
pensar en gestacin (o, con menor frecuencia, en un 1) Sndrome de ovario poliqustico.
coriocarcinoma de ovario productor de HCG). Si es 2) Fallo ovrico autoinmune.
negativo, se continuar el estudio. Se har 3) Tumor hipotalmico o hipofisario.
determinacin de TSH y PRL: si estn alteradas, se 4) Sndrome de dficit congnito de hormona
llevar a cabo un tratamiento etiolgico (la elevacin liberadora de gonadotropinas (GnRH).
de la TSH en el hipotiroidismo y de la PRL son las 5) Disgenesia gonadal.
alteraciones frecuentemente implicadas). Si son MIR 03-04, 99; RC: 3
normales, se continuar el estudio. Se da una
pequea cantidad de progesterona (5-10 mg/da de Mujer de 19 aos que consulta por llevar 6 meses sin
acetato de medroxiprogesterona durante cinco das): regla. Se manifiesta preocupada por su sobrepeso, ha
si la paciente produce con normalidad la 1a fase del estado a dieta y ha perdido 5 kg en 8 meses.
ciclo, la proliferativa, pero no llega a ovular y, por Actualmente pesa 47 kg (mide 1,65). El test de
tanto, no llega a producir progesterona, al gestacin es negativo. Cul es la causa ms
administrarle esta progesterona que le faltaba, tendr probable de su amenorrea?
la regla, y se concluye que la causa era la 1) Disgenesia gonadal.
anovulacin. Si, a pesar de la progesterona, no tiene 2) Hipogonadismo hipogonadotropo.
la regla, se continuar el estudio. Se administra 3) Sndrome de ovario poliqustico.
entonces una combinacin de estrgenos y 4) Himen imperforado.
progestgenos, durante tres meses. Si no tiene la 5) Adenoma hipofisario.
regla, a pesar de una adecuada secuencia hormonal, MIR 02-03, 240; RC: 2
algo falla desde el punto de vista anatmico en el
tero (sndrome de Asherman), en el crvix 3. SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP)
(estenosis) o en la vagina (estenosis). Si tiene la
regla, su endometrio funciona y la menstruacin tiene El sndrome de ovarios pollqusticos es una
paso libre hacia el exterior. Ahora se ha acotado el alteracin muy frecuente, de etiologa
problema: si tero, crvix y vagina responden a la desconocida, que se caracteriza por una elevacin
secuencia hormonal, el problema est ms arriba: el de LH con niveles de FSH normales/bajos, por lo
ovario o el eje hipotlamo-hipfisis estn fallando. que el cociente LH/FSH est aumentado (> 2,5).
Para diferenciarlo, se determinan gonadotropinas Un elevado porcentaje de mujeres con ovario
hipofisarias. Si estn elevadas (3-4 veces la cifra poliqustico sufren alteraciones metablicas
normal, que es 10), se sospecha disfuncin ovrica, (sndrome X), por lo que es muy frecuente la
ya que el eje hipotlamo-hipfisis funciona. Si son asociacin de: resistencia a la Insulina, obesidad,
bajas, el problema no est en el ovario, sino en el eje hipertensin, dislipemia, hipertrigliceridemia,
diabetes tipo II, anomalas de la coagulacin y del (recurdese que un ambiente andrognico excesivo
metabolismo esteroide. Todas estas alteraciones provoca atresia folicular).
implican un elevado riesgo cardiovascular. * Adems, los andrgenos circulantes son convertidos
Los sntomas tpicos son obesidad, trastornos a estrona en la grasa perifrica (aumentada por la
menstruales (oligomenorrea, opsomenorrea), situacin de obesidad en relacin con el exceso
hirsutismo, resistencia nsulnlca y esterilidad. Esta andrognico).
ltima es el sntoma aislado ms frecuente y est La insulina estimula la actividad aromatasa en las
motivada por la anovulacin crnica que clulas de la granulosa, convirtiendo los andrgenos
presentan estas pacientes. de la teca en estrgenos .Pues bien, en las mujeres
En el diagnstico, es preciso la combinacin de un con SOP hay una insulinorresistencia (clave en la
criterio clnico y uno bioqumico (cociente LH/FSH etiopatogenia), lo cual contribuye al aumento de
elevado, aumento de andrgenos ovricos, andrgenos al no poder ser estos transformados en
elevacin de testosterona y DHEA) junto con la estrgenos a nivel de la granulosa.
confirmacin ecogrfica (10 o ms folculos de La obesidad agrava el grado de resistencia a la
pequeo tamao subcorticales, con aumento del insulina que pueda existir, y que constituye un
estroma), si bien el diagnstico de certeza es la factor importante de mantenimiento de la
comprobacin de hipertecosis en una biopsia anovulacin crnica. Recordad el papel
ovrica. preponderante de la hiperinsulinemia en el
El tratamiento en las mujeres que no deseen denominado sndrome metablico o sndrome X,
gestacin ser con anticonceptivos hormonales, caracterizado por: resistencia a la insulina,
solos o asociados a frmacos antiandrognicos. Si obesidad, HTA, dislipemia, hipertrigliceridemia,
buscan gestacin, se deber inducir a la ovulacin diabetes tipo II, anomalas de la coagulacin y del
con citrato de clomifeno o gonadotropinas. Si se metabolismo esteroide (MIR 05-06, 176). Estas
fracasa, se intentar una destruccin ovrica alteraciones implican un riesgo muy elevado de
parcial con electrocauterizacin por va enfermedad cardiovascular. Un elevado porcentaje
laparoscpica {drilling ovrico) para, de mujeres con SOP presentan tambin un sndrome
posteriormente, volver a Intentar inducir la X.
ovulacin
3.3. Anatoma patolgica
3.1. Concepto
El sndrome de ovarios poliqusticos (SOP) es una Macroscpicamente, los ovarios pueden estar
afeccin muy frecuente, aunque de etiologa aumentados de tamao, tienen la superficie lisa y son
desconocida. La incidencia aproximada es del 1 al de color grisceo.
5%. Microscpicamente, hay engrasamiento y fibrosis de
Es un cuadro clnico caracterizado por: la albugnea (cpsula que rodea al ovario). La
Clnica: aparecen con diferente frecuencia sntomas granulosa est poco desarrollada. La hiperplasia de la
como: anovulacin/esterilidad, obesidad, hirsutismo/ teca interna es lo ms caracterstico. Hay aumento de
androgenizacin. la zona medular ovrica.
Alteraciones hormonales: est aumentada la LH, 3.4. Clnica
con niveles de FSH bajos o inferiores a lo normal, por No hay ningn signo ni sntoma constante ni
lo que la relacin LH/FSH es mayor (MIR 97-98, 196). patognomnico. Las pacientes suelen acudir por
Hay un incremento leve de andrgenos, aumento de esterilidad, trastornos menstruales o hirsutismo
la estrona y descenso de estradiol.
Anatoma: ovarios grandes, nacarados, 3.5. Diagnstico
polimicroqusticos, con hiperplasia de la teca interna Clnica: la sintomatologa es muy variable, si bien
las manifestaciones clnicas tpicas son: anovulacin,
3.2. Etiopatogenia hiperandrogenismo e infertilidad.
La causa primaria est en discusin. Clsicamente, se *Laboratorio: el aumento de LH y la disminucin de
ha descrito lo siguiente: FSH provocan una relacin LH/FSH > 2,5. Tambin se
produce un incremento de andrgenos ovricos.
Hay una elevacin de LH (probablemente por pulsos Estn elevadas la testosterona libre, la DHEA y la
demasiado rpidos en la secrecin hipotalmica de androstendiona. Disminuye la SHBG. Las
GnRH). concentraciones de SHBG estn controladas por un
Esta LH aumentada estimula en exceso la teca, equilibrio de influencias hormonales en su sntesis
ocasionando hiperplasia tecal. heptica. Las testosterona es inhibidora mientras que
La hiperplasia tecal da lugar a una sobreproduccin los estrgenos y la tiroxina son estimuladores. Hay
de andrgenos ovricos (hay que recordar que la aumento de la estrona. La progesterona est ausente
principal misin de la teca es la produccin en la segunda mitad del ciclo, por lo que no se eleva
androenica). la temperatura en este periodo (la curva de
* Tambin se produce una hiperproduccion de temperatura es monofsica).
andrgenos suprarrenales. Existe alteracin en la *Ecografa: la ecografa transvaginal debe cumplir los
regulacin enzimtica de P450c1 7. Esta enzima es siguientes criterios para sospechar SOP: presencia de
responsable de la actividad de otras enzimas ovricas 1 2 o ms folculos con dimetros de 2-9 mm y/o un
y suprarrenales implicadas en la sntesis andrognica volumen ovrico mayor de 10 mi. La combinacin de
por lo que aumentan los andrgenos. Este aumento los criterios ecogrficos y hormonales (elevacin de
puede provocar obesidad, hirsutismo y anovulacin LH, disminucin de FSH y elevacin de andrgenos)
permite diagnosticar SOP con alta sensibilidad (98%) - Induccin de la ovulacin: > Citrato de clomifeno: es
y especificidad (93%). el tratamiento ms usado. Induce la ovulacin,
*Resistencia a la insulina: puede evaluarse mediante incluso, a veces, ovulaciones mltiples. Se
el cociente glucosa/insulina (< 4,5 es compatible con considerada aceptable su empleo durante un mximo
resistencia insulnica) o con la sobrecarga oral de de seis meses. > Gonadotropinas: la FSH que se
glucosa con 75 gramos. aporta refuerza el dficit de FSH endgena. Entraa
Laparoscopia: permite apreciar el aspecto del ovario riesgo de sndrome de hiperestimulacin ovrica y de
y tomar biopsias para estudio anatomopatolgico. embarazo mltiple.
Anatoma patolgica: aunque proporciona el - Cabergolina (u otros anlogos de la dopamina como
diagnstico de certeza, es poco habitual realizarla. bromocriptina, lisuride, etc.): si la PRL est alta.
Se debe realizar el diagnstico diferencial con el - Destruccin ovrica parcial con electrocauterizacin
hiperandrogenismo de causa suprarrenal por dficit o con lser por va laparoscpica (drilling): hace que
enzimticos congnitos de tipo parcial, como la 21- disminuya la sntesis de andrgenos, estabilizndose
hidroxilasa, y con tumoraciones secretantes de la relacin LH/FSH (antiguamente se realizaba
esteroides andrognicos. Y tambin con variaciones reseccin cuneiforme del ovario).
en los niveles de esteroides por alteraciones en la La tendencia actual para el tratamiento de la
concentracin de protena transportadora de esterilidad en el SOP es usar, como primera opcin,
esteroides sexuales (SHBG). clomifeno y metformina. Si falla, se emplean
Para proceder al diagnstico de SOP es preciso que gonadotropinas como segunda opcin y, si
cumplan dos de los tres criterios diagnsticos nuevamente se fracasa, destruccin parcial del ovario
establecidos por el Grupo de Consenso de Rotterdarm por va laparoscpica.
(2003) (MIR 07-08, 167), que son los siguientes: Paciente de 32 aos, obesa (talla 160 cm, peso 102
- Oligo y/o anovulacin. kg), con antecedentes de un aborto espontneo hace
- Hiperandrogenismo (clnico y/o bioqumico). tres aos y diagnosticada de sndrome de ovario
- Ovarios poliqusticos, definidos segn ecografa poliqustico. Actualmente lleva dos aos de bsqueda
transvaginal. de embarazo sin xito. Cul sera su primera
Con que la imagen ecogrfica sea en un solo ovario recomendacin para alcanzar dicho objetivo?
es suficiente. 1) Fecundacin n vitro.
3.6. Tratamiento 2) Inseminacin artificial intraconyugal (IAC).
Depende de la forma de presentacin de este 3) Metformina.
sndrome. 4) Prdida de peso.
Prdida ponderal: constituye la primera opcin 5) Adopcin.
teraputica en pacientes obesas porque reduce los MIR 09-10, 159; RC: 4
niveles de andrgenos y de insulina y puede restaurar Ante una paciente de 28 aos con un ndice de masa
la funcin ovulatoria (MIR 09-10, 159). Tan slo una corporal (IMC > 30), baches amenorreicos, acn,
prdida de peso del 5 al 7% puede ser suficiente para hirsutismo y esterilidad de dos aos de evolucin,
restablecer la fertilidad y/o mejorar la respuesta a la cabra pensar en:
induccin de la ovulacin. 1) Hipotiroidismo.
Oligomenorrea: los anticonceptivos orales 2) Fallo ovrico precoz.
consiguen regularizar las reglas en estas pacientes, 3) Sndrome de ovarios poliqusticos.
reducir el riesgo de adenocarcinoma de endometrio y 4) Amenorrea hipogonadotropa.
frenar el exceso de sntesis de andrgenos. En 5) Amenorrea de causa uterina.
aquellas pacientes que no deseen tomar MIR 06-07, 168; RC: 3
anticonceptivos, deber prescribirse la toma peridica
de gestagnos para descamar el endometrio. 4. METRORRAGIAS
Hirsutismo: para su tratamiento sintomtico, se Las metrorragias pueden tener una causa orgnica
administrarn anticonceptivos orales, que disminuyen (tumores malignos o benignos, endometriosis,
la produccin de esteroides suprarrenales y ovricos, coagulopatas,...) o disfuncional (alteraciones en la
reduciendo el hirsutismo en 2/3 de las pacientes. A regulacin hormonal del ciclo ovrico, sobre todo
veces se aaden antiandrgenos (espironolactona, debidas a ciclos anovulatorios).
acetato de ciproterona, flutamida, cimetidina, Es fundamental realizar un estudio histolgico, ya
finasteride, dexametasona, prednisona, etc.). que puede tratarse del primer sntoma de un tumor
Insulinresistencia: en pacientes que presenten genital. Por ello, el diagnstico de eleccin es la
alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado, est biopsia dirigida por histeroscopia, y si no
demostrada la utilidad de antidiabticos orales disponemos de la histeroscopia, se realizar un
sensibilizadores a la insulina (metformina). La legrado fraccionado.
metformina no slo mejora la sensibilidad a la En el tratamiento, es posible utilizar estrgenos
insulina, sino tambin el hiperandrogenismo, solos o combinados con gestgenos, progestgenos
disminuye la concentracin de LH y aumenta la en segunda fase del ciclo, danazol, antifibrinolticos
SHBG. Un aspecto novedoso lo constituye la y AINE. Otra alternativa de tratamiento es la ciruga,
utilizacin de la metformina durante el embarazo que pudiendo realizar legrado uterino, histeroscopia
parece mejorar las tasas de aborto y de diabetes quirrgica, ablacin endometrial o histerectoma.
gestacional, sin efectos teratognicos.
4.1. Clasificacin de las hemorragias uterinas
Esterilidad: el tratamiento se hace de la siguiente Las hemorragias uterinas se clasifican en los
manera: siguientes tipos:
*No cclicas: cuando el sangrado es independiente de mdico de la menorragia, es eficaz y proporciona una
la regla. Se llama metrorragia. solucin a largo plazo (cinco aos).
Cclicas: si el sangrado es cclico, pueden ser: - Danazol: es un esteroide sinttico que inhibe la
- Hipermenorrea o menorragia: prdidas en una esteroidognesis en el cuerpo lteo, bloqueando el
cantidad superior a 180 mi o de duracin de ms de pico de FSH y LH, por lo que produce un aumento de
siete das, o ambas que ocurren con intervalos andrgenos y descenso de estrgenos.
regulares.
- Polimenorrea: la menstruacin es ms frecuente No hormonal:
(intervalos en la regla de menos de 21 das), pero - Antifibrinolticos: disminuyen la hemorragia hasta en
normal en cantidad y duracin. un 50%. Actan reduciendo los niveles de
4.2. Causa de la hemorragia plasmingenos por lo que reduce la fibrinlisis. Los
Las causas de la hemorragia son las siguientes: ms utilizados son el cido tranexmico y el cido
Orgnicas: tumores malignos, tumores benignos psilon-amino-caproico.
(miomas, plipos), eritroplasia, traumatismos, - AINE: inhiben la prostaglandinasintetasa y, por
endometriosis, coagulopatas, congestin venosa tanto, los niveles endometriales de prostaglandinas
secundaria a insuficiencia cardaca, HTA asociada a vasodilatoras. Son muy utilizados el cido
arteriosclerosis de los vasos uterinos, cirrosis, etc. mefenmico, el ibuprofeno y el naproxeno.
Disfuncionales: no hay lesin orgnica, sino
alteracin en la regulacin endocrina del ciclo. En la Quirrgico:
mayora de los casos se encuentra un endometrio - Legrado endometrial: es un mtodo eficaz para
proliferativo simple o hiperplsico. Son ms contener la hemorragia de forma rpida, pero
frecuentes tras la menarquia y en la perimenopausia requiere hospitalizacin y anestesia. Proporciona
debidas a ciclos anovulatorios. material para estudio histolgico. Est indicado en
4.3. Diagnstico mujeres con anemia intensa de causa ginecolgica.
Se debe estar alerta ante toda hemorragia genital ya - Histeroscopia quirrgica: estar indicada si se ha
que es el principal sntoma, y habitualmente el ms visualizado patologa endometrial como plipos o
precoz, de la mayora de los tumores genitales. miomas submucosos. Es mejor realizarla una vez que
Actualmente, la visualizacin de la cavidad la paciente ha dejado de sangrar, ya que el sangrado
endometrial por histeroscopia permite obtener impide la visualizacin de la cavidad endometrial.
muestras de biopsias dirigidas que aumentan la - Ablacin endometrial: se produce destruccin
sensibilidad del legrado-biopsia fraccionado, con lo selectiva del endometrio y se hace guiado por
que el diagnstico de eleccin ha pasado a ser la histeroscopia. Al no obtener material para estudio
biopsia dirigida por histeroscopia, que est indicada, histolgico, se debe haber descartado previamente
sobre todo, en la mujer perimenopusica y que haya causa orgnica.
postmenopusica para descartar el cncer de - Histerectoma: es el procedimiento ms radical y
endometrio o las lesiones premalignas (hiperplasias) definitivo y est indicado cuando el tratamiento
No se debe tratar hasta haber llegado aun mdico falla en mujeres que no desean ms
diagnstico mediante exploracin, citologa, descendencia, o en aquellas perimenopusicas en las
colposcopia, ecografa, histeroscopia, laparoscopia, que el examen anatomopatolgico demuestre una
etc. hiperplasia endometrial atpica (Figura 7).

| RECUERDA Evitar recidivas


Mujer perimenopusica con metrorragia: descartar Una vez contenido el episodio agudo, se debe
adenocarcinoma de endometrio con histeroscopia con regularizar el ciclo para evitar recidivas:
toma de biopsias. Si el endometrio es proliterativo, no hay ovulacin y
es una mujer joven que desea descendencia, se
4.4. Tratamiento induce a la ovulacin (clomifeno, gonadotropinas,
El tratamiento debe perseguir los siguientes anlogos de GnRH). En mujeres que no desean
objetivos: descendencia, se pautan anticonceptivos orales,
Cohibir la hemorragia. durante un periodo que oscila entre los tres y seis
Tratar la anemia ferropnica. meses. En mujeres postmenopusicas con
Hormonal: las pautas e indicaciones son complejas y metrorragia recidivante, se indica histerectoma.
variadas. En general, se emplearn: Tratar la anemia ferropnica
- Estrgenos: se usan en hemorragias agudas y en Se debe evaluar la situacin hematolgica con
endometrios atrofeos, ya que al estimular la hemograma y estudio de coagulacin, y si existe
proliferacin endometrial, frenan el sangrado. Son de anemia, tratarla.
eleccin los estrgenos equinos conjugados
intravenosos aunque tambin se pueden usar 5. CONTROL DE LA FERTILIDAD
preparados orales. El dispositivo intrauterino produce una reaccin
- Estrgenos ms gestgenos: se emplean en inflamatoria que interfiere en el transporte
hemorragias moderadas (etinilestradiol ms acetato espermtico e impide la implantacin. Su eficacia
de noretisterona). es potenciada por el cobre (tiene tambin accin
- Progestgenos: son tiles en casos de endometrios espermicida) o por el levonorgestrel (produce
hiperplsicos proliterativos. Se usan los 10-15 ltimos atrofia de las glndulas del endometrio y modifica
das del ciclo. Una variante de su empleo es el DIU el moco cervical, dificultando la penetracin
con levonorgestrel puesto que, como tratamiento espermtica).
El DIU est contraindicado en casos de embarazo, el eje hipotlamo-hipofisario, pero los niveles de PRL
infeccin plvica, reciente o recurrente, tumor varan considerablemente y es imprevisible la
maligno cervical o uterino y en sangrados uterinos duracin de la amenorrea.
anormales o tratamientos anticoagulantes. Sin Coito interrumpido: es un mtodo poco seguro. Sus
embargo, en este ltimo caso, s se puede utilizar inconvenientes son: hay capacidad fecundante del
el DIU-levonorgestrel, ya que al actuar localmente, espermatozoide en vulva; previa a la eyaculacin hay
reduce el crecimiento del endometrio, lo que fuga espermtica; puede producir frustracin as
motiva una reduccin del sangrado tanto en como hipertrofia prosttica, sndrome de congestin
cantidad como en duracin. Tambin, en pelviana, frigidez e insatisfaccin sexual.
comparacin con los otros DIU, reduce el riesgo de Temperatura: el periodo de seguridad empieza la
enfermedad inflamatoria plvica y de embarazo noche del tercer da de hipertermia confirmada y
ectpico. finaliza con la llegada de la menstruacin (recordad
Los anticonceptivos hormonales presentan varios que en la ovulacin se produce un aumento de la
mecanismos de accin: Inhibicin de la GnRH, temperatura por encima de 37 C debido a la accin
Impiden el pico ovulatorlo de LH, alteracin de la hipertrmica de la progesterona).
motilidad y funcionalidad de la trompa, alteracin 5.3. Mtodos de barrera
de la contractilidad uterina, modificacin Los mtodos de barrera son los siguientes:
endometrial y modifican la capacitacin Preservativo masculino: el nmero de fallos de este
espermtica. mtodo desciende considerablemente si se le asocian
Aparte del efecto anticonceptivo, presentan espermicidas. Es el mtodo anticonceptivo de
efectos ginecolgicos beneficiosos tales como: eleccin en el varn joven. Menos usado que l es el
disminucin de la patologa ovrica y mamaria preservativo femenino.
benigna, bajada de la incidencia de carcinoma Diafragma: es indispensable el empleo conjunto del
epitelial de ovario y de adenocarcinoma de mismo con una crema espermicida. Est indicado en
endometrio y disminucin de la dismenorrea. casos de intolerancia a la pldora y en aquellas
La anticoncepcin hormonal es un factor de riesgo mujeres en las que la colocacin de un DIU no es
para la enfermedad tromboemblica y el infarto de aconsejable. No debe usarse en caso de anomalas
miocardio, al mediar una elevacin de los factores morfolgicas y tampoco en el postparto inmediato
I, II, VII, IX, X y plasmingeno, aunque tambin (deben pasar entre tres y cinco meses).
existe un aumento de la actividad fibrinoltica. Por *Espermicidas: el objetivo de los espermicidas es
ello, estn contraindicados en mujeres con riesgo doble: el bloqueo mecnico del cuello y la destruccin
cardiovascular (fumadoras > 35 aos, no de los espermatozoides. La mxima proteccin se
fumadoras > 40 aos, antecedentes de trombosis obtiene aplicando conjuntamente el espermicida con
profunda o embolismo pulmonar, alteraciones de un anticonceptivo de barrera tipo preservativo.
la coagulacin, diabetes con afectacin vascular, Ofrecen una proteccin relativa frente a ETS.
cardiopatas graves,...). Otras contraindicaciones *Esponjas vaginales: se trata de discos cilindricos que
para su utilizacin son: pacientes con afectacin poseen espermicida. Absorben el semen y destruyen
heptica importante (adenoma heptico, los espermatozoides.
hepatopatas activas), porfiria aguda intermitente,
antecedentes de colestasis intraheptica, discrasia 5.4. Dispositivo Intrauterino (DIU)
sangunea, sangrado genital anormal no filiado,... Mecanismos de accin
El Dispositivo Intrauterino (DIU) tiene varios
5.1. Eficacia contraceptiva mecanismos de accin:
Se acepta que la eficacia de los distintos mtodos, de Todos ellos provocan una reaccin inflamatoria local
ms a menos eficaz, es la siguiente: a un cuerpo extrao que produce un aumento de la
permeabilidad capilar, edema endometrial e
1. La esterilizacin quirrgica masculina (vasectoma) incremento de los macrfagos, ejerciendo un efecto
y femenina (bloqueo tubrico) son los mtodos ms espermicida y antiimplantatorio sin descartarse
eficaces, estn en el mismo nivel de eficacia que los alguna actuacin sobre la motilidad tubrica.
modernos anticonceptivos hormonales. *Los DIU liberadores de cobre ejercen una accin
2. El Dispositivo Intrauterino (DIU) es el siguiente en gameticida (sobre todo espermicida), dificultando la
eficacia fertilizacin. El cobre potencia la accin espermicida
3. Le siguen el diafragma y el preservativo, con un y, por tanto, eleva la eficacia anticonceptiva. Su
nivel de efic hacia similar entre s. efecto es dosis dependiente: a mayor carga de cobre,
4. Algo menos eficaz es la esponja. ms alta eficacia anticonceptiva durante ms tiempo.
5. Menos eficaces se muestran los mtodos Los DIU liberadores de levonorgestrel (LNG) ejercen
naturales, como los del ritmo, la temperatura, etc., y adems un efecto sobre el endometrio, hacindolo
por debajo de ellos, el coito interrumpido. hostil a la migracin de los espermatozoides,
5.2. Mtodos naturales dificultando la fertilizacin. Esta accin se ve
Los mtodos naturales son los siguientes: reforzada por la produccin de un moco cervical de
Ogino: teniendo en cuenta que la ovulacin ocurre caractersticas gestagnicas, barrera impenetrable
el da 14, y que el vulo puede ser fecundado slo para los espermatozoides. Se puede insertar a partir
durante 24-36 horas, se calcula el periodo frtil o de de las seis semanas tras el parto, ya que no afecta a
inseguridad en funcin de la duracin del ciclo ms la cantidad ni a la calidad de la leche materna y no
largo y del ms corto. ocasiona efectos negativos sobre el recin nacido. En
Lactancia materna: durante la lactancia, los niveles el 20% de las mujeres, la regla desaparece por
elevados de prolactina suprimen en un grado variable completo, lo que no entraa ningn riesgo para la
mujer. Este DIU, a diferencia de los otros, permite una es la inhibicin de la ovulacin, lo que les confiere
aumento de los niveles de hemoglobina y ferritina, una alta eficacia anticonceptiva, reversible tras la
reduce el riesgo de enfermedad inflamatoria plvica y suspensin de su administracin. El estrgeno
disminuye el riesgo de embarazo ectpico respecto a presente en todos los preparados comercializados es
otros dispositivos. Tambin reduce la incidencia de el etinilestradiol. La dosis es variable oscilando entre
miomas y mejora la dismenorrea. 50 y 15 [xg diarios. Se utilizan mltiples
progestgenos en los diferentes preparados
Contraindicaciones disponibles.
No se recomienda insertar o continuar el uso del DIU Todos ellos se caracterizan por presentar una potente
en las siguientes situaciones: actividad antigonadotrfica (que les confiere la alta
*Embarazo confirmado o sospechado. eficacia anticonceptiva), progestagnica y
*Hemorragia genital sin filiar. antiestrognica. La diferencia entre ellos radica en la
*Infecciones plvicas agudas, recientes o recurrentes. capacidad para interaccionar o no con receptores de
Sangrado uterino anormal o tratamiento con andrgenos, glucocorticoides o mineralocorticoides,
anticoagulantes. En este caso no est contraindicado pudiendo as presentar actividad glucocorticoidea,
DIU-LNG. andrognica, antiandrognica o
*Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical, antimineralocorticoidea.
congnitas o adquiridas.
*Neoplasia genital. Se dispone de los siguientes progestgenos:
*Endometritis postparto, aborto infectado. Acetato de ciproterona: presenta potente actividad
*Enfermedad de Wilson (contraindicado DIU-Cu). antiandrognica por lo que resulta de gran ayuda en
*Momento de la colocacin el tratamiento del acn, del hirsutismo y de la
*Durante la menstruacin. hipertricosis. Posee tambin una leve actividad
*Tras la primera regla despus de un aborto precoz. glucocorticoidea.
Tras la segunda menstruacin despus de un parto, Levonorgestrel: pertenece a la segunda generacin
o al menos seis semanas postparto, o tras un aborto de gestgenos y presenta una leve actividad
tardo. andrognica por lo que modifica el perfil lipdico,
aumentando el nivel de triglicridos y el de LDL,
Embarazo y DIU disminuyendo el de HDL.
Ante un embarazo en una mujer portadora de DIU, es Gestodeno, desogestrel, etonogestrel: son los
prioritario establecer si se trata de una gestacin llamados gestgenos de tercera generacin. Tienen
intrauterina o ectpica. Si se confirma que el menor actividad andrognica lo que determina una
embarazo es intrauterino, si el DIU no se extrae, alteracin ms pequea del perfil lipdico; sin
existe un 50% de riesgo de aborto si bien no est embargo, presentan un mayor riesgo tromboemblico
descrito un aumento de malformaciones fetales ni de venoso en combinacin con el etinilestradiol que la
partos pretrmino. combinacin de levonorgestrel con etinilestradiol.
Norgestimato: se comporta como los gestgenos de
Embarazo ectpico y DIU tercera generacin en cuanto al metabolismo lipdico
El DIU previene mejor el embarazo normal que el y como el levonorgestrel en lo referente al riesgo
ectpico, por lo que la frecuencia relativa de este tromboemblico.
ltimo aumenta. Adems el DIU favorece la EIP, que Drospirenona: presenta una marcada actividad
es un factor de riesgo para el embarazo ectpico. La antiandrognica, si bien es menos potente que el
frecuencia de gestacin ectpica crece con el tiempo acetato de ciproterona. Posee actividad
de uso del DIU. antimineralocorticoidea por lo que evita en mayor o
menor medida los efectos colaterales debidos a la
EIP y DIU retencin hdrica.
El factor determinante de desarrollar EIP en las Acetato de clormadinona: con una estructura muy
mujeres portadoras de DIU est directamente similar a la progesterona, tiene una elevada accin
relacionado con las ETS. Las EIP que se ven en antiandrognica que slo es superada por el acetato
mujeres usuarias de DIU estn relacionadas con la de ciproterona.
mayor incidencia de ETS no con la presencia del DIU. Mecanismo de accin
Las que estn relacionadas directamente con el *Disminuyen la GnRH, ya que producen un feedback
mismo son las que aparecen en el momento de negativo que inhibe la liberacin hipotalmica de
insercin o en los tres siguientes meses. El riesgo GnRH.
atribuible al DIU se encuentra en relacin con el *Impiden el pico ovulatorio de LH, ya que anulan la
proceso de insercin y aparece, sobre todo, en los secrecin pulstil de GnRH, responsable del pico
tres primeros meses tras su colocacin. Ante la preovulatorio de LH.
sospecha de EIP, se deben hacer cultivos, iniciar el *En el ovario: inhiben la ovulacin, puesto que no se
tratamiento emprico con antibiticos y extraer el ha producido el pico preovulatorio de LH.
DIU. *Cambian la capacitacin espermtica, espesan el
moco cervical y alteran el medio vaginal.
5.5. Anticoncepcin hormonal *Varan la contraccin uterina, dificultando el
Los anticonceptivos hormonales combinados son transporte de los espermatozoides.
frmacos compuestos por un estrgeno y un *Alteran la motilidad y funcionalidad de la trompa,
progestgeno, ambos sintticos, que pueden dificultando lafecundacin.
administrarse por distintas vas (oral, parenteral, *Modifican la estructura endometrial e impiden la
transdrmica, vaginal) y cuyo mecanismo de accin implantacin.
acetato de clormadinona, drospirenona o desogestrel
Clasificacin son ms beneficiosos por su efecto antiandrognico.
La clasificacin de los anticonceptivos hormonales se Osteoporosis: existe un efecto protector sobre la
hace en funcin de diferentes aspectos: densidad mineral sea que aumenta con una mayor
Segn la dosis administrada a lo largo del ciclo: duracin de uso.
- Monofsicos: llevan una dosis constante de Disminuyen el riesgo de cncer de endometrio
estrgenos y gestgenos a lo largo del ciclo. Son los Reducen la incidencia del carcinoma epitelial de
ms empleados. ovario, incluso en mujeres con historia familiar o con
- Bifsicos: todos los comprimidos contienen ambos mutaciones genticas, al inhibir la ovulacin.
esteroides; sin embargo, durante los primeros das, la Efectos adversos menores
dosis de gestgenos es menor. Los efectos adversos menores son los siguientes:
- Trifsicos: la dosificacin de estrgenos y *Nuseas y vmitos, secundarios al contenido de
gestgenos se hace en tres niveles diferentes, segn estrgenos del preparado. Tienden a desaparecer con
los das del ciclo. el uso continuado.
Aumento de peso que se atribuye generalmente a
* Segn la forma de administracin: la retencin de lquido, por lo que los gestgenos con
- Orales. actividad antimineralocorticoidea pueden reducir su
- Parenterales: se usa una inyeccin intramuscular de incidencia.
acetato de medroxiprogesterona cada tres meses. Cefaleas.
Son cmodos, pero de metabolizacin irregular. Mastalgia que se debe al efecto estrognico sobre
Sistemas de liberacin continuada: > Anillo reas de hiperplasia focal o por la interrupcin brusca
anticonceptivo vaginal: libera 1 5 pg de del gestgeno en la semana de descanso.
etilinilestradiol y 120 u.g de etonogestrel; se coloca Cloasma, hiperpigmentacin cutnea parcheada, de
en vagina la primera semana postmenstruacin y se desarrollo lento y en relacin con el tratamiento y la
retira una semana cada 21 das. > Implantes exposicin solar prolongada.
subdrmicos: son barritas con etonogestrel que se *Depresin.
insertan bajo anestesia local en la cara interna de *Disminucin de la libido.
antebrazo o brazo. Duran entre tres y cinco aos. > *Infecciones urinarias dependientes de la dosis de
Parches: la absorcin es transdrmica y el recambio estrgeno.
es semanal, liberando diariamente 20 u.g de Sangrados intermenstruales (spotting): se
etilinilestradiol y 1 50 pg de norelgestromina. presentan con mayor frecuencia en los primeros
ciclos y son ms habituales cuanto ms baja es la
|RECUERDA dosis de estrgeno.
La eficacia del anticonceptivo oral depende del Amenorrea como consecuencia de una escasa
gestgeno. proliferacin endometrial por predominio del
componente gestagnico sobre el estrognico.
Efectos beneficiosos Amenorrea postpldora.
Sus efectos beneficiosos son los siguientes: Adenomas hepticos: tumoraciones qusticas
Ciclo menstrual: hemorrgicas, habitualmente asintomticas, que
- Regulan el ciclo menstrual, por lo que resultan tiles pueden estallar y producir shock hipovolmico. Es
en el manejo de las hemorragias disfuncionales. posible su involucin tras la supresin de la
- Disminuyen el sangrado menstrual, siendo anticoncepcin hormonal (Figura 9).
beneficiosos en el tratamiento de menorragias e Colelitiasis: los estrgenos poseen propiedades
hipermenorreas funcionales, dis minuyendo la litognicas, incrementando la secrecin biliar de
incidencia de anemia ferropnica de origen colesterol y su ndice de saturacin.
ginecolgico. Colestasis: puede ocurrir en los primeros meses de
- Mejoran la dismenorrea y el dolor periovulatorio. uso y se manifiesta por prurito e hiperbilirrubinemia
- En algunas mujeres pueden resultar eficaces para el conjugada.
sndrome premenstrual al aliviar algunos de sus Efectos adversos mayores
sntomas. Tromboembolismo venoso: existe una elevacin del
* Embarazo ectpico: su aparicin es excepcional riesgo relativo en las mujeres usuarias, sobre todo
gracias a la elevada eficacia anticonceptiva que durante el primer ao de empleo. Este riesgo, que es
presentan. mayor que el observado en las mujeres gestantes, se
Enfermedad inflamatoria plvica: su incidencia es debe a que la anticoncepcin induce una elevacin de
ms baja en las mujeres usuarias y adems los factores I, II, VII, IX, X y del plasmingeno. Los
presentan cuadros de menor gravedad. estrgenos a altas dosis aumentan la actividad
Enfermedad benigna de la mama: disminuye la fibrinoltica. Incrementan el riesgo postoperatorio, por
aparicin de enfermedad fibroqustica y de lo que se aconseja suspender su toma un mes antes
fibroadenomas. de una intervencin.
*Quistes ovricos: se reduce el riesgo de aparicin de Hipertensin arterial: es poco frecuente pero puede
quistes funcionales. aparecer hasta en un 5% de las usuarias sobre todo
Acn, hirsutismo y seborrea: cualquier preparado en los primeros seis meses de uso.
mejora esta sintomatologa ya que inducen un Infarto agudo de miocardio: su incidencia se
incremento en la sntesis de la protena relaciona con otros factores de riesgo como:
transportadora de hormonas sexuales (SHBG), por lo hipertensin arterial, hiperlipoproteinemia, diabetes y
que desciende la testosterona libre activa. Adems antecedentes familiares.
los preparados que contienen acetato de ciproterona,
Cncer de mama: se ha descrito un ligero aumento Levonorgestrel: 1,5 mg en dosis nica (de eleccin)
del riesgo relativo en mujeres jvenes que iniciaron la o fraccionado en dos dosis (0,75 mg cada una con un
toma de manera precoz y prolongada. Los cnceres intervalo mximo de 12 horas). Tiene mxima
diagnosticados tienen mejor pronstico por ser ms eficacia cuanto ms precoz se realice el tratamiento,
localizados en comparacin con los diagnosticados en evitando entre el 85-95% de los embarazos, si se
no usuarias administra en las primeras 72 horas. La incidencia de
Cncer de crvix: se ha descrito un riesgo efectos secundarios es escasa (el ms frecuente:
aumentado de carcinoma in situ e invasivo en nuseas).
usuarias a largo plazo con infeccin persistente por Mtodo Yuzpe: es un corrfBnado de estrgenos y
HPV al actuar de facilitadores en la carcinognesis progestgenos en altas dosis, va oral; administrar
un comprimido cada 12 horas, dos tomas, dentro de
Contraindicaciones absolutas las primeras 72 horas despus del coito.
Las contraindicaciones absolutas son las siguientes: DIU postcoital: se usa cuando han transcurrido entre
Pacientes con riesgo cardiovascular: fumadoras tres y cinco das postcoito. Es muy eficaz.
mayores de 35 aos (o no fumadoras mayores de Mifepristona (RU-486): es un frmaco
40). antiprogestgeno, empleado en Interrupciones
Antecedentes de trombosis venosa profunda o Voluntarias del Embarazo (IVE) y en intercepcin
embolismo pulmonar postcoital. Tiene una eficacia cercana al 100%.
Ciruga mayor con previsibles periodos
prolongados de inmovilizacin. Una paciente de 19 aos, nuligesta, acude a la
Mutaciones de genes con carcter trombognico consulta por irritabilidad, inestabilidad emocional,
(factor V, protrombina, protenas C y S y cefaleas, sensibilidad y distensin mamaria. La
antitrombina). HTA mal controlada. sintomatologa se inicia una semana antes de la
Diabetes con afectacin vascular (vasculopata, menstruacin y desaparece tras presentarse la regla.
nefropata, retinopata o neuropata). Una vez comprobada la relacin con el ciclo
Vasculopata inflamatoria. menstrual mediante un diario de sntomas, decidimos
Cardiopatas graves. pautar tratamiento pues la paciente refiere que la
Pacientes con afectacin heptica importante: sintomatologa interfiere con su trabajo y sus
adenoma heptico, hepatopatas activas como relaciones sociales. Qu aconsejamos como primera
cirrosis activa (la hepatitis A no se considera eleccin teraputica?
contraindicacin absoluta). 1) Aumento de ingesta de cafena y azcares
Porfiria aguda intermitente. refinados en segunda fase del ciclo menstrual
Antecedentes de ictericia durante la gestacin, 2) Progesterona 200-300 mg/da del da 14 al 23 del
colestasis intraheptica. ciclo.
Embarazo, confirmado o sospechado. 3) Evitar ejercicio fsico y tomar suplemento de
Cncer de mama y otros tumores vitamina Bp durante sintomatologa a una dosis de
hormonodependientes. 150 mg/da.
Discrasia sangunea, anemia de clulas 4) Alparazolam 0,25 mg/8 horas, desde el da 20 del
falciformes, por el riesgo de trombosis. ciclo hasta el 2o da de la regla, disminuyendo
Sangrado genital anormal no filiado despus a una toma al da.
5) Anticonceptivos hormonales orales ms un
Contraindicaciones relativas diurtico suave durante los das que presente
En las contraindicaciones relativas, se encuentran distensin mamaria.
medicamentos que interactan con los anovulatorios MIR 04-05, 173; RC: 4
como algunos frmacos usados en el tratamiento de
las siguientes enfermedades: epilepsia, dislipemia, 6. ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
prediabetes, varices severas, litiasis biliar, cefalea, En un 40% de los casos, el factor implicado en la
HTA, depresin, asma y colitis ulcerosa (MIR 00-01F, esterilidad es el masculino; en otro 40%, es el factor
223). Antes del inicio del tratamiento con femenino (la mayora de los casos por alteracin
anticoncepcin hormonal, es imprescindible realizar tubrica) y en un 20%, es un factor mixto o de
una historia clnica y un examen fsico, que debe origen desconocido.
incluir una exploracin mamaria y una citologa, as En el estudio de esterilidad, es obligatorio la
como la medida de la presin arterial y del peso. Las anamnesis, una exploracin y una analtica, una
pacientes debern tener una revisin ginecolgica ecografa transvaginal (evaluacin de morfologa
anual que comprenda: exploracin mamaria, citologa AGI y un diagnstico de posibles patologas como
y colposcopia, control de la presin arterial, y pruebas endometriosis o sndrome de ovarios poliqusticos),
de laboratorio que incluirn: glucemia basal, una analtica hormonal (en primera fase y en
colesterol total y las fracciones HDL y LDL, segunda fase), un seminograma (nmero, movilidad
triglicridos y antitrombina (Figura 10). y morfologa de espermatozoides, as como test de
5.6. Intercepcin postcoital capacitacin espermtica) y una
La probabilidad de embarazo tras mantener histerosalplngografa (morfologa de cavidad uterina
relaciones sexuales sin proteccin o con rotura de y permeabilidad tubrica).
preservativo vara entre un 20-40%, si el coito ocurre Para la realizacin de inseminacin artificial, es
a mitad del ciclo, y es de un 5% en cualquier otro necesario que las trompas sean permeables. Es til
momento del mismo. Los mtodos que se pueden en casos de problemas ovulatorios, cervicales o
utilizar como anticoncepcin de emergencia son los
siguientes:
vaginales, as como en casos de impotencia causa idioptica, insuficiencia testicular, criptorquidia,
masculina o pobre calidad espermtica. azoospermia, orquiepididimitis, alteraciones
La fecundacin in vitro est indicada en casos de la hipotalmicas, etc.
patologa tubrica bilateral, nmero insuficiente de
espermatozoides para realizar inseminacin artificial Factor mixto o de origen desconocido
o tras el fracaso de varios intentos de inseminacin. Supone entre el 10-20% de los casos, por causas
La microinyeccin espermtica es una variante de idiopticas, o por reaccin inmunolgica al semen
fecundacin in vitro que consiste en la inyeccin de que impide que penetre en el moco cervical.
un nico espermatozoide dentro del ovocito. Se
utiliza en casos de oligoespermia severa, en el 6.2. Estudio de la pareja infrtil
fracaso de FIV o si se quiere realizar diagnstico Las pruebas que deben realizarse obligatoriamente
gentico preimplantatorio. en todo estudio de esterilidad son las que se
enumeran a continuacin:
La esterilidad se define como la incapacidad de uno o Anamnesis, exploracin y analtica: historia clnica
de ambos miembros de la pareja para la concepcin general, ginecolgica y sexual de la pareja. Se toman
natural en un plazo razonable. Presenta una muestras para citologa y se hace un estudio
prevalencia entre el 10 y el 20%. analtico: hemograma y velocidad de sedimentacin,
Esterilidad primaria: incapacidad de conseguir una bioqumica, orina, grupo sanguneo, Rh y serologas
gestacin espontnea desde el inicio de las relaciones frente a rubola, toxoplasmosis, sfilis, hepatitis B, C y
sexuales sin que, al menos durante un ao, se hayan VIH.
utilizado mtodos anticonceptivos. Ecografa transvaginal: informa acerca del tero, los
Esterilidad secundaria: incapacidad para conseguir anejos y las posibles alteraciones morfolgicas, as
una gestacin espontnea tras la consecucin previa como de la patologa endometrial, la endometriosis,
de un embarazo. los ovarios poliqusticos, etc.
Infertilidad: incapacidad de lograr un recin nacido Valoracin de la ovulacin: mediante RIA
viable tras, al menos, haber logrado dos embarazos (radioinmunoanlisis) se determina FSH, LH y
consecutivos. estradiol en la fase proliferativa, entre los das 3-5
Subfertilidad: incapacidad de conseguir una del ciclo. Entre el da 20-22 (fase ltea), se determima
gestacin espontnea en un periodo de tiempo progesterona y prolactina.
superior al de la media de la poblacin. Seminograma: se estudia el nmero, la movilidad y
la morfologa de los espermatozoides. Si es normal,
6.1. Causas de esterilidad se realiza el test de capacitacin espermtica o REM
Se considera que el 20% de las ellas son de causa (Recuperacin de Espermatozoides Mviles), que
mixta, el 40% de causa masculina y el 40% de causa adems de ser una prueba diagnstica, posibilita la
femenina. obtencin de espermatozoides para su uso en las
tcnicas de reproduccin asistida.
Factor femenino Histerosalpingografa (HSG): permite valorar una
Las causas dentro del factor femenino son las obstruccin tubrica o uterina. Ocasionalmente puede
siguientes: resultar teraputica y repermeabilizar una
Alteraciones tubricas: son la causa ms frecuente obstruccin tras su realizacin
dentro del factor femenino (40%). Generalmente son
debidas a secuelas de procesos infecciosos o La siguiente serie de pruebas no se realizar de
inflamatorios como: EIP, infecciones postaborto, manera rutinaria, sino en funcin de la sospecha
infecciones puerperales, hidroslpinx. diagnstica:
Alteraciones ovricas: pueden estar debidas a Laparoscopia: es complementaria a la HSG. Es muy
alteraciones orgnicas (agenesia, endometriosis, til en el diagnstico y tratamiento de adherencias y
tumores,...) o funcionales (anovulacin, insuficiencia de endometriosis.
de cuerpo lteo). Test postcoital: se lleva a cabo para descartar
Alteraciones anatmicas: las que se presentan con incompatibilidad del moco con los espermatozoides.
mayor frecuencia son adherencias uterinas, lesiones Slo se usa en parejas jvenes y con historia corta
endometriales orgnicas como plipos y miomas de esterilidad.
submucosos. Histeroscopia: permite visualizar la cavidad uterina
Alteraciones de la migracin espermtica: procesos y, en ocasiones, tratar la alteracin: en casos de
inflamatorios vaginales, endometritis, plipos, miomas, sinequias, tabiques uterinos, etc.
malformaciones, alteraciones del moco cervical, etc. Est indicada en pacientes con abortos de repeticin
Alteraciones sistmicas: son procesos orgnicos que o con partos pretrmino, tambin en pacientes
afectan a la neurohipfisis o a las glndulas diagnosticadas de alteraciones en la cavidad uterina
suprarrenales, enfermedades sistmicas graves, por histerosalpingografa o cuando no se encuentra
alteraciones tiroideas, obesidad, adelgazamiento otra causa de esterilidad.
extremo, abuso de drogas y txicos. Biopsia de endometrio: debe realizarse
premenstrualmente. Aunque antiguamente era
Factor masculino obligada, hoy su uso est disminuyendo.
Hay un aumento muy significativo de la esterilidad Determinacin de anticuerpos antiespermticos.
masculina en las ltimas dcadas. Las causas de la Cariotipo: se realiza en el caso de sospecha de
misma varan en las diferentes poblaciones anomala cromosmica de los progenitores
estudiadas. Entre las ms frecuentes, se encuentran (azoospermia, abortos de repeticin, hijos previos con
las siguientes: varicocele, esterilidad masculina de
aneuploidas, etc.). No constituye una prueba vaginal con control ecogrfico (raramente con control
imprescindible en el estudio bsico de esterilidad. endoscpico). Se ponen en contacto los ovocitos
Deteccin de mutaciones de la fibrosis qustica: es extrados con los espermatozoides y, una vez
obligatoria en varones que presentan azoospermia conseguida la fecundacin, se transfieren no ms de
obstructiva y se demuestra agenesia de los tres embriones. Los embriones no transferidos son
conductos deferentes. En varones con recuentos criopreservados y transferidos en ciclos posteriores.
espermticos muy bajos, se deben determinar Puede aumentar la incidencia de gestacin ectpica o
tambin las microdelecciones del cromosoma Y o la de abortos, pero no aumenta el riesgo de
deleccin del brazo corto del cromosoma Y. malformaciones congnitas (MIR 02-03, 244). Est
indicada en caso de:
6.3. Tratamiento - Patologa tubrica bilateral, como obstruccin
Como las causas de infertilidad son mltiples, se debe de las trompas
hacer un tratamiento individualizado para cada caso. - Insuficiente nmero de espermatozoides
Frmacos empleados en reproduccin asistida para realizar inseminacin intrauterina.
Citrato de clomifeno: fue el primer frmaco utilizado - En caso de fracaso de inseminacin
para inducir la ovulacin. Acta por unin a los intrauterina tras cuatro o seis intentos
receptores estrognicos del hipotlamo bloqueando la
retroalimentacin negativa del estradiol y activa el RECUERDA
mecanismo neuroendocrino para la secrecin de La FIV no aumenta el riesgo de malformaciones
GnRH. Se emplea para la induccin de la ovulacin en congnitas.
pacientes con oligoanovulacin y niveles de
estrgenos normales (ovario poliqustico). -La microinyeccin espermtica
*Gonadotropinas: obtenidas por purificacin a partir (ICSI): consiste en inyectar un nico espermatozoide
de la orina de mujeres postmenopusicas (hMG) o por dentro del ovocito. Es una variante de la FIV que est
recombinacin gentica (rFSH, rLH), se utilizan para indicada en casos de oligospermia severa, incluso
la estimulacin ovrica en tcnicas de reproduccin extrayendo los espermatozoides directamente del
asistida ya que recluan folculos y estimulan su testculo. Tambin lo est en caso de fallo de FIV o de
crecimiento al mismo tiempo que facilitan su mala calidad de los ovocitos. Esta tcnica permite
maduracin. realizar un diagnstico gentico preimplantatorio en
*Gonadotropina corinica humana (hCG): se los embriones, seleccionando embriones
administra para desencadenar la ovulacin, que se cromosmicamente sanos o no afectos de
produce unas 34-36 horas despus. enfermedades genticas (por ejemplo: fibrosis
*Anlogos de la GnRH: evitan el pico prematuro de LH qustica, hemofilia, atrofia muscular espinal, etc.).
con la luteinizacin posterior del folculo que, con
frecuencia, ocurre durante la estimulacin con Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO)
gonadotropinas. Existen dos tipos: los agonistas, que El sndrome de hiperestimulacin ovrica es una
administrados de forma continua provocan una complicacin que se produce durante la fase ltea del
liberacin inicial de gonadotropinas (efecto flare-up), ciclo y que consiste en una respuesta anormalmente
que va seguido de un bloqueo reversible de la elevada de los ovarios a la estimulacin hormonal
liberacin hipofisaria de FSH y LH, y los antagonistas, que persiste y se prolonga (MIR 08-09, 167). Esta
que producen un bloqueo reversible del receptor de respuesta se presenta casi de manera exclusiva como
GnRH mediante una unin competitiva del mismo, sin una complicacin iatrognica ocasionada por el uso
activarlo. El control del crecimiento folicular se hace de hormonas para la estimulacin de la ovulacin y
mediante determinaciones seriadas de estradiol y desencadenada tras la administracin de hCG. Se
ecografas. estima que tiene una incidencia del 10 %. Los
Tcnicas de reproduccin asistida factores de riesgo son los siguientes: edad joven,
Las tcnicas de reproduccin asisitida son las historia previa de SHO, SOP e historia de alergia. La
siguientes: aparicin del SHO est relacionada con la aplicacin
de hCG que ejerce su accin a travs de mediadores
Inseminacin artificial conyugal: es la tcnica ms que inducen un incremento en la permeabilidad
simple y ms usada. Se necesita que las trompas vascular (el ms estudiado de todos es el VEGF). El
sean permeables y que en el recuento de SHO es autolimitado, con una regresin espontnea
espermatozoides mviles (REM) se recuperen ms de en ausencia de gestacin. Su evolucin depende de
tres millones de espermatozoides mviles progresivos los niveles sricos de hCG, pudiendo distinguir entre
postcapacitacin. Consiste en inducir la ovulacin e un SHO temprano (tres y siete das despus de la
introducir con una cnula el semen capacitado del administracin), que se relaciona con la respuesta
cnyuge dentro del tero. Las indicaciones seran: ovrica y depende de la administracin de hCG
oligoastenoteratozoospermia, incapacidad para exgena, y otro tardo que aparece entre 12 y 1 7
depositar semen en la vagina, disfunciones das despus de la administracin de hCG y se
ovulatorias, factores cervicales, factores uterinos y relaciona con la gestacin (la cual prolonga o agrava
esterilidad de origen desconocido. el sndrome inicial) y depende de la hCG endgena
*Inseminacin artificial con semen de donante: es producida por el sincitiotrofoblasto.
similar a la anterior, pero el semen que se usa
procede de un banco de semen. Util en casos de Los primeros sntomas que pueden aparecer en los
azoospermia y de mujeres sin pareja. ltimos das de la estimulacin ovrica son ascitis y
-Fecundacin In Vitro (FIV): tras inducir a la ovulacin, crecimiento ovrico. Los sntomas se hacen ms
se recogen ovocitos mediante puncin folicular va frecuentes e intensos a las 48 horas de la
administracin de hCG y consisten en nuseas, Ciclos cortos (menores de 27 das) con sangrado
vmitos, distensin y dolor abdominal que pueden menstrual abundante (mayor de siete das)
progresar rpidamente y llegar a ser graves, favoreceran el reflujo de sangre a la cavidad
provocando fracaso renal, tromboembolismos, SDRA y peritoneal.
poner en riesgo la vida de la paciente. Como ya se ha El tabaco parece tener un efecto protector sobre la
comentado, la evolucin del cuadro depende de endometriosis porque disminuye el estradiol.
lapresencia o no de gestacin. En ausencia de *No hay una relacin clara con la raza
embarazo, la mejora comienza a los dos o tres das
de iniciarse y desaparece con la menstruacin. El 7.2. Etiopatogenia
tratamiento debe ser individualizado y La etiopatogenia contina siendo desconocida. Las
multidisciplinar. Las medidas recomendables son: teoras ms aceptadas sobre la patognesis son las
reposo relativo, hidratacin adecuada, analgesia y siguientes:
antiemticos, vigilancia de los signos de Teora del desarrollo "in situ": la endometriosis
agravamiento y monitorizacin analtica. En los casos puede originarse en el sitio en el que se diagnostica.
de SHO grave puede ser necesario un abordaje Esto puede ocurrir a partir de restos mllerianos o del
quirrgico. Ante todo se ha de evitar la gestacin, conducto de Wolff, o tambin puede ser debido a
cancelando la inseminacin artificial o criopreservar metaplasia del tejido peritoneal u ovrico.
embriones para transferencia en ciclos posteriores. Teora de la induccin: se basa en la diferenciacin
de clulas mesenquimales, activada por sustancias
7. ENDOMETRIOSIS liberadas por endometrio que degenera, tras llegar a
La etiologa de la endometriosis an no est clara, si la cavidad abdominal.
bien existen tres teoras aceptadas: desarrollo in Teora del trasplante o del implante: est basada en
situ, induccin, trasplante o implante. el trasplante y posterior implante del tejido
La localizacin ms frecuente es en el ovario, en el endometrial.
que aparecen quistes de contenido hemtico
antiguo, lo que le da el aspecto de "quistes de Se producira por el transporte de clulas
chocolate". Tras el ovario, se suelen afectar el endometriales viables durante la menstruacin de
ligamento ancho y los uterosacros, si bien puede forma retrgrada a travs de las trompas de Falopio
aparecer a cualquier nivel. hacia la cavidad abdominal, el implante de estas
El dolor es el sntoma ms frecuente y clulas en el peritoneo y, a continuacin, el desarrollo
caracterstico. Generalmente se manifiesta en forma de la endometriosis.
de dismenorrea progresiva que no cede con la toma
de antiinflamatorios ni con anticonceptivos RECUERDA
hormonales. Otros sntomas que pueden aparecer A ms menstruacin, ms riesgo de endometriosis:
son: alteraciones menstruales, rectorragia, disuria, menarquia precoz, ciclos cortos, menstruacin
infertilidad,... abundante.
El diagnstico de sospecha se har por la clnica y 7.3. Localizacin
por la ecografa, en la que es habitual la La localizacin ms frecuente de la endometriosis es
visualizacin de los quistes endometrisicos, si bien en el ovario. Habitualmente en relacin con la
el diagnstico definitivo es a travs de laparoscopia, descamacin del tejido endometrial a este nivel,
que adems permitir tratar a la paciente. como respuesta a las modificaciones hormonales del
El tratamiento, aunque es quirrgico, debe ser lo ciclo, se forman quistes que se llenan de sangre (se
ms conservador posible, ya que suelen tratarse de trata de tejido endometrial que responde
mujeres jvenes y, en muchos casos, con problemas hormonalmente por lo que al igual que se produce la
de esterilidad asociados. Por ello, estar indicado la descamacin del endometrio eutpico, se descama
realizacin de quistectoma, liberacin de tambin el endometrio ectpico de los quistes) y, ese
adherencias y destruccin de los implantes contenido marrn oscuro, parecido al chocolate, hace
peritoneales. La ciruga radical se utilizar en que se les llame "quistes de chocolate". Le siguen en
aquellos casos que no se pueden controlar con el frecuencia de localizacin: ligamentos uterosacros,
tratamiento quirrgico conservador y/o mdico fosa ovrica peritoneal, peritoneo del fondo de saco
(anlogos GnRH, anticonceptivos hormonales, de Douglas y tabique rectovaginal.
gestgenos, danazol,...).
7.4. Clnica
La endometriosis consiste en la presencia y La clnica de la endometriosis es la siguiente:
proliferacin de tejido endometrial fuera de la cavidad *Dolor (95%): es el sntoma ms caracterstico y
uterina. Se puede encontrar endometriosis en frecuente en la endometriosis. Su intensidad es muy
cualquier tejido de la anatoma. La adenomiosis variable. Suele estar localizado en la pelvis y su forma
(endometriosis miometrial) debe considerarse aparte, ms caracterstica de presentacin es como
ya que es muy frecuente y asintomtica. dismenorrea progresiva que no cede a la toma de
anticonceptivos orales. Tambin puede aparecer dolor
7.1. Epidemiologa con las relaciones sexuales (dispareunia)
Aunque la prevalencia vara mucho segn los autores, Alteraciones menstruales (65%): como ya se ha
afecta aproximadamente al 10% de las mujeres. Los visto, la menarquia se adelanta, los ciclos son cortos
factores de riesgo son los siguientes: y con sangrado abundante y la regla es dolorosa.
Edad frtil. Infertilidad (41 %): es un motivo frecuente de
esterilidad. Las causas son varias y poco conocidas:
ciclos anovulatorios, elevacin excesiva de LH con
retraso en el aumento de progesterona, alteraciones - Gestgenos: pueden ocasionar aumento de peso y
inmunitarias, obstruccin tubrica, etc. hemorragia intermenstrual, sobre todo cuando se
Otros. Abdominales: distensin abdominal, administran a dosis altas necesarias para inducir
rectorragias. Urinarias: disuria, etc. Puede producir atrofia endometrial.
una elevacin moderada de Ca-125 srico. Tambin -Anticonceptivos orales: son bien tolerados. Producen
es posible la aparicin de neumotrax espontneo inhibicin central y decidualizacin local. DIU-
durante la menstruacin (catamenial), cefaleas, etc. levonorgestrel: reduce la recurrencia de los periodos
dolorosos en las mujeres que han sido sometidas a
RECUERDA ciruga por la endometriosis.
Endometriosis es IGUAL a dolor (dismenorrea,
dispareunia,...). 7.7. Endometriosis y cncer
La endometriosis es una enfermedad benigna. En los
7.5. Diagnstico raros casos de endometriosis atpica, s hay un
El diagnstico se sospecha por la clnica. La ecografa- potencial precanceroso. Los tipos histolgicos que se
Doppler posibilita evaluar las caractersticas de la asocian a sta con mayor frecuencia son el carcinoma
pelvis, pero actualmente, el diagnstico de certeza de endometrioide de ovario y el carcinoma de clulas
la endometriosis es por laparoscopia, que presenta claras.
las siguientes ventajas: permite visualizar Paciente de 30 aos, nuligesta, con ltima regla hace
directamente las lesiones que tienen aspecto de 20 das, que acude a la consulta por presentar
quemadura de plvora, es posible valorar el resto del esterilidad y dismenorrea importante. En las
aparato genital, realizar la estadificacin y tomar exploraciones que se realizan, destaca tumoracin
muestras para estudio anatomopatolgicas Adems, anexial en la ecografa y elevacin moderada de Ca-
en el mismo acto laparoscpico, se puede llevar a 125 srico. Cul es el diagnstico de presuncin?
cabo un tratamiento quirrgico. 1) Embarazo ectpico.
2) Cncer de ovario.
La endometriosis se clasifica en cuatro estadios, de 3) Mioma uterino.
acuerdo con una puntuacin que valora la presencia 4) Endometriosis.
de lesiones y de adherencias en el peritoneo, el fondo 5) Quiste ovrico funcional.
de saco posterior, los ovarios y las trompas, siendo el MIR 02-03, 239; RC: 4
estadio I, mnimo; el II, leve; el III, moderado, y el IV, Un paciente de 32 aos, con un cuadro clnico de
severo. sangrado menstrual irregular, dismenorrea,
7.6. Tratamiento dispareunia, y una esterilidad de 3 aos de evolucin,
El tratamiento de la endometriosis se puede llevar presenta una analtica hormonal normal y un estudio
acabo de la siguiente forma: ecogrfico transvaginal que informa de un tero
*Laparoscopia: es el tratamiento de eleccin de la normal y sendas formaciones qustica ovricas
endometriosis. Permite resolver gran parte de las bilaterales de 4 cm con signos ecogrficos de
lesiones. Debe ser un tratamiento conservador, cuyo sospecha. Cul sera la orientacin diagnstica?
objetivo es la restauracin de la anatoma. Se toman 1) Sndrome adherencial plvico.
biopsias y citologa de lquido peritoneal, se realiza 2) Hemorragia uterina disfuncional.
quistectoma, se extirpan o se destruyen los 3) Sndrome del ovario poliqustico.
implantes peritoneales, se realiza lavado peritoneal 4) Endometriosis.
final y, en ocasiones, se usan sustancias 5) Quistes dermoides bilaterales.
antiadherentes para los anejos. Los medios de MIR 06-07, 173; RC: 4
seccin y fulguracin son los ms eficaces y los
menos lesivos. 8. INFECCIONES GINECOLGICAS EN VAGINA Y
Ciruga radical: est indicada cuando la enfermedad VULVA
no ha podido ser controlada con tratamiento La causa ms frecuente de Infecciones
quirrgico conservador ni con tratamiento mdico. vulvovaginales es la Gardnerella vaginalis. Sin
Por ejemplo: dolor resistente al tratamiento e embargo, la Candida es la que ms sntomas
invalidante, afectacin de otros rganos: intestino, produce.
vas urinarias, etc. En este caso, se practicar La infeccin por Gardnerella produce un flujo
histerectoma total con doble anexectoma. maloliente grisceo, pero sin embargo es poco
*Tratamiento mdico: se basa en la idea de que la habitual que produzca prurito. El diagnstico de la
endometriosis precisa un ambiente hormonal de vaginosis bacteriana se puede hacer mediante la
estrgenos y tambin de progestgenos (por ello, no prueba de las aminas, que ser positiva, y por la
aparece antes de la menarquia, desaparece tras la visualizacin de las "clue-cells".
menopausia y aumenta al comienzo del embarazo). En el tratamiento, se puede utilizar metronidazol
Los frmacos ms usados son: tpico como frmaco de eleccin o clindamicina
- Anlogos de la GnRH: crean un ambiente tpica. Es obligado el tratamiento de todas las
hipoestrognico que deja quiescentes las lesiones gestantes por el riesgo de parto pretrmino. No es
endometrisicas, pero su uso prolongado favorece la necesario el tratamiento de la pareja de forma
atrofia genitourinaria y la disminucin de la densidad rutinaria, aunque s est recomendado en casos de
mineral sea. recidiva.
- Danazol: provoca un ambiente hipoestrognico que La infeccin por Candida produce mucho prurito
favorece la atrofia endometrial pero produce efectos asociado a leucorrea blancoamarillenta grumosa y
adversos andrognicos que limitan su utilidad clnica. viscosa. Son factores de riesgo: embarazo,
anticoncepcin hormonal, diabetes, corticoides o practicar la exresis glandular total en caso de
antibiticos de amplio espectro. recidivas.
El diagnstico se realizar mediante el cultivo, si
bien un dato que permite diferenciar la infeccin 8.2. Etiologa
por Candida de otras vulvovaginitis es el hecho de Ms del 90% de estas infecciones estn causadas por
que el pH vaginal no se modifica (< 4,5). uno de estos tres microorganismos:
El tratamiento de eleccin consiste en pautar Gardnerella vaginalis (40-50%): el ms frecuente,
derivados imidazlicos por va vaginal aunque muchas veces pasa inadvertido, por lo que se
(clotrimazol), aconsejndose el tratamiento por va diagnostica en menor nmero de casos que la
oral en casos recurrentes. La pareja se tratar si candidiasis.
presenta sntomas. Candida (20-25%): la ms sintomtica, de ah que
La infeccin por tricomoniasis suele ser sea la que ms se diagnostica.
asintomtica. La leucorrea es abundante, Trichomona vaginalis (15-20%): es considerada una
maloliente y espumosa. En ocasiones es posible enfermedad de trasmisin sexual (ETS).
que se visualicen hemorragias puntiformes en el
crvix. El 10% restante incluyen: vaginitis por cuerpo
El diagnstico se realiza por la visualizacin del extrao, vaginitis atrfica, Chlamydias, gonococos,
parsito en fresco. micoplasmas, herpes genital, parsitos (oxiuros en
El tratamiento de eleccin es metronidazol va nias), vaginitis alrgicas, etc. Si existe ulceracin
oral. vulvar, se debe pensar en: sfilis, herpes, chancroide,
Los factores favorecedores de la infeccin por linfogranuloma venreo, granuloma inguinal,
papilomavirus (HPV) son la promiscuidad sexual, la sobreinfeccin de condiloma, molluscum
inmunosupresin, los corticoides, la gestacin y el contagiosum, sarna, traumatismo, neoplasia, eritema
tabaquismo. Hoy se conoce que esta infeccin es multiforme o sndrome de Behqet.
un claro factor de riesgo de aparicin de lesiones
premalignas y carcinoma de crvix. 8.3. Gardnerella vaginalis (vaginosis bacteriana)
Es necesario recordar que es la infeccin vaginal ms
8.1. Definicin y conceptos
predominante en mujeres en edad reproductiva de
Las molestias vulvovaginales son un motivo de
pases desarrollados. Resulta de la sustitucin de la
consulta muy frecuente por la elevada incidencia de
flora vaginal saprofita normal por altas
las infecciones ginecolgicas en vagina y en vulva. La
concentraciones de Gardenerella vaginalis,
vagina es un conducto carente de glndulas propias
Micoplasma hominis y bacterias anaerobias.
que est tapizado por epitelio plano polestratificado.
El flujo vaginal normal es blanco, no homogneo e
Clnica
inodoro. Proviene del drenaje en la vagina de
Aproximadamente un 50-70% de las mujeres con una
diferentes glndulas (glndulas vestibulares,
vaginosis estn asintomticas. El resto refiere un
glndulas de Bartholino, del crvix, del endometrio y
aumento del flujo, de color blanco-grisceo, y, en
del endoslpinx), del lquido trasudado de la pared
ocasiones, maloliente. No se asocian signos
vaginal y de clulas vaginales descamadas. Las
inflamatorios de edema o eritema vulvar. No se trata
hormonas sexuales (estrgenos y progesterona)
de una infeccin de transmisin sexual. Son factores
influyen en las caractersticas de la secrecin y de la
de riesgo la gestacin previa y el uso de DIU.
flora vaginales. La vagina en condiciones normales
tiene un medio cido. El bacilo de Dderlein es el
Diagnstico
responsable de acidificar el medio puesto que
El pH vaginal es superior a 4,5 (MIR 00-01, 1 72).
produce cido lctico haciendo que el pH sea de 4 en
Prueba de aminas: positiva. Consiste en aadir en un
la mujer en edad frtil. En la deficiencia de
porta con una muestra de flujo vaginal una gota de
estrgenos (p. ej.: en la menopausia), el pH suele ser
hidrxido potsico al 10%. Inmediatamente se
superior a 6. La flora vaginal normal est constituida
produce la liberacin de aminas que conlleva a la
por microorganismos aerobios y anaerobios. En ella
aparicin de olor ftido.
es posible encontrar microorganismos que son
*Frotis con tincin de Cram: presencia de las "clue
patgenos bajo ciertas circunstancias, como E. coli,
cells" (fijacin de cocobacilos en la superficie de las
Bacteroides fragilis, S. aureus, Streptococcus del
clulas vaginales).
grupo B y especies de Candida. En los das
periovulatorios de la mujer en edad frtil, en la pber
Tratamiento
y en la postmenopusica, el pH asciende, permitiendo
La importancia de la vaginosis bacteriana se debe a
la gnesis de las infecciones vaginales graves.
las complicaciones con las que se relaciona. En el
embarazo puede estar relacionada con el parto
Se considera aparte la bartholinitis, cuya causa ms
pretrmino, la rotura de membranas y la endometritis
frecuente es la obstruccin del canal excretor de la
postparto o posaborto. En mujeres no gestantes es
glndula, siendo la infeccin causada por la flora
posible que produzca un incremento en el riesgo de
local. Aunque en un principio es posible hacer un
padecer una enfermedad inflamatoria plvica y otras
tratamiento mdico con fluorquinolonas o
infecciones, principalmente de transmisin sexual,
cefalosporinas ms metronidazol, con frecuencia
incluido el VIH.
requiere tratamiento quirrgico, que puede consistir
en marsupializacin de la glndula: se sutura la pared
Estar indicado tratar a las mujeres sintomticas, a
del quiste a la pared vestibular, o bien se puede
las gestantes y a las mujeres asintomticas si van a
realizar incisin y drenaje simple de la glndula. Se
ser sometidas a intervenciones ginecolgicas. No es
necesario tratar a la pareja de manera rutinaria pero 8.5. Tricomoniasis
s en casos de recidiva. Clnica
Existen varias pautas: Se trata de una infeccin por transmisin sexual no
De primera eleccin: vrica con elevada prevalencia. Est producida por un
- Metronidazol por va vaginal cinco das. protozoo anaerobio y no es infrecuente que se asocie
- Clindamicina en gel siete das. a otros microorganismos como el gonococo y/o
- Metronidazol va oral siete das. Chlamydias. Cursa con un prurito vulvar intenso,
Como alternativa: escozor y un aumento del flujo vaginal. La leucorrea
- Metronidazol oral monodosis. tpica es de color amarillo-grisceo, espumosa y de
- Clindamicina oral siete das. mal olor. Es frecuente la presencia de disuria. En la
- Clindamicina vulos tres das. exploracin ginecolgica es posible encontrar una
vagina ligeramente enrojecida y un punteado rojo en
8.4. Candidiasis vagina y crvix (pequeas hemorragias
Clnica subepiteliales).
En el 80-90% de los casos, estn producidas por
Candida albicans y el sntoma principal es el picor y el Diagnstico
escozor en la vulva y/o en la vagina. El pH vaginal suele ser superior a 4,5.
La leucorrea tiene unas caractersticas muy tpicas, Frotis en fresco: se visualiza el protozoo que tiene
como el color blanco y la consistencia pastosa forma de pera con cilios en un extremo y, en muchas
(parecida al yogur), que hace que
se adhiera a las paredes
vaginales y a la vulva. Puede
asociar molestias urinarias o con
las relaciones sexuales. No es
infrecuente que aparezca un
enrojecimiento de la vulva. La
Candida es un hongo saprofito
aislado frecuentemente en el
tracto genital inferior pero si se
encuentra en gran nmero,
originan la vaginitis sintomtica.
La candidiasis se produce por la
proliferacin de patgenos
oportunistas ante cambios en el ocasiones, puede observarse su movilidad.
medio vaginal, en la flora bacteriana local o en la Cultivo vaginal: es el mtodo definitivo para el
resistencia del husped. Se consideran factores diagnstico ya que es positivo en el 95% de los casos.
predisponientes: niveles altos de estrgenos
(embarazo, anticonceptivos orales), diabetes, uso de Tratamiento
corticoides o antibiticos de amplio espectro. Las El tratamiento de eleccin es el metronidazol. Pueden
pacientes con VIH tienen candidiasis vaginales ms utilizarse pautas cortas por su fcil cumplimiento
severas y recurrentes. aunque tambin es posibles pautas de siete das, si
bien no suele aplicarse como tratamiento inicial y se
Diagnstico reserva para aquellos casos en que el tratamiento en
El pH vaginal no suele variar (entre 4 y 4,5). dosis nica no ha resultado eficaz. Al tratarse de una
Frotis en fresco: presencia de micelios o de esporas. infeccin de transmisin sexual, es importante el
Cultivo vaginal: es el mtodo ms sensible y tratamiento de la pareja sistemticamente para evitar
especfico (medio Saboureud). recidivas. Debe evitarse el consumo de alcohol por su
efecto antabus.
Tratamiento
Los compuestos azlicos son el tratamiento de
eleccin: 8.6. Infecciones virales
Va vaginal: clotrimazol (de eleccin en la Infeccin por papilomavirus (HPV)
embarazada), miconazol, ketoconazol, fenticonazol y Se trata de un Papoviridae, que es un DNA-virus, del
sertaconazol. cual se reconocen ms de 150 tipos virales. El
Va oral: el itraconazol, fluconazol y ketoconazol. contagio por HPV se produce por microtraumatismos
La va ms usada es la vaginal. La va oral tiene la a travs del coito con una persona infectada, por el
ventaja de llegar al reservorio intestinal, si bien est canal del parto, o por medio de fmites, con un
contraindicada en el embarazo. Se reserva para las periodo de incubacin de entre dos y tres meses de
recidivas o los casos con afectacin digestiva promedio (oscilando de uno a ocho meses).
asociada. El tratamiento de la pareja se realizar si Constituye la Infeccin de Transmisin Sexual ms
tiene sntomas o en casos de candidiasis recidivante comn (ITS), siendo la prevalencia de un 10,4% de
(cuatro episodios anuales o ms). En estos casos media en mujeres asintomticas, con cifras ms altas
est recomendado hacer un tratamiento supresor de (22%) en mujeres jvenes (20 aos); en varones la
seis meses de duracin. Parece til la ingesta de prevalencia es menor, con valores mximos en la
yogures que contengan fermentos lcticos vivos cuarta dcada de la vida. Nueve meses despus de la
(Lactobacillus acidophilus). respuesta inmunitaria puede producirse bien una
remisin o bien una infeccin persistente. Se estima
que slo un 1% de los portadores de HPV tiene situ) o sobre extensiones otolgicas (PCR, hibridacin
infeccin clnica. Los factores favorecedores de dicha in situ o captura de hbridos).
infeccin son la promiscuidad sexual, la
inmunosupresin (tanto por quimioterapia como por Tratamiento
HIV), los corticoides, la gestacin y el tabaco. Los El tratamiento de los condilomas depende de su
distintos tipos virales se dividen en dos grupos: de localizacin y de su extensin, siendo su objetivo casi
bajo riesgo oncolgico (los ms frecuentes son los siempre esttico ya que la infeccin permanecer
tipos 6 y 11), y de alto riesgo oncolgico (los ms latente.
habituales son los tipos 16 y 18, que aparecen en el Tratamiento mdico:
70% de los carcinomas de crvix). Se ha demostrado - Acido tricloroactico a concentraciones del 85% en
que en el 99,7% de los tumores de crvix hay ADN de aplicacin semanal. Remisiones del 30%. Es el
HPV (de tal modo que la infeccin por HPV es causa tratamiento mdico de eleccin en embarazadas.
necesaria, pero no suficiente para el cncer de - Podofilotoxina al 0,5%: tres aplicaciones semanales
crvix). En las lesiones invasoras, el ADN viral est durante seis semanas. Remisiones del 70%.
habitualmente integrado en los cromosomas de las - Imiquimod al 5%: tres aplicaciones semanales un
clulas neoplsicas, a diferencia de las lesiones mximo de 16 semanas. Remisiones del 60-70%.
intraepiteliales de bajo grado (cambios por HPV y - 5-fluoracilo.
displasia leve), en las que a menudo se encuentra de Tratamiento quirrgico: extirpacin quirrgica,
forma epismica extracromosmico electrodiatermia, crioterapia, lser de CO2

La deteccin de HPV-AR es til en los siguientes Profilaxis


casos: Actualmente hay comercializadas dos vacunas
Prevencin secundaria en combinacin con la (bivalente y tetravalente) para prevenir la infeccin
citologa o como prueba nica para la deteccin de por HPV, compuestas por partculas similares al virus
lesiones precancerosas del cncer de cuello. (VLP, virus-like-particle), producidas mediante
Seleccin de las mujeres con citologas que presentan clonacin del gen principal de la cpside viral (L1) de
alteraciones menores que requieren reevaluacin los distintos tipos de HPV; por tanto, estas vacunas no
para diagnstico y eventual tratamiento. son infecciosas ni oncognicas, dado que no poseen
Prueba de seguimiento en las mujeres tratadas por ADN. La vacuna bivalente confiere proteccin frente a
SIL de alto grado, para as poder predecir las los tipos 16 y 18, por consiguiente, est destinada a
posibilidades de curacin o de recidiva. reducir las displasias y los cnceres de crvix
provocados por estos tipos, no protegiendo frente a
condilomas. La vacuna tetravalente confiere
proteccin frente a los tipos 6, 11, 16 y 18, por lo que
protege frente a condilomas, adems de frente a
displasias y cnceres de crvix por dichos tipos. La
administracin de ambas vacunas es intramuscular.

La administracin se inicia a los 14 aos de edad en


Espaa (antes del comienzo de las relaciones
sexuales, siendo el rango 9-14 aos el ms
recomendable), aunque se puede vacunar a mujeres
de mayor edad. La vacuna se puede administrar a
Clnica mujeres con citologa anormal o PCR-HPV positiva o
Es posible encontrar varios tipos de infeccin y de condilomas, a sabiendas que la efectividad no est
lesiones: demostrada (y slo protegera frente a los otros tipos
Infeccin latente: DNA viral positivo sin ningn tipo de HPV). La vacunacin en varones est todava en
de lesin citohistolgica. estudio, sugiriendo que supondra una menor
Infeccin subclnica: lesiones colposcpicas trasmisin a mujeres y una disminucin del
acetoblancas (leucoplasias) y displasia. Infeccin carcinoma anogenital.
clnica: las verrugas o los condilomas genitales son Las diferencias entre ambas vacunas, adems de que
las lesiones ms frecuentes del aparato genital una de ellas contenga dos tipos ms, residen en el
externo. Consisten en lesiones exofticas vulvares y adyuvante utilizado y la inmunogenicidad que
perianales pruriginosas de consistencia blanda y de provocan y continan siendo motivo de estudio para
coloracin griscea o rosada. Los genotipos ms determinar la necesidad de dosis de recuerdo cada
frecuentemente implicados son HPV-6 y HPV-11. cierto nmero de aos (MIR 08-09, 221). Las mujeres
vacunadas con la vacuna bivalente presentan una
Diagnstico proteccin cruzada contra los tipos 45 y 31. Las
A simple vista se observan las tpicas lesiones vacunas han demostrado ser seguras, inmungenas y
cerebriformes (condilomas). En la citologa se muy eficaces para la prevencin de la infeccin, del
encuentran coilocitos (clula epitelial con ncleo CIN 2/3 y del adenocarcinoma in situ producidos por
engrosado, hipercromtico y halo o vacuolizacin los tipos virales incluidos en la vacuna; tambin
perinuclear). Con la colposcopia se aprecian zonas de seran eficaces para la prevencin de verrugas
leucoplasia tras la aplicacin de cido actico, las genitales y otras lesiones genitales externas como el
cuales se deben biopsiar. Es posible realizar el estudio VaIN y el VIN. La reduccin del impacto del cncer de
virolgico en cortes tsulares (PCR o hibridacin in crvix en la poblacin vacunada no se ver hasta
dentro de 25-30 aos, debido al periodo de
incubacin tan largo de esta patologa. No obstante,
no puede detenerse el cribado de lesiones Etiologa
precancerosas al introducir esta vacuna, dado que no La EIP est causada por grmenes que se transmiten
protege frente a todos los tipos de HPV aunque s a travs de las relaciones sexuales. La causa ms
podra cambiar las estrategias de screening del frecuente es: Chlamydia trachomatis seguido de
cncer de crvix, siendo la prueba clave la deteccin Neisseria gonorrhoeae. En algunos casos de
de HPV, en lugar de la citologa cervicovaginal hasta portadoras de DIU con EIP, se aisla Actynomices
ahora, quedando relegada esta ltima a pacientes israelii. Estos grmenes producen inflamacin del
con HPV+. endocrvix (endocervicitis). Con la diseminacin
Una mujer de 38 aos consulta por una secrecin ascendente, estos patgenos provocan inflamacin
vaginal anormal con mal olor, como a "pescado en todo el tracto genital superior (endometritis).
podrido", que se hace ms intenso despus del coito. Tambin puede tener un papel en la contaminacin
No tiene prurito genital. En la exploracin se observa de las trompas de Falopio y del peritoneo. Hasta en
una abundante secrecin blanco-griscea, que no se un 40% de pacientes con salpingitis aguda se ha
adhiere a las pareces vaginales. Al mezclar una identificado una infeccin polimicrobiana
muestra de la secrecin con una gota de hidrxido
potsico al 10%, se aprecia claramente el mal olor RECUERDA
referido. En las portadoras de DIU es tpico el Actynomices.
Cul de los siguientes es el tratamiento de eleccin? RECUERDA
1) Amoxicilina con cido clavulnico por va oral. Los ACO disminuyen el riesgo de EIP
2) Clotrimazol por va ntravaginal.
3) Doxiciclina por va oral. Factores favorecedores
4) Clindamicina por va ntravaginal. Los factores favorecedores de la EIP son los
5) Fluconazol por va oral. siguientes:
MIR 05-06, 172; RC: 4 ETS: constituye el mayor factor de riesgo.
DIU: las portadoras de DIU tienen una incidencia
9. INFECCIONES PLVICAS entre dos y nueve veces mayor de EIP: los hilos del
Los grmenes que producen con mayor frecuencia DIU favorecen el ascenso de los grmenes. No
la enfermedad inflamatoria plvica son Chlamydia y obstante, cuando se aplica correctamente el DIU en
Neisseria gonorrhoeae. En las mujeres usuarias de mujeres con un slo compaero sexual y sin
DIU, tambin es muy frecuente el Actynomices antecedentes de ETS, apenas aumenta la incidencia
israelii. de EIP.
Las mujeres con enfermedades de transmisin AO: disminuyen la incidencia de EIP, ya que
sexual y portadoras de DIU son los principales proporcionan mayor viscosidad al moco cervical y
factores, adems de la edad joven para las dificultan as la entrada de grmenes.
infecciones plvicas.. Por contra, los anticonceptivos Edad joven (15-39 aos).
hormonales disminuyen la Incidencia de EIP, ya que
las modificaciones que producen en el moco cervical Clnica
dificultan el paso de bacterias por va ascendente. El sntoma ms frecuente es dolor abdominal bajo,
El diagnstico es fundamentalmente clnico, por la que habitualmente es bilateral y asociado a
presencia de dolor abdominal bajo, fiebre y leucorrea. Sntomas concurrentes suelen indicar
leucorrea. La laparoscopia se reserva para los casos infeccin de otras estructuras anatmicas. As, por
en los que haya duda o en los que fracasa el ejemplo, puede aparecer disuria como consecuencia
tratamiento mdico. de una uretritis. Otros sntomas sistmicos, como
El tratamiento de eleccin es mdico. Se utilizan fiebre y presencia de nuseas, con vmitos o sin
diferentes pautas de antibioterapia, tanto por va ellos, sealan inflamacin peritoneal y una afeccin
oral como por va intravenosa. Una de las ms clnica ms grave.
empleadas es ceftriaxona, junto a doxiciclina. La
ciruga se reserva fundamentalmente para la Diagnstico
resolucin de los abscesos tubo-ovricos o plvicos. El diagnstico de EIP es fundamentalmente clnico: la
La tuberculosis genital es una enfermedad rara en la presencia de dolor abdominal bajo, fiebre y leucorrea
que, desde un foco pulmonar, se produce una nos orienta. Para el citado diagnstico se requiere la
diseminacin hematgena que afecta a las trompas, presencia de todos los criterios mayores y al menos
y desde ah al resto del aparato genital, produciendo uno de los criterios menores, que se describen en la
esterilidad. En raras ocasiones, pueden aparecer Tabla 4, aunque este diagnstico clnico es poco
otros sntomas como metrorragias, dolor plvico, sensible (65%) y poco especfico (65%)
masas anexiales,... Eltratamiento es mdico, con
pautas similares a las utilizadas en la tuberculosis
pulmonar.

9.1. Enfermedad inflamatoria plvica


La Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) es una
infeccin de tero, trompas y ovarios debida a una
infeccin bacteriana ascendente desde el tracto
genital inferior: los grmenes penetran por la vagina
y ascienden hacia la pelvis.
La tuberculosis del tracto genital es una enfermedad
rara en nuestro medio. Sin embargo, es una causa
frecuente de EIP crnica y de esterilidad en otras
partes del mundo. El bacilo que la ocasiona con
mayor frecuencia es Mycobacterium tuberculosis. La
infeccin primaria se produce generalmente en el
pulmn, aunque puede cursar con radiografa de
trax normal. Las bacterias se diseminan por va
hematgena hasta el aparato genital, siendo la
trompa habitualmente la ms afectada, ya que lo
hace en primer lugar. La tuberculosis genital aparece
en un 10% de mujeres con tuberculosis pulmonar. A
partir de las trompas, se extiende la infeccin al resto
del aparato genital, por propagacin directa. En la
mitad de las pacientes, la enfermedad es
completamente asintomtica, presentando
nicamente esterilidad o amenorrea. Otros sntomas
La laparoscopia es el mtodo diagnstico ms seguro, son los siguientes: metrorragias, dolor plvico (35%)
aunque no es el de eleccin, por ser ms caro y o masas anexiales bilaterales. La salpingitis
complejo (MIR 05-06, 1 74). Est indicado en tuberculosa debe sospecharse ante una paciente que
pacientes en quienes hay duda sobre el diagnstico o no responde a la antibioterapia convencional. La
en las que falla el tratamiento mdico. oclusin de la cavidad uterina como secuela de una
endometritis tuberculosa se denomina sndrome de
Tratamiento mdico Netter. Aproximadamente el 10% de las mujeres
El tratamiento ideal es prevenir la transmisin de ETS. tienen una tuberculosis del tracto urinario
El tratamiento de eleccin cuando aparece EIP es concomitante a la afectacin genital. El diagnstico
mdico. El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor ms adecuado de la tuberculosis genital es el
y conservar la funcin de las trompas: slo el microlegrado uterino (cnula de Cornier). El hallazgo
diagnstico y el manejo precoz reducirn el nmero clsico consiste en clulas gigantes, granulomas y
de mujeres que sufren las secuelas. Se toman necrosis caseosa. El examen directo de las trompas
muestras para cultivo y se comienza tratamiento ofrece una imagen de "bolsa de tabaco" con los
antibitico emprico. extremos distales evertidos.
*Tratamiento ambulatorio: una dosis de ceftriaxona El tratamiento debe ser mdico, con al menos dos
i.m. (para combatir el gonococo) y 14 das de antibiticos para evitar resistencias. La pauta habitual
doxiciclina v.o. (contra la Chlamydia). Se aadir es isoniacida y rifampicina, durante seis meses,
metronidazol v.o. si hay sospecha de Trichomonas o aadiendo etambutol durante los dos primeros meses
anaerobios (DIU, absceso, instrumentacin previa). Si, (o pirazinamida). La ciruga se reserva para mujeres
tras 48 horas, no hay respuesta, est indicada la con masas plvicas persistentes, con organismos
hospitalizacin. resistentes y aquellas en las que los cultivos se
Tratamiento hospitalario: doxiciclina i.v. y cefoxitina mantienen positivos. Debe hacerse diagnstico
i.v. con paso a doxiciclina oral, hasta cumplir un total diferencial con neoplasias de crvix y de ovario,
de 14 das. Como alternativa a este rgimen: dadas las masas abigarradas que aparecen.
clindamicina i.v. ms gentamicina i.v. Esta pauta
ofrece importante cobertura contra anaerobios y 10. ENFERMEDADES DE LA VULVA
bacilos gramnegativos; por tanto, ser la de eleccin
ante EIP asociada a DIU y posteriores a
El liquen escleroso es la patologa ms frecuente a
procedimientos diagnsticos intrauterinos o ciruga
nivel de la vulva. Se trata de un adelgazamiento de
plvica y abscesos tubo-ovricos.
la epidermis con engrasamiento de la dermis por un
*Tratamiento quirrgico: El tratamiento quirrgico ha
infiltrado linfocitario. Afecta sobre todo a mujeres
disminuido de forma importante. Queda restringido a
mayores por el dficit estrognico. No se trata de
las infecciones severas que ponen en peligro la vida
una lesin premaligna. Su tratamiento consiste en la
de la paciente, a los abscesos tubo-ovricos rotos, al
administracin de pomada de testosterona,
drenaje de un absceso en el Douglas o a los abscesos
progesterona o corticoides.
persistentes. Debe hacerse una ciruga lo ms
El liquen simple crnico (hiperplasia de clulas
conservadora posible.
escamosas) se caracteriza por zonas de
hiperqueratosis con infiltrado inflamatorio. Se trata
Secuelas
con corticoides tpicos y no tiene potencial maligno.
El dolor plvico crnico es la secuela ms frecuente
(50%), seguida de la esterilidad de origen tubrico La neoplasia vulvar intraepitelial es una lesin
(25%). La tasa de infertilidad aumenta preinvasiva que presenta atipias. Se clasifica en tres
proporcionalmente al nmero de episodios de EIP, al grados, en funcin del estrato ms o menos
igual que se produce un incremento de hasta seis profundo en el que se encuentren las atipias
veces en el riesgo de gestacin ectpica. En el 25% celulares. Se diagnostica mediante biopsia y su
de las pacientes, la EIP recidiva. tratamiento consiste en escisin local amplia con
mrgenes libres.
9.2. Tuberculosis genital La enfermedad de Paget de la vulva es otra lesin
premaligna que se caracteriza por la presencia de
placas eritematosas-blanquecinas en labios El objetivo del tratamiento es aliviar la sintomatologa
mayores. Su diagnstico es tambin mediante y prevenir la progresin a una lesin invasora. La
biopsia y el tratamiento es la escisin local amplia eleccin del mismo debe individualizarse en funcin
con mrgenes libres. del tipo de lesin, de la localizacin de sta y de la
edad de la paciente. Se puede optar por:
10.1. Trastornos epiteliales no neoplsicos Conducta expectante: est descrita la regresin
Los trastornos epiteliales no neoplsico son lesiones espontnea, pero es imprescindible asegurar un
de la piel y de la mucosa vulvar, cuyo sntoma ms correcto seguimiento.
frecuente es el prurito crnico. De ellos, se van a Tratamientos escisionales: se ha considerado el
estudiar los siguientes: liquen escleroso e hiperplasia tratamiento de eleccin ya que presenta la ventaja de
de clulas escamosas. obtener material para estudio histolgico. Se puede
10.2. Liquen escleroso realizar exresis local amplia con un margen de
El liquen escleroso es la dermopata ms frecuente seguridad de 5 mm en lesiones unifocales o
del rea vulvoperineal. La etiologa es desconocida. multifocales aisladas. En las lesiones mltiples y
Se produce un adelgazamiento de la epidermis, con extensas, estar indicada la vulvectoma simple.
prdida de anejos y engrasamiento de la dermis con Tratamientos destructivos (vaporizacin con lser):
infiltracin linfocitaria. Aparecen ppulas blancas que consiguen excelentes curaciones con mnima
confluyen, muy pruriginosas. La piel est tensa, frgil cicatrizacin y mejores resultados cosmticos pero
y se descama con facilidad. Puede mostrar una con el inconveniente de carecer de muestra para
retraccin importante de los tejidos. Es tpico de estudio histolgico. Se pueden utilizar en
mujeres en la postmenopausia por el dficit combinacin con los tratamientos escisionales.
estrognico (aunque tambin aparece a otras Tratamientos mdicos: se han empleado 5-
edades). No es premaligno. fluoracilo, interfern o cidofovir con el fin de evitar el
tratamiento quirrgico pero con resultados muy
Tratamiento pobres.
No existe ningn tratamiento absolutamente eficaz.
El tratamiento mdico permite calmar los sntomas y 10.5. Enfermedad de Paget de la vulva
evitar la evolucin atrfica. Entre ellos se disponen La enfermedad de Paget de la vulva es muy poco
los siguientes: frecuente. Aparece sobre los 60-70 aos de edad. Se
Corticoides locales (de primera eleccin). trata de manchas o placas mltiples, eritematosas o
Testosterona en pomada al 2%. blanquecinas, bien delimitadas, con bordes
irregulares
10.3. Hiperplasia de clulas escamosas y aspecto eccematoso, que asientan preferentemente
Tambin llamada liquen simple crnico, consiste en en ambos labios mayores, perin y regin perianal.
zonas de piel engrosadas, blancas, que se La caracterstica histolgica ms importante es la
acompaan de hiperqueratosis e infiltrado presencia de clulas de Paget (clulas de citoplasma
inflamatorio crnico. Tiene un bajo potencial amplio y basfilo PAS positivo con ncleo redondeado
premaligno. y nuclolo prominente). Se puede asociar con
Tratamiento adenocarcinomas del aparato genital o extragenital,
El tratamiento se lleva a cabo con corticoides tpicos, por lo que se recomienda estudio exhaustivo para
como la hidrocortisona. descartar dicha asociacin. El tratamiento de eleccin
de la enfermedad de Paget es la escisin quirrgica
10.4. Neoplasia vulvar intraepitelial con mrgenes amplios laterales y profundos. Recurre
La Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN) se caracteriza con frecuencia (15%).
por la prdida de maduracin de las clulas
epiteliales asociada a hipercromatosis y pleomorfismo 11. CNCER DE VULVA
nuclear con acmulos celulares y mitosis anormales. El cncer de vulva, en la mayora de los casos, es un
Se clasifica en los siguientes tipos: carcinoma epidermoide (tambin denominado
VIN tipo comn (relacionado con el HPV): de escamoso). Suele aparecer en mujeres mayores por
aparicin generalmente en mujeres jvenes. Suelen encima de los 65 aos, y los factores de riesgo son
presentar lesiones multifocales y polimorfas, el tabaco, los inmunosupresores, el cncer de
frecuentemente sobreelevadas y papilomatosis. Se crvix, VIN, HPV y la distrofia vulvar con atipias.
localiza en reas mucosas, sin vello, en el tercio El sntoma principal es el prurito, y las lesiones
inferior de la vulva. suelen localizarse en los labios mayores.
VIN tipo diferenciado (no relacionado con HPV): es El tratamiento fundamental es la ciruga,
mucho menos frecuente y aparece habitualmente en complementada en estadios avanzados por la
mujeres mayores. Las lesiones suelen ser nicas, de radioterapia externa. En tumores pequeos (< 2
color blanco o rojizo y estn situadas en reas con cm), se realizar excisin local radical, asociando
vello. Se asocia habitualmente con la hiperplasia linfadenectoma si invade estroma > 1 mm. En
escamosa y con el liquen escleroso. tumores de mayor tamao, se llevar a cabo
vulvectoma radical y linfadenectoma bilateral.
Diagnstico
La VIN no tiene una imagen patognomnica, por lo El cncer de vulva es una neoplasia relativamente
que el diagnstico de eleccin es la biopsia. rara, la quinta en frecuencia del aparato genital
femenino.
Tratamiento
El orden de frecuencia es el siguiente:
Mama/Endometrio/Crvix/Ovario/Vulva Las metstasis en rganos distantes son muy raras y
(MECOV), aunque en algunas series el de ovario tardas.
supera al de crvix. La variedad ms frecuente de
cncer de vulva es el epidermoide (tambin llamado 11.6. Estadificacin
carcinoma escamoso).
11.7 Pronostico
11.1. Epidemiologa Los factores pronsticos ms importantes son el
La edad de aparicin ms frecuente es 65-75 aos. Se estadio clnico y la afectacin ganglionar. La cifra
ha planteado que existen dos tipos epidemiolgicos global de supervivencia a los cinco aos es de un
de cncer de vulva: el tipo I aparece en mujeres 50%. Las metstasis ganglionares son el factor que
jvenes, es menos habitual la forma invasora, suele ms influye en la supervivencia.
estar menos avanzado y es de mejor pronstico; el
tipo II, el ms frecuente, afecta a mujeres mayores, 11.8. Tratamiento
son usuales las formas avanzadas y tiene peor La opcin teraputica estndar en el cncer de vulva
pronstico. es la ciruga complementada, en estadios avanzados,
por la radioterapia externa.
11.2. Factores de riesgo
Los factores de riesgo son los siguientes: tabaco, *En los tumores en estadio IA (< 2 cm, unifocales, con
inmunosupresores, cncer de crvix, VIN, virus del profundidad de invasin < 1 mm) se realiza exresis
papiloma humano y distrofia vulvar con atipias. local amplia.
En los tumores en estadio IB el tratamiento vara en
11.3. Clnica funcin de si las lesiones son laterales o centrales. En
El sntoma principal es el prurito vulvar (> 50%) de las primeras se realizar hemivulvectoma lateral ms
larga evolucin; por ello, ante todo prurito vulvar en linfadenectoma psilateral, y si los ganglios son
ancianas, se debe descartar el cncer de vulva. La positivos, se llevar a cabo linfadenectoma bilateral.
localizacin ms frecuente es en labios mayores En las segundas, hemivulvectoma anterior o
(>50%). Suelen presentarse como lesiones unifocales posterior y linfadenectoma bilateral (MIR 06-07, 1
de tamao variable. 70).
RECUERDA Anciana con prurito, se debe descartar el
cncer de vulva. Estadios ll-lll: vulvectoma radical y linfadenectoma
inguinal completa bilateral con radioterapia posterior.
11.4. Diagnstico
El diagnstico de eleccin es la biopsia. La Estadio IV: exenteracin plvica (amputacin en
visualizacin tras la aplicacin de cido actico o tras bloque de tumor, vulva, ano, uretra, vagina,... con
la tincin con azul de toluidina (test de Collins) puede derivacin posterior de va urinaria y digestiva. Es
llegar a seleccionar la zona a biopsiar. una ciruga de elevada agresividad y que se realiza
en contadas ocasiones) linfadenectoma inguinal y
11.5. Extensin plvica y radioterapia posterior. La radioterapia se
El cncer de vulva se extiende por continuidad y por aplicar en el rea donde se asentaba el tumor
va linftica. La extensin por va linftica es la forma primario y/o las cadenas ganglionares cuando los
ms importante de propagacin de la enfermedad y mrgenes quirrgicos estn afectos o prximos,
constituye la causa ms frecuente de fracaso invasin linfovascular, invasin profundidad mayor de
5 mm y/o adenopatas
histolgicamente
positivas. La
quimioterapia en el
tratamiento del cncer
de vulva tiene un papel
muy limitado.
Actualmente se utiliza en
los estadios avanzados
(lll-IV).

12. PATOLOGIA DEL


CUELLO
La ectopia o
eritroplasia cervical es
la presencia de epitelio
cilindrico por debajo
del OCE. Se trata de un
hallazgo muy frecuente
en mujeres usuarias de
anticonceptivos
hormonales. Es un
hallazgo benigno que
teraputico.
no precisa tratamiento adicional, salvo que sea
sintomtico (leucorrea, hemorragia postcoital).
La metaplasia consiste en la presencia de epitelio realizar anatoma patolgica siempre, porque un 1%
plano polestratificado ectocervival. Es una contienen zonas con carcinoma.
respuesta fisiolgica ante una inflamacin ms o
menos crnica, por lo que tambin es un hallazgo *Quistes Ocurren por dilatacin de una glndula. Los
benigno que no precisa tratamiento. ms habituales son los quistes de Naboth (quistes
La displasia cervical se caracteriza por la presencia cervicales por obstruccin del drenaje de las
de alteraciones en la diferenciacin celular que no glndulas cervicales).
llegan a ser tan intensas como las del carcinoma in
situ. Es la lesin premaligna del cncer de crvix. Se 12.3. Lesiones cervicales intraepiteliales
tratan, en la mayora de los casos, de lesiones En el exocrvix existe, de forma fisiolgica, la
asintomticas. Por ello, es necesario un correcto invasin por tejido endocervical (esto ocurre en la
screening mediante las citologas cervicovaginales. zona de transicin de ambos: la unin
El SIL de bajo grado se tratar mediante destruccin escamocolumnar) que, mediante reepitelizacin, se
local con crioterapia, lser o termocoagulacin, repara, siendo sustituida por un epitelio plano
mientras que si se trata de un SIL de alto grado, se poliestratificado exactamente igual al originario. En
llevar acabo una conizacin. ocasiones, el proceso de reparacin se modifica, el
epitelio escamoso que se origina no es normal y se
12.1. Biologa del epitelio cervical produce una alteracin de las clulas que lo
El epitelio cervical externo (ectocrvix) es plano constituyen. Este tipo de lesiones se denomina
poliestratificado. El epitelio endocervical es cilindrico. displasia; es decir, la displasia es el epitelio pol
Sobre el OCE (Orificio Cervical Externo), suele estratificado con alteraciones en la diferenciacin
situarse la zona de trnsito del epitelio pol que no llegan a ser tan intensas como las del
estratificado del ectocrvix al cilindrico del carcinoma in situ.
endocrvix, que es donde habitualmente se inician
las lesiones precancerosas. Clasificacin
La clasificacin de las lesiones cervicales
12.2. Patologa benigna intraepiteliales ha ido cambiando gracias al mayor
conocimiento de la historia natural de la enfermedad
Cervicitis as como a las mejoras diagnsticas. La clasificacin
La inflamacin del cuello uterino se favorece por: clsica (OMS), en trminos de displasia, distingue
instrumentacin, coito, parto, eversin de la mucosa. cuatro tipos: leve, moderada, grave y carcinoma in
Aunque no producen apenas sntomas, pueden situ. El sistema de las CIN (neoplasia intraepitelial
originar inflamaciones ms altas, que perturben la cervical) de Richart las divide en tres grupos en
fertilidad. Se clasifican en los siguientes tipos: funcin del espesor del epitelio escamoso afecto por
Inespecficas: son las ms frecuentes. Suelen estar las alteraciones celulares (I: 1/3 basal; II: 2/3; III: todo
producidas por cocobacilos. el epitelio). La clasificacin de Bethesda habla de SIL
*Especficas: gonococos, sfilis, TBC, Candida. (lesin intraepitelial escamosa) y diferencia por un
Si se cronifican, producen leucorrea abundante. Las lado las alteraciones de las clulas del epitelio
agresiones repetidas predisponen a la metaplasia. escamoso y por otro, las del epitelio glandular. Por
regla general, las alteraciones citolgicas se informan
Ectopia o eritroplasia siguiendo el esquema Bethesda, mientras que para
Es la presencia de epitelio cilindrico por debajo del las alteraciones histolgicas se emplea la clasificacin
OCE (y, portante, visible desde la vagina), quedando de Richart. En la Tabla 6 se puede ver la correlacin
en contacto con el medio vaginal hostil. Aunque la entre las diferentes clasificaciones.
mayora son asintomticas, pueden originar leucorrea
y hemorragia postcoital. El diagnstico se realiza de
visu por colposcopia. La ectopia es ms frecuente en
pacientes usuarias de anticoncepcin hormonal

*MetaplasiaEs la aparicin en el endocrvix de


epitelio plano poliestratificado ectocervical, de
caractersticas (maduracin y diferenciacin)
absolutamente normales. En general, corresponden a
la respuesta fisiolgica ante las agresiones repetidas
a un epitelio no preparado para ello

*Plipo cervical El plipo cervical es la tumoracin


benigna cervical ms frecuente. Son ms habituales
en multparas (parece que el embarazo lo favorece).
La edad de mayor incidencia es entre 50 y 60 aos.
Es una prolongacin habitualmente pediculada de
tejido endocervical. Los plipos cervicales pueden ser
asintomticos. El sntoma ms frecuente es la
hemorragia. Es posible extirparlos por torsin
(pediculados) o por reseccin con electrobistur Clnica
(ssiles), seguido de legrado de la base. Se debe
La manifestacin clnica inicial ms frecuente de la grado (CIN I) no existe acuerdo sobre cul debe ser la
neoplasia cervical intraepitelial es que sea mejor conducta, si es tratamiento o es seguimiento.
asintomtica. Dado el bajo riesgo de progresin a un cncer invasor
(< 1%) y el alto porcentaje de regresin espontnea,
Diagnstico especialmente en pacientes jvenes, el tratamiento
*La citologa crvico-vaginal o test de Papanicolau es sistemtico representa un sobretratamiento, no
el mtodo ms efectivo en el cribado del cncer siempre exento de complicaciones. Por ello, la
cervical. Consiste en la triple toma de clulas del conducta se individualizar en cada caso. La
tracto genital (vaginal, endocervical y ectocervical) observacin sin tratamiento puede estar indicada en
con el fin de sospechar la existencia de displasias las pacientes con lesiones de bajo grado, jvenes, con
antes de que se haya producido invasin del estroma ausencia de CIN previa, ausencia de
por clulas neoplsicas. Tiene una baja sensibilidad nmunosupresin, test VHP negativo, lesin
(50-60%), debida fundamentalmente a errores en la totalmente visible y correcto seguimiento. Si en el
toma de muestra y errores en laboratorio, y un alto periodo de seguimiento la lesin persiste o progresa,
porcentaje de falsos negativos, que puede llegar al se proceder a su tratamiento.
30%. La sensibilidad para el adenocarcinoma es
menor que para las lesiones escamosas. Se dispone 13. CARCINOMA INVASOR DE CUELLO
tambin de la citologa en medio lquido: consiste en
diluir la muestra en una solucin fijadora y procesarla. Se consideran factores de riesgo del cncer de
Esta tcnica disminuye el nmero de citologas no crvix: promiscuidad sexual, infeccin por HPV,
valorables y permite la realizacin de otras tcnicas nmunosupresin, tabaquismo, dficit a-1-
adicionales, como la determinacin de HPV en la antitripsina y las displasias cervicales. De todos
muestra. Aumenta la sensibilidad con respecto a la ellos, el ms importante es la infeccin por HPV.
citologa convencional, sin reducir significativamente La mayora de los casos son asintomticos hasta
su especificidad. No est muy implantada debido a estadios avanzados, en los que puede aparecer
que tiene un coste ms elevado. metrorragia, leucorrea, junto a sntomas como dolor
plvico, disuria, hematuria, rectorragia,
Colposcopia: el objetivo de esta prueba es localizar hidronefrosis...
lesiones ante una citologa anormal, evaluar las Se dispone de diagnstico precoz mediante las
mismas y, si es necesario, hacer una biopsia dirigida. citologas cervicovaginales. stas deben iniciarse de
Se complementa con la tincin con cido actico al manera sistemtica en todas las mujeres desde el
3% y con el test de Schiller (captacin de lugol). Los inicio de relaciones sexuales de manera anual
hallazgos colposcpicos anormales son los siguientes: durante tres aos, y posteriormente se repetir
epitelio acetoblanco, epitelio yodonegativo, cambios cada dos o tres aos en las mujeres sin factores de
en la coloracin (leucoplasia) debidos a necrosis y riesgo, y seguir siendo anual, en los casos que s
queratinizacin, neoformacin vascular, zonas con los presenten, hasta los 65-70 aos.
punteado basfilo, mosaicos y superficies irregulares El tratamiento quirrgico se utiliza hasta que el
con prdida del epitelio normal, que se ulcera. tumor mida 4 cm o invade los parametrios (IIB). A
Determinacin del HPV: no detecta lesiones, sino partir de ese momento, la radioterapia-
que determina presencia del virus. Es muy sensible y quimioterapia es el tratamiento estndar de las
poco especfica, slo se aplica en aquellas pacientes pacientes.
que ya presentan algn tipo de lesin (ASCUS o Cuando el tumor se limita al cuello y mide 7x3 mm,
displasia) para as determinar el genotipo de HPV y est en un estadio IA. En estos casos, si se trata de
conocer el riesgo oncognico (los genotipos 16 y 18 mujeres jvenes con deseos de descendencia, se
son de alto riesgo). Puede realizarse en citologas realizar una conizacin, mientras que en el resto
lquidas y en biopsias. En el de
algoritmo que se muestra
en la Figura 15 se refleja la
conducta a seguir ante una
citologa alterada.

Tratamiento
Existen diversos tipos de
tratamiento que,
bsicamente, se dividen en
destructivos (que producen
una destruccin fsica de la
lesin) y escisionales (con
los que se obtiene una
extirpacin completa), con
eficacia similar. Hay
consenso en que las
lesiones de alto grado (CIN
ll-lll) deben ser tratadas con
conizacin para evitar la
progresin a un cncer
invasor. En las de bajo
*Otros: se han
propuesto otros
supuestos factores de
riesgo que no han
podido ser
demostrados: el grupo
sanguneo A, la
multiparidad, el bajo
nivel socioeconmico,
el consumo de alcohol,
la administracin de
dietilestilbestrol a
gestantes con feto
femenino (dichas hijas
tienen riesgo
incrementado de tener
un adenocarcinoma de
clulas claras de
crvix), etc
casos se proceder a una histerectoma total simple.
13.2. Tipos histolgicos
En las pacientes con tumores en estadio IA2, IB1 y
Casi el 90% de los carcinomas de cuello son del tipo
IIA1 la ciruga indicada es la histerectoma radical
epidermoide, siendo sus dos variedades ms
con linfadenectoma ptrica.
frecuentes el carcinoma de clulas grandes
queratinizado y el de clulas grandes no
13.1. Epidemiologa
queratinizado. Actualmente, la frecuencia de
El carcinoma invasor de cuello supone el 4,5% de los
adenocarcinoma oscila alrededor del 10-15%, aunque
tumores de la mujer. Actualmente, est aumentando
va en aumento, mientras que otros tumores malignos
la incidencia de formas preinvasoras (SIL) por las
como el sarcoma, el melanoma y el linfoma continan
mejoras en el diagnstico precoz, lo que se acompaa
siendo muy raros.
de un descenso en la edad media de aparicin y en la
mortalidad. El cncer de crvix ya es menos
13.3. Clnica
frecuente que el de endometrio y, segn algunas
En la mayora de los casos, permanece asintomtica.
series, que el de ovario. La prevalencia mxima se
En etapas tardas, el sntoma ms precoz y
encuentra entre los 40 y los 55 aos de edad, y slo
caracterstico es la metrorragia. Tambin es posible
el 10% de las pacientes tienen menos de 35 aos.
que aparezca leucorrea, que puede tratarse de un
flujo seroso, purulento o mucoso, y, en la enfermedad
Factores de riesgo
avanzada, es ftido. Las prdidas se hacen continuas
al final, y la mezcla de sangre y de flujo confiere a
Los factores de riesgo son los siguientes:
stas el aspecto de agua de lavar carne. Tambin
Sexualidad: el comienzo precoz de las relaciones
pueden tener dolor plvico, disuria, hematuria,
sexuales y la promiscuidad sexual son dos factores de
rectorragia, estreimiento, fstulas, hidronefrosis con
riesgo importantes. La promiscuidad del/los
insuficiencia renal y sntomas generales.
compaeros sexuales de la mujer es otro factor que
aumenta la incidencia.
13.4. Profilaxis y diagnstico precoz del cncer de
Infeccin genital por virus del papiloma humano: es
crvix
el factor de riesgo ms importante (MIR 06-07, 1 75).
La citologa crvico-vaginal o test de Papanicolau es
El
el mtodo ms efectivo en el cribado del cncer
HPV est muy relacionado con la gnesis del cncer
cervical. Debe realizarse de manera sistemtica a
de cuello uterino y con la aparicin de SIL. Los tipos
todas las mujeres desde el inicio de las relaciones
ms oncognicos de HPV son 16 y 18. El virus del
sexuales, de manera anual durante dos o tres aos
Herpes tipo II, reflejo de la promiscuidad sexual, se
consecutivos, y a partir de entonces, si los resultados
considera promotor de este cncer.
son negativos, se repetir la citologa cada tres o
*Inmunosupresin crnica: el cncer de crvix es ms
cinco aos, en caso de no haber factores de riesgo
frecuente en situaciones de inmunidad deficiente,
(promiscuidad sexual, ETS, HPV, etc.) o anualmente,
como en el caso del trasplante renal o del VIH
si existen dichos factores de riesgo, hasta los 65
(relacionado con el CIN recurrente).
aos. Su uso ha reducido las muertes por cncer de
Tabaco: es un factor de riesgo demostrado para el
crvix en ms del 50%.
cncer de crvix (aumenta entre cuatro y 13 veces su
incidencia).
13.5. Propagacin
Anticoncepcin hormonal: las pacientes que toman
Las vas de diseminacin del carcinoma invasivo
anticonceptivos orales tienen mayor riesgo de CIN III
pueden ser las siguientes: por extensin directa, por
que las mujeres que nunca los consumieron.
va linftica o por va sangunea; provocando
*Dficit congnito de a-1-antitripsina: la a-1-
diferentes sntomas segn el rgano afectado. La
antitripsina parece proteger frente al cncer de
extensin local se produce hacia la vagina o,
crvix.
lateralmente, hacia los parametrios por contigidad
(el trmino parametrio hace referencia a los tejidos
que se unen al tero: ligamentos uterosacros y
cardinales). La invasin de la vagina es bastante En una mujer de 38 aos, nuligesta y con deseos de
precoz, destruyndose primero los fondos de sacos tener hijos, la citologa ginecolgica informa de una
vaginales con invasin posterior de su tercio superior; lesin escamosa de alto grado. La colposcopia
en estadios avanzados, la invasin llega al tercio muestra una lesin acetoblanca extensa del
inferior. En los casos en los que todo el espacio ectocrvix que se introduce por el canal endocervical.
paracervical o parametrial est invadido, se produce Las biopsias de esa lesin informan de la presencia
lo que se conoce como pelvis congelada. Para el de un carcinoma in situ, pero en una de ellas hay un
estudio de extensin, es posible realizar una urografa foco de carcinoma epidermoide que invade el
intravenosa, una cistoscopia, un TAC o una RM. Los estroma cervical en 2 mm de profundidad. Cul de
casos con diseminacin vascular pueden dar lugar a las siguientes opciones teraputicas es la ms
metstasis pulmonares, lo que ocurre en el 5% de las correcta?
enfermedades avanzadas. 1) Histerectoma total, salpingo-ooforectoma y
linfadenectoma plvica.
2) Radioterapia abdominoplvica.
13.6. Estadificacin 3) Braquiterapia (radioterapia intracavitaria).
La estadificacin del cncer de crvix es 4) Conizacin cervical y control posterior.
prequirrgica. En la Tabla 8 se describe esta 5) Destruccin fsica de la lesin con lser.
estadificacin. MIR 03-04, 106; RC: 4

13.7. Pronstico En una paciente sometida a conizacin por sospecha


Son factores de mal pronstico los siguientes: de neoplasia intraepitelial escamosa de alto grado
El tamao tumoral. (CIN III), la Anatoma Patolgica nos informa de zonas
La profundidad de la invasin tumoral. de invasin del estroma con una profundidad de 6
La invasin linftica y vascular. mm. Cmo denominaramos a este caso?
La existencia de adenopatas. 1) Carcinoma in situ.
El factor pronstico ms importante es el estadio 2) Estadio IA1 de carcinoma de cuello.
clnico 3) Estadio IA2 de carcinoma de cuello.
4) Estadio IB de carcinoma de cuello.
13.8. Tratamiento 5) Estadio II de carcinoma de cuello.
En estadios precoces se considera de eleccin el MIR 00-01 F, 181; RC: 4
tratamiento quirrgico, aunque la radioterapia es una
alternativa vlida ya que se ha mostrado igualmente 14. SUELO PLVICO
efectiva para el tratamiento del cncer de crvix. Los factores predisponentes para la aparicin de
El tratamiento quirrgico ofrece ventajas tales como prolapsos genitales son la paridad, la edad, la
la conservacin de la funcin ovrica y mantiene una menopausia y el aumento de la presin abdominal
vagina ms funcional adems de facilitar el (esfuerzos, estreimiento crnico, obesidad).
conocimiento de los factores pronsticos El cistocele se caracteriza por un descenso de la
anatomopatolgicos. Existen diferentes opciones pared vaginal anterior producido por un descenso
quirrgicas en funcin del estadio clnico y de los de la vejiga. El rectocele constituye el descenso de
factores pronsticos: conizacin, histerectoma simple la pared posterior vaginal motivado por el descenso
o histerectoma radical. Se considera quirrgico el del recto, y el enterocele es un prolapso del fondo
cncer de crvix menor de 4 cm y sin afectacin de de saco vaginal posterior.
los parametrios. El tratamiento del grado I es conservador, con
ejercicios de rehabilitacin de la musculatura del
La radioterapia es til en los estadios iniciales suelo plvico, mientras que los grados II y III
tratados con ciruga que demuestren factores precisan correccin quirrgica, con o sin mallas,
pronsticos histolgicos desfavorables y en estadios cuando sean sintomticos.
localmente avanzados concomitantemente con la La incontinencia de orina es la prdida involuntaria
quimioterapia con finalidad radical mejorando las de orina por parte de la paciente. Cuando se
tasas de supervivencia. Se puede administrar produce ante aumentos de la presin abdominal, se
radioterapia externa o braquiterapia (radioterapia debe a un fallo en los mecanismos de cierre uretral,
local intravaginal) y se denomina incontinencia urinaria de esfuerzo.
En los casos leves, se utilizan ejercicios de
El tratamiento detallado por estadios sera el rehabilitacin, mientras que para los casos severos,
siguiente: se colocan bandas suburetrales.Si las prdidas se
Estadio IA1: histerectoma total simple, con o sin asocian a un deseo imperioso de miccionar
doble anexectoma, segn la edad de la paciente. Si (urgencia), se est ante una incontinencia urinaria
existen deseos gensicos, es posible la conizacin de urgencia, motivada por una contraccin
siempre que los mrgenes de la pieza estn libres y involuntaria del detrusor que se trata con frmacos
se realice un adecuado seguimiento anticolinrgicos.
Estadios IA2-IB1-IIA1: histerectoma radical (ms
agresiva que la total ya que tambin se extirpa la 14.1. Prolapso genital
parte superior de la vagina as como los parametrios) El prolapso genital es el descenso de los rganos
ms linfadenectoma plvica. plvicos a travs de la vagina que se produce como
Estadios IB2-IIA2-IIB-III-IVA: radioterapia y consecuencia del fallo de los elementos de
quimioterapia concomitante. suspensin.
Las principales estructuras que se encargan de La clnica ms frecuente es la sensacin de cuerpo
sustentar el aparato genital son: extrao o la aparicin de tumoracin en la vulva.
Fascia endoplvica: tejido conectivo que sustenta el
tero que en algunas zonas presenta partes de mayor Tratamiento
densidad dando lugar a ligamentos (dos anteriores o El tratamiento del prolapso genital es
ligamentos pubovesicovaginales, dos posteriores o fundamentalmente quirrgico. Se han descrito
ligamentos uterosacros y dos laterales que son los mltiples tcnicas en el manejo del mismo. El
ligamentos cardinales). tratamiento elegido depender del tipo de defecto, de
*Diafragma plvico: constituido por los msculos la clnica, de la edad y de la afectacin de la calidad
elevadores del ano y los coccgeos. de vida de la paciente. En mujeres asintomticas,
Diafragma urogenital: formado por el msculo rara vez ser necesario corregir un prolapso, aun
transverso del perin. Incluye el esfnter estriado cuando ste sea importante.
uretral.
Piso perineal: une en la lnea media los msculos 14.2. Incontinencia urinaria
bulbocarvernosos y los transversos superficiales, La incontinencia urinaria es la prdida de orina por
formando el rafe medio rectovaginal. parte de la paciente de forma involuntaria. Constituye
la disfuncin uroginecolgica ms frecuente en la
Etiologa mujer. Para el diagnstico, es imprescindible una
Es poco habitual encontrar un nico factor etiolgico buena historia clnica y, a veces, la realizacin de un
del prolapso, puesto que suelen coexistir varios estudio urodinmico. Existen varios tipos de
factores ms o menos evidentes. incontinencia:
Los factores que coexisten en la etiologa del suelo
plvico son los siguientes: Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE): prdida
Congnito: la frecuencia es baja pero existen casos involuntaria de orina coincidente con un aumento de
de prolapso en mujeres jvenes o nulparas la presin abdominal. Se debe a un fallo en los
generalmente asociados a patologas del tejido mecanismos de resistencia uretral (esfnter uretral),
conectivo. bien por hipermovilidad uretral o bien por
Gestacin: el embarazo y el parto son los factores insuficiencia uretral intrnseca. El tratamiento, en los
ms importantes en la fisiologa del prolapso. casos leves, puede realizarse con la rehabilitacin de
Hormonal: el prolapso suele presentarse en el los msculos del suelo plvico con participacin en
climaterio y en la senectud, especialmente en los mecanismos de la continencia (ejercicios,
mujeres con sobrepeso, cuando desaparece el electroestimulaciones,...).
estmulo estrognico sobre los tejidos de sostn. Para grados ms avanzados, el manejo suele ser
Otros: incrementos de la presin abdominal debidos quirrgico, mediante la colocacin de bandas
a la obesidad, ejercicios fsicos intensos, tos crnica, suburetrales libres de tensin.
estreimiento, etc. Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU): es la
prdida involuntaria de orina asociada a un fuerte
Clasificacin deseo de miccionar (urgencia), que se debe a
Todas las formas clnicas siguientes pueden aparecer contracciones involuntarias del msculo detrusor.
de manera aislada o, lo ms habitual, asociadas entre Suele relacionarse con un aumento en el nmero de
s como consecuencia de un dficit global de las micciones diarias. Siempre es necesario descartar
estructuras de sostn: una infeccin urinaria, dado que puede dar la misma
Prolapso uterino o histerocele: descenso del tero sintomatologa que una IUU. El tratamiento en los
que asocia siempre distintos grados de descenso de grados leves es la reeducacin vesical, pero en los
la vejiga y/o del recto. dems grados se administran anticolinrgicos para
Cistocele: descenso de la pared anterior vaginal contrarrestar la hiperactividad del detrusor, mediada
asociado al descenso de la vejiga. por el sistema nervioso parasimptico, siendo los ms
*Uretrocele: descenso de la pared anterior que utilizados la tolterodina y la solifenacina (es
incluye la uretra. importante recordar su contraindicacin en pacientes
Rectocele: descenso de la pared vaginal posterior con glaucoma). Sus efectos secundarios ms
que incluye el recto. frecuentes son sequedad de boca, estreimiento y
Enterocele o douglascele: prolapso de la porcin visin borrosa.
superior de la pared vaginal con hernia del fondo del Incontinencia urinaria mixta: cuando en la misma
saco de Douglas que suele contener intestino delgado paciente coexisten sntomas de una IUE e IUU.
o epipln. Incontinencia urinaria continua: debida a una fstula
*Prolapso de cpula vaginal en pacientes con urogenital.
histerectoma previa. Incontinencia por rebosamiento: ocasionada por
una retencin urinaria.
De acuerdo con el tipo de descenso se distinguen
cuatro grados en cada una de las formas clnicas 15. PATOLOGA DEL CUERPO UTERINO Y
anteriormente mencionadas: ENDOMETRIAL
Grado I: descenso entre posicin normal e introito. Los miomas son los tumores ms frecuentes
Grado II: descenso a nivel de introito. del aparato genital femenino. Aparecen sobre todo
Grado III: descenso por fuera del nivel del introito. en mujeres entre los 35 y los 54 aos, y tienen una
Grado IV: prolapso total, fuera del plano vulvar. mayor prevalencia en la raza negra.
Dependiendo de la localizacin y del tamao
Clnica de los miomas, pueden producir o no sntomas. La
gran mayora son asintomticos y se descubren
durante una revisin ginecolgica de rutina. Si Cambios degenerativos
producen sntomas, la hemorragia uterina es el que Los cambios degenerativos son debidos a
aparece con mayor frecuencia, sobre todo debida a alteraciones vasculares, infecciones o degeneracin
los miomas submucosos. Otros sntomas pueden ser maligna:
dolor, compresin, aumento del permetro Degeneracin hialina: es la ms frecuente (65%). Se
abdominal o anemia. sustituye el tejido miomatoso por material hialino
El tratamiento depender de la acelular. Sucede con ms frecuencia en los miomas
sintomatologa, del tamao y de la edad de la subserosos.
paciente. La ciruga se realizar en mujeres con Degeneracin qustica (4%): el tejido hialino se lica
miomas de gran tamao y/o sintomticos. Se llevar y forma cavidades qusticas.
a cabo miomectoma en las pacientes jvenes con Degeneracin por calcificacin (4-10%): es ms
deseos de descendencia, mientras que se har comn en las mujeres menopusicas, al igual que la
histerectoma si ya tienen los deseos reproductivos atrofia miomatosa.
cumplidos. Los anlogos de la GnRH son tiles antes Degeneracin roja: es una forma de degeneracin
de la ciruga, porque disminuyen el volumen y la por necrosis que ocurre cuando el mioma crece
vascularizacin de los miomas, facilitando la ciruga, mucho en poco tiempo, producindose un infarto
pero presentan el inconveniente de que su efecto es muscular agudo que provoca dolor e irritacin
temporal, ya que no producen muerte celular. peritoneal. Es la degeneracin ms frecuente durante
La hiperplasia endometrial se caracteriza por el embarazo.
una proliferacin del endometrio originada por el Degeneracin maligna o sarcomatosa: es poco
estmulo estrognico. Son factores de riesgo los habitual (0,5%).
mismos que para el carcinoma de endometrio:
obesidad, diabetes, hipertensin, anovulacin, Clnica
tratamiento estrognico,... Alrededor de un 50-80% de los miomas son
Pueden ser asintomticas o bien producir asintomticos, siendo un hallazgo casual en la
metrorragia. Por ello, ante cualquier metrorragia, exploracin ginecolgica o en una ecografa.
sobre todo si se trata de mujeres En los casos sintomticos, la clnica es variable en
postmenopusicas, es necesario el estudio funcin del tamao, de la localizacin y del nmero
anatomopatolgico para descartar que la citada de miomas.
metrorragia est producida por una hiperplasia Hemorragias uterinas: es el sntoma ms frecuente.
endometrial. El tratamiento depender de si existen Las ms intensas son las debidas a miomas
o no atipias celulares. La hiperplasia simple o submucosos aunque los miomas intramurales
compleja con atipias precisa la realizacin de tambin pueden
histerectoma, mientras que las formas sin atipias
pueden ser manejadas con tratamiento mdico
(gestgenos) o mediante ciruga.

15.1. Mioma
El mioma es un tumor benigno compuesto
fundamentalmente de fibras musculares lisas. Son los
tumores ms frecuentes de todo el tracto genital
femenino (MIR 01-02, 248) y, probablemente, el
tumor benigno ms habitual en la mujer. Tiene una
prevalencia de un 20-25% en la raza blanca, siendo
mayor en la raza negra (50%). La edad de mxima
incidencia es entre los 35 y los 54 aos (supone el
90% de los casos). Suelen ser mltiples en la mayora
de las ocasiones.

Etiopatogenia
Se desconoce la etiopatogenia de los miomas,
aunque se acepta que tanto los estrgenos como la
progesterona aumentan el tamao de los miomas ya
que tienden a involucionar tras la menopausia.
Segn su localizacin, se distinguen los siguientes
tipos:
Miomas subserosos (40%): situados bajo el
peritoneo visceral uterino. Pueden alcanzar gran
tamao, siendo por su localizacin poco sintomticos.
Miomas intramurales: son los ms frecuentes (55%)
y proliferan en la porcin central del miometrio.
Miomas submucosos (5-10%): hacen protrusin en
la cavidad uterina, por lo que son los ms
sintomticos.
Pueden ser pediculados y prolapsarse a travs del
orificio cervical (se habla entonces de mioma parido)
producir metrorragia. Suelen provocar un aumento en
la cantidad y de la duracin de la menstruacin
(menorragia). Es ms raro que ocasionen sangrados
intermestruales irregulares.
Dolor: puede ser crnico y persistente, con
sensacin de pesadez, o agudo originado por la
torsin de miomas pediculados. En los miomas
submucosos tambin es posible que aparezca dolor
asociado a dilatacin cervical por contracciones
dolorosas (mioma parido).
*Sntomas de compresin: el aumento del tamao del
tero puede producir compresin de otros rganos
vecinos como: vejiga, recto, urteres e intestino.
Anemia: es frecuente la anemia macroctica
hipocrmica secundaria a hipermenorreas. Es posible
que exista poliglobulia, as como
trombocitosis.

Embarazo y mioma
*Infertilidad: el mioma puede impedir la fecundacin
o la implantacin. El riesgo de aborto est
aumentado.
Crecimiento: el 20% de los miomas crecen durante
el embarazo y regresan tras el parto, sugiriendo de
nuevo una fuerte influencia hormonal.
Degeneracin roja: por el rpido crecimiento del
mioma, suele aparecer durante el embarazo.
Parto: est aumentada la incidencia de partos
pretrmino, abruptio placentae, anomalas de la
presentacin fetal (transversa y nalgas), dolor,
distocias dinmicas, retencin de placenta, etc. Si la
situacin baja del mioma impide el parto vaginal,
estar indicada la cesrea (aunque no hay consenso,
no parece adecuado hacer miomectoma en las
cesreas).
RECUERDA
Una mujer a la que se le ha realizado miomectoma
tiene riesgo de placenta previa o de rotura uterina

Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica: la
sintomatologa orienta y, por tacto bimanual, se
detecta tamao, forma y consistencia. Se palpan
mejor los miomas subserosos (son accesibles a la
exploracin).
Ecografa: es el mtodo ms til, ya que es posible
determinar su tamao, localizacin y muchas de sus
complicaciones. En ocasiones, se puede completar el
estudio con resonancia, sobre todo si se piensa en la
embolizacin como un posible tratamiento.
Histeroscopia: sirve para el diagnstico y el
tratamiento de los miomas submucosos.

Tratamiento
El tratamiento depender de la sintomatologa, del
deseo de descendencia y del tamao del tero:
Conducta expectante: en miomas pequeos y
asintomticos, con revisiones peridicas cada seis
meses. Tambin en miomas durante el embarazo.
Tratamiento quirrgico: ciruga conservadora
(miomectoma) en mujeres jvenes sintomticas y/o
con miomas de gran tamao, pero con deseos de
descendencia (MIR 97-98, 199). La miomectoma
puede ser por laparotoma, por laparoscopia, en casos
seleccionados, o por histeroscopia en miomas
submucosos. La ciruga radical (histerectoma) est la glndula y puede mostrar quistes que le dan
indicada en pacientes con deseos reproductivos aspecto de queso suizo.
cumplidos que tengan miomas sintomticos o de gran Hiperplasia compleja: en ella, hay un aumento del
tamao, o si fracasa el tratamiento conservador. nmero y del tamao de las glndulas endometriales
Embolizacin: es una alternativa, an no muy con un estroma ms escaso entre ellas.
extendida, a la miomectoma en miomas Hiperplasia simple con atipias: a las lesiones de
sintomticos, muy vascularizados y no pediculados hiperplasia simple se asocian atipias celulares.
(fundamentalmente ntramurales) o en miomas Hiperplasia compleja con atipias: asociacin de
recidivantes ya sometidos a ciruga. Consiste en la atipias celulares y nucleares a las lesiones de
localizacin de las arterias uterinas mediante la hiperplasia compleja antes descritas.
introduccin de contraste a travs de un catter Potencial evolutivo: entre el 1-3% de las
insertado en la artera femoral. Una vez localizadas, hiperplasias sin atipias desarrollarn un carcinoma
se introducen pequeas partculas embolizantes que endometrial frente el 8-29% de las hiperplasias con
producen isquemia en el tejido del mioma, atipias. La hiperplasia atpica puede considerarse
reduciendo as su tamao. precursora del carcinoma endometroide pero no de
Tratamiento mdico: anlogos de la GnRH, otros tipos histolgicos (seroso, clulas claras) que
disminuyen el volumen y la vascularizacin de los son los de peor pronstico.
miomas. No producen muerte celular y, por ello, al
finalizar el tratamiento, vuelven a crecer; por tanto, Factores de riesgo
los efectos beneficiosos del tratamiento son En general, se aceptan los mismos factores de riesgo
temporales. que para el adenocarcinoma de endometrio:
Las ventajas de la utilizacin de los anlogos previos obesidad, diabetes, hipertensin, anovulacin (SOP,
a la ciruga son las siguientes: disminuyen la hemorragias disfuncionales perimenopusicas) y la
hemorragia intraoperatoria, facilitan la reseccin administracin de estrgenos no compensados con
laparoscpica en miomas subserosos e inducen progesterona (es el mismo proceso que ocurre en la
atrofia endometrial por lo que posibilita su reseccin anovulacin: secrecin de estrgenos continua, sin
histeroscpica en el caso de miomas submucosos compensacin de progesterona al no haber
(MIR 02-03, 243). Tambin pueden utilizarse cuando ovulacin).
est contraindicado el tratamiento quirrgico. Otros
tratamientos utilizados son sintomticos: AINE y Diagnstico
antifibrinolticos como el cido tranexmico para El diagnstico es anatomopatolgico. Ante la
disminuir la cantidad de sangrado, preparados con sospecha de patologa endometrial por la presencia
hierro para la anemia y analgsicos. de clnica (metrorragia peri o postmenopusica) o por
hallazgos ecogrficos (engrasamiento endometrial
15.2. Plipos endometriales mayor de 5 mm en mujeres postmenopusicas o
Son profusiones benignas del endometrio. Contienen superior a 15 mm en mujeres premenopusicas), es
abundantes vasos sanguneos, por lo que son causa obligatorio obtener material para estudio
frecuente de metrorragia en la menopausia. La anatomopatolgico. El mtodo diagnstico de
transformacin maligna del plipo endometrial es eleccin es la histeroscopia-biopsia ya que ofrece la
rara (menor del 5%), aunque es frecuente la ventaja de visualizar la cavidad a la hora de realizar
asociacin con adenocarcinoma de endometrio (10- la biopsia. Otros mtodos tambin tiles son el
30% de los casos). legrado fraccionado o las cnulas flexibles tipo Conier
Clnica o Pipelle.
La edad ms frecuente de aparicin es entre los 30-
60 aos. El sntoma ms habitual es la metrorragia, Tratamiento
aunque, a menudo, son asintomticos. Los dos factores ms importantes a tener en cuenta a
Diagnstico la hora de elegir el tratamiento adecuado son la edad
Es anatomopatolgico, aunque la ecografa de la paciente y las caractersticas histolgicas de la
transvaginal o la histeroscopia puede poner ante la lesin.
sospecha. Hiperplasias con atipias: se realizar histerectoma
Tratamiento por el riesgo de degeneracin maligna.
El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica *Hiperplasias sin atipias:
mediante histeroscopia, realizando estudio histolgico - Mujeres en edad frtil y con deseos de
para descartar malignidad siempre (en casos descendencia: inducir la ovulacin.
seleccionados de mujeres asintomticas, se puede - Mujeres en edad frtil sin deseos de gestacin: se
adoptar una conducta expectante con control disponen de mltiples opciones que se
peridico). individualizarn en cada caso. Se pueden utilizar
gestgenos en la segunda fase del ciclo,
15.3. Hiperplasia endometrial DIUlevonorgestrel, tratamiento combinado
Es un trastorno que consiste en la proliferacin del estrgenos-gestgenos, danazol, anlogos GnRH.
endometrio por accin de los estrgenos sin el efecto Aquellas mujeres que rechacen el tratamiento mdico
compensador de la progesterona. o en las que persista la hiperplasia a pesar el
Es una enfermedad que se da fundamentalmente en tratamiento mdico, se ofertar histerectoma.
mujeres con ciclos anovulatorios. - Mujeres peri o postmenopusicas: es posible utilizar
Anatoma patolgica gestgenos durante tres meses o tratamiento
Hiperplasia simple: la hiperplasia simple presenta quirrgico (histerectoma).
un endometrio con alteraciones en la arquitectura de
Mujer de 55 aos, hipertensa y diabtica con IMC > subtipos precisan, adems de la histerectoma y de
30. Acude a consulta de ginecologa por sangrado la doble anexectoma, de linfadenectoma plvica
vaginal de varios das de evolucin tras 5 aos de con radioterapia.
amenorrea. El estadio II agrupa a tumores que afectan al crvix
La lnea endometrial medida por ecografa es de 10 uterino en los que se realizar histerectoma radical,
mm. La biopsia tomada por histeroscopia informa de doble anexectoma y linfadenectoma plvica
hiperplasia de endometrio compleja atpica. Cul es seguido de radioterapia.
la mejor opcin teraputica? En los estadios III y IV,si es posible se llevar a
1) Histerectoma total con salpingooforectoma cabo tratamiento quirrjico, seguido de
bilateral. radioterapia.
2) Anlogos GnRH.
3) Reseccin endometrial por histeroscopia. 16.1. Epidemiologa
4) Dispositivo liberador de levonorgestrel. La incidencia del cncer de endometrio ha
5) Gestgenos. aumentado en los ltimos aos (MIR 04-05, 257). Es
MIR 08-09, 172; RC: 1 ms frecuente por encima de los 50 aos de edad,
con un pico mximo a los 70 aos.
Paciente de 49 aos, con mioma uterino de tamao
equivalente a una gestacin de 12 semanas, que 16.2. Tipo histolgico
presenta hipermenorreas y hemoglobinemia de 9 gr El adenocarcinoma endometrioide es el tipo ms
%. No existe patologa asociada. La paciente est en frecuente (80% del total). El tipo histolgico de peor
lista de espera para la prctica de una histerectoma pronstico es el carcinoma de clulas claras.
programada para dentro de 3-4 meses. En dicha
paciente, est indicado el tratamiento
preoperatorio con:
1) Estrgenos.
2) Ergticos dopaminrgicos.
3) Inhibidores de la fibrinlisis.
4) Anlogos de la GnRH.
5) Derivados del cornezuelo del
centeno.
MIR 02-03, 243; RC: 4

Ante una mujer de 60 aos que padece


una hiperplasia endometrial atpica,
cul de los siguientes tratamientos es
el ms adecuado?
1) Legrado fraccionado.
2) Histerectoma con doble
anexectoma.
3) Histerectoma radical.
4) 25 mg/d de gestgeno durante 1
mes.
5) Radioterapia externa. 16.3. Factores de riesgo
MIR 98-99, 170; RC: 2 Los factores de riesgo del cncer de endometrio son
los siguientes:
16. CNCER DE ENDOMETRIO *Paridad: las nulparas tienen mayor riesgo de
padecer cncer de endometrio.
El cncer de endometrio afecta sobre todo a Ciclo menstrual: la menarquia precoz, la
mujeres mayores, por encima de los 50 aos, y menopausia tarda y los ciclos anovulatorios
constituye la segunda neoplasia ginecolgica ms aumentan la incidencia, ya que la anovulacin
frecuente. somete al endometrio a un estmulo constante
Los factores de riesgo implicados en su estrognico sin oposicin de progesterona (por ello,
etiopatogenia son: menarquia precoz, menopausia est aumentado en el SOP, ya que son frecuentes los
tarda y ciclos anovulatorios; obesidad; diabetes; ciclos anovulatorios).
administracin de estrgenos sin gestgenos y Obesidad: las mujeres obesas convierten los
tamoxifeno. Se pueden considerar factores andrgenos a estrona en la grasa perifrica. La
protectores la multiparidad, la toma de estrona, aunque es menos potente que el estradiol,
anticonceptivos hormonales y el tabaco. es un estrgeno y, como tal, estimula el endometrio,
El diagnstico del carcinoma de endometrio se basa aumentando el riesgo relativo de padecer un cncer
en la biopsia endometrial. El mtodo ideal para de endometrio a medida que la masa corporal se
obtenerla es la histeroscopia, ya que permite eleva. En la postmenopausia es frecuente un
visualizar la cavidad uterina y dirigir la biopsia. Si no aumento relativo de la produccin de estrona,
se dispusiera de la histeroscopia, se realizar un especialmente en mujeres obesas.
legrado fraccionado. *Diabetes: parece que es un factor de riesgo en s
El estadio I se trata de tumores limitados al tero. mismo, independiente de la obesidad.
El subtipo IA G1 se trata mediante histerectoma Factores hormonales:
con doble anexectoma, mientras que el resto de los
- Los estrgenos aislados, administrados sin 16.7. Pronstico
gestgenos durante largos periodos, posiblemente Los factores pronsticos del cncer de endometrio se
induce la aparicin de cnceres de endometrio dividen en: uterinos (tipo histolgico, grado
- El tamoxifeno, que se administra como tratamiento histolgico, profundidad de invasin miometrial,
complementario en pacientes con cncer de mama, invasin vascular, receptores hormonales) y
tambin parece aumentar la incidencia (pertenece al extrauterinos (positividad de la citologa peritoneal,
grupo de los SERM; acta como antiestrgeno en la extensin anexial, metstasis ganglionares, implantes
mama, pero con accin estrognica en el endometrio, peritoneales).
favoreciendo la hiperplasia) (MIR 05-06, 1 79). Sin
embargo, la ingesta de anticonceptivos orales 16.8. Tratamiento
combinados no secuenciales, incluso durante un El tratamiento fundamental en el cncer de
tiempo relativamente corto, parece tener un efecto endometrio es el quirrgico. Se puede realizar por va
protector a largo plazo. laparoscpica o por laparotmica. Ambos abordajes
- La adiccin al tabaco, por disminuir los niveles de deben incluir: lavado peritoneal, exploracin de la
estrgenos, parece reducir la frecuencia del cncer de cavidad abdominal, histerectoma total y anexectoma
endometrio. bilateral y linfadenectoma plvica.

RECUERDA Es posible utilizar la radioterapia como tratamiento


El raloxifeno NO aumenta el riesgo de cncer de adyuvante a la ciruga o como alternativa en aquellos
endometrio. casos en los que no es factible el tratamiento
quirrgico. Se puede administrar radioterapia externa
Parece haber cierta asociacin entre el cncer de y braquiterapia.
endometrio y otros tumores, como el de mama
(riesgo relativo de 1,72), o con el cncer colorrectal La hormonoterapia en el cncer de endometrio se
en el sndrome de Lynch II (MIR 08-09, 1 71). emplea en la enfermedad avanzada y metastsica y
en el tratamiento de las recidivas no rescatables con
16.4. Clnica otros tratamientos. Los frmacos ms
La clnica suele ser escasa. El signo fundamental es la frecuentemente utilizados son los gestgenos a altas
metrorragia o leucorrea en agua de lavar carne. dosis, como el acetato de medroxiprogesterona o el
Puede producir dolor, sntomas digestivos y urinarios acetato de megestrol.
en estadios tardos.
La quimioterapia en el cncer de endometrio es poco
RECUERDA eficaz y, por ello, su uso queda reservado
La metrorragia en "agua de lavar carne" suele fundamentalmente a enfermedad metastsica
aparecer en carcinomas avanzados como el cncer de
crvix y el cncer de endometrio. El tratamiento detallado por estadios es el siguiente:
Estadio IA G1: histerectoma total con doble
16.5. Estadificacin anexectoma
Estadio IA (G2-G3): histerectoma total con
16.6. Diagnstico doble anexectoma y linfadenectoma plvica
El diagnstico es fundamentalmente histolgico a con radioterapia (externa o braquiterapia).
partir de material de una biopsia endometrial. El Estadio IB: histerectoma total con doble
mtodo ideal para obtener dicha muestra es la anexectoma y linfadenectoma plvica con
biopsia bajo control histeroscpico. El hallazgo radioterapia externa y braquiterapia.
histeroscpico ms llamativo es el de masas Estadio II: histerectoma radical, doble
polipoides ms o menos grandes que presentan anexectoma y linfadenectoma plvica y
vascularizacin desordenada. Los vasos adoptan radioterapia
cambios bruscos en su calibre y en su recorrido. La Estadio III: si es posible, tratamiento
ecografa transvaginal, incluso complementada con el quirrgico y como alternativa radioterapia
doppler-color o sonohisterografa (introduccin de externa y braquiterapia.
lquido en la cavidad uterina a modo de "contraste" o Estadio IV: radioterapia, quimioterapia y/o
ecopotenciador para mejorar la calidad de la hormonoterapia.
ecografa) es slo orientativa y en ningn caso
sustituye a la biopsia. Una vez obtenido el diagnstico 17. CNCER DE OVARIO
de cncer de endometrio, se realiza un estudio de
extensin mediante TC o RM para delimitar hasta El cncer de ovario tiene una baja frecuencia pero,
dnde existe afectacin tumoral. Actualmente no hay sin embargo, es la primera causa de muerte por
posibilidades de realizar un screening del cncer de cncer ginecolgico. Est motivado, sobre todo, por
endometrio. Se podra seleccionar como grupo de la ausencia de sntomas hasta estadios avanzados y
riesgo a aquellas pacientes sometidas a un la ausencia de un programa de screening vlido
hiperestrogenismo conocido. As, por ejemplo, para el diagnstico en etapas precoces.
grandes obesas, mujeres en tratamiento estrognico Se consideran factores de riesgo: la edad avanzada,
prolongado sin oposicin de gestgenos, o pacientes la historia familiar y la presencia de mutaciones de
en tratamiento con tamoxifeno por cncer de mama los oncogenes BRCA1 y BRCA2. Son factores
seran candidatas a una biopsia de endometrio por protectores: la multiparidad, la utilizacin de
aspiracin. anticonceptivos hormonales, la histerectoma, la
esterilizacin tubrica y la ooforectoma.
Los tumores epiteliales son la estirpe ms frecuente > Estn protegidas las mujeres con SOP y las que
de cncer de ovario y suelen aparecer en mujeres toman anticonceptivos orales (ninguna de ellas ovula,
de edad avanzada. De ellos, la variedad ms por lo que se evita el estmulo ovrico).
habitual son los serosos, seguidos de los mucinosos. > Parece que la ligadura tubrica y la histerectoma
Los tumores germinales suelen aparecer en mujeres tambin seran factores protectores debido a una
jvenes. La gran mayora corresponden al teratoma disminucin de la ovulacin por defecto en la
qustico maduro o quiste dermoide, que es benigno. irrigacin vascular.
Otros tumores de este grupo son el disgerminoma >Gentico: es ms frecuente en pacientes con
(maligno que deriva de la clula germinal), tumor historia familiar de cncer de ovario. Parece que el
del seno endodrmico (produce AFP), carcinoma 30% de los cnceres de ovario expresan niveles
embrionario (produce AFP), coriocarcinoma (produce elevados de determinadas mutaciones genticas.
HCG).
Los tumores de los cordones sexuales-estroma son
la estirpe menos frecuente y se caracterizan por la
sntesis de hormonas esteroideas que permiten que
se puedan diagnosticar ms precozmente que otros
tipos. Los ms habituales son los tumores de la
granulosa (sntesis estrognica), seguidos de los
tecafibromas (sntesis de andrgenos).
La clasificacin del cncer de ovario se hace
mediante laparotoma exploradora, por lo que la
ciruga se realizar a todas las mujeres. En la 17.2. Tumores epiteliales
mayora de los casos, encontraremos tumores en Los tumores epiteliales suponen el 75% de todos los
estadios avanzados, ya que la va de diseminacin casos de tumores de ovario (incluyendo benignos y
es la implantacin directa por siembra peritoneal de malignos). Engloban a un conjunto de tumores
clulas tumorales. derivados del epitelio de revestimiento del ovario, y
El tratamiento es fundamentalmente quirrgico, es posible encontrar las siguientes variantes
realizando histerectoma con doble anexectoma, histolgicas:
linfadenectoma plvica y paraartica, Serosos (60-80%) (cistoadenoma,
apendicectoma, omentectoma, biopsias de cistoadenocarcinoma): son los ms frecuentes.
peritoneo y lavado y aspiracin de lquido Contienen quistes llenos de lquido seroso. Con
peritoneal. En funcin de los hallazgos, se puede frecuencia son bilaterales. Los cuerpos de
clasificar el cncer de ovario: estadio I: limitado al psamoma son pequeas calcificaciones que
ovario, estadio II: afectacin plvica, estadio III: aparecen en la mayora de los tumores bien
afectacin de la superficie peritoneal y estadio IV: diferenciados, siendo un signo de buen pronstico.
metstasis. Incluso existe una variante llamada
La quimioterapia es la adyuvancia en el cncer de psamocarcinoma, compuesta por estos cuerpos de
ovario, y se aplicar en los estadios IA-IB-G3, IC, II, psamoma que, a pesar de ser invasor, se
III y IV. comporta como borderline. Los serosos malignizan
tres veces ms que los mucinosos.
17.1. Epidemiologa RECUERDA
A pesar de ser el tercero o cuarto en frecuencia, el Los tumores que presentan cuerpos de psamoma
cncer de ovario es la primera causa de muerte por son: cistoadenoma seroso papilar de ovario,
cncer ginecolgico (excluyendo el cncer de mama). carcinoma papilar de tiroides y meningioma.
Lo padecen una de cada 70 mujeres. El pronstico de Mucinosos (25%) (cistoadenoma,
este cncer depende del estadio; as, la supervivencia cistoadenocarcinoma): la mayora son benignos
a los cinco aos de pacientes en estadios precoces es (cistoadenomas). Presentan quistes
del 90%, mientras que, en estadios avanzados, multiloculados, que pueden llegar a ser muy
desciende hasta un 18%. Por desgracia, al ser en grandes, llenos de mucina. A veces se asocian a
general poco sintomtico, el diagnstico precoz es un pseudomixoma peritoneal. Se trata de una
casi imposible, por lo que en el momento del mismo afeccin asociada con neoplasia mucinosa ovrica,
suelen presentar estadios avanzados. Casi el 90% de formado por un tumor ovrico con gran ascitis
los cnceres de ovario son de origen epitelial y su mucinosa, implantes perifonales qusticos y
incidencia aumenta con la edad, teniendo su mxima adherencias. Puede deberse tambin a un tumor
frecuencia entre 65 y 80 aos. mucinoso primario extraovrico (apendicular) con
diseminacin secundaria a ovario y peritoneo
Los factores de riesgo en el cncer de ovario estn Endometrioides (20%) (endometrioma,
poco claros. Para el cncer epitelial de ovario, se carcinoma): la mayora son malignos. En el 10% de
proponen los siguientes: los casos se asocian a endometriosis ovrica: son
- Teora de la ovulacin incesante: parece que el los quistes de chocolate, con comportamiento
microtrauma producido durante la rotura de la benigno. En el 30%, se vinculan a adenocarcinoma
cpsula ovrica que ocurre en cada ovulacin sera un primario de endometrio.
estmulo para la aparicin del cncer de ovario. De clulas claras (5%): son los tumores malignos
> Nuligestas: tienen mayor incidencia de cncer de ms frecuentes en casos de endometriosis. Se
ovario, ya que la gestacin es un periodo de reposo consideran una variante del carcinoma
ovulatorio. endometrioide, y en ambos se contraindica la
terapia hormonal sustitutiva, ya que dicho
tratamiento puede favorecer su proliferacin por oligomenorrea, etc. Suelen ser benignos. Constituyen
responder al estmulo estrognico la primera causa de virilizacin de origen ovrico.
Tumor de Brenner (< 1 %): la mayor parte son
benignos. Se caracterizan porque el componente 17.5. Tumores metastsicos
epitelial consiste en nidos de clulas transicionales Suponen el 5% de los tumores ovricos. Los ms
similares a las que revisten la vejiga (urotelio). comunes son los de origen mlleriano: tero, trompa,
ovario contralateral, peritoneo plvico. Los primarios
17.3. Tumores germinales extramllerianos ms frecuentes son la mama y el
Es el segundo grupo en frecuencia (15-25%) de los tracto gastrointestinal, como colon, estmago, va
tumores ovricos. Suelen aparecer en mujeres biliar y pncreas. Un ejemplo clsico de neoplasia
jvenes, siendo los ms frecuentes en este grupo de gastrointestinal metastsica en los ovarios es el
edad. tumor de Krukemberg, caracterizado por metstasis
Teratoma: se trata de la tumoracin ms frecuente bilaterales compuestas por clulas en anillo de sello
de este grupo). La gran mayora son benignos. Deriva productoras de mucina, con mayor frecuencia de
de clulas germinales. Est constituido origen gstrico.
exclusivamente por tejidos bien diferenciados y es
maligno slo excepcionalmente. Con frecuencia 17.6. Tumores del mesnquima sexualmente
presenta tejido de las tres hojas embrionarias, si bien ndiferenciado
predomina el ectodrmico: glndulas sebceas, Entre ellos encontramos los siguientes: sarcomas,
sudorparas, pelo. Puede producir a-fetoprotena. El leiomiomas, hemangiomas, lipomas.
teratoma maligno es infrecuente. El tejido que
reproduce con ms frecuencia es el derivado del 17.7. Clnica
neuroectodermo (lo ms habitual neural, cartlago, La caracterstica clnica fundamental de las
hueso) tumoraciones de ovario es .la ausencia de
Disgerminoma: deriva directamente de la clula sintomatologa y su crecimiento lento, por lo que su
germinal. Es el tumor maligno ms frecuente de este diagnstico suele ser en etapas avanzadas o como
grupo y el maligno ms habitual en pacientes hallazgo casual en el curso de una exploracin por
menores de 30 aos. Es radiosensible, si bien el pilar otro motivo
fundamental del tratamiento es la ciruga, aunque
podemos utilizar la radioterapia en casos de recidiva El sntoma inicial ms frecuente es el aumento del
tumoral (MIR 99-OOF, 176). Tambin es posible permetro abdominal, producido por el propio
sustituir la radioterapia por quimioterapia (BEP: crecimiento del tumor o por la presencia de ascitis,
bleomicina, etopsido y cisplatino). seguido del dolor abdominal variable, y, en tercer
*Tumor del seno endodrmico: es altamente maligno. lugar, la metrorragia. Cuando se establece el
Produce oc-fetoprotena diagnstico, el 60% de los casos se encuentra en
*Coriocarcinoma: es infrecuente. Genera HCG. situacin avanzada. En tumores con gran crecimiento
*Carcinoma embrionario: tambin es productor de a- y/o en estadios avanzados, aparece un sndrome
fetoprotena. constitucional (astenia, caquexia, etc.). Puede
*Gonadoblastoma: el 90% de los casos derivan de mostrar clnica precoz en los casos en los que se
gnadas disgenticas, comprobndose cromosoma Y, produzcan complicaciones tales como torsin, rotura,
como el sndrome de Swyer infeccin, etc.

17.4. Tumores de los cordones sexuales-estroma Los siguientes signos hacen sospechar malignidad:
Suponen el 5% de todos los tumores del ovario. Se Ascitis.
trata de tumores que reproducen estructuras propias Palpacin de tumoracin plvica.
del folculo ovrico o del testculo y, como tales, son Poca movilidad por adherencias.
capaces de producir sus propias hormonas: ndice de crecimiento rpido.
De la granulosa: la mayora son unilaterales y Edad no reproductiva.
malignos aunque de bajo grado. Microscpicamente, Nodulos en fondo de saco de Douglas.
est formado por clulas que semejan a la granulosa Bilateralidad (la mayora de los benignos son
de los folculos maduros, se disponen en forma de unilaterales frente a los malignos, que suelen ser
roseta con cavidad central rellena de material PAS bilaterales).
positivo constituyendo los llamados cuerpos de Call-
Exner. Producen estrgenos, por lo que pueden dar 17.9. Diagnstico
clnica de pseudopubertad precoz, amenorrea-
metrorragia, hiperplasia endometrial. Esto facilita que
se detecten pronto: el 90% en estadio I. Su mxima
incidencia ocurre en la postmenopausia.
De la teca-fibroma: generalmente son benignos. El
50% de los tecomas producen estrgenos-
andrgenos. El 40% de los fibromas ocasionan ascitis,
y en el 1% se encuentran un sndrome de Meigs:
ascitis, hidrotrax y tumor de ovario.
Androblastoma: reproduce elementos testiculares.
Pueden ser derivados de clulas de Sertoli, de Leydig
o mixtos. El 50% produce andrgenos y, por ello:
acn, hipertrofia de cltoris, atrofia sexual secundaria,
El diagnstico definitivo del cncer de ovario
es histolgico, aunque es posible apoyarse
en la historia clnica, en las tcnicas de
imagen y en los marcadores sricos para
tener orientacin acerca del origen de la
masa.

Tcnicas de imagen
Ecografa-Doppler: actualmente, es la tcnica
de imagen ms efectiva en el diagnstico del
cncer de ovario, con alta sensibilidad
(cercana al 100%) pero moderada
especificidad (83%). Los hallazgos
ecogrficos que harn sospechar malignidad
son los siguientes:
- Tamao tumoral superior a 5-10 cm.
- Contenido heterogneo refringente.
- Presencia de tabiques o septos gruesos
(mayores de 3 mm), papilas o partes slidas
en su interior.
- Presencia de lquido en cantidad moderada
en Douglas o ascitis.
- Multilocuraridad.
- Bajo ndice de resistencia Doppler (< 0,4).
- Alto ndice de pulsatilidad Doppler (> 1).

TC: la TC ha sido hasta ahora la tcnica de


eleccin en el estudio de extensin del Marcadores tumorales
cncer de ovario. Permite una correcta identificacin Los marcadores tumorales, si bien no confirman el
y caracterizacin de las tumoraciones ovricas, de su diagnstico de benignidad o de malignidad de la
tamao y del estado de rganos prximos que tumoracin, son de gran ayuda para la orientacin
pudieran estar afectados, como la presencia de teraputica, el seguimiento posterior y la respuesta al
implantes peritoneales y/o intestinales. Tambin tratamiento realizado.
Ca-125: glicoprotena expresada
fundamentalmente por los tumores
epiteliales de ovario. Tambin se
encuentra elevada en circunstancias
fisiolgicas, como embarazo y
menstruacin; enfermedades ovricas
benignas, por ejemplo endometriosis
o enfermedad inflamatoria plvica;
enfermedades extraovricas, como
miomas uterinos, insuficiencia
heptica o procesos irritativos
peritoneales y en procesos malignos
no ovricos (cncer de endometrio,
de mama y de colon).
CEA (antgeno carcinoembrionario):
es una protena presente en tejidos
fetales que desaparece
paulatinamente tras el nacimiento. Se
asocia con cnceres de: colon, mama,
pncreas, vejiga, ovario y cuello de
tero. Dentro del cncer de ovario,
sobre todo, aparece ligado a la estirpe
mucinosa; sin embargo no es
especfico porque puede elevarse
tambin procesos como la
enfermedad inflamatoria intestinal,
posibilita el estudio de la posible afectacin de los cirrosis y grandes fumadores.
ganglios linfticos retroperitoneales. CA19.9: suele estar elevado en tumores de tipo
RM: parece superar a la TC en la caracterizacin de mucinoso si bien puede asociarse tambin al cncer
las lesiones, en la evaluacin de la extensin local del de colon.
tumor y en la definicin de implantes tumorales en la a-fetoprotena: se asocia a tumores del seno
superficie heptica o diafragmtica. endodrmico y en carcinomas embrionarios de
ovario, si bien podra aparecer en otros tumores de la
estirpe germinal, por ello es til en el estudio de quimioterapia. En estas pacientes se realizar una
masas anexiales en mujeres jvenes. segunda ciruga (second-look) para completar el
Inhibina: secretada por las clulas de la granulosa, tratamiento quirrgico una vez administrada la
aumenta en tumores de la granulosas y en los quimioterapia.
mucinosos.
*HCG: est elevada en el 95-100% de carcinomas Quimioterapia: la mayora de las pacientes con
embrionarios, que adems presentan un aumento de cncer de ovario requieren quimioterapia, bien
a-fetoprotena en el 70% de los casos. El adyuvante o neoadyuvavante. Los frmacos y
coriocarcinoma tambin secreta HCG. protocolos varan en funcin del tipo histolgico, del
Hormonas tiroideas: elevadas en el estruma estadio, de la edad, de los tratamientos previos y del
ovrico. estado basal de la paciente. En los estadios IA y IB,
*SCC (antgeno de crecimiento de clulas escamosas) tanto G1 como G2, no se precisa ninguna terapia
en teratomas inmaduros. adyuvante (MIR 98-99F, 1 73). En los estadios IA y IB
*El tumor carcinoide cursa con aumento del cido 5- con grado G3 y en el IC se darn tres ciclos de
hidroxiindolactico en orina. quimioterapia adyuvante (cisplatino). Desde el
estadio HA en adelante: IIB, IIC, III y IV, se trata con
RECUERDA poliquimioterapia adyuvante (empleando derivados
Los marcadores tumorales NUNCA son diagnsticos, del platino y del taxol).
pueden ayudar en la sospecha y se utilizan, sobre
todo, en el seguimiento tras el tratamiento. 17.12. Seguimiento
Es muy importante detectar precozmente las
17.8. Estadificacin recidivas. Para ello, deben efectuarse revisiones
La estadificacin es siempre postquirrgica (Tabla 12) peridicas. El seguimiento incluye: valoracin clnica,
hematolgica y bioqumica (para detectar tumores
17.10. Vas de diseminacin inducidos por la quimioterapia, tales como leucemias)
La va de diseminacin ms frecuente del cncer de y determinacin de marcadores tumorales (Ca-125).
ovario es la implantacin directa por siembra Las pruebas de imagen usadas sern: ecografa, TC o
peritoneal de clulas tumorales sobre peritoneo o RM, segn las necesidades.
epipln, siendo la extensin peritoneal difusa la forma 17.13. Diagnstico precoz.
ms habitual de presentacin del cncer de ovario. La Screening
diseminacin por va linftica es frecuente con A pesar de que el cncer de ovario es una
afectacin de los ganglios paraarticos. La metstasis enfermedad cuyo pronstico mejorara si fuese
por va hematgena es poco frecuente y excepcional posible diagnosticarlo en estadios precoces, no
que no vaya precedida de diseminacin peritoneal o disponemos de un mtodo de screening til para
linftica. De manera anecdtica, el cncer de ovario aplicarlo de forma rutinaria en todas las mujeres. En
puede debutar con una masa umbilical (nodulo de la mujeres con uno o ms familiares de primer grado
hermana Mara Jos). afectas de cncer de ovario o de cncer de mama,
aunque no hay evidencia cientfica de su utilidad, se
17.11. Trata miento aconseja exploracin, ecografa transvaginal y
Ciruga medicin de Ca-125 srico anualmente, para
El tratamiento quirrgico en el cncer de ovario tiene descartar la presencia de alguno de los sndromes
una doble utilidad: diagnstica al permitir estadificar familiares que incluyen cncer de ovario, como el
adecuadamente a las pacientes, y teraputica, sndrome de Lynch tipo II.
extirpando la mayor cantidad de masa tumoral
posible 17.14. Patologa benigna de ovario
La ciruga consiste en: La patologa benigna de ovario ms frecuente es la
Lavado y aspiracin de lquido peritoneal. siguiente:
Histerectoma total con anexectoma bilateral. Quiste folicular o folculo qustico: alguno de los
Linfadenectoma plvica y paraartica. folculos que se
Omentectoma (extirpacin del epipln). atresian en cada ciclo puede crecer y acumular
Exploracin de la superficie peritoneal y biopsia de contenido lquido o semislido en su interior.
lesiones sospechosas, adems de biopsiar el Generalmente son pequeos y asintomticos y
peritoneo vesical, el fondo de saco de Douglas, los aparecen en el periodo frtil. Suelen resolverse
espacios parietoclicos y la cpula diafragmtica. espontneamente, por lo que la actitud habitual es la
Apendicectoma, especialmente en los tumores observacin a las 4-6 semanas, esperando su
mucinosos. desaparicin.
En pacientes jvenes, con deseos reproductivos y Quistes lteos:
estadio IA G1, se puede practicar una ciruga ms - Granulosa lutenicos: derivan de un cuerpo lteo
conservadora, realizando anexectoma unilateral y normal y pueden producir alteraciones menstruales.
completando la histerectoma y anexectoma - Tecalutenicos: aparecen tras estmulo con clomifeno
contralateral al cumplir los deseos gensicos. (hiperestimulacin) o HCG (mola). Son mltiples y
En estadios avanzados, se lleva a cabo ciruga bilaterales. No precisan tratamiento quirrgico
citorreductora, que extirpa la mayor cantidad posible
de neoplasia, de forma que el tumor residual sea 18. PATOLOGIA BENIGNA DE LA MAMA
menor de 2 cm, permitiendo una mayor eficacia de la La telorrea o secrecin por el pezn es un signo
quimioterapia posterior y mejorando la supervivencia. importante. Sobre todo, hay que analizar si es uni o
En caso de inoperabilidad, se trata mediante bilateral y el aspecto que presenta. Adems, es
necesaria la realizacin de citologa de la secrecin. nodulo. Cuando no existe lesin palpable, el
La telorrea unilateral puede ser debida a ectasia diagnstico puede ser ms difcil.
ductal, carcinoma ductal, papiloma intraductal o Secrecin lechosa o galactorrea: se caracteriza por
quistes solitarios. La secrecin bilateral una secrecin bilateral y pluriorificial. Puede ir
fundamentalmente har pensar en trastornos asociada a hiperprolactinemia o no.
funcionales, fisiolgicos o farmacolgicos.
La mastopata fibroqustica se caracteriza por una En el diagnstico, adems de una adecuada historia
alteracin en la proliferacin del estroma y del clnica y de exploracin buscando masas,
parnquima mamario, produciendo quistes y ulceraciones, alteraciones de la estructura glandular,
tumores palpables, todos ellos benignos. Es la erosiones o retracciones del pezn o cambios
enfermedad benigna ms frecuente de la mama y, cutneos, se ayudar de pruebas de imagen para
sobre todo, se encuentra en mujeres reducir intervenciones quirrgicas innecesarias ya
premenopusicas. que la mayor parte de casos de telorrea responden a
El riesgo de cncer de mama se relaciona con la patologas benignas. Sern de utilidad la mamografa,
hiperplasia ductal atpica y la hiperplasia lobular la ecografa y la citologa de la secrecin. El
atpica. tratamiento debe ser especfico para la etiologa de la
El dolor es el sntoma ms frecuente de la secrecin.
mastopata fibroqustica. Suele aparecer
premenstrual y desaparece tras la regla. Adems, es 18.2. Trastornos inflamatorios
posible encontrar otros sntomas como induracin Los trastornos inflamatorios de la mama son los
mamaria o nodulos palpables. siguientes:
La mastopata fibroqustica no precisa tratamiento, Mastitis: las mastitis puerperales agudas son la
pero es necesario asegurar el diagnstico con PAAF forma ms habitual de aparicin, aunque ha
o biopsia. Para el control de la mastodinia, se puede aumentado la frecuencia de mastitis agudas no
aplicar progesterona tpica en la segunda fase del asociadas con la lactancia. Los grmenes ms
ciclo. frecuentes son:
El fibroadenoma es el tumor benigno ms frecuente. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y
Suele aparecer en mujeres entre los 15 y los 35 estreptococos. Se presenta como dolor en un
aos. Se caracteriza por aumentar de tamao cuadrante de la mama, acompaado de linfangitis
durante el embarazo y la toma de anticonceptivos mamaria y de fiebre elevada. La infeccin puede
hormonales por ser un tumor estrgeno- progresar y originar un absceso que requiere drenaje
dependiente. quirrgico. El diagnstico diferencial ha de
El tratamiento del fibroadenoma es mantener una establecerse con el carcinoma inflamatorio, que no
conducta expectante. La ciruga se indicar cuando suele acompaarse de fiebre; no obstante, en caso de
exista duda diagnstica, si crece, si es de tamao duda, est indicado realizar una biopsia. El
grande, si produce sntomas o si la paciente lo tratamiento consiste en medicacin sintomtica y
desea. cloxacilina. En caso de alergia se pautar
La patologa benigna mamaria es ms frecuente que eritromicina. Un tipo de mastitis crnica es la
la maligna. Su conocimiento permitir hacer un enfermedad de Mondor, que consiste en una
correcto diagnstico diferencial entre ambas. tromboflebitis de las venas subcutneas de la pared
torcica secundaria a un trauma local. Puede persistir
18.1. Trastornos funcionales varios meses, pero no requiere tratamiento.
La telorrea es la secrecin espontnea pero no Mastodinia: la mastodinia es el principal sntoma de
fisiolgica procedente del pezn. Encontramos la Mastopata Fibroqustica (MFQ). Consiste en un
diferentes tipos de secrecin segn el aspecto dolor mamario cclico que aumenta en el periodo
macroscpico de la misma: premenstrual y que se alivia tras la menstruacin.
Secrecin grumosa: aparece en la galactoforitis. La Debe distinguirse del dolor mamario en general,
secrecin es pegajosa y de aspecto hemorrgico. llamado mastalgia. Siempre que exista dolor, ha de
Puede ocurrir a cualquier edad pero es ms frecuente descartarse la existencia de una patologa mamaria
en mujeres menopusicas o perimenopusicas y en subyacente.
presencia de mastopata fibroqustica.
Secrecin purulenta: puede manifestarse en los 18.3. Mastopata Fibroqustica(MFQ) o displasia
distintos tipos de mastitis. mamaria
Secrecin acuosa: es poco frecuente y suele sugerir Se trata de una enfermedad benigna y crnica,
una lesin maligna, por lo que se aconsejan estudios caracterizada por una alteracin en la proliferacin
para descartar este diagnstico. del estroma y del parnquima mamario,
Secreciones serosas, serosanguinolentas y desarrollando tumores o quistes palpables. Es la
hemorrgicas (telorragia): son los tipos ms patologa ms frecuente en la mujer premenopusica
frecuentes. Su causa principal, sobre todo en aquellas y es muy rara despus de la menopausia.
pacientes que son unilaterales y uniorificiales es el Se desconoce la causa; se ha propuesto la influencia
papiloma intraductal, pero tambin puede verse en de un desequilibrio hormonal, con hiperestrogenismo,
carcinomas, enfermedad fibroqustica o dilatacin aunque no es constante.
avanzada de los conductos. El pico de incidencia es
en torno a los 40 aos, pero a partir de los 50, la Clnica
lesin causante ms frecuente es el carcinoma y est No hay una clnica especfica de la MFQ. El sntoma
indicada la biopsia siempre que se palpe algn ms frecuente es el dolor mamario, que suele ser
premenstrual y mejora con la regla (mastodinia). El
dolor es bilateral. Pueden aparecer otros sntomas (fibroadenoma, lesiones papilares, etc.) y de
como induracin mamaria o nodulos palpables. El contenido lquido (quistes, ectasia ductal,
embarazo y la lactancia producen en la mama galactocele,...).
mastoptica un estado de reposo.
Fibroadenoma
Clasificacin El fibroadenoma es el tumor benigno ms frecuente
Para determinar el riesgo de degeneracin a cncer de la mama, formado por la proliferacin de
de mama, se valora la existencia de proliferacin del elementos epiteliales y mesenquimatosos bien
componente epitelial, y si hay atipia o no en esa diferenciados, predominando su carcter fibroso
proliferacin, distinguindose tres tipos de frente al glandular.
mastopata fibroqustica: Es psedoencapsulado, bien delimitado del tejido
No proliferativa (68%). mamario adyacente, mvil, esfrico u ovoide, aunque
Proliferativa sin atipia (26%). puede ser multilobulado. En ocasiones (10-15%), es
Proliferativa con atipia (4%). posible que aparezca en ambas mamas y ser
La mayora de los cambios que se producen en la numerosos. Es un tumor estrogenodependiente, por
displasia no se relacionan con un aumento en la lo que es posible que aumente de tamao con la
incidencia de cncer de mama. El riesgo de cncer toma de anticonceptivos orales, en la gestacin y en
est moderadamente aumentado en los tipos la lactancia e incluso en la terapia hormonal
proliferativos con atipia, que son la hiperplasia ductal sustitutiva. Su mayor incidencia se presenta entre los
atpica y la hiperplasia lobular atpica 15 y los 35 aos. Su diagnstico se basa,
fundamentalmente, en la clnica del nodulo de
caractersticas benignas, confirmndose por las
pruebas de imagen. La ecografa es la tcnica de
eleccin en estos casos al tratarse de mujeres
jvenes en las que la mamografa tiene un papel
limitado, ya que la mama en estas edades es
radiolgicamente muy densa, dificultando la
valoracin de las imgenes. El patrn ecogrfico
tpico es la presencia de un nodulo slido, regular, de
bordes bien delimitados, ovoide, hpoecoico. Puede
presentar calcificaciones, generalmente grandes,
gruesas, que aumentan con el tiempo. En la
mamografa adoptan la forma tpica en "palomitas de
maz".

Se recomienda extirpacin quirrgica en los


siguientes casos: tamao superior a 2 cm, rpido
crecimiento, duda diagnstica, si la paciente se
muestra preocupada (cancerofobia), si produce dolor
o en mujeres mayores de 35 aos. En el resto de los
casos, basta con realizar un seguimiento clnico y por
imagen anual. El hallazgo de un carcinoma en el
interior de un fibroadenoma es extremadamente raro
Diagnstico
El diagnstico se basa en la clnica, en tcnicas de Adenoma
imagen (ecografa y mamografa) y en un estudio Es un tumor bien delimitado, compuesto de
microscpico (citologa e histologa). Se realizar elementos epiteliales diferenciados con escaso
puncin-aspiracin en las formas de mastopata estroma. No es frecuente y afecta sobre todo a
fibroqustica de predominio nodular-qustico, ya que mujeres jvenes. El tratamiento de los adenomas es
ofrece garanta diagnstica, y que, en la mitad de las quirrgico y consiste en la extirpacin completa de la
ocasiones, cura el quiste tras la evacuacin del lesin.
contenido. Si existe alguna duda sobre la naturaleza
benigna del proceso, se realizar biopsia. Papiloma intraductal
Se trata de proliferaciones exofticas de clulas
Tratamiento epiteliales de los conductos galactforos sobre un eje
En general, la displasia mamaria no requiere fibrovascular. Hay que distinguir dos tipos:
tratamiento. Se debe explicar a la paciente la
benignidad del proceso y tranquilizarla. Como -Papiloma solitario: afecta a los conductos principales,
tratamiento mdico, se puede asociar progestgenos localizndose a 1-2 cm del pezn. Suele aparecer en
en la segunda fase del ciclo para compensar el mujeres premenopusicas. Cursa con telorrea
hiperestronismo; tambin parecen tiles serosanguinolenta uriorificial espontnea, sin tumor
progestgenos en gel para realizar tratamiento local y palpable. Es la causa ms frecuente de telorrea. El
la ingesta de aceite de onagra. tratamiento es quirrgico y consiste en la extirpacin
de la zona previa localizacin del conducto que
18.4. Tumores benignos de la mama produce la telorragia. No se asocia con un riesgo
Constituyen alrededor del 20% de los casos de aumentado de padecer cncer de mama, ni suelen
patologa mamaria. Los hay de contenido slido recidivar.
regular y refuerzo posterior,nico, de 3 cms de
Papilomatosis mltiple: afecta a varios conductos y dimetro. Cul de los que se relacionan es el
se origina en las unidades lobulillares terminales. A diagnstico ms probable?
menudo se asocia a hiperplasia epitelial atpica. 1) Quiste.
Aparece en mujeres ms jvenes que el papiloma 2) Displasia fi brosa.
solitario y no es tan habitual encontrar telorrea 3) Fibroadenoma.
asociada. El tratamiento es la exresis quirrgica de 4) Cncer.
una zona amplia alrededor de la lesin. Su 5) Hamartoma.
importancia radica en que hasta un 40% de los casos MIR 00-01, 169; RC: 1
se asocian con cncer de mama.
19. CNCER DE MAMA
Quiste mamario
Son muy frecuentes. Se suelen presentar en el Son factores de riesgo de cncer de mama: los
contexto de la mastopata fibroqustica. La mxima antecedentes familiares (tambin la mutacin de
incidencia se da entre los 40-50 aos de edad. BRCA1 y BRCA2), la menarquia precoz, la
Habitualmente son tumoraciones indoloras; en la menopausia tarda, el tratamiento hormonal
palpacin se objetiva una forma redondeada, lisa, sustitutivo, la nuliparidad, el primer embarazo
mvil, no adherida, sensible y, a la presin, se nota tardo, la exposicin a irradiacin repetida y la
tensin e incluso fluctuacin. El diagnstico de lesin obesidad. Protegera el uso de tamoxifeno
es ecogrfico, visualizndose como nodulos (antiestrgeno).
anecognicos de lmites muy precisos, morfologa En la exploracin, son signos sospechosos de
regular y refuerzo posterior. Los galactoceles son una malignidad la presencia de un nodulo duro, fijo, de
variante de ste: se trata de quistes de leche en contorno irregular, con retraccin de la piel o del
mamas lactantes que cesan su actividad pezn, adems de la secrecin sanguinolenta
unilateral y la presencia de adenopatas duras y fijas
Ectasia ductal homolaterales.
Suele aparecer en mujeres perimenopusicas y La mamografa es fundamental en el diagnstico del
menopusicas, ms frecuentemente en fumadoras. cncer de mama. Los signos de malignidad son:
Se caracteriza por la dilatacin de los ductos nodulo denso, espiculado y de bordes imprecisos,
subareolares principales dando lugar a una secrecin retraccin de piel o edema cutneo, prdida de
por el pezn que, si se infecta, puede abscesificarse y arquitectura o desestructuracin del parnquima
fistulizar a piel. El tratamiento es quirrgico. mamario, densidad focal asimtrica y las
microcalcificaciones agrupadas. Estas ltimas son el
signo que aparece ms precozmente en la
mamografa. Se deben realizar mamografas
peridicas en todas las mujeres a partir de los 40
aos. Si tienen antecedentes familiares, la
frecuencia ser anual, mientras que si no los tienen,
se podrn realizar cada uno o dos aos.
La variedad histolgica ms frecuente es el
carcinoma ductal infiltrante.
El carcinoma ductal in situ es la forma ms
frecuente de carcinomas in situ. Se caracteriza por
ser un fenmeno local sin rotura de la membrana
basal. Se puede tratar con tumorectoma,
tumorectoma con radioterapia o mastectoma en
funcin del resultado del ndice pronstico de Van
Nuys. El factor pronstico ms importante en el
cncer de mama es la afectacin ganglionar.
Ante una mujer de 20 aos, que presenta una Adems, existen otros como el tamao tumoral (> 2
tumoracin de 2 cm de dimetro en el cuadrante cm), edad (< 35 aos), multicentricidad, afectacin
inferoexterno de la mama derecha, indolora, de cutnea, muscular u sea, invasin vascular o
consistencia firme, superficie lisa, forma ovoidea, linftica, componente intraductal extenso,
mvil y bien delimitada del parnquima vecino, sin receptores hormonales negativos, sobreexpresin
antecedentes de derrame por el pezn, sin "piel de oncogn C-erbB2 y p53,...
naranja" ni retraccin del pezn, cul sera su En tumores < 3 cm se realizar tumerectoma
diagnstico de presuncin? seguida de radioterapia salvo que est
1) Absceso. contraindicada o mal resultado esttico. En los
2) Carcinoma. casos de riesgo elevado de recidiva
3) Ectasia de los conductos mamarios. (multicentricidad, microcalcificaciones difusas) es
4) Quiste solitario. preferible realizar mastectoma.
5) Fibroadenoma. En el tratamiento se debe incluir la axila. A este
MIR 98-99F, 33; RC:5 nivel se pueden optar por la linfodenectoma axilar
o por la biopsia selectiva del ganglio centinela.
Mujer de 25 aos con nodulo mamario palpable de La quimioterapia es el principal tratamiento
aparicin brusca. La ecografa revela un nodulo adyuvante y se indicar en las mujeres con ganglios
anecognico, de lmites muy precisos, morfologa positivos o en aquellas con ganglios negativos, pero
con factores de mal pronstico (tamao > 2 cm, C2- cancerosas; a veces este hallazgo es observado ms
G3, edad < 35 aos, invasin vascular o HER2/neu precozmente que la exploracin clnica, cuya
positivo). manifestacin es la tpica piel de naranja.
La hormonoterapia se utilizar slo en tumores con -Prdida de la arquitectura y desestructuracin del
receptores hormonales positivos. En mujeres tejido mamario.
postmenopusicas, el frmaco de primera lnea es -Densidades focales asimtricas.
los inhibidores de la aromatasa, sobre todo para
evitar los problemas del tamoxifeno sobre el La indicacin de cundo debe realizarse una
endometrio, mientras que en mujeres jvenes se mamografa es polmica. En general, se ha de
optar por tamoxifeno. efectuar:
En los tumores que sobreexpresen ei oncogn C- - En mujeres con familiares de primer grado con
erbB2 (Her2/neu) se puede utilizar el trastuzumab cncer de mama, se practicar una mamografa
(Herceptin), que es un anticuerpo monoclonal anual, comenzando al menos dos aos antes de la
especfico contra este oncogn. edad de diagnstico o a los 40 aos.
- En las mujeres sin estos antecedentes entre los 35-
19.1. Epidemiologa 40 aos se aconseja realizar una mamografa de
El cncer de mama es el tumor maligno ms referencia y a partir de los 40 aos: exploracin
frecuente en la mujer, especialmente en los pases clnica anual y una mamografa cada uno o dos aos.
occidentales. A partir de los 50 aos, se debe efectuar un estudio
Existe un incremento progresivo en su incidencia en completo cada dos aos, hasta los 70 aos.
los ltimos aos, siendo este aumento ms - No hay datos concluyentes sobre la utilidad del
significativo entre las mujeres de menos de 40 aos. screening a partir de los 70 aos.
Aproximadamente, una de cada ocho mujeres ser
diagnosticada de cncer de mama a lo largo de su La evaluacin de las mamografas, as como el
vida y una de cada 30 morir por esta causa. seguimiento a realizar, se basa en el sistema
internacional BIRADS que clasifica los hallazgos en
19.2. Factores de riesgo siete grupos:
Son mltiples, siendo muy importante el factor
gentico en aquellas pacientes con el antecedente - BIRADS 0: estudio de imagen incompleto; se
familiar de carcinoma de mama, sobre todo en etapas necesitan otras pruebas de imagen.
anteriores a la menopausia. Dos genes, BRCA1 y - BIRADS 1: mamografa negativa. La paciente puede
BRCA2, parecen ser los responsables de ms de la continuar el programa de cribado con normalidad.
mitad de los cnceres de mama hereditarios - BIRADS 2: mamografa con hallazgos compatibles
con lesiones benignas. La paciente puede seguir el
El resto de factores de riesgo son ms discutibles: las programa de cribado con normalidad.
dietas ricas en grasas, el primer embarazo tardo, la - BIRADS 3: mamografa con hallazgos probablemente
no lactancia, la nuliparidad, los antecedentes benignos pero para confirmarlo es preciso hacer
personales de cncer, sobre todo de endometrio, la nueva mamografa en seis meses.
hormonoterapia sustitutiva o con anticonceptivos - BIRADS 4: mamografa con hallazgos probablemente
hormonales, la exposicin a radiaciones, la malignos por lo que es necesaria la realizacin de
nmunodepresin, etc. biopsia diagnstica.
- BIRADS 5: mamografa con hallazgos altamente
19.3. Diagnstico sospechosos de malignidad y, por ello, tambin es
El diagnstico se basa en los siguientes aspectos: precisa la biopsia para confirmar el diagnstico.
Autoexploracin: no ha demostrado utilidad en la - BIRADS 6: diagnstico firme de cncer de mama
disminucin de la mortalidad; por tanto, no es til en mediante la biopsia de tejido mamario.
el diagnstico precoz de este tipo de cncer.
Exploracin clnica: es muy importante. Hay que Ecografa: es un mtodo diagnstico
palpar la mama y las reas linfticas. Son signos complementario a la mamografa, que en ningn
sospechosos de malignidad: un nodulo duro, fijo y de momento sustituye a la misma en el cribado de
contorno irregular, la retraccin de la piel o del pezn, cncer de mama, aunque resulta til sobre todo para
la secrecin sanguinolenta y unilateral y la presencia diferenciar entre una lesin slida y una qustica.
de adenopatas duras, fijas y homolaterales. Tambin permite guiar la puncin de lesiones tanto
Mamografa: actualmente es el mtodo para estudio citolgico como histolgico y realizar el
imprescindible en el diagnstico precoz del cncer de estudio axilar para descartar posibles adenopatas.
mama (MIR 01-02, 176). Se consideran signos Resulta imprescindible en el estudio de mamas
mamogrficos de posible malignidad los siguientes: densas, siendo la prueba fundamental para el mismo
- Microcalcificaciones agrupadas anrquicamente en en mujeres jvenes, en las que la mamografa pierde
nmero igual o superior a cinco, no diseminadas, eficacia.
lineales o ramificadas, de distribucin segmentaria y Resonancia: su indicacin fundamental es la
de tamao simtrico. Las microcalcificaciones son el deteccin de multifocalidad, de recidivas en cicatriz y
signo sospechoso de malignidad que aparece ms de carcinoma oculto.
precozmente en la mamografa (MIR 99-00, 41). Puncin Aspiracin con Aguja Fina (PAAF): ante toda
- Presencia de un nodulo denso, espiculado, de sospecha de patologa mamaria, se debe practicar
bordes imprecisos, con retraccin de la piel o con una PAAF con estudio citolgico del material
edema cutneo. Este edema es debido al bloqueo de obtenido. Es una prueba econmica, con pocas
los ganglios linfticos subdrmicos por las clulas
complicaciones y gran valor diagnstico; tiene una bilateral, con o sin reconstruccin inmediata. No
sensibilidad del 91% y una especificidad del 96%. procede biopsia selectiva del ganglio centinela, ni
Biopsia con aguja gruesa: su sensibilidad es del linfadenectoma axilar. No hay indicacin de
89% y su especificidad del 100%, y no precisa radioterapia postoperatoria.
patlogos especialmente entrenados, al contrario de
como ocurre con la PAAF, permitiendo distinguir las
formas invasoras de las no invasoras. En tumores
muy pequeos, admite la extirpacin de la lesin con
mrgenes libres.
Biopsia: esta prueba proporciona el diagnstico
definitivo. Debe realizarse a toda mujer con sospecha
de cncer de mama. Es posible llevarla a cabo de
manera ambulatoria con anestesia local o en
quirfano bajo anestesia general, enviando parte del
tumor para estudio anatomopatolgico. En el caso de
tumores visibles por mamografa pero no palpables,
se puede practicar la biopsia tras mareaje de la zona
con control radiolgico y posponer la ciruga hasta
obtener el resultado histolgico, teniendo cuidado de
referenciar bien los bordes. Es lo que se llama
"biopsia diferida".

Tipos histolgicos
La OMS clasifica el cncer de mama segn su lugar
de origen (ductales o lobulillares), segn su carcter *Invasores: ca. canalicular invasor o ductal infiltrante
(in situ o invasivo) y por su patrn estructural. (es el ms frecuente, representando el 70-80% de los
casos).
No invasores:
- Carcinoma intraductal o Carcinoma Ductal In Situ Los otros tipos son: ca. canalicular invasor con
(CDIS): representa el 80% de los casos de carcinomas predominio del componente intraductal, ca. lobulillar
in situ. Se trata de una proliferacin celular de invasor, ca. mucinoso, ca. medular, ca. papilar, ca.
aspecto maligno dentro de la unidad ducto-lobulillar tubular, ca. adenoqustico, ca. secretor (juvenil), ca.
que no ha atravesado la membrana basal y, por apocrino, ca. con metaplasia (tipo escamoso, tipo
tanto, no invade el estroma circundante. El 60% de fusocelular, tipo cartilaginoso y seo).
los carcinomas infiltrantes tienen asociado
componente in situ. La edad media de aparicin es de
49 aos. La forma de presentacin ms habitual (75-
85%) es asintomtica, identificndose en las
mamografas, aunque tambin pueden debutar como
tumor palpable, secrecin
y/o enfermedad de Paget.

El objetivo del tratamiento quirrgico es obtener un


control local ptimo para prevenir las recidivas ya que
la mitad de las mismas adoptan un patrn infiltrante
y la otra mitad son nuevamente carcinoma in situ. La
eleccin entre ciruga conservadora o mastectoma se
realizar en funcin de las caractersticas clnicas e
histolgicas y para ello es preciso basarse en el ndice Clasificacin segn el grado histolgico
pronstico de Van Nuys modificado. No es necesaria El grado histolgico de cada tumor es un factor
la linfadenectoma axilar. El empleo de la biopsia importante para determinar el pronstico.
selectiva del ganglio centinela tampoco est indicado Grado I: bien diferenciado.
de manera sistemtica y se reserva nicamente para Grado II: moderadamente diferenciado.
casos seleccionados de tumores de gran tamao y Grado III: mal diferenciado.
con alto grado nuclear por ser ms probable que
contengan focos de microinvasin o que vayan a ser 19.4. Clnica
sometidos a mastectoma. El inicio suele ser asintomtico. La localizacin ms
- Carcinoma Lobulillar In Situ (CLIS): es multicntrico frecuente es en cuadrantes superoexternos. En ms
en un 6090% de los casos y tiende a ser bilateral no del 80%, la primera manifestacin clnica es la
simultneo (35-60% frente al 10-20% en el ductal). presencia de un tumor o induracin. Un 1 5-20%
No es una lesin palpable ni da sntomas, es un acuden por presentar alteraciones en el complejo
proceso silente. Toda paciente diagnosticada de CLIS areola-pezn (eccema, secrecin o retraccin). En
tiene un 20-35% de posibilidades de padecer un etapas ms avanzadas, puede originar retraccin,
cncer invasivo en el seguimiento a 20 aos (este ulceracin y edema cutneo en "piel de naranja".
riesgo es similar para ambas mamas; en el ductal, Estas pacientes son cada vez menos frecuentes y son
queda limitado a la mama que presenta la lesin). En reflejo de procesos muy avanzados.
el tratamiento es posible realizar mastectoma uni o
19.5. Vas de diseminacin
Disemina tan fcilmente que debe considerarse como
una enfermedad sistmica casi desde el principio:

Diseminacin linftica: es la principal va de


diseminacin en el cncer de mama. Los grupos ms
frecuentemente afectados son los axilares
homolaterales (MIR 09-10, 225) (si el tumor est en
un cuadrante externo), los de la cadena mamaria
interna (si el tumor est en cuadrantes internos), y en
tercer lugar, los supraclaviculares. El tamao del
tumor primario esta directamente relacionado con el
porcentaje de metstasis ganglionares. La afectacin
ganglionar se realiza habitualmente de manera
escalonada, siguiendo los tres niveles de Berg:

- Nivel I, por debajo del borde inferior del msculo


pectoral menor.
- Nivel II, posterior al pectoral menor.
- Nivel III, subclavicular en el ngulo de la vena axilar.

Existe una va de extensin local linftica hacia el


hgado a travs del ngulo epigstrico.

Metstasis: las metstasis pulmonares son las ms


frecuentes (63%). Se ha descrito un patrn diferente
de metstasis sistmica asociado al carcinoma
lobulillar infiltrante, siendo ms frecuentes en este
tipo de cnceres que en el ductal la afectacin de la
serosa peritoneal, retroperitoneo, tracto
gastrointestinal y rganos genitales, pudiendo
adems producirse la metstasis muchos aos
despus del tumor primitivo mamario. El cncer de
mama constituye la primera causa de metstasis 19.7. Factores de mal pronstico
sea afectando a pelvis, columna, fmur, costillas,
crneo. La metstasis en encfalo tambin tiene Los factores de mal pronstico son los siguientes:
como principal origen el cncer de mama. La Nmero de ganglios afectados: es el ms
afectacin de leptomeninges es especialmente importante como elemento pronstico
frecuente en el cncer lobulillar Tamao tumoral mayor de 2 cm.
El cncer de mama tambin es el que provoca con Edad menor de 35 aos.
mayor frecuencia metstasis en el ojo, pudiendo ser Grado histolgico G2 (moderadamente diferenciado)
bilateral y ocasionando visin borrosa. o G3 (poco diferenciado).
Multicentricidad.
19.6. Estadificacin *Invasin vascular o linftica.
Actividad aumentada de la angiognesis.
Componente intraductal extenso (alto riesgo de
recidiva local en ciruga conservadora).
*Mrgenes quirrgicos escasos o afectos.
*Receptores estrognicos negativos: la presencia de
receptores estrognicos predice buena respuesta a la
terapia hormonal, por lo que su ausencia es signo de Su intencin es erradicar la enfermedad microscpica
mal pronstico residual, disminuyendo as las recidivas locales. Est
Alteracin del oncogn C-erbB2 y del gen supresor indicada tras la ciruga conservadora en todos los
tumoral p-53 casos (MIR 04-05, 1 78). Tras mastectoma estar
*Gestacin. indicada en tumores de mayores de 5 cm, en
Cncer inflamatorio. pacientes con afectacin de ms de tres ganglios
Comedocarcinoma. axilares y mrgenes de reseccin afectos o muy
Cncer fijo a pectoral y/o a costilla. prximos (por ejemplo, parrilla costal). En estos casos
Infiltracin cutnea. se realizar irradiacin de la pared torcica y de las
reas ganglionares regionales. Se debe esperar al
19.8. Tratamiento del carcinoma de mama infiltrante menos dos semanas tras la ciruga y no ha de
El tratamiento del cncer de mama es un tema retrasarse ms de 16 semanas.
complejo y en continua revisin: hay que tener en
cuenta que se considera una enfermedad sistmica Tratamiento sistmico
desde el principio (con manejo multidisciplinar), por lo El tratamiento sistmico se basa actualmente en dos
que se aadir una terapia sistmica adyuvante a la lneas teraputicas fundamentales, la quimioterapia y
ciruga, en muchos casos. la hormonoterapia, con tendencia a realizar un
Tratamiento quirrgico tratamiento "a la carta", dependiendo de los factores
En los tumores menores de 3 cm se aconseja realizar de la paciente, su estado hormonal y el tipo de tumor.
ciruga conservadora asociada a radioterapia ya que Por tanto, dichos tratamientos son independientes
tiene la misma supervivencia que la mastectoma, si uno de otro.
bien presenta una mayor tasa de recidivas locales.
Existen algunas contraindicaciones relativas para la Quimioterapia
realizacin de ciruga conservadora que son: Es el principal tratamiento adyuvante. Debe utilizarse
contraindicacin para la radioterapia, mal resultado tratamiento con varios agentes. La poliquimioterapia
esttico por mala proporcin entre volumen del tumor ms usada incluye antraciclinas y taxanos, ambos son
y el de la mama. En algunos tumores menores de 3 los agentes ms eficaces en el cncer de mama. La
cm con elevado riesgo de recidiva local combinacin ms empleada es ciclofosfamida, 5-
(microcalcificaciones difusas visibles en la fluoracilo y antraciclinas (adriamicina, epirrubicina o
mamografa, tumores multicntricos) estar indicada doxorrubicina), seguido de taxanos (paclitaxel o
la mastectoma en lugar de la ciruga conservadora. docetaxel). Est indicada en pacientes con ganglios
Los tumores mayores 3 cm pueden ser candidatos a axilares positivos o en mujeres con axila negativa con
ciruga conservadora pero con quimioterapia factores de mal pronstico (tamao mayor de 2 cm,
neoadyuvante para reducir el tumor. Cuando est G2-G3, edad inferior a 35 aos, invasin vascular o
indicada ciruga radical, se realizar mastectoma Her2/neu positivo). En funcin del tipo de tumor, hay
radical modificada y en algunos casos se podr ocasiones en las que se puede utilizar la
ofertar la mastectoma ahorradora de piel y despus quimioterapia de forma neoadyuvante (previo a la
se valorar con la paciente la reconstruccin ciruga), como en tumores grandes o carcinoma
inmediata o diferida (MIR 07-08, 132). La inflamatorio de mama.
reconstruccin con prtesis no est asociada a mayor
recidiva local. En el tratamiento quirrgico siempre se Hormonoterapia
debe incluir la axila ya que uno de los mejores Estara indicada slo en pacientes con receptores
indicadores pronsticos en el cncer de mama es la hormonales positivos ya que su objetivo es impedir
valoracin de los ganglios axilares, imprescindibles que las clulas tumorales neoplsicas sean
para disear el tratamiento adyuvante. A este nivel estimuladas por estrgenos. Existen varias
se puede optar por la linfadenectoma axilar o por la modalidades de tratamiento:
biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). Castracin quirrgica o RT sobre las gnadas.
Las contraindicaciones para la realizacin de BSGC Antiestrgenos: moduladores selectivos del receptor
son: tumor mayor de 3 cm, presencia de una o varias de estrgeno (SERM) como tamoxifeno y
adenopatas axilares positivas para metstasis por antiestrgenos puros (fulvestrant).
PAAF o BAG, embarazo y lactancia, tumor Inhibidores de la aromatasa: derivados esteroideos
multicntrico y radioterapia previa. Se realiza como el exemestrano, o inhibidores no esteroideos de
mediante la inyeccin de un coloide isotpico en la 3a generacin como letrozol y anastrozol.
mama con deteccin gammagrfica posterior. Anlogos de GnRH.

Es la extirpacin de la primera/s adenopata/s de En mujeres premenopusicas el frmaco indicado es


drenaje mamario, la primera que sera invadida en el el tamoxifeno (TMX) hasta una duracin mxima de
caso de diseminacin linftica en el cncer de mama cinco aos. El tamoxifeno pertenece al grupo de los
(MIR 08-09, 1 70; MIR 06-07, 139). Permite, si el SERM, actuando como antiestrgeno en la mama,
estudio histolgico de este ganglio es negativo, pero estimula el endometrio, por lo que se debe
conservar el tejido ganglionar axilar, disminuyendo la controlar peridicamente el grosor endometrial con
morbilidad asociada a la linfadenectoma axilar ecografa y, en caso de metrorragia o grosor
completa. Por tanto, en aquellos casos en los que se endometrial excesivo, realizar estudio histolgico
demuestre infiltracin metastsica de dicho ganglio para descartar la aparicin de cncer de endometrio.
centinela, se debe realizar la linfadenectoma axilar. El tamoxifeno reduce el riesgo de enfermedad
cardiovascular y el riesgo de padecer cncer de
Radioterapia mama contralateral.
frecuente es el infiltrante y el tratamiento consiste en
En pacientes postmenopusicas el tratamiento mastectoma radical seguida de radioterapia, si hay
aceptado es un inhibidor de la aromatasa. El afectacin linftica.
tratamiento con inhibidores de la aromatasa requiere
valoracin y controles de la densidad mineral sea ya Enfermedad de Paget
que estos frmacos pueden inducir osteoporosis. La enfermedad de Paget del pezn es la aparicin de
clulas de nuclolo hipercromtico y prominente
Dianas teraputicas (clulas de Paget) en la epidermis del pezn, que
Los tumores que sobreexpresan HER2 tienen una clnicamente se manifiesta como una lesin
historia natural ms agresiva, un riesgo ms alto de eczematosa del pezn y la areola y que se puede
recurrencia y una probabilidad inferior de presencia acompaar o no, de carcinoma ductal que puede ser
de receptores hormonales. Trastuzumad es un in situ o infiltrante. El tratamiento quirrgico de la
anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio enfermedad de Paget puede ser conservador o
extracelular del receptor HER2/ neu que ha radical, con las mimas indicaciones que en toda
demostrado actividad antitumoral significativa en patologa tumoral mamaria. Despus del tratamiento
pacientes con cncer de mama metasttico que quirrgico se realizar tratamiento quimioterpico y/o
sobreexpresan EHER2. En general es bien tolerado y hormonal adyuvante si as lo precisa la lesin
con efectos adversos leves comparados con la subyacente. El pronstico de la enfermedad de Paget
quimioterapia. es el propio de la enfermedad acompaante

19.9. Formas clnicas especiales Cncer de mama y embarazo


Es la neoplasia maligna que con ms frecuencia se
Carcinoma inflamatorio detecta durante el embarazo y/o el puerperio. La
Se define como la afectacin tumoral invasiva de la edad media de presentacin es de 35 aos.
mama con edema, eritema y calor. Es una entidad
poco frecuente (1-6%). El diagnstico es El retraso en el diagnstico es el principal
eminentemente clnico. Se caracteriza por la condicionante del peor pronstico del cncer de
aparicin, habitualmente de forma sbita de los mama asociado a la gestacin. Por ello, se
signos clsicos de inflamacin. Puede presentarse sin recomienda la exploracin sistemtica de las mamas
masa palpable subyacente, lo cual complica el durante la gestacin y el puerperio, as como la
diagnstico. El tratamiento no es quirrgico de realizacin de ecografa, mamografa y PAAF en toda
entrada en ningn caso. Habitualmente se comenzar lesin sospechosa, sin demorar la exploracin
con quimioterapia neoadyuvante, pudindose aadir despus del parto. Los casos de diseminacin al feto
el tratamiento hormonal o la radioterapia. son excepcionales y, en muy raras ocasiones, lo ha
Posteriormente se plantear si es posible el presentado la placenta.
tratamiento quirrgico, realizando siempre
mastectoma, pero slo si se han eliminado los signos Los tipos histolgicos son los mismos que fuera de la
inflamatorios porque en caso contrario existe elevado gestacin, siendo tambin el carcinoma ductal
riesgo de recidiva y/o fallo de sutura. El pronstico es infiltrante el ms frecuente.
sombro y con supervivencias e intervalos libres de
enfermedad inferiores a los casos de carcinoma En el tratamiento, deben tenerse en cuenta factores
localmente avanzado. dependientes del tumor y de la paciente, as como los
posibles efectos del tratamiento sobre el feto, por lo
Tumor Phillodes que en la mayora de los casos se trata de un
Es una neoplasia fibroepitelial caracterizada por su tratamiento individualizado y multidisciplinar.
rpido crecimiento que provoca que el estroma *No se ha demostrado que el aborto mejore el
adquiera forma de hojas. Puede tener pronstico de la enfermedad.
comportamiento benigno, borderline o maligno. El *El tratamiento quirrgico de eleccin es la
tratamiento es quirrgico y requiere seguimiento mastectoma ms linfadenectoma, pero cuando la
estrecho por la elevada posibilidad de recidiva. lesin es pequea, suele optarse por la tumorectoma
o cuadrantectoma, que debe ser complementada con
Cncer de mama en varones radioterapia.
Es 100 veces menos frecuente que en las mujeres. La
edad promedio de aparicin es de 54 aos. Est Hay discusin sobre cundo realizar la ciruga,
relacionado con una situacin de hiperestrogenismo aunque dada la poca repercusin que sta tiene
relativo (aumento del cociente sobre el embarazo, no est justificada demorarla ms
estrgenos/progesterona), por ejemplo, pacientes con de dos o tres semanas.
carcinoma de prstata tratados con derivados En las pacientes con tratamiento conservador, la
estrognicos, enfermedad heptica, enfermedad radioterapia debe demorarse hasta despus del
testicular o exposicin a radiaciones. Existe una parto, aunque tanto la RT como la QT han de
mayor incidencia en pacientes con antecedentes comenzarse en las seis semanas siguientes a la
familiares de cncer de mama (sobre todo si ciruga. Los efectos de la RT dependen de la edad
presentan mutaciones en el gen BRCA2) y en gestacional y son dosisdependientes.
pacientes con ginecomastia. El sndrome de *La quimioterapia adyuvante debe ser la norma en
Klinefelter es un factor de riesgo en el varn (riesgo las pacientes con ganglios positivos, e incluso cuando
del 3-6%). El tumor se suele diagnosticar a los 10-18 son negativos y la edad es menor de 35 aos.
meses del inicio de los sntomas. El tipo ms Demorar la QT puede disminuir sus beneficios. Es
posible que la quimioterapia produzca aborto, parto 1) Observacin y controles peridicos.
prematuro, malformaciones (mayor incidencia en 2) Radioterapia sobre lecho mamario.
primer trimestre), CIR, muerte intratero y 3) Quimioterapia adyuvante.
transmisin de la toxicidad materna al feto. Debe ser 4) Hormonoterapia adyuvante.
desaconsejada en el primer trimestre, pero durante el 5) Castracin quirrgica.
segundo y el tercer trimestre, puede utilizarse con MIR 01-02, 175; RC: 3
bajo riesgo fetal.
20. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
El pronstico fetal no se ve afectado directamente por En la menopausia se produce un agotamiento
el cncer, aunque s indirectamente pueden influir folicular en el ovario. La clnica depende
hechos como el deterioro materno y el empleo de fundamentalmente del descenso de los estrgenos.
ciertos mtodos diagnsticos y teraputicos. Hasta que no disminuyen, no aparecen los sofocos,
las sudoraciones, las palpitaciones, el insomnio, la
Paciente de 51 aos que en mamografa de cribado labilidad emocional, la irritabilidad, la disminucin
se detecta nodulo espiculado de 8 mm en cuadrante de la libido,... En la premenopausia no suelen existir
supero-externo de la mama izquierda. Biopsia con sntomas, aunque s hay una gran variabilidad de
agua gruesa: carcinoma ductal infiltrante C II. una mujer a otra. El marcador analtico es la FSH,
Receptores hormonales positivos. Ki 67 10%, Her 2- que va a ir aumentando paulatinamente, mientras
neu negativo. Exploracin clnica: nodulo no palpable, que el resto de hormonas estn dentro de la
axila libre. Ecografa axilar: no ganglios sospechosos. normalidad.
Cul es el tratamiento primario de eleccin? Durante la menopausia aparece un aumento de la
1) Hormonoterapia primaria. prdida de masa sea, por lo que se incrementa el
2) Quimioterapia neoadyuvante. riesgo de osteoporosis y de fracturas. Otros factores
3) Mastectoma y linfadenectoma axilar. implicados son: raza blanca, ooforectoma
4) Tumorectoma y ganglio centinela. temprana, delgadez, baja ingesta de calcio, vida
5) Trastuzumab. sedentaria, alcohol, caf, esferoides,...
MIR 07-08, 179; RC: 4 El tratamiento hormonal sustitutivo slo est
indicado en las mujeres sintomticas, en la mnima
Una mujer de 59 aos presenta una imagen dosis eficaz y durante el menor tiempo posible, ya
espiculada de 8 mm de dimetro en la mama derecha que un efecto secundario importante es el aumento
en el estudio mamogrfico. Una biopsia con aguja de la incidencia de cncer de mama, al tratarse de
gruesa evidencia la presencia de un carcinoma ductal un estmulo estrognico. Otro riesgo importante al
infiltrante grado 2, con receptores para estrgenos que estn expuestas las pacientes usuarias son la
positivos en un 80% de las clulas tumorales, cardiopata isqumica y el tromboembolismo venoso
receptores para progesterona positivos del 60%, y un y pulmonar.
oncogn Her2 negativo. Cul sera el tratamiento El raloxifeno es un frmaco modulador selectivo de
primario de eleccin? los receptores estrognicos utilizado en la
1) Quimioterapia primaria en combinacin con prevencin y el tratamiento de la osteoporosis por
trastuzumab. su efecto agonista en el hueso. Otra ventaja es su
2) Tumorectoma con exresis del ganglio centinela efecto antiestrognico a nivel del endometrio, por lo
con radioterapia posterior. que no induce hiperplasia de endometrio. Su
3) Hormonoterapia con tamoxifeno. principal inconveniente son los sofocos y la atrofia
4) Mastectoma con linfadectoma axilar. urogenital, que empeoran con su utilizacin.
5) Radioterapia externa como nico tratamiento.
MIR 06-07, 1 74; RC: 2 El climaterio es una etapa de la vida de la mujer que
dura aos, durante la cual ocurre el paso de la edad
Una mujer de 60 aos ha sido intervenida mediante frtil a la no frtil. La menopausia es un solo da, el
tumorectoma de un carcinoma de mama. Se trataba da de la ltima regla (aunque para hacer ei
de un tumor de 2 cm con ganglios libres y receptores diagnstico definitivo de menopausia, es preciso que
hormonales negativos. Cul de las siguientes haya pasado un ao de amenorrea desde la ltima
opciones de tratamiento recomendara? regla). Suele producirse por trmino medio a los 50
1) Quimioterapia con un taxano. aos de edad y est relacionada con la dotacin de
2) Radioterapia adyuvante. folculos del ovario.
3) Tamoxifn adyuvante.
4) Revisiones anuales los dos primeros aos. Existen algunos trminos que se utilizan con
5 Est curada; puede realizarse reconstruccin frecuencia y que se deben diferenciar:
mamaria. Perimenopausia: periodo de meses o de aos que
MIR 04-05, 1 78; RC: 2 precede a la menopausia y que suele ir acompaado
de alteraciones del ciclo tanto en cantidad como en
Una paciente de 35 aos ha sido sometida a frecuencia.
mastectoma por cncer de mama. En la pieza Menopausia: cese de la menstruacin.
quirrgica se encuentra un carcinoma ductal Postmenopausia: periodo que sigue a la
infiltrante de 2 cm y existe invasin de 3 de los menopausia. Aparecen las complicaciones y los
ganglios axilares aislados. Los receptores de sntomas derivados de la falta de estrgenos que se
estrgenos y progestgenos son negativos. Cul es instaurarn de forma lenta y progresiva.
la conducta a seguir ms apropiada tras la Fallo ovrico precoz: es el que se produce en una
mastectoma? mujer menor de 40 aos, sea transitorio o no.
En la postmenopausia lo ms caracterstico es el
20.1. Clnica descenso del estradiol y, al no existir
Se produce un agotamiento de los folculos retroalimentacin negativa, aumentarn las
primordiales y, como consecuencia, el suceso clave gonadotrofinas
de la menopausia, la cada de estrgenos. La mayora FSH y LH (MIR 99-OOF, 180). La estrona, sintetizada
de las manifestaciones clnicas van a venir en parte por el tejido adiposo perifrico, se convierte
condicionadas por este descenso estrognico; las en el estrgeno ms importante durante la
citadas manifestaciones son las siguientes: postmenopausia. Los andrgenos no cambian. Es
Sofocos: son el sntoma ms frecuente. Consisten decir, tras la menopausia, el cambio ms importante
en sensaciones sbitas de intenso calor que ocurre de es el descenso de estradiol.
forma tpica en la parte superior del cuerpo. Asocian
con frecuencia enrojecimiento de la piel y van 20.3. Diagnstico
seguidos de una fuerte sudoracin fra. En la mayora de los casos es posible el diagnstico
Atrofia de mucosas: las mucosas del rea genital se por la clnica: amenorrea de un ao, acompaada de
vuelven ms secas y delgadas pudiendo provocar sndrome climatrico. En caso de duda, como en el
dolor en las relaciones sexuales o un aumento de fallo ovrico precoz, las determinaciones hormonales
infecciones vaginales o del tracto urinario. para confirmar la menopausia deben ser: FSH > 40
Cambios en la piel: existe una correlacin entre los mU/ml, y estradiol < 20 pg/ml (MIR 09-10, 1 61).
niveles de estrgenos y el grosor de la piel y su
contenido en colgeno. Por ello es frecuente que la 20.4. Tratamiento
piel se vuelva fina y reseca, con prurito. Las diferentes opciones de tratamiento que son
Sexualidad: algunas mujeres encuentran que sus posible usar en el climaterio suponen un tema
sensaciones sobre el sexo cambian con la controvertido y en constante revisin. El objetivo ser
menopausia. Es habitual la disminucin de la libido. diferente segn el problema que se quiera adoptar:
Trastornos del sueo: a veces, se experimentan resolucin de sintomatologa climatrica
dificultades en el sueo, tanto para la conciliacin neurovegetativa, genitourinaria, psicolgica o
como en forma de despertar precoz. prevencin de la osteoporosis.
Cambios de humor: puede existir una relacin entre
los cambios en los niveles de estrgenos y el humor. Medidas generales
Las variaciones en el humor es posible que estn Hacer ejercicio fsico moderado, tomar el sol (sin
favorecidas por otros factores coincidentes como el excesos), seguir una dieta rica en productos lcteos
estrs, los cambios familiares, etc. (equivalente a 1-2 I de leche/da), ingesta de poca sal,
Cambios corporales: el permetro de la cintura suele pocas grasas, pescado y fruta abundantes, beber 2 I
aumentar, se pierde masa muscular y el tejido de agua/da, evitar la ingesta de caf, de alcohol y de
adiposo es posible que se incremente. Otras mujeres tabaco.
pueden experimentar problemas de memoria y de
concentracin o rigidez de articulaciones y muscular Terapia hormonal
o dolor. En la actualidad, las indicaciones para el uso de
Osteoporosis: aumenta el riesgo ya que durante el estrgenos son las siguientes:
climaterio la mujer pierde aproximadamente el 70% Los estrgenos son la primera opcin teraputica
de la masa sea que perder a lo largo de su vida. para los sntomas vasomotores asociados a la
Los factores de riesgo adicionales de osteoporosis menopausia. Estos sntomas son el principal problema
son: edad, raza negra, menarquia precoz, para la calidad de vida de las mujeres, sobre todo
menopausia precoz, ooforectoma temprana, para aquellas con una menopausia precoz.
delgadez, baja ingesta de calcio, tabaco, alcohol, En el tratamiento de los sntomas de atrofia vulvar y
escasa actividad fsica, esteroides orales e vaginal asociados a la menopausia debe considerarse
hipertiroidismo entre otros. la va de administracin local.
Para la prevencin de la osteoporosis, los
20.2. Modificaciones endocrinas en la menopausia estrgenos son un eficaz agente antirresortivo y
De las 500.000 ovogonias presentes en la menarquia, disminuyen el riesgo de fractura de cadera. No
cuando comienzan las alteraciones menstruales, obstante, cuando la nica indicacin es la prevencin
quedan unas 1.000. Despus de la menopausia no de la osteoporosis, si la mujer no presenta sntomas
hay folculos, quedando algunos primordiales climatricos, deben considerarse otras terapias
resistentes. En la premenopausia es frecuente la alternativas a la THS.
poliovulacin, posiblemente por el aumento de FSH.
En la premenopausia se produce un incremento de Los riesgos de la terapia hormonal con estrgenos
FSH, probablemente debido al descenso de inhibina, son los siguientes:
consecuencia del escaso nmero folicular. Este Cncer de mama: el aumento de riesgo se hace
crecimiento de FSH es la modificacin endocrina ms significativo a partir del quinto ao de uso en la
precoz del climaterio (MIR 05-06, 1 73). La LH est mayora de los estudios, sobre todo con la rama de
normal o aumentada. La GnRH y los estrgenos son estrgenos ms gestgenos. La rama de estrgenos
normales (MIR 97-98, 192). Es decir, previamente a la solos no lo confirma.
menopausia, los cambios hormonales son escasos, Carcinoma de endometrio: con la THS combinada
salvo un descenso de la inhibina folicular que produce no se objetiva ningn incremento del riesgo. Se ha
un incremento de la FSH. evidenciado un aumento claro en el caso de emplear
slo estrgenos en mujeres con tero intacto
Cncer de ovario: la relacin de la THS con el A raz de un cuadro de dolor dorsal agudo, ha sido
cncer de ovario es controvertida. Algunas diagnosticada por su mdico de aplastamiento
publicaciones recientes informan que hay riesgo a vertebral secundario a osteoporosis. Cul de los
partir de los diez aos de uso en terapias nicamente siguientes conjuntos de factores pueden haber
con estrgenos mientras que con los tratamientos favorecido el desarrollo de la osteoporosis?
que combinan estrgenos y gestgenos, no existe 1) La menopausia precoz, el tabaquismo y el
evidencia de incremento de este tipo de cncer. consumo de tiazidas.
Cardiopata isqumica o enfermedad coronaria: los 2) La menopausia precoz, la ingesta baja de calcio y
ltimos estudios han demostrado clara y el consumo de tiazidas.
significativamente la ausencia de beneficios en la 3) La menopausia precoz, la ingesta baja de calcio y
enfermedad coronaria. Algunos de ellos incluso han el sedentarismo.
evidenciado un incremento significativo de infartos en 4) El consumo de tiazidas, el consumo bajo de calcio
las usuarias de THS combinada, aunque no se ha y el consumo elevado de protenas.
incrementado la mortalidad por cardiopata 5) El consumo elevado de protenas, la menopausia
isqumica. precoz y la hipertensin arterial.
Tromboembolismo Venoso (TVP o TEP): existe RC: 3
evidencia de que el riego est incrementado, sobre
todo en el primer ao de uso. Funcin endocrina
Accidente cerebrovascular: se ha demostrado un Gonadotropina Corinica Humana (HCG)
incremento significativo de ACV en usuarias de THS. Es la encargada de mantener el cuerpo lteo. Tiene
*La tibolona es un esteroide sinttico que tiene una funcin biolgica parecida a la LH. Se detecta en
propiedades estrognicas, gestagnicas y la sangre materna tras la implantacin. Sus niveles
andrognicas til en el tratamiento del sndrome aumentan a lo largo del primer trimestre, alcanzando
climatrico. Entre sus ventajas destaca una reduccin el mximo alrededor de la dcima semana (50.000
significativa del riesgo de fracturas vertebrales, mUI/ml), para disminuir posteriormente.
descenso del riesgo de cncer de mama y del cncer Accin fisiolgica:
de endometrio. Sin embargo, se observ un riesgo - Funcin luteotrfica: sin duda la ms importante.
aumentado de ictus, sobre todo si se utilizaba en Mantiene el cuerpo lteo las primeras semanas hasta
mujeres mayores de 70 aos. que la placenta es capaz de sintetizar progesterona
*Los moduladores selectivos de los receptores (sntesis que en las primeras semanas de gestacin
estrognicos (SERMs) son un grupo de frmacos que corresponde al cuerpo lteo).
se usan para la prevencin de la osteoporosis y el -Esteroidognesis: interviene en la sntesis de
tratamiento y prevencin del cncer de mama. El gestgenos, andrgenos (estimulacin de la secrecin
raloxifeno presenta efectos agonistas estrognicos en de testosterona por el testculo fetal, y de DHEAS por
hueso. Sin embargo, no todos sus efectos son la suprarrenal), as como cierta accin FSHlike a nivel
positivos ya que causan sntomas vasomotores y del ovario fetal. Tambin tiene una accin tirotrfica.
aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso (MIR *Inters clnico:
06-07, 260). - Diagnstico de gestacin: se detecta en sangre
*Los fitoestrgenos son sustancias no hormonales materna a partir de la Implantacin, y en orina a
que se unen a receptores de estrgenos. Son una partir de la quinta semana de amenorrea (es la
alternativa para las mujeres que no pueden utilizar sustancia que detectan en orina los tests de
terapia hormonal y padecen un sndrome climatrico gestacin). Pueden existir falsos negativos.
florido. - Diagnstico de patologas obsttricas: niveles
RECUERDA aumentados pueden orientar hacia embarazo molar,
Nunca se deben dar estrgenos sin asociar gemelar, cromosomopatas o tumores productores de
progestgenos excepto en histeroctomizadas HCG; niveles disminuidos sugieren un aborto.
Tambin se usa en el diagnstico y en el control de la
Cul de los siguientes tratamientos es el ms gestacin ectpica.
adecuado en una mujer de 55 aos, menopusica
desde hace uno por habrsele practicado una Lactgeno placentario (HPL)
histerectoma con doble anexectoma, que padece un Va a asegurar el suministro de glucosa fetal. Se
sndrome climatrico importante? detecta en sangre a los 5-6 das postimplantacin,
1) Calcio oral y benzodiacepinas. aumentando progresivamente sus niveles a lo largo
2) Estrgenos y progestgenos 19 norderivados. de la gestacin (meseta a las 34-36 semanas), pues
3) Estrgenos y veralipride. se encuentra en relacin directa con la masa
4) Estrgenos y progesterona natural. placentaria.
5) Estrgenos exclusivamente. Accin fisiolgica:
MIR 99-OOF, 179; RC: 5 - Asegura el suministro de glucosa: estimula la
liplisis materna, y los cidos grasos formados
Paciente de 64 aos, fumadora de 20 cigarrillos/da y disminuyen la accin de la insulina, produciendo as
bebedora de 60-90 g de alcohol/semana. Menopausia hiperglucemia materna y con ello un mayor paso de
a los 41 aos. Es hipertensa conocida desde hace un glucosa al feto (sobre todo a partir de la segunda
ao, y se controla con hidroclorotiazida 25 mg/da y mitad del embarazo).
atenolol 100 mg/da. Hace 3 aos, sufri una fractura - Preparacin de la glndula mamaria para la
de Colles derecha. Entre sus hbitos, destaca desde lactancia, aunque su importancia es muy inferior a la
siempre un muy bajo consumo de leche y derivados, de la prolactina.
un alto consumo de protenas y una vida sedentaria. - Pequea accin como hormona de crecimiento fetal.
Inters clnico: es prcticamente nulo, a excepcin
de su relacin con la masa placentaria.

Hormonas esteroideas
Los precursores los aportan la madre o el feto, ya que
la placenta carece de ellos:
Progesterona: la progesterona sintetizada por el
cuerpo lteo materno durante las 7-10 primeras
semanas es fundamental para el comienzo de la
gestacin, y a partir de la 10a-12a semana, la
produccin de progesterona se debe
fundamentalmente a la placenta. El principal
precursor de la progesterona es el colesterol materno,
y sta a su vez sirve como importante precursor en la
esteroidognesis fetal. Aunque son necesarios niveles
adecuados de progesterona para el bienestar fetal, no
es un buen marcador de bienestar ya que, ante
estados como la anencefalia o la muerte fetal, los
niveles de progesterona pueden persistir altos
durante semanas.
Estrgenos: en su sntesis interviene la madre, el
feto y la placenta. La madre y el feto actan como
fuentes de precursores, que en la placenta se
convierten en estrgenos. La estrena y el estradiol
son sintetizados a partir de la DHEAS que le llega
desde las suprarrenales maternas y fetales.
*Estriol: para su biosntesis, es preciso un precursor
que es sintetizado en el hgado y en la suprarrenal
fetal. A nivel de la placenta es sulfatado y
aromatizado (MIR 04-05, 169) y posteriormente pasa
a la circulacin materna. Es til como marcador de
bienestar fetal. Disminuye en cromosomopatas y
est ausente en la mola completa.