Anda di halaman 1dari 2

FORMAT LAPORAN KELUHAN KETERSEDIAAN OBAT

KEPEMILIKAN Akar Permasalahan Ketersediaan Obat


ACCOUNT E-MONEV
JENIS NAMA
No. Divre KC FASKES FASKES NAMA OBAT
Kosong Harga tidak sesuai Account di-lock Pengiriman
YA TIDAK Kosong Pabrik Distributor e-katalog oleh distributor terlambat

1 2 3 4 5 6 7 8
1 II BATAM FKTL Klinik
Utama St.
Elisabeth v Tidak ada
Sei Lekop

Keterangan:
1 Nomor Urut
2 Nama Divre
3 Nama Kantor
4 Cabang
Jenis Faskes, apakah Faskes termasuk FKTP, FKRTL atau Apotek
5 Nama Faskes
6 Kepemilikan account e-Monev, apakah Faskes sudah melakukan registrasi e-Monev
7 Nama Obat (Generik, Sediaan dan
8 Kekuatan)
Akar Permasalahan Obat (agar di ceklist)
Obat

Jumlah obat yang


dikirim tidak sesuai Lainnya
dengan Surat Pesanan