Anda di halaman 1dari 27

Anemia Defisiensi Besi

Afifah Nur Utami


102013448 / C1
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
Email: utami.afifah@gmail.com

Pendahuluan
Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin (Hb) dalam darah kurang
dari normal. Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya
penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang
pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang. Anemia defisiensi besi
merupakan tahap defisiensi besi yang paling parah, yang ditandai oleh penurunan cadangan
besi, konsentrasi besi serum, dan saturasi transferin yang rendah, dan konsentrasi hemoglobin
atau nilai hematokrit yang menurun. Selain itu penyebab anemia gizi besi dipengaruhi oleh
kebutuhan tubuh yang meningkat, akibat mengidap penyakit kronis dan kehilangan darah
karena menstruasi dan infeksi parasit (cacing). Kekurangan zat besi dapat menimbulkan
gangguan atau hambatan pada pertumbuhan, baik sel tubuh maupun sel otak. Kekurangan
kadar Hb dalam darah dapat menimbulkan gejala lesu, lemah, letih, lelah dan cepat lupa.
Selain itu anemia gizi besi akan menurunkan daya tahan tubuh dan mengakibatkan mudah
terkena infeksi. Pada topik yang akan dibahas ini akan lebih diperdalam mengenai anemia
defisiensi besi yang meliputi indikasi dan diagnosis klinis, kemungkinan penyakit lain yang
terkait dengan indikasi dan diagnosis klinis yang didapatkan dari kasus, etiologi,
epidemiologi, manisfentasi, penatalaksanaan dan pencegahan yang terkait dengan kasus yang
akan dibahas.1

Anamnesis
Anamnesis merupakan suatu kegiatan wawancara yang baik yang mengarahkan
masalah pasien ke diagnosis penyakit tertentu. Anamnesis yang baik terdiri dari identitas
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat obsertik dan
riwayat ginekologi (khusus wanita), riwayat penyakit dalam keluarga, anamnesis berdasarkan
sistem organ dan anamnesis pribadi (meliputi keadaan sosial ekonomi, budaya, kebiasaan,
obat-obatan dan lingkungan. Anamnesis dapat dilakukan secara langsung (auto-anamnesis)

1
maupun secara tidak langsung (allo-anamnesis), berdasarkan kasus kali ini di lakukan secara
langsung kepada pasien (auto-anamnesis). Berikut merupakan tahap-tahap anamnesis yaitu :
Identitas. Pada kasus ini mengenai identitas pasien dapat di tanyakan meliputi nama, umur,
tanggal lahir, dan tempat tinggal. Keluhan Utama merupakan keluhan yang paling menonjol
dirasakan pasien sehingga membuat pasien datang ke dokter, pada tahap inilah merupakan
center yang dapat menghantarkan kita pada diagnosa yang di tuju, umumnya pada keluhan
utama ini. Keluhan utama yaitu sudah sejak 1 bulan yang lalu pasien merasa lemas. Riwayat
Penyakit Sekarang dikarenakan keluhan utama yang tidak spesifik, maka untuk riwayat
penyakit yang diderita sebulan harus digalih. Adapun pertanyaan yang dapat diajukan
diantaranya:
Dengan Keluhan Utama lemas dapat ditanyakan :

- Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?)


- Onset / awitan dan kronologis lemas (kapan terjadinya? berapa lama?)
- Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?).
- Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?) bertambah/berkurang/menetap
- Sifat munculnya serangan ? mendadak/kronis/intermitten (hilang timbul)
- Faktor-faktor yang memperberat keluhanm dan faktor-faktor yang meringankan
keluhan. Bisa ditanyakan apakah dengan istirahat memperingan ataukah dengan
bekerja memperberat. Ataukan adanya upaya/pengobatan untuk meredahkan
keluhan utama.
- Apakah mengganggu kegiatan sehari-hari
- Analisis sistem yang menyertai keluhan utama.
Keluhan utama di rasakan lemas.
Keluhan penyerta yang timbul seperti demam; keringat dingin; pusing; mual;
muntah; batuk-batuk; nyeri sendi, tulang, otot, atau nyeri beberapa bagian tubuh yang
terlokalisir ataupun menyeluruh; perasaan berdebar-debar; sesak napas; kehilangan
kesadaran; apakah ada perubahan warna kulit (ikterik/memar/lebam/ecchymosis
/hematoma/petekie); tanyakan apakah pasien anoreksia? Cepat merasa kenyang? Mudah
lelah; apakah terdapat benjolan pada bagian tubuh; bagaimana dengan frekuensi BAK dan
BAB; warna dari urin dan feses; serta apakah disertai rasa nyeri. Untuk pasien perempuan
tanyakan seputar riwayat kelancaran menstruasi, frekuensi dan banyaknya. Tanyakan pula
apakah pasien mempunyai keluhan lain yang ingin disampaikan.
Selain itu juga penting ditanyakan mengenai Riwayat Penyakit Dahulu. Riwayat
penyakit dahulu umumnya ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit atau gejala

2
yang sama; apakah pasien pernah rawat inap? Kenapa? Berapa lama?; Apakah pernah
menjalani operasi? Terus tanyakan seputar riwayat penyakit keturunan ataupun riwayat
penyakit kronis yang diderita oleh pasien, selain itu dapat ditambahkan dengan menanyakan
apakah pasien mengkonsumsi obat-obatan secara rutin? Apa jenis obatnya? serta riwayat
trauma. Riwayat Penyakit Keluarga dapat ditanyakan seputar penyakit yang kronis maupun
penyakit turunan yang didapat pada pasien ataupun penyakit menular. Bisanya untuk pasien
perempuan ditanyakan seputar Riwayat Maternal Perinatal. Untuk Riwayat Sosial dan
Ekonomi pada pasien dapat di tanyakan mengenai kebersihan lingkungan rumah
pasien/lingkungan tempat tinggal pasien apakah merupakan daerah endemik, sanitasi dan
fentilasi rumah, tanyakan soal pola makan pasien, jenis makanan yang dikonsumsi (makanan
alami atau berpengawet) dan kebersihan makanan, tanyakan riwayat berpergian keluar kota
atau daerah endemik, riwayat konsumsi alkohol, riwayat merokok, riwayat konsumsi obat-
obatan terlarang serta tanyakan juga riwayat transfusi darah.

Hasil Anamnesis: Lemas yang dirasakan semakin memberat saat beraktivitas.

Pemeriksaan Fisik
Pada tahap pertama dilakukan pemeriksaan sebagai berikut:2
Keadaan Umum. Tampak sakit ringan, sakit sedang atau sakit berat.
Kesadaran. Tingkat kesadaran di bedakan menjadi kompos mentis, apatis,
delirium, somnolen, sopor, semi-koma, dan koma.
Tanda-tanda Vital. Frekuensi napas - normal dewasa 16 20 x/menit.;
Frekuensi denyut nadi - normal: 60100x/menit; Suhu tubuh - normal 36-
37oC; Tekanan darah - normal 120/80 mmHg.

Pemeriksaan Fisik3
Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi dilakukan pada seluruh bagian tubuh. Hal
ini dikarenakan untuk mencari ada kemungkinan penyakit lain yang sebenarnya menjadi
penyebab pasti dari keluhan lemas tersebut.
Pemeriksaan Kepala
Inspeksi
- Bentuk Kepala dan Ukuran : Hidrosefalus, penutupan sutura prematur, benjolan,
pendarahan, kelainan kongenital dsb.
- Rambut : alopesia/kelebihan rambut dsb
- Wajah : warna wajah (pucat/ikterus/sianosis/ruam malar/dsb), fleksibitilitas N V sensoris.

3
- Mata : Eksoftalmus, nistagmus, konjungtiva (ikterik/anemis/hiperemis), ukuran pupil,
pemeriksaan visus, lapang pandang dsb.
- Telinga dan hidung : infeksi, penurunan fungsi pendengaran dan penciuman, +/-
Tofus/benjolan, radang, cairan (pus/serose/mukopurulen), penyumbatan hidung atau tuba
eustachius dsb.
- Mulut dan tenggorok : bibir (pucat/sianosis/fisura/keilotis angularis/vesikula), lidah
(selaput/fisura/glositis/kanula), bau pernapasan.
Palpasi : massa/benjolan (bentuk/konsistensi/ukuran/mobilitas), nyeri tekan, tekanan
bola mata dsb.
Pemeriksaan Leher
Inspeksi: Bentuk leher, otot-otot leher, Kelenjar getah bening (pembesaran), Kelenjar
tiroid (pembesaran/benjolan/struma nodusa/ struma difusa), trakea (posisi ditengah/samping).
Palpasi: Benjolan/massa (ukuran, bentuk difuse/nodul, konsistensi, mobilitas), nyeri
tekan.
Auskultasi: mendengar suara napas trakea
Pemeriksaan Fisik Paru
Inspeksi: Bentuk dada, +/- deviasi, ruang interkostal (mencembung/mencekung),
pulsasi kordis, +/-massa/bendungan venosa, gerak napas simetris atau tidak, adanya
retraksi/tarikan.
Palpasi: menilai gerak napas (simetris/tidak), vocal premitus, mencari nyeri tekan,
retraksi dan massa/benjolan.
Perkusi: menentukan batas, ukuran, posisi dan kualitas paru.
Auskultasi: mendengar suara napas
Pemeriksaan Fisik Jantung
Inspeksi: bentuk dada (simetris/ dada kecil/barrel shape/mengembang), kelainan
bentuk (kifosis, skoliosis/pectus excavatum/carinatum), warna kulit (bintik/spider nevi/
tonjolan/luka oprasi, pulasi jantung, sianosis, edema.
Palpasi: menilai pulsasi, gesekan perikardial, dan vibrasi
Perkusi: menentukan batas jantung/ukuran/posisi, menilai suara perkusi dan
kedalamannya.
Auskultasi: mendengar suara jantung.
Pemeriksaan Fisik Abdomen
Inspeksi: kulit (+/- ruang interkostalarik/ strie/vena melebar/rash kulit), umbilikus
(bentuk/tanda inflamasi/radang/hernia), betuk abdomen (datar/cekung/cembung/distensi

4
abdomen/dinding abdomen (simetris/tidak)), gerakan peristaltik,
Auskultasi: mendengar bising usus
Perkusi: menilai suara perkusi di abdomen
Palpasi: meniali ketengangan otot, nyeri tekan, benjolsn/massa (ukuran, bentuk,
konsistensi, mobilitas, nyeri tekan), palpasi (hepar, vessica fellea, lien, ginjal, dsb), palpasi
khusus (asites, undulasi, siku-lutut dsb).
Pemeriksaan fisik ekstremitas atas dan bawah
Warna kulit (ikterik/anemis/petekie /memar/lebam), bengkak, ulkus, benjolan/massa,
trauma, bentuk jari-jari (clubbing finger), bentuk kuku (koilonikia) dsb.
Hasil Pemeriksaan Fisik: konjungtiva anemis, sklera non ikterik, tidak ada
splenomegali.

Pemeriksaan Penunjang4
1. Hitung sel darah lengkap

Tes laboratorium yang paling umum adalah hitung darah lengkap (HDL) atau
complete blood count (CBC). Tes ini, yang juga sering disebut sebagai hematologi,
memeriksa jenis sel dalam darah, termasuk sel darah merah, sel darah putih dan trombosit
(platelet).5

a. Eritrosit

- Hemoglobin (Hb) yaitu protein dalam sel darah merah bertugas mengangkut
oksigen dari paru ke bagian tubuh lain. Nilai rujukan : pria 13 g/dL, wanita 12 g/dL,
wanita hamil 11 g/dL.

- Hematokrit (Ht atau HCT) mengukur persentase sel darah merah dalam seluruh
volume darah.Eritrosit, Hb dan Ht yang rendah menunjukkan adanya anemia. Nilai
rujukan : pria 40-54 %, wanita 34-46 %.6

- Volume Eritrosit Rata-Rata (VER) atau mean corpuscular volume (MCV)


mengukur besar rata-rata sel darah merah. Dapat dihitung dengan menggunakan
rumus adalah VER = Ht (%) / E ( juta/uL) x 10 (fL). Nilai rujukan : 82-92 fL. VER
yang kecil berarti ukuran sel darah merahnya lebih kecil dari ukuran normal.
Biasanya hal ini disebabkan oleh kekurangan zat besi atau penyakit kronis..

5
Keadaan ini tidak berbahaya. Namun VER yang besar dapat menunjukkan adanya
anemia megaloblastik, dengan sel darah merahnya besar dan berwarna muda.
Biasanya hal ini disebabkan oleh kekurangan asam folat.4,5

- Red Blood Cell Distribution Width (RDW) mengukur kisaran/variasi ukuran sel
darah merah. Hasil tes ini dapat membantu mendiagnosis jenis anemia dan
kekurangan beberapa vitamin. Nilai normal 11,5-14,5 CV (coefisient of variation)
dari ukuran eritrosit. Bila semua eritrosit ukuran mikrositik dan makrositik maka
nilai RDW normal dan VER akan menurun atau meningkat. Bila ukuran eritrosit
beraneka ragam namun ukuran rata-arta eritrosit normal makan RDW akan
meningkat dan VER normal.

- Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata (HER) atau mean corpuscular hemoglobin(MCH).


Dapat dihitung dengan rumus: Hb (g/dL ) / E ( juta/uL) x 10 (pg) dan nilai rujukan
27-31 pg

- Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata (KHER) atau mean corpuscular


hemoglobin concentration (MCHC atau CHCM). Dapat dihitung dengan rumus :
Hb (g/dL) / Ht ( % ) x 100 %. Nilai rujukan : 32-37%.

b. Leukosit

Hitung Leukosit Dapat menggunakan pipet Thoma atau pipet Sahli. Nilai rujukan:
4,5-11 x 103 /uL

c. Trombosit

Trombosit atau platelet dapat dihitung dengan menggunakan cara kuantitatif dan
kualitatif. Nilai rujukan: 150-350 x 103 / uL.

d. Retikulosit

Retikulosit merupakan eritrosit muda tidak berinti, ada sisa RNA minimal 2 partikel
granula atau 1 partikel granula dengan filament, tidak di tepi membrane sel.Dapat
diperiksa dengan pewarnaan New Methylen Blue, Brilliant cresyl blue, purified

6
azure B, acridine orange. Nilai relative: 0,5-1,5 %. Nilai absolute: 25000-75000/uL
darah.

2. Pemeriksaan Hapusan Darah Perifer


Pemeriksaan hapusan darah perifer dilakukan secara manual. Pemeriksaan
menggunakan pembesaran 100 kali dengan memperhatikan ukuran, bentuk inti, sitoplasma
sel darah merah. Dengan menggunakan flowcytometry hapusan darah dapat dilihat pada
kolom morfology flag. Pemeriksaan ini bertujuan untuk evaluasi morfologi sel darah tepi,
memperkirakan jumlah leukosit, dan trombosit serta mengidentifikasi parasit. Misalnya
malaria, microfilaria, trypanosome.
Eritrosit: pelaporan meliputi Size, Shape, dan warna ( staining characteristic). Eritrosit
normal ukuran 6-8 uwarna merah dengan daerah pucat bagian tengah. Ukuran normal diesbut
normosit. Bila ukuran bervariasi disebut anisositosis, variasi abnormal bentuk disebut
poikilositosis. Eritrosit hipokrom yaitu eritrosit dengan daerah berwarna pucat di tengah lebih
luas. Polikromasi adalah eritrosit berwarna kebiruan di antara eritrosit normal berwarna
merah.
Leukosit : Dilakukan dengan hitung jenis leukosit. Urutan baku : Basofil, eosinofil,
batang, segmen, limfosit, monosit. Dilakukan pemeriksaan terhadap 100 sel
Jenis Leukosit % /uL
Basofil 0-1 0-100
Eosinofil 1-3 50-300
Batang 1-5 50-500
Segmen 50-70 2500-7000
Limfosit 20-40 1000-4000
Monosit 1-6 50-600
Tabel 1. Hitung Jenis Leukosit5

3. Laju Endap Darah

Untuk mengukur kecepatan pengendapan eritrosit dalam plasma pada suatu interval
waktu. Sensitif tapi tidak spesifik. Nilai rujukan : 0-10 mm/jam pada pria dan 0-15 mm/jam
pada wanita.

4. Luas Distribusi Sel Darah Merah (Red Distribution Wide = RDW)


Luas distribusi sel darah merah adalah parameter sel darah merah yang masih relatif
baru, dipakai secara kombinasi dengan parameter lainnya untuk membuat klasifikasi anemia.

7
RDW merupakan variasi dalam ukuran sel merah untuk mendeteksi tingkat anisositosis yang
tidak kentara. Kenaikan nilai RDW merupakan manifestasi hematologi paling awal dari
kekurangan zat besi, serta lebih peka dari besi serum, jenuh transferin, ataupun serum feritin.
MCV rendah bersama dengan naiknya RDW adalah pertanda meyakinkan dari kekurangan
zat besi, dan apabila disertai dengan eritrosit protoporphirin dianggap menjadi diagnostik.
Nilai normal 15 %.
5. Eritrosit Protoporfirin (EP)
EP diukur dengan memakai haematofluorometer yang hanya membutuhkan beberapa
tetes darah dan pengalaman tekniknya tidak terlalu dibutuhkan. EP naik pada tahap lanjut
kekurangan besi eritropoesis, naik secara perlahan setelah serangan kekurangan besi terjadi.
Keuntungan EP adalah stabilitasnya dalam individu, sedangkan besi serum dan jenuh
transferin rentan terhadap variasi individu yang luas. EP secara luas dipakai dalam survei
populasi walaupun dalam praktik klinis masih jarang.

6. Pemeriksaan Kadar / status besi

Besi Serum (Serum Iron = SI)


Besi serum peka terhadap kekurangan zat besi ringan, serta menurun setelah cadangan
besi habis sebelum tingkat hemoglobin jatuh. Keterbatasan besi serum karena variasi diurnal
yang luas dan spesitifitasnya yang kurang. Besi serum yang rendah ditemukan setelah
kehilangan darah maupun donor, pada kehamilan, infeksi kronis, syok, pireksia, rhematoid
artritis, dan malignansi. Besi serum dipakai kombinasi dengan parameter lain, dan bukan
ukuran mutlak status besi yang spesifik.
Total Iron Binding Capasity (TIBC)
Mengukur banyaknya besi yang dapat diikat transferin bila serum dijenuhkan dengan
besi. Normal : rasio BS :DIBT = 1:3
Serum Transferin (Tf)
Transferin adalah protein tranport besi dan diukur bersama -sama dengan besi serum.
Serum transferin dapat meningkat pada kekurangan besi dan dapat menurun secara keliru
pada peradangan akut, infeksi kronis, penyakit ginjal dan keganasan. Persentase transferin
yang berikatan dengan besi dengan rumus:BS / DIBT x 100 %. Nilai rujukan : 20-45 %
transferin jenuh dengan besi.
Transferrin Saturation (Jenuh Transferin)

8
Jenuh transferin adalah rasio besi serum dengan kemampuan mengikat besi,
merupakan indikator yang paling akurat dari suplai besi ke sumsum tulang. Penurunan jenuh
transferin dibawah 10% merupakan indeks kekurangan suplai besi yang meyakinkan terhadap
perkembangan eritrosit. Jenuh transferin dapat menurun pada penyakit peradangan. Jenuh
transferin umumnya dipakai pada studi populasi yang disertai dengan indikator status besi
lainnya. Tingkat jenuh transferin yang menurun dan serum feritin sering dipakai untuk
mengartikan kekurangan zat besi. Jenuh transferin dapat diukur dengan perhitungan rasio besi
serum dengan kemampuan mengikat besi total (TIBC), yaitu jumlah besi yang bisa diikat
secara khusus oleh plasma.
Serum Feritin
Indikator awal mendeteksi defisiensi besi. Nilai rujukan : wanita 10-200 ng/mL. Pria
30-300 ng/mL. Serum feritin adalah suatu parameter yang terpercaya dan sensitif untuk
menentukan cadangan besi orang sehat. Serum feritin secara luas dipakai dalam praktek
klinik dan pengamatan populasi. Serum feritin < 12 ug/l sangat spesifik untuk kekurangan zat
besi, yang berarti kehabisan semua cadangan besi, sehingga dapat dianggap sebagai
diagnostik untuk kekurangan zat besi. Rendahnya serum feritin menunjukan serangan awal
kekurangan zat besi, tetapi tidak menunjukkan beratnya kekurangan zat besi karena
variabilitasnya sangat tinggi. Penafsiran yang benar dari serum feritin terletak pada
pemakaian range referensi yang tepat dan spesifik untuk usia dan jenis kelamin. Konsentrasi
serum feritin cenderung lebih rendah pada wanita dari pria, yang menunjukan cadangan besi
lebih rendah pada wanita. Serum feritin pria meningkat pada dekade kedua, dan tetap stabil
atau naik secara lambat sampai usia 65 tahun. Pada wanita tetap saja rendah sampai usia 45
tahun, dan mulai meningkat sampai sama seperti pria yang berusia 60-70 tahun, keadaan ini
mencerminkan penghentian mensturasi dan melahirkan anak. Pada wanita hamil serum feritin
jatuh secara dramatis dibawah 20 ug/l selama trimester II dan III bahkan pada wanita yang
mendapatkan suplemen zat besi. Serum feritin adalah reaktan fase akut, dapat juga meningkat
pada inflamasi kronis, infeksi, keganasan, penyakit hati, alkohol. Serum feritin diukur dengan
mudah memakai Essay immunoradiometris (IRMA), Radioimmunoassay (RIA), atau Essay
immunoabsorben (ELISA).

7. Pemeriksaan Sumsum Tulang


Masih dianggap sebagai standar emas untuk penilaian cadangan besi, walaupun
mempunyai beberapa keterbatasan. Pemeriksaan histologis sumsum tulang dilakukan untuk
menilai jumlah hemosiderin dalam sel-sel retikulum. Tanda karakteristik dari kekurangan zat
9
besi adalah tidak ada besi retikuler. Keterbatasan metode ini seperti sifat subjektifnya
sehingga tergantung keahlian pemeriksa, jumlah struma sumsum yang memadai dan teknik
yang dipergunakan. Pengujian sumsum tulang adalah suatu teknik invasif, sehingga sedikit
dipakai untuk mengevaluasi cadangan besi dalam populasi umum.

8. Pemeriksaan Urin
9. Pemeriksaan Tinja/Feses

Hasil Pemeriksaan Penunjang: Hb: 9 g/dl, Ht: 27%, Leukosit: 8000/ul, Trombosit:
250.000/ul, Retikulosit: 2%, MCV: 68 fL, MCH: 20 pg, MCHC: 28 g/dl, diff count:
1/0/68/3/25/3.

Diagnosis Banding
1. Anemia pada Penyakit Kronik6,7
Di antara berbagai anemia yang paling sering ditemukan terdapat anemia yang
menyertai berbagai penyakit kronik.Anemia yang terjadi bersifat normositik/normokromik
atau mikrositik/hipokromik. Penanganan keadaan yang mendasari akan mengoreksi anemia ini;
hanya sebagian dari terapi eritropoitin yang berhasil dengan baik. Lemah badan, penurunan berat
badan, pucat merupakan tanda-tanda dari penyakit kronis. Baru kemudian diketahui bahwa
bahwa pada pasien tuberkulosis, misalnya timbul keluhan seperti tadi dan ternyata disebabkan
oleh anemia pada infeksi. Cartwright dan Wintrobe menyebutkan bahwa peneliti-peneliti di

10
Perancis tahun 1842 membuktikan bahwa pasien tifoid dan cacar mengandung massa
eritrosit yang lebih rendah dibandingkan orang normal. Belakangan diketahuibahwa penyakit
infeksi seperti pneumonia, syphilis, HIV-AIDS dan juga pada penyakit lain seperti artritis
reumatoid, limfoma Hodgkin, kanker, sering disertai anemia, dan diintroduksi sebagai anemia
penyakit kronik.
Alasan untuk mengatakan bahwa anemia yang ditemukan pada berbagai kelainan klinis
kronis berhubungan, karena mereka mempunyai banyak macam gambaran klinis, yakni kadar
Hb berkisar 7-11 g/dl; kadar Fe serum menurun disertai TIBC yang rendah; cadangan Fe
jaringan tinggi; produksi sel darah merah berkurang. Anemia umumnya berbentuk
normokrom-normositer, meskipun banyak pasien memberi gambaran hipokrom dengan
MCHC <31g/dl dan beberapa mempunyai sel mikrositer dengan MCV <80 fl. Nilai
retikulosit absolut dalam batas normal atau sedikit meningkat. Perubahan pada leukosit dan
trombosit tidak konsisten, tergantung dari penyakit dasarnya. Penurunan Fe serum (hipoferemia)
merupakan kondis sine qua non untuk diagnosis anemia penyakit kronis. Keadaan ini timbul
segera setelah onset suatu infeksi atau inflamasi dan mendahului terjadinya anemia. Konsentrasi
protein pengikat Fe - transferin menurun menyebabkan saturasi Fe yang lebih tinggi
daripadaanemia defisiensi besi. Proteksi saturasi Fe ini relatif mungkin mencukupi dengan
meningkatkan transferFe dari suatu persediaan yang kurang dari Fe dalam sirkulasi kepada sel
eritroid imatur. Penurunan kadar transferinsetelah suatu jejas terjadi lebih lambat
daripadapenurunan kadar Fe serum, disebabkan karena waktu paruh transferinlebih lama (8-12
hari) dibandingkan dengan Fe (90 menit) dan karena fungsi metabolik yang berbeda. Pada anemia
derajat ringan dan sedang, sering kali gejalanya tertutup oleh gejala penyakit dasarnya, karena
kadar Hb sekitar 7-11 gr/dl umunya asimtomatik. Meskipun demikian apabila demam atau
debiltas fisik meningkat, maka pengurangan kapasitas transport O2 jaringan akan memperjelas
gejala anemianya atau memperberat keluhan sebelumnya. Gambaran khasnya adalah Indeks dan
morfologi eritrosit normositik normokrom atau hipokrom ringan (MCV jarang < 75 fl); Anemia
bersifat ringan dan tidak progresif (hemoglobin jarang kurang dari 9,0 g/dl)- beratnya anemia
terkait dengan beratnya penyakit; Baik kadar besi serum maupun TIBC menurun; kadar sTfR
normal; Kadar feritin serum normal atau meningkat; dan Kadar besi cadangan di sumsum tulang
(retikulo-endotel) normal tetapi kadar besi dalam eritroblas berkurang.
Pada pemeriksaan fisik tidak ada kelainan yang khas dari anemia jenis ini, diagnosis
biasanya tergantung dari hasil laboratorium. Pasien yang menderita penyakit peradangan
sistemik kronik yang menetap lebih dan sebulan biasanya mengalami anemia ringan atau
sedang. Berat ringannya anemia secara kadar setara dengan lama dan keparahan proses
11
peradangan. Penyakit ini adalah infeksi kronik misalnya endokarditis infektif subakut,
osteomielitis, abses paru, tuberkulosis, dan pielonefritis. Penyakit peradangan noninfeksi
yang sering berkaitan dengan anemia adalah artritis rematoid, lupus eritematosus sistemik,
vaskulitis (misalnya arteritis temporalis), sarkoidosis, enteritis regionalis, dan cedera
jaringan misalnya fraktur.
Anemia jenis ini juga sering ditemukan pada penyakit keganasan, termasuk penyakit
Hodgkin dan berbagai tumor padat misalnya karsinoma paru dan payudara. Pada pasien
kanker, faktor lain mungkin berperan menimbulkan anemia yang lebih parah. Pada
pasien kanker saluran makanan atau uterus, kehilangan darah merupakan faktor utama.
Perdarahan kronik akan menimbulkan defisiensi besi. Selain itu, pasien kanker dapat
menderita anemia progresif bila sumsum tulangnya terinvasi oleh sel tumor. Pasien kanker
sering mengalami malnutrisi dan mungkin menderita defisiensi folat. Walaupun jarang,
pasien dengan keganasan diseminata dapat mengalami anemia hemolitik traumatik yang
berat. Akhirnya, penekanan hematopoisis oleh obat kemoterapi atau terapi radiasi dapat
memperparah anemia.

2. Talasemia8
Kelompok penyakit anemia hemolitik herediter yang secara umum terdapat
penurunan kecepatan sintesis pada 1 atau lebih rantai polipeptida. Talasemia merupakan
penyakit anemia hemolitik herediter yang diturunkan secara resesif. Secara molekuler
talasemia dibedakan atas talasemia alfa dan beta, sedangkan secara klinis dibedakan atas
talasemia mayor dan minor. Thalasemia disebabkan oleh ketidakseimbangan dalam rantai
protein globin alfa dan beta, yang diperlukan dalam pembentukan hemoglobin, disebabkan
oleh sebuah gen cacat yang diturunkan. Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus
memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya. Jika hanya 1 gen yang diturunkan, maka orang
tersebut hanya menjadi pembawa tetapi tidak menunjukkan gejala-gejala dari penyakit ini.
Berdasarkan rantai asam amino yang terkena. 2 jenis yang utama adalah Alfa-thalassemia
(melibatkan rantai alfa) yaitu adanya delesi 1,2,3 atau keempat lokus gen alfa globin dari 2
kopi kromosom 16 dan Beta-thalassemia (melibatkan rantai beta) terdapat Mutasi pada
kromosom 11. Berdasarkan klinisnya: 1 gen cacat (Thalassemia minor) dan 2 gen cacat
(Thalassemia mayor).
Gejala klinik yang ditimbulkan anemia berat tipe mikrositik, hepatosplenomegali, gizi
buruk pada anak yg lebih besar ( gangguan pertumbuhan, gangguan maturasi seksual),

12
wajahnya memperlihatkan facies mongoloid/ facies rodent, jumlah retikulosit dalam darah
meningkat, pada hapusan darah tepi didapatkan gambaran aniositosis, hipokrom,
poikilositosis, sel target (fragmentasi, dan banyak sel normonlas), kadar besi dalam serum
meninggi, daya ikat serum terhadap besi (ibc) menurun, hemoglobin penderita mengandung
hbf yang tinggi melebihi 30% dan pada thalasemia mayor gejala sudah tampak pada umur 3
bulan. Pada Diagnosis didapatkan Riwayat hemolisis kronis, gangguan pertumbuhan,
Anemia, ikterik, Fasies rodent, hepatosplenomegali, Pemeriksaan morfologi darah tepi (Apus
darah tepi: mikrositik hipokrom, sel target, normoblast, leukosit, trombosit normal dan Tanda
hemolisis: peningkatan retikulosit, bilirubin indirect), Pemeriksaan fragilitas osmotik (pada
thalasemia akan menurun), Elektroforesa Hb: mayor, minor, Pemeriksaan radiologi
memperlihatkan tulang medula yang melebar, korteks tipis dan trabekula kasar, tulang
tengkorak memperlihatkan diploe, pada anak lebih besar terlihat brush appearance dan
gangguan pneumatisasi rongga sinus paranasalis.

3. Anemia Sideroblastik9
Ini adalah anemia refrakter dengan sel hipokrom dalam darah tepi dan besi sumsum
tulang yang meningkat; anemia ini dipastikan dengan adanya banyak sideroblas cincin (ring
sideroblast) yang patologis dalam sumsum tulang. Sideroblas cincin ini adalah eritroblas
abnormal yang mengandung banyak granula besi yang tersusun dalam suatu bentuk cincin
atau kerah yang melingkari inti; bukan beberapa granula besi yang tersebar secara acak yang
tampak bila eritroblas normal diwarnai dengan pewamaan besi. Anemia sideroblastik di-
diagnosis bila 15% atau lebih eritroblas dalam sumsum tulang adalah sideroblas cincin, tetapi
sideroblas cincin ini dapat ditemukan dalam jumlah yang lebih sedikit pada berbagai kondisi
hematologic. Anemia sideroblastik digolongkan menjadi beberapa jenis dan persamaannya
adalah adanya suatu defek dalam sintesis heme. Pada bentuk herediter, anemia dicirikan oleh
suatu gambaran darah yang sangat hipokrom dan mikrositik. Mutasi tersering adalah pada
gen asam -aminolevulinat sintase (ALA-S) yang terdapat pada kromosom X. Piridoksal-6-
fosfat adalah suatu koenzim untuk ALA-S. Jenis lain yang jarang dijumpai meliputi defek
mitokondria, responsif tiamin, dan defek autosom lain. Bentuk didapat primer yang lebih
sering ditemukan adalah salah satu subtipe mielodisplasia. Bentuk ini juga dinamakan
'anemia refrakter dengan sideroblas cincin'.
Pada beberapa pasien, khususnya yang menderita jenis herediter, terdapat suatu
respons terhadap pemberian terapi piridoksin. Defisiensi folat dapat terjadi dan dapat dicoba

13
pemberian terapi asam folat. Walaupun demikian, pada banyak kasus berat, transfusi darah
berulang adalah satu-satunya cara untuk mempertahankan kadar hemoglobin yang cukup dan
penimbunan besi akibat transfusi menjadi suatu masalah utama. Pengobatan lain yang telah
dicoba pada mielodisplasia (mis. eritropoietin) dapat dicoba pada bentuk didapat primer.
Ditandai oleh sideroblas bercincin pada precursor eritroid yang ternukleasi di dalam sumsum
tulang. Karena langkah awal dan akhir dari dari sintesis heme terletak di mitokondria, sulit
untuk mengetahui apakah kelainan itu merupakan penyebab atau akibat dari pemberian zat
besi dalam jumlah besar. Sebagai tambahan terhadap munculnya sideroblas bercincin,
kelainan ini memiliki gambaran lain yang sama : hyperplasia eritroid sumsum tulang dengan
penurunan produksi sel darah merah ( eritropoesis tidak efektif ) ; populasi sel darah merah
mikrositik hipokrom yang merefleksikan sintesis heme yang terganggu ; dan peningkatan
nyata zat ebsi serum dan saturasi transferin, kadang diikuti kelebihan zat besi secara umum.
Anemia sideroblastik dibagi 2 yaitu kongenital dan didapat.Anemia sideroblastik kongenital
merupakan kelainan terangkai X yang jarang. Anemia sideroblastik didapat sering kali
berhubungan dengan obat dan toksin (alkohol, timbal, INH, kloramfenikol), neoplasma dan
inflamasi (Ca, leukemia, limfoma, rheumatoid arthritis), kemoterapi dengan agen alkilasi
(siklofosfamid).Anemia sideroblastik yang didapat lebih sering idiopatik dan muncul secara
spontan pada individu yang lebih tua. Pertumbuhan dan maturasi yang terganggu muncul
pada semua garis yang memancar dari sel induk hemopoetik.

Anemia Anemia
Anemia Akibat Trait
Defisiensi Sideroblasti
Penyakit Kronik Thalassemia
Besi k
Derajat Ringan sampai Ringan
Ringan Ringan
anemia berat sampai berat
MCV Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N
MCH Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N
Besi serum Menurun < 30 Menurun < 50 Normal / Normal /
Meningkat
TIBC Menurun<300 Normal / Normal /
>360
Saturasi Menurun Menurun/N Meningkat Meningkat
Transferin < 15% 10-20% > 20% > 20%
Besi Positif
sumsum Negatif Positif Positif kuat dengan ring
tulang sideroblast
Protoporfiri
Meningkat Meningkat Normal Normal
n eritrosit

14
Feritin Menurun < Normal 20-200 Meningkat > Meningkat >
serum 20g/l g/l 50 g/l 50 g/l
Elektrofoesi Hb A2
Normal Normal Normal
s meningkat
Tabel 2. Diagnosis Banding Anemia Mikrositik Hipokrom4

Diagnosis
Anemia Defisiensi Besi
Terdapat tiga tahap diagnosis Anemia Def Besi. Tahap pertama adalah menentukan
adanya anemia dengan mengukur kadar hemoglobin atau hematokrit. Cut off point anemia
tergantung kriteria yang dipilih, apakah kriteria WHO atau kriteria klinik. Tahap kedua adalah
memastikan adanya defisiensi besi sedangkan tahap ketiga adalah menentukan penyebab dari
defisiensi besi yang terjadi. Secara laboratoris untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi
besi (tahap satu dan tahap dua) dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi
(modifikas dari kriteria Kerlin et al) : Anemia hipokromik mikrositer pada hapusan darah tepi
atau MCV <80 fl dan MCHC <31 % dengan salah satu dari a, b, c, atau d.4

- Dua dari tiga parameter : Besi serum <50 mg/dl; TIBC >350 mg/dl; Saturasi
transferin: <15%, atau
- Feritin serum <20 mg/1, atau
- Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (Perl's stain) menunjukkan cadangan
besi (butir-butir hemosiderin) negatif, atau
- Dengan pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi lain yang setara)
selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 g/dl.
Pada tahap ketiga ditentukan penyakit dasar yang menjadi penyebab defisiensi besi.
Tahap ini sering merupakan proses yang rumit yang memerlukan berbagai jenis pemeriksaan
tetapi merupakan tahap yang sangat penting untuk mencegah kekambuhan defisiensi besi
serta kemungkinan untuk dapat menemukan sumber perdarahan yang membahayakan.
Meskipun dengan pemeriksaan yang baik, sekitar 20% kasus ADB tidak diketahui
penyebabnya. Untuk pasien dewasa fokus utama adalah mencari sumber perdarahan.
Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti. Pada perempuan masa reproduksi.
Anamnesis tentang menstruasi sangat penting, kalau perlu dilakukan pemeriksaar ginekologi.
Untuk laki-laki dewasa di Indonesia dilakukan pemeriksaan feses untuk mencari telur cacing

15
tambang. Tidak cukup hanya dilakukan pemeriksaan hapusan langsung (direct smear dengan
eosin), tetapi sebaiknya dilakukan pemeriksaan semi kuantitatif, seperti misalnya teknik
Kato-Katz, untuk menentukan beratnya infeksi. Jika ditemukan infeksi ringan tidaklah serta
merta dapat dianggap sebagai penyebab utama ADB, hams dicari penyebab lainnya. Titik
kritis cacing tambang sebagai penyebab utama jika ditemukan telur per gram feses (TPG) atau
egg per gram faeces (EPG) >2000 pada perempuan dan > 4000pada laki-laki. Dalam suatu
penelitian lapangan diemuka hubungan yang nyata antara derajat infeksi cacing tambang
dengan cadanga besi pada laki-laki. Tetapi hubungan ini lebih lemah pada perempuan.
Anemia akibat cacing tambang (hookworm anemia) adalah anemia defisiensi besi yang
disebabkan oleh karena infeksi cacing tambang berat (TPIC >2000), anemia akibat cacing
tambang sering disertai pembengkakan parotis dan warna kuning pada telapak tangan, pada
pemeriksaan lab disamping tanda-tanda defisiensi besi yag disertai adanya eosinofilia. Jika
tidak ditemukan perdarahan yang nyata, dapat dilakukan tes darah samar (occult blood test)
pada feses, dan jika terdapat indikasi dilakukan endoskopi saluran cerna atas atau bawah.4

Fisiologis Absorbsi Besi untuk Pembentukan Hemoglobin 10


Proses absorbsi besi dibagi menjadi tiga fase, yaitu:
Fase Luminal
Besi dalam makanan terdapat dalam dua bentuk, yaitu besi heme dan besi non-heme.
Besi heme terdapat dalam daging dan ikan, tingkat absorbsi dan bioavailabilitasnya
tinggi. Besi non-heme berasal dari sumber nabati, tingkat absorbsi dan
bioavailabilitasnya rendah. Besi dalam makanan diolah di lambung (dilepaskan dari
ikatannya dengan senyawa lain) karena pengaruh asam lambung. Kemudian terjadi
reduksi dari besi bentuk feri (Fe3+) ke fero (Fe2+) yang dapat diserap di duodenum.
Fase Mukosal
Penyerapan besi terjadi terutama melalui mukosa duodenum dan jejunum proksimal.
Penyerapan terjadi secara aktif melalui proses yang sangat kompleks dan terkendali.
Besi heme dipertahankan dalam keadaan terlarut oleh pengaruh asam lambung. Pada
brush border dari sel absorptif (teletak pada puncak vili usus, disebut sebagai apical
cell), besi feri direduksi menjadi besi fero oleh enzim ferireduktase (Gambar 1A),
mungkin dimediasi oleh protein duodenal cytochrome b-like (DCYTB). Transpor
melalui membran difasilitasi oleh divalent metal transporter (DMT 1). Setelah besi
masuk dalam sitoplasma, sebagian disimpan dalam bentuk feritin, sebagian diloloskan

16
melalui basolateral transporter ke dalam kapiler usus. Pada proses ini terjadi konversi
dari feri ke fero oleh enzim ferooksidase (antara lain oleh hephaestin). Kemudian besi
bentuk feri diikat oleh apotransferin dalam kapiler usus. Sementara besi non-heme di
lumen usus akan berikatan dengan apotransferin membentuk kompleks transferin besi
yang kemudian akan masuk ke dalam sel mukosa dibantu oleh DMT 1. Besi non-
heme akan dilepaskan dan apotransferin akan kembali ke dalam lumen usus. Besar
kecilnya besi yang ditahan dalam enterosit atau diloloskan ke basolateral diatur oleh
set point yang sudah diatur saat enterosit berada pada dasar kripta (Gambar 1B).
Kemudian pada saat pematangan, enterosit bermigrasi ke arah puncak vili dan siap
menjadi sel absorptif. Adapun mekanisme regulasi set-point dari absorbsi besi ada tiga
yaitu, regulator dietetik, regulator simpanan, dan regulator eritropoetik.

Gambar 1. (A) Absorbsi Besi di Duodenum, (B) Regulasi Absorbsi Besi11


Fase Korporeal
Besi setelah diserap melewati bagian basal epitel usus, memasuki kapiler usus.
Kemudian dalam darah diikat oleh apotransferin menjadi transferin. Satu molekul
transferin dapat mengikat maksimal dua molekul besi. Besi yang terikat pada
transferin (Fe2-Tf) akan berikatan dengan reseptor transferin (transferin receptor =
Tfr) yang terdapat pada permukaan sel, terutama sel normoblas (Gambar 2).
Kompleks Fe2-Tf-Tfr akan terlokalisir pada suatu cekungan yang dilapisi oleh klatrin
(clathrin-coated pit). Cekungan ini mengalami invaginasi sehingga membentuk
endosom. Suatu pompa proton menurunkan pH dalam endosom sehingga terjadi
pelepasan besi dengan transferin. Besi dalam endosom akan dikeluarkan ke
sitoplasma dengan bantuan DMT 1, sedangkan ikatan apotransferin dan reseptor
transferin mengalami siklus kembali ke permukaan sel dan dapat dipergunakan
kembali.

17
Gambar 2 . Siklus Transferin11
Besi yang berada dalam sitoplasma sebagian disimpan dalam bentuk feritin dan
sebagian masuk ke mitokondria dan bersama-sama dengan protoporfirin untuk pembentukan
heme. Protoporfirin adalah suatu tetrapirol dimana keempat cincin pirol ini diikat oleh 4
gugusan metan hingga terbentuk suatu rantai protoporfirin. Empat dari enam posisi ordinal
fero menjadi chelating kepada protoporfirin oleh enzim heme sintetase ferrocelatase.
Sehingga terbentuk heme, yaitu suatu kompleks persenyawaan protoporfirin yang
mengandung satu atom besi fero ditengahnya.

Epidemiologi4
Anemia Defisiensi Besi merupakan anemia yang sangat sering dijumpai di negara
berkembang. Dari berbagai data yang dikumpulkan sampai saat ini, didapatkan gambaran
prevalensi anemia defisiensi besi seperti tertera pada:

Afrika Amerika Latin Indonesia


Laki dewasa 6% 3% 16-50%
Wanita tak hamil 20% 17-21% 25-48%
Wanita hamil 60% 39-46% 46-92%
Tabel 3. Prevalensi Anemia Defesiesi Besi di Dunia4

Belum ada data yang pasti mengenai prevalensi ADB di Indonesia. Martoatmojo et al
memperkirakan ADB pada laki-laki 16-50% dan 25-84% pada perempuan tidak hamil. Pada
pensiunan pegawai negeri di Bali didapatkan prevalensi anemia 36% dengan 61% disebabkan
oleh karena defisiensi besi. Sedangkan pada penduduk suatu desa di Bali didapatkan angka
prevalens ADB sebesar 27%. Perempuan hamil merupakan segmen penduduk yang paling
rentan pada ADB. Di India, Amerika Latin dan Filipina prevalensi ADB pada perempuan
hamil berkisar antara 35% sampai 99%; Sedangkan di Bali, pada suatu pengunjung
puskesmas didapatkan prevalens anemia sebesar 50% dengan 75% anemia disebabkan oleh

18
defisiensi besi. Dalam suatu survei pada 42 desa di Bali yang melibatkan 1684 perempuan
hamil didapatkan prevalens ADB sebesar 46%, sebagian besar derajat anemia ialah ringan.
Faktor risiko yang dijumpai adalah tingkat pendidikan dan kepatuhan meminum pil besi. Di
Amerika Serikat, berdasarkan survei gizi (NHANES III) tahun 1988 sampai tahun 1994,
defisiensi besi dijumpai kurang dari 1% pada laki dewasa yang berumur kurang dari 50
tahun, 2-4% pada laki dewasa yang berumur lebih dari 50 tahun, 9-11% pada perempuan
masa reproduksi, dan 5-7% pada perempuan pascamenopause.

Etiologi10
Kehilangan darah yang bersifat kronis dan patologis:
- Perdarahan uterus ( menorrhagi, metrorrhagia) pada wanita

- Perdarahan gastrointestinal diantaranya adalah ulcus pepticum, varices esophagus, gastritis,


hernia hiatus, diverikulitis, karsinoma lambung, karsinoma sekum, karsinoma kolon,maupun
karsinoma rectum, infestasi cacing tambang, angiodisplasia.
- Konsumsi alkohol atau aspirin yang berlebihan dapat menyebabkan gastritis, hal ini tanpa
disadari terjadi kehilangan darah sedikit-sedikit tapi berlangsung terus menerus.
- Pendarahan saluran kemih (hematuria) disebabkan tumor, batu ataupun infeksi kandung
kemih.
- Saluran nafas (hemoptoe)

Kehilangan darah yang bersifat fisiologis :


Menstruasi dan kehamihan
Peningkatan penggunaan zat besi
- Percepatan pertumbuhan pascanatal

- Percepatan pertumbuhan remaja. Prematuritas, pada masa pertumbuhan (remaja), kehamilan,


wanita menyusui, wanita menstruasi. Pertumbuhan yang sangat cepat disertai dengan
penambahan volume darah yang banyak, tentu akan meningkatkan kebutuhan besi
Malabsorbsi
Sering terjadi akibat dari penyakit coeliac, gastritis atropi, tropical spure, kolitis
kronik dan pada pasien setelah dilakukan gastrektomi.
Intake Rendah Besi/Diet rendah besi
Diet yang buruk/diet rendah besi Merupakan faktor yang banyak terjadi di negara
yang sedang berkembang dimana faktor ekonomi yang kurang dan latar belakang pendidikan
yang rendah sehingga pengetahuan mereka sangat terbatas mengenai diet/ asupan yang

19
banyak mengandung zat besi. Beberapa makanan yang mengandung besi tinggi adalah
daging, telur, ikan, hati, kacang kedelai, kerang, tahu, gandum. Yangdapat membantu
penyerapan besi adalah vitamin C, cuka, kecap. Dan yang dapat menghambat adalah
mengkonsumsi banyak serat sayuran, penyerapan besi teh, kopi, `oregano`. Faktor nutrisi
atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai penyebab utama.
Lain-lain
Penyebab paling sering pada laki-laki adalah perdarahan gastrointestinal, dimana
dinegara tropik paling sering karena infeksi cacing tambang. Pada wanita paling sering
karena menormettorhagia.

Patogenesis10
Perdarahan menahun yang menyebabkan kehilangan besi atau kebutuhan besi yang
meningkat akan dikompensasi tubuh sehingga cadangan besi makin menurun. Jika cadangan
besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi yang negatif, yaitu tahap deplesi
besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum,
peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif.
Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali,
penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk
eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai irondeficient
erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar free
protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan
kapasitas ikat besi total (total iron binding capacity = TIBC) meningkat, serta peningkatan
reseptor transferin dalam serum. Apabila penurunan jumlah besi terus terjadi maka
eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun (Tabel 2.2).
Akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositik, disebut sebagai anemia defisiensi besi
(irondeficiency anemia).

20
Tabel 4. Distribusi Normal Komponen Besi Laki-Laki dan Perempuan12

Tabel 5. Perbandingan Tahap Keseimbangan Besi yang Negatif12

Manifestasi Klinis10
Gejala Umum Anemia
Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia (anemic syndrome)
dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin kurang dari 7-8 g/dl. Gejala
ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging.
Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan
di bawah kuku. Pada umumnya sudah disepakati bahwa bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl
maka gejala-gejala dan tanda-tanda anemia akan jelas.
Gejala Khas Defisiensi Besi
Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia
jenis lain adalah :
Koilonychia, yaitu kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis
vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.

Atrofi papil lidah, yaitu permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil
lidah menghilang.

Glositis ; lidah merah, bengkak, licin, bersinar dan lunak, muncul secara sporadis.

Stomatitis angularis (cheilosis), yaitu adanya keradangan pada sudut mulut sehingga
tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan.

Disfagia, yaitu nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring pharyngeal web.

Pica/ keinginan makan yang tidak biasa atau bukan zat makanan.

Menoragia ; gejala yang biasa pada perempuan dengan defisiensi besi.

Selaput pascakrikoid/Sindroma Plummer Vinson/ Paterson kelly ini merupakan


kumpulan gejala dari anemia hipokromik mikrositik, atrofi papil lidah dan disfagia.
Terjadi pada defisiensi zat besi jangka panjang

21
Gejala dari penyakit yang mendasari
Gejala yang ditimbulkan dari penyakit yang mendasari terjadinya anemia defisiensi
besi tersebut, misalkan yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang maka akan dijumpai
gejala dispepsia, kelenjar parotis membengkak, kulit telapak tangan warna kuning seperti
jerami. Jika disebabkan oleh perdarahan kronis akibat dari suatu karsinoma maka gejala yang
ditimbulkan tergantung pada lokasi dari karsinoma tersebut beserta metastasenya.

Penatalaksanaan4
Terapi kausal

Terapi terhadap penyebab perdarahan, Misalnya pengobatan cacing tambang,


pengobatan hemoroid, pengobatan menorhagia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak
maka anemia akan kambuh kembali

Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh (Iron
Replacement Therapy)
Terapi Besi Oral
Terapi besi oral merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, murah dan
aman. Preparat yang tersedia adalah ferrous sulphas merupakan pilihan pertama oleh karena
paling murah tetapi efektif, dosis anjuran adalah 3 x 200 mg, Setiap 200 mg sulfas ferosus
mengandung 66 mg besi elemental, Pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg mengakibatkan
absorbsi besi 50 mg per hari yang dapat meningkatkan eritropoesis dua sampai tiga kali
normal. Preparat lain: ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate dan ferrous
succinate. Sediaan ini harganya lebih mahal, tetapi efektivitas dan efek samping hampir sama
dengan sulfas ferosus. Terdapat juga bentuk sediaan enteric coated yang dianggap
memberikan efek samping lebih rendah, tetapi dapat mengurangi absorbsi besi.1
Preparat besi oral sebaiknya diberikan saat lambung kosong, tetapi efek samping lebih
sering dibandingkan dengan pemberian setelah makan. Pada pasien yang mengalami
intoleransi, sulfas ferrosus dapat diberikan saat makan atau setelah makan.Efek samping
utama besi per oral adalah gangguan gastrointestinal yang dijumpai pada 15 sampai 20%,
yang sangat mengurangi kepatuhan pasien. Keluhan ini dapat berupa mual, muntah, serta
konstipasi. Untuk mengurangi efek samping besi diberikan saat makan atau dosis dikurangi
menjadi 3 x 100 mg.1

22
Pengobatan besi diberikan 3 sampai 6 bulan, ada juga yang menganjurkan sampai 12
bulan, setelah kadar hemoglobin normal untuk mengisi cadangan besi tubuh. Dosis
pemeliharaan yang diberikan adalah 100 sampai 200 mg. Jika tidak diberikan dosis
pemeliharaan, anemia sering kambuh kembali. Untuk meningkatkan penyerapan besi dapat
diberikan preparat vitamin C, tetapi dapat meningkatkan efek samping terapi. Dianjurkan
pemberian diet yang banyak mengandung hati dan daging yang banyak mengandung besi.

Tabel 6. Suplemen Yang Mengandung Zat Besi dan Kandungan Elemen Zat
Besi12
Terapi Besi Parentral
Terapi besi parenteral sangat efektif tetapi mempunyai risiko lebih besar dan harganya
lebih mahal. Oleh karena risiko ini maka besi parenteral hanya diberikan atas indikasi
tertentu. Indikasi pemberian besi parenteral adalah Intoleransi terhadap pemberian besi oral;
Kepatuhan terhadap obat yang rendah; Gangguan pencernaan seperti kolitis ulseratif yang
dapat kambuh jika diberikan besi; Penyerapan besi terganggu, seperti misalnya pada
gastrektomi; Keadaan di mana kehilangan darah yang banyak sehingga tidak cukup
dikompensasi oleh pemberian besi oral, seperti misalnya pada hereditary hemorrhagic
teleangiectasia; Kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek, seperti pada kehamilan
trimester tiga atau sebelum operasi; dan Defisiensi besi fungsional relatif akibat pemberian
eritropoetin pada anemia gagal ginjal kronik atau anemia akibat penyakit kronik.
Preparat yang tersedia ialah iron dextran complex (mengandung 50 mg besi/ml), iron
sorbitol citric acid complex dan yang terbaru adalah iron ferric gluconate dan iron sucrose
yang lebih aman. Besi parenteral dapat diberikan secara intramuskular dalam atau intravena
pelan. Pemberian secara intramuskular memberikan rasa nyeri dan memberikan warna hitam
pada kulit. Efek samping yang dapat timbul adalah reaksi anafilaksis, meskipun jarang
(0,6%) Efek samping lain adalah flebitis, sakit kepala, flushing, mual, muntah, nyeri perut

23
dan sinkop. Terapi besi parenteral bertujuan untuk mengembalikan kadar hemoglobin dan
mengisi besi sebesar 500 ssmpai 1000 mg. Dosis yang diberikan dapat dihitung melalui
ramus di bawah ini:
Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mg
(Dosis ini dapat diberikan sekaligus atau diberikan dalam beberapa kali pemberian)

Pengobatan lain
Diet sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang
berasal dari protein hewani. Pemberian vitamin c: vitamin c diberikan 3 x 100 mg per hari
untuk meningkatkan absorbsi besi. Serta transfusi darah: adb jarang memerlukan transfusi
darah. Indikasi pemberian transfusi darah pada anemia kekurangan besi adalah Adanya
penyakit jantung anemik dengan ancaman payah jantung; Anemia yang sangat simtomatik,
misalnya anemia dengan gejala pusing yang sangat menyolok; dan Pasien memerlukan
peningkatan kadar hemoglobin yang cepat seperti pada kehamilan trimester akhir atau
preoperasi. Jenis darah yang diberikan adalah prc (packed red cell) untuk mengurangi bahaya
overload. Sebagai premedikasi dapat dipertimbangkan pemberian furosemid intravena.

Respons Terhadap Terapi


Dalam pengobatan dengan preparat besi, seorang pasien dinyatakan memberikan
respons baik bila retikulosit naik pada minggu pertama, mencapai puncak pada hari ke-10 dan
normal lagi setelah hari ke 14, diikuti kenaikan Hb 0,15 g/hari atau 2 g/dl setelah 3-4 minggu.
Hemoglobin menjadi normal setelah 4-10 minggu. Jika respons terhadap terapi tidak baik,
maka perlu dipikirkan: Pasien tidak patuh sehingga obat tidak diminum; Dosis besi kurang;
Masih ada perdarahan cukup banyak; Ada penyakit lain seperti misalnya penyakit kronik,
keradangan menahun atau pada saat yang sama ada defisiensi asam folat; Diagnosis defisiensi
besi salah. Jika dijumpai keadaan di atas, lakukan evaluasi kembali dan ambil tindakan yang
tepat.

Pencegahan4
Banyak jenis anemia tidak dapat dicegah. Namun, Anda dapat membantu menghindari
anemia kekurangan zat besi dan anemia kekurangan vitamin dengan makan yang sehat,
variasi makanan, termasuk: konsumsi besi (Sumber terbaik zat besi adalah daging sapi dan
daging lainnya. Makanan lain yang kaya zat besi, termasuk lentil, sereal kaya zat besi,

24
sayuran berdaun hijau tua, buah kering, selai kacang dan kacang-kacangan); Folat (Gizi ini,
dan bentuk sintetik, asam folat, dapat ditemukan di jus jeruk dan buah-buahan, pisang,
sayuran berdaun hijau tua, kacang polong dan dibentengi roti, sereal dan pasta); Vitamin B-
12 (Vitamin ini banyak dalam daging dan produk susu); Vitamin (Makanan yang
mengandung vitamin C, seperti jeruk, melon dan beri, membantu meningkatkan penyerapan
zat besi). Makan banyak makanan yang mengandung zat besi sangat penting bagi orang-
orang yang memiliki kebutuhan besi yang tinggi, seperti anak-anak - besi yang diperlukan
selama ledakan pertumbuhan - dan perempuan hamil dan menstruasi. Asupan zat besi yang
memadai juga penting untuk bayi, vegetarian ketat dan pelari jarak jauh. Beberapa orang
dengan beresiko tinggi terkena defisiensi besi harus di pertimbangkan dalam menggunakan
terapi profilaksis. Orang-orang yang memerlukan terapi profilaksis tersebut adalah bayi,
wanita hamil, anak-anak, pendonor darah, orang yang menggunakan terapi aspirin dosis
tinggi.

Komplikasi
Anemia defisiensi besi mengurangi kinerja dengan memaksa otot untuk bekerja pada
tingkat yang lebih tinggi dari pada orang sehat, selama metabolisme anaerobik. Hal ini
diyakini karena kekurangan enzim pernapasan yang mengandung besi daripada anemia.
Anemia berat karena penyebab apapun dapat menyebabkan hipoksemia dan meningkatkan
terjadinya insufisiensi koroner dan iskemia miokard. Demikian pula, dapat memperburuk
status paru pasien dengan penyakit paru kronis. Cacat dalam struktur dan fungsi jaringan
epitel dapat diamati pada defisiensi besi. Kuku menjadi rapuh atau kaku dengan
perkembangan koilonychia (kuku berbentuk sendok). Lidah dapat menunjukkan atrofi papila
lingual dan tampak mengkilap. Angular stomatitis dapat terjadi dengan fisure di sudut-sudut
mulut. Disfagia mungkin terjadi dengan makanan padat, dengan anyaman dari mukosa pada
pertemuan hipofaring dan esofagus (Plummer-Vinson sindrom); hal ini dapat dikaitkan
dengan karsinoma sel skuamosa daerah krikoid. Atrophic gastritis terjadi pada defisiensi zat
besi dengan kehilangan progresif sekresi asam, pepsin, dan faktor intrinsik dan
pengembangan antibodi untuk sel parietal lambung. vili usus kecil menjadi tumpul.
Intoleransi udara dingin berkembang di seperlima dari pasien dengan anemia kekurangan zat
besi kronis dan terjadi oleh karena gangguan vasomotor, nyeri neurologik, atau mati rasa dan
kesemutan. Anemia defisiensi besi berat dapat dikaitkan dengan papilledema, peningkatan
tekanan intrakranial, dan gambaran klinis cerebri pseudotumor. Manifestasi ini diperbaiki

25
dengan terapi besi. Gangguan fungsi imun dilaporkan pada pasien kekurangan zat besi, dan
ada laporan bahwa pasien rentan terhadap infeksi, namun bukti bahwa hal tersebut adalah
akibat langsung yang disebabkan oleh kekurangan zat besi kurang meyakinkan karena adanya
faktor lain. Anak-anak kekurangan zat besi mungkin menunjukkan gangguan perilaku.
Gangguan perkembangan neurologis pada bayi dan kinerja skolastik berkurang pada anak
usia sekolah. IQ anak-anak sekolah dengan defisiensi zat besi terlihat lebih rendah daripada
anak seusianya. Gangguan perilaku dapat bermanifestasi sebagai gangguan defisit perhatian.
Pertumbuhan terganggu pada bayi dengan defisiensi besi. Semua manifestasi dapat membaik
pada terapi besi.13

Prognosis
Anemia defisiensi zat besi adalah gangguan yang mudah diobati dengan hasil yang
sangat baik, namun bisa buruk jika disebabkan oleh suatu keadaan yang mendasarinya
memiliki prognosis buruk, seperti neoplasia. Demikian pula, prognosis dapat diubah oleh
suatu kondisi penyerta seperti penyakit arteri koroner.

Kesimpulan
Anemia Defisiensi Besi merupakan penyebab anemia terbanyak berdasarkan
epidemiologi yang ada, causa penyebab anemia ini pun beragam sehingga membutuhkan
anamesis yang terarah, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang akurat dan
mendukung. Diagnosis dini disertai dengan terapi baik akan menghasilkan prognosis yang
baik. Berdasarkan kasus yang kita bahas pada skenario 1, pasien diduga menderita Anemia
Defisiensi Besi. Pada anamnesis yang didapatkan belum lengkap dan mendukung diagnosis,
pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan manisfentasi anemia saja sedangkan pada
pemeriksaan penunjang hanya dapat diprediksikan jenis Anemia Mikrositik dan tidak ada
pemeriksaan penunjang terhadap etiologi spesifik, oleh sebab itu jenis Anemia Mikrositik et
causa lainnya dijadikan sebagai pembanding. Oleh karena itu masih diperlukan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang lebih lengkap dan terarah.

26
Daftar Pustaka
1. Anemia. Dalam: Gleadle, Jonathan. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.
Jakarta: Erlangga. 2003.
2. Setiati S, Alwi I, Sudoyo Aw, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jld 1. Ed 6.
Jakarta: Interna Publising. 2014.
3. Diana DM, Riswanti A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Banjarmasin: Fakultas
Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat. 2009.
4. Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S. Anemia deffisiensi besi. Dalam:
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Internal Publishing. 2009.
5. Stang J, Story M (eds) Guidelines for Adolescent Nutrition Services (2005),
http://www.epi.umn.edu/let/pubs/adol_book.shtm
6. Anemia pada Penyakit Kronik. Dalam: Isselbacher, Braunwald, dkk. Harrison Prinsip-
Prinsip Ilmu Penyakit Dalam volume 4. Edisi 13. Jakarta: EGC. 2000
7. Anemia pada Penyakit Kronis. Dalam: Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid II. Edisi IV. Jakarta: FK UI. 2006.
8. Talasemia. Dalam: Isselbacher, Braunwald, dkk. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu
Penyakit Dalam volume 4. Edisi 13. Jakarta: EGC. 2000.
9. A.V. Hoffbrand, J.E. Pettit, P.A.H. Moss. Kapita Selekta Hematologi Ed. 4. Jakarta:
EGC 2005.
10. Bakta, I Made. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC. 2007.
11. Andrews, N. C. Disorders of Iron Metabolism. N Engl J Med. 1999.
12. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to Prevent and
Control Iron Deficiency in the United States. Morb Mortal Wkly Rep. 1998.
13. Iron deficiency anemia. Edisi 2009. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/202333-followup#a2649. Accessed: 20 April
2017.

27