FORMULIR PERMOHONAN KREDIT No Customer Base*

KONSUMER
CABANG CALANG / CAPEM LAMNO No. Agenda Surat*

KREDIT PERUMAHAN DAN RUKO KREDIT KENDERAAN KREDIT KONSUMTIF

KREDIT LE GUNA

DATA PRIBADI PEMOHON

Nama lengkap : F A U Z A N Nama S . P d

Gelar
(Pengisian nama tidak disingkat dan tanpa menggunakan gelar)
Nama Panggilan/Alias : F A U Z A N Nama Gadis Ibu Kandung M A R I A H
:

Tempat / Tanggal Lahir : J A R U M M A H M E Tg

0 3 / 0 2 / 1 9 8 0
l.

Jenis Kelamin : Pria Wanita Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin Duda/Janda

Pendidikan Terakhir : SD SLTP SLTA D3 S-1 S-2 S-3 Usia : 3 3 tahun

No. Tanda Pengenal/KTP : 1 1 1 4 0 5 0 3 0 2 8 0 0 0 0 1 Masa Berlaku s/d 0 3 0 2 2 0 1 7

/ /
tgl.

Alamat Lengkap Tempat :

J L N P A S A R L A M N O - P A N T E C E R M I N
Tinggal
(Desa, Kecamatan, S A N G O K E C J A Y A K A B A C E H J A Y A
Kab./Kota)
Provinsi A C E H Kode Pos : 2 3 6 5 7

No. Telepon : Hp 0 8 5 3 7 3 5 6 0 4 6 0

DATA KELUARGA PEMOHON

Nama lengkap Suami/Isteri : Nama

Z A H R A H M A S ` U D A H S . S i
Gelar
(Pengisian nama tidak disingkat dan tanpa menggunakan gelar)
Tempat / Tanggal Lahir : L U E N G K U L I Tgl
3 0 / 0 5 / 1 9 8 2
.

No. Tanda Pengenal/KTP : Masa Berlaku s/d

/ /
tgl.

Pekerjaan Suami/Isteri : Ibu Rumah Tangga Pegawai Negeri Sipil BUMN/BUMD Usaha
Petani/Nelayan TNI/POLRI Karyawan Swasta

Jumlah Tanggungan : 0 2 Orang Lamanya Bertempat tinggal/Menetap : 0 8 Tahun

Status Tempat Tinggal Saat : Milik Sendiri/Keluarga Masih dalam status Milik Pemerintah
Sewa/Kontrak
ini angsuran

DATA KELUARGA TERDEKAT YANG TIDAK SERUMAH DAN YANG DAPAT/MUDAH DIHUBUNGI

Nama lengkap : M A R Y U N I Nama

Gelar

Hubungan Keluarga : Orang Tua Kandung Kakak/Adik Anak Saudara Kandung Orang tua

No. Telepon : Hp 0 8 5 2 6 0 4 2 5 7 2 0

DATA PEKERJAAN PEMOHON

Jabatan : G U R U Pangkat/ Gol. : I I I / a NIP : 19800203 200504 1 001

Nama Kantor/Dinas : S D N E G R I 7 J A Y A D I S D I K P O R A A C E H

Alamat Lengkap : J L N P A S A R L A M N O - P A N T E C E R M I N
Kantor/Dinas
(Desa,Kec, Kab./Kota, S A N G O , J A Y A , A C E H J A Y A , A C E H Kode Pos 2 3 6 5 7
Provinsi)

No. Telepon Kantor : - Faksimil -

i

Masa Kerja Pemohon : 0 8 Sisa Masa Kerja 2 7 Tahun

Tahun
Pemohon :

Golongan Debitur* : Sandi BI :

*) Diisi Oleh Petugas Bank dan disesuaikan dengan Sandi BI mengenai Golongan Debitur

DATA WARKAT DAN AGUNAN YANG DISERAHKAN

Warkat yang diserahkan : SK 80% SK Terakhir Taspen/Jamsostek

SK 100% Karpeg Karip (Khusus Pensiunan

Agunan yang diserahkan : Sertifikat Tanah (SHM/AJB/Akte Surat Berharga (Blokir

BPKB Kenderaan
Hibah) Tabungan/Giro/Deposito)
Keterangan Agunan* : No. Tgl.

PERMOHONAN KREDIT

Jumlah Kredit yang diajukan : Rp 170.000.000,- : 1 0 1 2 0

Jangka Waktu Kredit Tahun Bulan
.

Tujuan Penggunaan Kredit : Pembangunan/Rehab Rumah Pembelian Rumah

Pembelian Kenderaan Baru/Bekas Konsumtif Lainnya
Pembelian Ruko/Kenderaan Niaga/Modal Kerja Usaha Sampingan Sandi BI (KUK)* _______

*) Diisi Oleh Petugas Bank dan disesuaikan dengan Sandi BI mengenai Jenis Penggunaan

Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya berikan tersebut diatas, dengan ini saya memohon kredit dan menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa semua informasi dalam formulir aplikasi ini telah saya isi dengan lengkap dan sebenar-benarnya.
2. Dengan ini saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada PT. Bank Aceh untuk memperoleh referensi dari sumber manapun dan dengan cara yang dianggap layak
oleh PT. Bank Aceh.
3. Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang dikeluarkan oleh PT. Bank Aceh.
4. PT. Bank Aceh berhak untuk menolak permohonan saya dengan tanpa kewajiban untuk menunjukkan alasan-alasannya.
5. Formulir Permohonan yang telah saya serahkan kepada PT. Bank Aceh tidak akan saya tarik kembali.
Demikian harapan saya semoga mendapat pertimbangan hendaknya, terima kasih.

h1xm@t
 MENYETUJUI / MENGETAHUI
BENDAHARA ISTERI/SUAMI PEMOHON PEMOHON
Lamno Tgl 18 September 2013
Materai
Rp. 6.0000,-
TEUKU BUSTAMAM ZAHRAH MAS`UDAH FAUZAN, S.Pd
NIP./NIK. 19730601 200604 1 014 NIP./NIK. 19800203 200504 1 001

h1xm@t