/

Barcode
LAPORAN Nama Pasien : Ny. Sarti bt Rakam
OPERASI Umur : 58 tahun
No. RM : 1001345
Ruangan/Poli: Enim lat. II Ruang Operasi: 20.03
Cito/Elektif: Elektif Tanggal Operasi: 05 Mei 2017
Pembedah: Asisten I : Perawat Instrumen:
Dr. Ratih Krisna, SpOG(K) Dr. Iman Ruansa Lia, AmKep
Asisten II:
Dr. Cordova Arridho
Nama Dokter Anestesi: Jenis Anestesi:
Dr. Fredi Heru, SpAn Spinal anastesi
Diagnosa Prabedah: Indikasi Operasi:
Prolaps uteri grade IV + sistokel grade Kuratif
IV+ rectokel grade IV
Diagnosa Pascabedah Jenis Operasi :
Post total vaginal histerektomi + TVH + Kolpokleisis
Kolpokleisis
Desinfeksi Kulit dengan : Jaringan yang diambil:Uterus
Povidoniodine 10%
Dikirim ke P A : Ya, uterus
Waktu operasi: Jenis bahan yang dikirim ke
Mulai operasi Selesai operasi Lama Operasi laboratorium patologi anatomi untuk
Pukul 13.30 Pukul 15.30 120 Menit pemeriksaan: uterus
WIB WIB
Cara Approach (bila perlu dengan Posisi penderita (bila perlu dengan gambar)
gambar) Litotomi

Kelainan yang ditemukan dengan gambar (laporan lengkap lihat di sebelah)

Pukul 13.30 WIB : Operasi dimulai
Penderita dalam posisi litotomi dan dalam keadaan anestesi spinal, dilakukan tindakan aseptic dan
antiseptic pada daerah vulva dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Vulva
dibeberkan dengan membuat tegel pada pinggir kedua labia mayora dan perineum dengan zeide no. 0.
Identifikasi batas vesika urinaria dengan serviks uteri. Kemudian porsio dijepit dengan dua buah kogel
tang 2 cm dari ujung porsio depan dan belakang. Dilakukan insisi sirkuler pada 3cm di bawah tepi
bawah uretra. Mukosa vagina kemudian dilepaskan secara tajam dan tumpul, demikian juga dengan
mukosa belakang vagina. Lapisan peritoneum belakang ditembus secara tajam dan tumpul, demikian juga
lapisan peritoneum depan ditembus secara tajam dan tumpul.

Dilakukan Total Vaginal Hysterectomy dengan cara sebagai berikut:

Menjepit, memotong, mengikat ligamentum kardinale dan ligamentum sakrouterina, vasa
uterine kanan dan kiri dengan PGA no.1
Menjepit, memotong, mengikat ligamentum rotundum, pangkal tuba, ligamentum ovarii
proprium kanan dan kiri denganPGA no.1
Ligamentum kardinale dan ligamentum sakrouterina kanan dan kiri disatukan dengan puntung
vagina kanan dan kiri dengan menggunakan PGA 2.0
Ligamentum rotundum kanan dan kiri disatukan dengan puntung vagina kanan dan kiri dengan
menggunakanPGA 2.0.
Peritoneum dan puntung-puntung ligamentum dijahit secaratobacco sac denganPGA 2.0

Setelah itu lalu dilakukan Kolpokleisis dengan cara sebagai berikut:

Memasang klem allis pada kanan dan kiri perineomukokutan.
Dilakukan penjahitan dinding anterior vagina pada fasia vesikovagina secara satu satu
dengan PGA 2.0
Dilakukan penjahitan mukosa vagina anterior dan posterior secara jelujur dengan PGA
2.0
Dilakukan pemasangan tampon vagina

Pukul 15.30 WIB. Operasi selesai

Cairan Masuk : Cairan Keluar :

RL : 500 Cc Urine : 150 Cc
Darah : - Cc Darah : 100 Cc
Total : 500 Cc Total : 250 Cc

Diagnosis pra bedah : Prolaps uteri grade IV + sistokel grade IV + rectokel grade IV
Diagnosis pascabedah : Post total vaginal histerektomi+Kolpokleisis ai Prolaps uteri grade IV+
+ sistokel grade IV+ rectokel grade IV
Tindakan : Total vaginal histerektomi + Kolpokleisis

Instruksi Pasca bedah : 7. Obat:

1.Observasi TVI (TD, N, RR, T, perdarahan) - Inj. Ceftriaxon 2g/24jam IV (2 hari)
2.IVFD RL gttxx/menit - Pronalges supp /8jam Supp (2 hari)
3.Cek Hb post operasi
4.Kateter menetap hingga 24 jam post operasi
5. Immobilisasi 24 jam
6. Diet biasa
7. Tampon Vagina hingga 24 jam post operasi

Operator, Pembuat Laporan,

(Dr. Ratih Krisna, SpOG(K)) (Dr. Cordova Arridho)

 Barcode
LAPORAN Nama Pasien : Ny. Mirawati bt H.Asir
OPERASI Umur : 51 tahun
No. RM : 1000079
Ruangan/Poli: Enim lat.I Ruang Operasi: 20.03
Cito/Elektif: Elektif Tanggal Operasi: 05 Mei 2017
Pembedah: Asisten I : Perawat Instrumen:
Dr. H. Amir Fauzi, SpOG(K) Dr. Ratih Krisna, SpOG(K) Yuni, AmKeb
Asisten II:
Dr. Cordova Arridho/Dr. Iman Ruansa
Nama Dokter Anestesi: Jenis Anestesi:
Dr. Fredi Heru, SpAn Spinal anastesi
Diagnosa Prabedah: Indikasi Operasi:
Post TVH + sistokel grade III + retrokel Kuratif
grade III berulang
Diagnosa Pascabedah Jenis Operasi :
Post Transvaginal Mesh anterior dan Transvaginal mesh anterior dan posterior
posterior
Desinfeksi Kulit dengan : Jaringan yang diambil:(-)
Povidon iodine 10%
Dikirim ke P A : tidak
Waktu operasi: Jenis bahan yang dikirim ke
Mulai operasi Selesai operasi Lama Operasi laboratorium patologi anatomi untuk
Pukul 10.15 Pukul 12.40 140 Menit pemeriksaan:
WIB WIB
Cara Approach (bila perlu dengan Posisi penderita (bila perlu dengan gambar)
gambar) Litotomi

Kelainan yang ditemukan dengan gambar (laporan lengkap lihat di sebelah)

Pukul 10.15 WIB : Operasi dimulai
Penderita dalam posisi litotomi dan dalam keadaan anestesi spinal, dilakukan tindakan aseptic dan
antiseptic pada daerah vulva dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Vulva
dibeberkan dengan membuat tegel pada pinggir kedua labia mayora dan perineum dengan zeide no. 0.
Identifikasi batas vesika urinaria.

Dilakukan Transvaginal mesh dengan cara :

Dilakukan infiltrasi pada mukosa vagina posterior sampai kekiri dan kekanan levator ani
Insisi medial dari dinding posterior vagina sampai ke fourcet dan mukosa vagina disisihkan dari
fasia rektovagina, selanjutnya membuka ruangan pararektal kiri dan kanan.
Identifikasi spina ischiadica dan ligamentum sacrospinosum
Dilakukan penembusan dengan trokar takayama pada titik 4 cm lateral anal kanan dan dari titik
tersebut 3 cm kearah bawah. Ditembus sampai ke ligamentum sacrospinosum kiri dan kanan,
dengan ujung trokar dikaitkan dengan benang proline 3.0.
Insisi mediana 1 cm dari uretera ke inferior, mukosa vagina anterior disisihkan dengan fasia
pubocervikal.
Fasia puboservikal disisihkan sampai margo inferior os pubis bersamaan dengan identifikasi
ATLA dan foramen obturator dengan menggunakan trokar.
Dilakukan penembusan dari titik insersia abduktor longus sejajar dengan uretera trokar diarahkan
dengan jari telunjuk sampai menembus foramen obturator sampai menembus margo inferior os
pubis.
Membuka ruang anterior vagina kanan dan kiri sampai spina ischiadica teridentifikasi, melalui
lubang tusukan pertama, dimasukan trokar sampai menembus ligamentum sakropinosum,
dilanjutkan dengan fiksasi mesh didinding anterior vagina kemudian tangan tangan mesh
dikaitkan dengan benang prolene sebagai guidance.
Mesh disesuaikan ketegangannya.
Mukosa vagina ditutup dengan PGA 2.0
Ujung tangan mesh dipotong
Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya
Dilakukan pemasangan tampon vagina & kateter menetap

Pukul 12 .40 WIB. Operasi selesai

Cairan Masuk : Cairan Keluar :

RL : 500 Cc Urine : 100 Cc
Darah : - Cc Darah : 100 Cc
Total : 500 Cc Total : 200 Cc

Diagnosis pra bedah : Post TVH + sistokel grade III + retrokel grade III berulang
Diagnosis pascabedah : Post Transvaginal Mesh anterior dan posterior
Tindakan : Transvaginal mesh anterior dan posterior
Instruksi Pasca bedah : 8. Obat:
1.Observasi TVI (TD, N, RR, T, perdarahan) - Inj. Ceftriaxon 1g/12 jam IV
2.IVFD RL gttxx/menit - Pronalges supp 100mg/8 jam Supp
3.Cek Hb post operasi 9. Tampon vagina 1x24 jam
4.Kateter menetap hingga 24 jam post operasi
6.Immobilisasi 24 jam
7. Diet biasa

Operator Pembuat Laporan,

(Dr. H. Amir Fauzi, SpOG(K))

(Dr. Cordova Arridho)
 Barcode
LAPORAN Nama Pasien : Ny. Maya Yudistira
OPERASI Tanggal lahir : 31 tahun
No. RM : 993239
Ruangan/Poli: Enim Lt. 2 Ruang Operasi: OK COT
Cito/Elektif: Elektif Tanggal Operasi: 24-02-2017
Pembedah: Asisten I : Perawat Instrumen:
Dr. Ratih Krisna, SpOG(K) Dr. Setyo Teguh Waluyo Lia, Am.Keb.
Asisten II:
Dr. Fachrul Irsan
Nama Dokter Anestesi: Jenis Anestesi:
Dr. Fredi Heru, SpAn Spinal anastesi
Diagnosa Prebedah: Indikasi Operasi:
Fistula vesicovagina Kuratif
Diagnosa Pascabedah : Jenis Operasi :
Fistula vesicovagina Repair fistula vesicovagina
Desinfeksi Kulit dengan : Jaringan yang diambil:
Povidon iodine10 % Dikirim ke P A : tidak
Waktu operasi: Jenis bahan yang dikirim ke laboratorium
Mulai operasi Selesai operasi Lama Operasi
Pukul 11.00 WIB Pukul 12:00 WIB 60 menit
Cara Approach (bila perlu dengan gambar) Posisi penderita (bila perlu dengan gambar)

Litotomi

Kelainan yang ditemukan dengan gambar (laporan lengkap lihat di sebelah)

Laporan operasi lengkap (riwayat perjalanan operasi yang terperinci dan lengkap)
Pukul 11.00 Operasi dimulai
Penderita dalam posisi litotomi dan dalam keadaan anestesi spinal, dilakukan tindakan aseptik
dan antiseptik pada daerah vulva dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek
steril. Dilakukan identifikasi fistula dengan melakukan pemasangan sims atas-bawah didapatkan
fistula 1 cm di daerah anterior introitus vagina pada arah jam 1.
Fistula ditampakkan secara avoe, dilakukan tes metilen blue 100 cc metilen blue keluar (+), K/
fistula vesicovagina, lalu dilakukan repair fistula vesicovagina dengan cara:
Memasang klem allis pada kanan dan kiri perineomukokutan
Dengan menggunakan scalpel, dilakukan incisi mengelilingi fistula.
Mukosa disekitar fistula dipisahkan 0,5 cm mengeliling fistula secara tajam dengan
scalpel sampai lubang tampak tidak meregang.
Lubang fistula pada dinding vagina dan kandung kemih ditutup dan dijahit 2 lapis dengan
vicryl 2.0, fistula dijahit secara tobacco sac pada lapis pertama, dilanjutkan lapisan
mukosa dijahit secara jelujur dengan vicryl 2.0
Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya.
Dilakukan tes metilen blue 100 cc negatif
Dilakukan pemasangan kateter menetap
Pukul 12.00 WIB. Operasi selesai

Komplikasi:
Tidak ada
Ada:
Jumlah Perdarahan: 50 cc
Instruksi Pasca bedah :
1.Observasi TVI (TD, N, RR, T, perdarahan) 7. Obat:
tiap 1 jam sd 24 jam post operasi - Inj ceftriaxone 2x1 gr (IV)3 hari
2.IVFD RL gtt xx/mnt - Pronalges supp 3 x 1
3.Kateter menetap sd 14 hari post operasi
4.Immobilisasi 24 jam
5.Diet biasa

DPJP Pembuat laporan

(Dr. Ratih Krisna, SpOG(K)) (Dr. Setyo Teguh Waluyo)

 Barcode
LAPORAN Nama Pasien : Ny. Dewi Muthia Sari
OPERASI Umur : 30 tahun
No. RM : 993980
Ruangan/Poli: Enim lat II Ruang Operasi: 20.03
Cito/Elektif: Elektif Tanggal Operasi: 12 Mei 2017
Pembedah: Asisten I : Perawat Instrumen:
Dr. H. Amir Fauzi, SpOG(K) Dr. Ratih Krisna, SpOG(K) Yuni, AmKeb
Asisten II:
Dr. Fachrul Irsan
Nama Dokter Anestesi: Jenis Anestesi:
Dr. Fredi Heru, SpAn Spinal anastesi
Diagnosa Prabedah: Indikasi Operasi:
Inkontinensia alvi ec ruptur M. Spinchter Kuratif
ani
Diagnosa Pascabedah Jenis Operasi :
Post repair M. Spinchter ani ec Repair M. Spinchter ani
inkontinensia alvi
Desinfeksi Kulit dengan : Jaringan yang diambil:(-)
Povidon iodine 10%
Dikirim ke P A : tidak
Waktu operasi: Jenis bahan yang dikirim ke
Mulai operasi Selesai operasi Lama Operasi laboratorium patologi anatomi untuk
Pukul 10.00 Pukul 10.30 30 Menit pemeriksaan: uterus
WIB WIB
Cara Approach (bila perlu dengan Posisi penderita (bila perlu dengan gambar)
gambar) Litotomi
 Kelainan yang ditemukan dengan gambar (laporan lengkap lihat di sebelah)

Pukul 10 .00 WIB : Operasi dimulai

Penderita dalam posisi litotomi dan dalam keadaan anestesi spinal, dilakukan tindakan aseptic dan
antiseptic pada daerah vulva dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Vulva
dibeberkan dengan membuat tegel pada pinggir kedua labia mayora dan perineum dengan zeide no. 0.
Identifikasi batas vesika urinaria dengan serviks uteri.

Setelah itu dilanjutkan dengan repair fistula rektovagina dengan cara:

Memasang klem allis pada kanan dan kiri perineomukokutan.
Puncak vagina posterior dijepit dengan klem Allis sebagai patokan.
Insisi segitiga pada dinding vagina posterior dilanjutkan ke lateral perineum 1 cm dari garis tengah, lalu
perineomukokutan vagina dipisahkan dari fascia rektovagina secara tajam dan tumpul.
Gunting perineomukokutan vagina yang telah disihkan tersebut, lalu jahit mukosa vagina yang berbatasan
dengan fasia rektovagina secara matras dengan PGA 2.0 dimulai bagian ujung atas sampai batas
perineomukokutan.
Perineomukokutan vagina dijahit secara jelujur dengan PGA 2.0.
Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya.
Dilakukan pemasangan tampon vagina & kateter menetap

Pukul 10 .30 WIB. Operasi selesai

Cairan Masuk : Cairan Keluar :

RL : 500 Cc Urine : 200 Cc
Darah : - Cc Darah : 20 Cc
Total : 500 Cc Total : 220 Cc

Diagnosis pra bedah : Inkontinensia alvi ec ruptur M. Spinchter ani

Diagnosis pascabedah : Post repair M. Spinchter ani ec inkontinensia alvi
Tindakan : repair M. Spinchter ani
 Instruksi Pasca bedah : 8. Obat:
1.Observasi TVI (TD, N, RR, T, perdarahan) - Inj. Ceftriaxon 1g/12 jam IV
2.IVFD RL gttxx/menit - Inf. Metronidazole 500 mg/8 jam IV
3.Cek Hb post operasi - Lactulac syr 15 ml/12 jam PO
4.Kateter menetap hingga 24 jam post operasi 9. Tampon vagina 1x24 jam
6.Immobilisasi 24 jam
7. Diet tinggi serat

Operator Pembuat Laporan,

(Dr. H. Amir Fauzi, SpOG(K)) (Dr. Fachrul Irsan)

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT

MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG Kebidanan dan Penyakit Kandungan
LAPORAN Bangsal : Kebidanan Kelas Nomor : 7/El-UroGin/V/17
OPERASI Nama : Ny. Fitriana bt Suyud Umur : 37 thn/ 830654
Ruang Operasi I II III IV
COT Tanggal :Jumat, 19 Mei 2017
Pembedah : Asisten I : Dr. Setyo Teguh Waluyo Perawat Instrumen :
Dr. H. Amir Fauzi, SpOG(K) Yani
Asisten II : Dr. Fachrul Irsan
Nama Ahli Anestesi : Jenis Anestesi : Spinal Anestesi Obat- obat Anestesi : Bupivacain
Dr. Fredi Heru, Sp.An 2%
Diagnosa Pre-Bedah : Indikasi Operasi :
Kista bartholini Kista bartholini
Diagnosa Pasca Bedah : Jenis Operasi : Marsupialisasi
Post Marsupialisasi a.i kista bartholini
Disinfeksi Kulit dengan : Betadine Jaringan Yang diambil :
Dikirim ke P A : -
Jam Operasi Jam Operasi Selesai Lama Operasi Jenis Bahan :kista bartholini
Dimulai Pukul 09.00 Pukul 09.15 WIB Berlangsung Yang dikirim ke laboratorium
WIB 15 menit Untuk Pemeriksaan :
-
Cara Operasi (Bila perlu dengan Gambar) (Bila perlu dengan Gambar)

Singkatan Kelainan yang ditemukan dengan gambar ( Laporan lengkap lihat di sebelah )

Pukul 09.00 WIB : Operasi dimulai

Penderita dalam posisi litotomi dan dalam keadaan anestesi spinal, dilakukan tindakan
aseptik dan antiseptik pada daerah vulva dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit
dengan doek steril.
Dilakukan identifikasi kista kelenjar bartholini
Identifikasi batas kista bartholini. Puncak vagina anterior dijepit dengan klem Allis sebagai
patokan pada cm dari muara uretra..
Mukosa vagina pada batas atas kista dijepit dengan klem Allis
Insisi mukosa vagina pada puncak kista.
Klem Allis dipasang pada tepi insisi cairan kista dikeluarkan
Dilakukan penjahitan mukosa vagina secara terputus satu-satu dengan Vicryl 3.0
Dilakukan pemasangan drain handscoen sebanyak 1 buah
Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya
Pukul 09.15 WIB. Operasi selesai

Cairan Masuk : Cairan Keluar :

RL : 500 Cc Urine : 200 Cc
HES : - Cc Darah : 5 Cc
Total : 500 Cc Total : 205 Cc

Diagnosis pra bedah : Kista bartholini

Diagnosis pasca bedah : Post Marsupialisasi ai kista bartholini
Tindakan : Marsupialisasi

Instruksi Pasca bedah :

1.Observasi TVI (TD, N, RR, T,
perdarahan) Obat:
2.IVFD RL gtt xx/m Inj. Cefotaxime 2 x 1 g
3.Kateter menetap 24 jam Pronalges 3 x 1 Suppost
5.Mobilisasi 24 jam
6.Diet biasa

Pembuat laporan, Pembedah,

(Dr. Setyo Teguh Waluyo) (Dr. H. Amir Fauzi, SpOG(K))

RM 014D.3 (RM P03 H7 Revisi) Hal 1-2

Barcode
LAPORAN Nama Pasien : Ny. Pevi Ulandari
OPERASI Tgl Lahir : 20 tahun
No. RM : 993864
Ruangan/Poli: Kebidanan Anggrek lt 2 Ruang Operasi: OK COT
Cito/Elektf: Elektf Tanggal Operasi: 19-5-2017
Pembedah: Asisten I: Perawat Instrumen:
Dr. Rath Krisna, SpOG(K) Dr. Fachrul Irsan Hj. Misnar, Am.Keb.
Asisten II:
Dr. Setyo teguh waluyo
Nama Dokter Anestesi: Jenis Anestesi:
Dr. Fredi Heru, SpAn Spinal Anestesi
Diagnosa Prebedah: Indikasi Operasi:
Ruptur perineum lama grade IV Kuratf
Diagnosa Pascabedah Jenis Operasi :
Repair ruptur perineum lama grade IV Repair ruptur perineum lama grade IV
Desinfeksi Kulit dengan : Jaringan yang diambil:
Povidon iodine
Dikirim ke P A : Ya/Tidak
Waktu operasi: Jenis bahan yang dikirim ke laboratorium
Mulai operasi Selesai operasi Lama Operasi patologi anatomi untuk pemeriksaan:
Pukul 09:00 WIB Pukul 10:00 WIB 60 menit (-)
 Cara Approach (bila perlu dengan gambar) Posisi penderita (bila perlu dengan gambar)
Litotomi

Kelainan yang ditemukan dengan gambar (laporan lengkap lihat di sebelah)

Pukul 09.00 Operasi dimulai

Penderita dalam posisi litotomi dan dalam keadaan anestesi spinal, dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada
daerah vulva dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Kandung kemih dikosongkan dengan
menggunakan kateter metal.
Identifikasi batas m. sphincter ani externa, m. sficnter ani interna, m. bulbocavernosus, mukosa rectum dan
mukosa perianal.
dilakukan penjahitan mukosa rectum sampai perianal secara terputus satu satu dengan menggunakan
benang Vicryl no. 2.0
dilakukan penjepitan m. sphincter ani externa dengan klem ellis, dilakukan penjahitan secara overlapping
dengan menggunakn benang Vicryl no. 1.0
dilakukan penjepitan m. bulbocavernosus dengan klem ellis, dilakukan penjahitan secara jelujur dengan
menggunakan benang Vicryl no. 1.0 samapi ke mukosa vagina
dilakukan penjahitan kutis secara jelujur subkutis dengan menggunakan benang Vicryl no. 2.0
dilakukan evaluasi terhadap perineum

Pukul 10.00 WIB. Operasi selesai

Cairan Masuk : Cairan Keluar :

RL : 500 Cc Urine : 150 Cc
HES : - Cc Darah : 20 Cc
Total : 500 Cc Total : 170 Cc

Diagnosis pra bedah : Ruptur perineum lama grade IV

Diagnosis pasca bedah : Repair ruptur perineum lama grade IV
Tindakan : Repair rupture perineum lama grade IV
Instruksi Pasca bedah :

1.Observasi TVI (TD, N, RR, T, perdarahan) Obat:

2.IVFD RL gtt xxv/m
3.Cek Hb post operasi Inj Ceftriaxone 1g / 12 jam IV
4.Kateter menetap 24 jam => catat i/o
5.Imobilisasi 24 jam Inj. Tramadol 500 mg/ 8jam IV
6.Diet biasa bila bising usus (+) Inj. Metronidazole 500 mg/12 jam IV
Laxadin Syr 1C / 8 jam
Diet lunak

Pembedah,
Pembuat laporan,

(dr. Ratih Krisna, SpOG(K))

(dr. Fachrul Irsan)

Barcode
LAPORAN Nama Pasien : Ny. Komala Mayang Sari
OPERASI Umur : 34 tahun
No. RM : 465388
Ruangan/Poli: Enim lat.2 Ruang Operasi: 20.03
Cito/Elektif: Elektif Tanggal Operasi: 26 Mei 2017
Pembedah: Asisten I : Perawat Instrumen:
Dr. Ratih Krisna, SpOG(K) Dr. Fachrul Irsan Yuni, AmKeb
Asisten II:
Dr. Setyo Teguh Waluyo
Nama Dokter Anestesi: Jenis Anestesi:
Dr. Fredi Heru, SpAn Spinal anastesi
Diagnosa Prabedah: Indikasi Operasi:
sistokel grade I + rectokel grade III Kuratif
Diagnosa Pascabedah Jenis Operasi :
Post kolporafi kolporafi posterior a.i kolporafi posterior
sistokel grade I + rectokel grade III
Desinfeksi Kulit dengan : Jaringan yang diambil:(-)
Povidon iodine 10%
Dikirim ke P A : tidak
Waktu operasi: Jenis bahan yang dikirim ke
Mulai operasi Selesai operasi Lama Operasi laboratorium patologi anatomi untuk
Pukul 14.00 Pukul 14.30 30 Menit pemeriksaan:
WIB WIB
 Cara Approach (bila perlu dengan Posisi penderita (bila perlu dengan gambar)
gambar) Litotomi

Kelainan yang ditemukan dengan gambar (laporan lengkap lihat di sebelah)

Pukul 14 .00 WIB : Operasi dimulai

Penderita dalam posisi litotomi dan dalam keadaan anestesi spinal, dilakukan tindakan aseptic dan
antiseptic pada daerah vulva dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Vulva
dibeberkan dengan membuat tegel pada pinggir kedua labia mayora dan perineum dengan zeide no. 0.
Identifikasi batas vesika urinaria dengan serviks uteri.

.
Dilakukan Kolporafi posterior dengan cara:
Puncak vagina posterior dijepit dengan klem Allis sebagai patokan.
Memasang klem allis pada kanan dan kiri perineomukokutan.
Insisi longitudinal pada dinding vagina posterior dilanjutkan ke lateral perineum 2cm dari garis
tengah, lalu perineomukokutan vagina dipisahkan dari fascia rektovagina secara tajam dan
tumpul.
Ligament Puborectalis diplikasi ke tengah dengan PGA 2.0, lalu mukosa vagina dijahit secara
terputus dengan PGA 2.0.
Perdarahan dirawat sebagaimanamestinya.
kateter menetap

Pukul 14 .30 WIB. Operasi selesai

Cairan Masuk : Cairan Keluar :

RL : 500 Cc Urine : 100 Cc
Darah : - Cc Darah : 100 Cc
Total : 500 Cc Total : 200 Cc

Diagnosis pra bedah : Sistokel grade I + rectokel grade III

Diagnosis pascabedah : Post kolporafi kolporafi posterior a.i sistokel grade I + rectokel grade III
Tindakan : Kolporafi posterior

Instruksi Pasca bedah : 8. Obat:

1.Observasi TVI (TD, N, RR, T, perdarahan) - Inj. Ceftriaxon 1g/12 jam IV
2.IVFD RL gttxx/menit - Pronalges supp 100mg/8 jam Supp
3.Cek Hb post operasi
4.Kateter menetap hingga 24 jam post operasi
6.Immobilisasi 24 jam
7. Diet biasa

Operator Pembuat Laporan,

(Dr. Ratih Krisna, SpOG(K))

(Dr. Fachrul Irsan)
 Barcode
LAPORAN Nama Pasien : Ny. Ermawati bt M. Syarif
OPERASI Umur : 60 tahun
No. RM : 1004686
Ruangan/Poli: Enim lat.I Ruang Operasi: 20.03
Cito/Elektif: Elektif Tanggal Operasi: 05 Mei 2017
Pembedah: Asisten I : Perawat Instrumen:
Dr. H. Amir Fauzi, SpOG(K) Dr. Setyo Teguh Waluyo Yuni, AmKeb
Asisten II:
Dr. Fachrul Irsan/Dr. Abdul Bari
Ruansa
Nama Dokter Anestesi: Jenis Anestesi:
Dr. Fredi Heru, SpAn Spinal anastesi
Diagnosa Prabedah: Indikasi Operasi:
Prolaps uteri grade IV + sistokel grade III Kuratif
+ retrokel grade III
Diagnosa Pascabedah Jenis Operasi :
Post Total Vaginal Histerektomi + Total Vaginal Histerektomi
Transvaginal Mesh anterior dan posterior Transvaginal mesh anterior dan posterior

Desinfeksi Kulit dengan : Jaringan yang diambil:(-)

Povidon iodine 10%
Dikirim ke P A : ya
Waktu operasi: Jenis bahan yang dikirim ke
Mulai operasi Selesai operasi Lama Operasi laboratorium patologi anatomi untuk
Pukul 11.00 Pukul 12.40 100 Menit pemeriksaan:
WIB WIB uterus
Cara Approach (bila perlu dengan Posisi penderita (bila perlu dengan gambar)
gambar) Litotomi

Kelainan yang ditemukan dengan gambar (laporan lengkap lihat di sebelah)

Pukul 11.00 WIB : Operasi dimulai
Penderita dalam posisi litotomi dan dalam keadaan anestesi spinal, dilakukan tindakan aseptic dan
antiseptic pada daerah vulva dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Vulva
dibeberkan dengan membuat tegel pada pinggir kedua labia mayora dan perineum dengan zeide no. 0.
Identifikasi batas vesika urinaria dengan serviks uteri. Kemudian porsio dijepit dengan dua buah kogel
tang 2 cm dari ujung porsio depan dan belakang. Dilakukan insisi sirkuler pada 3cm di bawah tepi
bawah uretra. Mukosa vagina kemudian dilepaskan secara tajam dan tumpul, demikian juga dengan
mukosa belakang vagina. Lapisan peritoneum belakang ditembus secara tajam dan tumpul, demikian juga
lapisan peritoneum depan ditembus secara tajam dan tumpul.

Dilakukan Total Vaginal Hysterectomy dengan cara sebagai berikut:

Menjepit, memotong, mengikat ligamentum kardinale dan ligamentum sakrouterina, vasa
uterine kanan dan kiri dengan PGA no.1
Menjepit, memotong, mengikat ligamentum rotundum, pangkal tuba, ligamentum ovarii
proprium kanan dan kiri denganPGA no.1
Ligamentum kardinale dan ligamentum sakrouterina kanan dan kiri disatukan dengan puntung
vagina kanan dan kiri dengan menggunakan PGA 2.0
Ligamentum rotundum kanan dan kiri disatukan dengan puntung vagina kanan dan kiri dengan
menggunakanPGA 2.0.
Peritoneum dan puntung-puntung ligamentum dijahit secaratobacco sac denganPGA 2.0
Dilakukan Transvaginal mesh dengan cara :
Insisi medial dari dinding posterior vagina sampai ke fourcet dan mukosa vagina disisihkan dari
fasia rektovagina, selanjutnya membuka ruangan pararektal kiri dan kanan.
Identifikasi spina ischiadica dan ligamentum sacrospinosum
Dilakukan penembusan dengan trokar takayama pada titik 4 cm lateral anal kanan dan dari titik
tersebut 3 cm kearah bawah. Ditembus sampai ke ligamentum sacrospinosum kiri dan kanan,
dengan ujung trokar dikaitkan dengan benang proline 3.0.
Insisi mediana 1 cm dari uretera ke inferior, mukosa vagina anterior disisihkan dengan fasia
pubocervikal.
Fasia puboservikal disisihkan sampai margo inferior os pubis bersamaan dengan identifikasi
ATLA dan foramen obturator dengan menggunakan trokar.
Dilakukan penembusan dari titik insersia abduktor longus sejajar dengan uretera trokar diarahkan
dengan jari telunjuk sampai menembus foramen obturator sampai menembus margo inferior os
pubis.
Membuka ruang anterior vagina kanan dan kiri sampai spina ischiadica teridentifikasi, melalui
lubang tusukan pertama, dimasukan trokar sampai menembus ligamentum sakropinosum,
 dilanjutkan dengan fiksasi mesh didinding anterior vagina kemudian tangan tangan mesh
dikaitkan dengan benang prolene sebagai guidance.
Mesh disesuaikan ketegangannya.
Mukosa vagina ditutup dengan PGA 2.0
Ujung tangan mesh dipotong
Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya
Dilakukan pemasangan tampon vagina & kateter menetap

Pukul 12 .40 WIB. Operasi selesai

Cairan Masuk : Cairan Keluar :

RL : 500 Cc Urine : 100 Cc
Darah : - Cc Darah : 200 Cc
Total : 500 Cc Total : 300 Cc

Diagnosis pra bedah : Prolaps uteri grade IV + sistokel grade III + retrokel grade III
Diagnosis pascabedah : Post Total Vaginal Histerektomi + Transvaginal Mesh anterior dan posterior
Tindakan : Total Vaginal Histerektomi + Transvaginal mesh anterior dan posterior

Instruksi Pasca bedah : 8. Obat:

1.Observasi TVI (TD, N, RR, T, perdarahan) - Inj. Ceftriaxon 1g/12 jam IV
2.IVFD RL gttxx/menit - Pronalges supp 100mg/8 jam Supp
3.Cek Hb post operasi 9. Tampon vagina 1x24 jam
4.Kateter menetap hingga 24 jam post operasi
6.Immobilisasi 24 jam
7. Diet biasa

Operator Pembuat Laporan,

(Dr. H. Amir Fauzi, SpOG(K))

(Dr. Setyo Teguh Waluyo)
 Barcode
LAPORAN Nama Pasien : Ny. Sukartini binti M Dasim
OPERASI Umur : 67 tahun
No. RM : 841636
Ruangan/Poli: Enim lat. I Ruang Operasi: 20.03
Cito/Elektif: Elektif Tanggal Operasi: 29 mei 2017
Pembedah: Asisten I : Perawat Instrumen:
Dr. H.Amir Fauzi, SpOG(K) Dr. Fachrul Irsan Vini, AmKeb
Asisten II:
Dr. Setyo Teguh Waluyo
Dr. Ahmad Triadi
Nama Dokter Anestesi: Jenis Anestesi:
Dr. Rose Mefiana, SpAn Spinal anastesi
Diagnosa Prabedah: Indikasi Operasi:
Prolaps uteri grade III + sistokel grade II Kuratif
+ rectokel grade II
Diagnosa Pascabedah Jenis Operasi :
Post total vaginal histerektomi + TVH + Kolporafi anterior + SSF
kolporafi anterior + SSF ai Prolaps uteri
grade III + sistokel grade II+ rektokel
 grade II
Desinfeksi Kulit dengan : Jaringan yang diambil:(-)
Povidon iodine 10%
Dikirim ke P A : Ya, uterus
Waktu operasi: Jenis bahan yang dikirim ke
Mulai operasi Selesai operasi Lama Operasi laboratorium patologi anatomi untuk
Pukul 10.00 Pukul 11.30 90 Menit pemeriksaan: uterus
WIB WIB
Cara Approach (bila perlu dengan Posisi penderita (bila perlu dengan gambar)
gambar) Litotomi

Kelainan yang ditemukan dengan gambar (laporan lengkap lihat di sebelah)

Pukul 10 .00 WIB : Operasi dimulai

Penderita dalam posisi litotomi dan dalam keadaan anestesi spinal, dilakukan tindakan aseptic dan
antiseptic pada daerah vulva dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Vulva
dibeberkan dengan membuat tegel pada pinggir kedua labia mayora dan perineum dengan zeide no. 0.
Identifikasi batas vesika urinaria dengan serviks uteri. Kemudian porsio dijepit dengan dua buah kogel
tang 2 cm dari ujung porsio depan dan belakang. Dilakukan insisi linier vertikal di dinding depan dan
belakang vagina. Mukosa vagina kemudian dilepaskan secara tajam dan tumpul, demikian juga dengan
mukosa belakang vagina. Lapisan peritoneum belakang ditembus secara tajam dan tumpul, demikian
juga lapisan peritoneum depan ditembus secara tajam dan tumpul.

Dilakukan Sacrospinosus Fixation menggunakan benang prolene 1.0, dengan cara fiksasi
puncak vagina ke ligamentum sakrospinosus melalui pararectal space secara unilateral,
kemudian diidentifikasi spina ischiadika serta ligamentum sakrospinosus yang membentang dari
spina ischiadika ke sakrum.

Dilakukan Total Vaginal Hysterectomy dengan cara sebagai berikut:

Menjepit, memotong, mengikat ligamentum kardinale dan ligamentum sakrouterina, vasa
uterine kanan dan kiri dengan PGA no.1
Menjepit, memotong, mengikat ligamentum rotundum, pangkal tuba, ligamentum ovarii
proprium kanan dan kiri denganPGA no.1
 Ligamentum kardinale dan ligamentum sakrouterina kanan dan kiri disatukan dengan puntung
vagina kanan dan kiri dengan menggunakan PGA 2.0
Ligamentum rotundum kanan dan kiri disatukan dengan puntung vagina kanan dan kiri dengan
menggunakanPGA 2.0.
Peritoneum dan puntung-puntung ligamentum dijahit secaratobacco sac denganPGA 2.0

Dilakukan Kolporafi anterior dengan cara :

Puncak vagina anterior dijepit dengan klem Allis sebagai patokan pada cm dari muara uretra.
Memasang klem allis pada kanan dan kiri perineomukokutan.
Insisi longitudinal pada dinding vagina anterior, lalu pisahkan perineomukokutan vagina dari
fascia vesikovagina secara tajam dan tumpul
Gunting perineomukokutan vagina yang telahdisisihkan tersebut, lalu jahit mukosa vagina yang
berbatasan dengan fascia vesikovagina secara matras dengan plain PGA 2.0 dimulai bagian ujung
atas sampai batas perineomukokutan,
Perineomukokutan vagina dijahit secara jelujur dengan PGA 2.0
Perdarahan dirawat sebagaimanamestinya.
Dilakukan pemasangan tampon vagina &kateter menetap.

Pukul 11 .30 WIB. Operasi selesai

Cairan Masuk : Cairan Keluar :

RL : 500 Cc Urine : 200 Cc
Darah : - Cc Darah : 100 Cc
Total : 500 Cc Total : 300 Cc

Diagnosis pra bedah : Prolaps uteri grade III + sistokel grade II + rectokel grade II
Diagnosis pascabedah : Post total vaginal histerektomi + kolporafi anterior + SSF ai Prolaps uteri
grade III + sistokel grade II+ rektokel grade II
Tindakan : Total vaginal histerektomi + Kolporafi anterior + SSF
Instruksi Pasca bedah : 8. Obat:
1.Observasi TVI (TD, N, RR, T, perdarahan) - Inj. Ceftriaxon 2x1 g IV
2.IVFD RL gttxx/menit - Pronalges supp 3x1
3.Cek Hb post operasi 9. Tampon vagina 1x24 jam
4.Kateter menetap hingga 24 jam post operasi
6.Immobilisasi 24 jam
7. Diet biasa

Operator, Pembuat Laporan,

(Dr. H.Amir Fauzi, SpOG(K)) (Dr. Fachrul Irsan)

Barcode
LAPORAN Nama Pasien : Nn. Riris Sit Nurhasanah
OPERASI Tgl Lahir : 15 tahun
No. RM : 977441
Ruangan/Poli: Kebidanan Anggrek lt 2 Ruang Operasi: OK COT
Cito/Elektf: Elektf Tanggal Operasi: 02-06-2017
Pembedah: Asisten I: Perawat Instrumen:
Dr. H. Amir fauzi, SpOG(K) Dr. Fachrul Irsan Ica, Am.Keb.
Asisten II:
Dr. Abdul bahri
Nama Dokter Anestesi: Jenis Anestesi:
 Dr. Fredi Heru, SpAn Spinal Anestesi
Diagnosa Prebedah: Indikasi Operasi:
Ruptur perineum lama grade IV Kuratf
Diagnosa Pascabedah Jenis Operasi :
Repair ruptur perineum lama grade IV Repair ruptur perineum lama grade IV
Desinfeksi Kulit dengan : Jaringan yang diambil:
Povidon iodine
Dikirim ke P A : Ya/Tidak
Waktu operasi: Jenis bahan yang dikirim ke laboratorium
Mulai operasi Selesai operasi Lama Operasi patologi anatomi untuk pemeriksaan:
Pukul 15:00 WIB Pukul 15:30 WIB 30 menit (-)
Cara Approach (bila perlu dengan gambar) Posisi penderita (bila perlu dengan gambar)
Litotomi

Kelainan yang ditemukan dengan gambar (laporan lengkap lihat di sebelah)

Pukul 15.00 Operasi dimulai

Penderita dalam posisi litotomi dan dalam keadaan anestesi spinal, dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada
daerah vulva dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Kandung kemih dikosongkan dengan
menggunakan kateter metal.
Identifikasi batas m. sphincter ani externa, m. sficnter ani interna, m. bulbocavernosus, mukosa rectum dan
mukosa perianal.
dilakukan penjahitan mukosa rectum sampai perianal secara terputus satu satu dengan menggunakan
benang Vicryl no. 2.0
dilakukan penjepitan m. sphincter ani externa dengan klem ellis, dilakukan penjahitan secara overlapping
dengan menggunakn benang Vicryl no. 1.0
dilakukan penjepitan m. bulbocavernosus dengan klem ellis, dilakukan penjahitan secara jelujur dengan
menggunakan benang Vicryl no. 1.0 samapi ke mukosa vagina
dilakukan penjahitan kutis secara jelujur subkutis dengan menggunakan benang Vicryl no. 2.0
 dilakukan evaluasi terhadap perineum

Pukul 15.30 WIB. Operasi selesai

Cairan Masuk : Cairan Keluar :

RL : 300 Cc Urine : 150 Cc
HES : - Cc Darah : 20 Cc
Total : 300 Cc Total : 170 Cc

Diagnosis pra bedah : Ruptur perineum lama grade IV

Diagnosis pasca bedah : Repair ruptur perineum lama grade IV
Tindakan : Repair rupture perineum lama grade IV

Instruksi Pasca bedah :

1.Observasi TVI (TD, N, RR, T, perdarahan) Obat:

2.IVFD RL gtt xxv/m
3.Cek Hb post operasi Inj Ceftriaxone 1g / 12 jam IV
4.Kateter menetap 24 jam => catat i/o
5.Imobilisasi 24 jam Inj. Tramadol 500 mg/ 8jam IV
6.Diet biasa bila bising usus (+) Inj. Metronidazole 500 mg/12 jam IV
Laxadin Syr 1C / 8 jam
Diet lunak

Pembedah,
Pembuat laporan,

(dr. H. Amir Fauzi, SpOG(K))

(dr. Fachrul Irsan)