Anda di halaman 1dari 102

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN AKREDITASI VERSI 2012
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

KEGIATAN TA 2014 TA 2015 KET


NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pemantapan Komitmen x x
2 Pengumpulan Dokumen/Informasi x x x
3 Mempelajari standar akreditasi elemen penilaian versi 2012 x x x x x
4 Sosialisasi x x x x x x x
5 Pembentukan Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 x
6 Self Asesment Awal x
7 Rapat Umum Akreditasi x x x x x x x x x x x x x x x x
8 Penandatanganan komitmen bersama menuju Akreditasi versi 2012 x
9 Indentifikasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi x x
10 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi x x x x x x x x x x x x x x x
11 Pembuatan PIN Akreditasi x
12 Bimbingan Akreditasi x Oleh Tim RS. Dustira
13 Evaluasi Rekomendasi Bimbingan Akreditasi x
14 Reorganisasi Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 x
15 Pembuatan Buku Saku Akreditasi x
16 Pembentukan Tim Assessor Internal Akreditasi x
17 Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi x x x x x x Minggu Ke-3
18 Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal x x x x x x
19 Telusur dokumen dan implementasi oleh Asesor Internal x x x x x x
20 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS x
21 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama) x
22 Evaluasi x
23 Akhir x

Banyumas, Pebruari 2014


Koordinator Pokja Akreditasi

dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT


Mayor Ckm NRP. 11970008781069
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

TIME SCHEDULE POKJA AKREDITASI


RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

A. KELOMPOK KERJA 1

1. POKJA AKSES PELAYANAN DAN KONTIMUITAS PELAYANAN (APK)


Ketua : Mayor Ckm Mokh. Jamil

TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 1


NO KEGIATAN JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Sosialisasi dokumen
3 Pelatihan Triage
4 Rapat Pokja dengan Assessor Internal
Akreditasi
5 Self Asesment dokumen oleh Asesor
Internal
6 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi
Tiap Pokja oleh Asesor Internal

7 Rapat evaluasi tiap pokja


8 Rapat Evaluasi Umum
9 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
10 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi
2012 (Lulus Pratama)
2. POKJA HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Ketua : PNS S.M. Dharma Setyowati

TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 2


NO KEGIATAN JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Sosialisasi Isi dari Hak dan Kewajiban
Pasien
3 Sosialisasi Pelayanan Kerohanian untuk
Pasien bagi perawat
4 Sosialisasi dokumen dan SPO
5 Sosialisasi Formulir HPK
6 Pelatihan Komunikasi Pemberian Informasi
dan Edukasi
7 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
a. Banner Hak dan Kewajiban Pasien tiap
ruangan
b. Dokumen Hak dan Kewajiban Pasien
(laminating) tiap ruangan
c. Buku pengunjung pasien
d. Buku pengunjung pasien diluar jam besuk
e. Kartu tamu (name tag kalung)
f. Kartu penunggu pasien (name tag kalung)
g. Dokumen Hak dan Kewajiban Pasien di RM

h. MOU dengan rohaniawan eksternal


i. Buku dokumentasi pelayanan kerohanian
j. Al-Quran dan Buku Doa
k. Buku penitipan barang
l. Loker penitipan barang
m.Sekat Antar Pasien
n. Ruang Mediasi
8 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
9 Rapat Pokja dengan Assessor Internal
Akreditasi
10 Self Asesment dokumen oleh Asesor
Internal
11 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi
Tiap Pokja oleh Asesor Internal

12 Rapat evaluasi tiap pokja 3


13 Rapat Evaluasi Umum
14 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
15 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi
2012 (Lulus Pratama)
3. POKJA ASSESMEN PASIEN (AP)
Ketua : Mayor Ckm Pujiyono, BSc

TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 4


NO KEGIATAN JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Sosialisasi pemberlakuan form pasien
rekam medik di Ins.Watnap
3 Sosialisasi cara pengisian form baru di
bagian rawat inap
4 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
5 Rapat Pokja dengan Assessor Internal
Akreditasi
6 Self Asesment dokumen oleh Asesor
Internal
7 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi
Tiap Pokja oleh Asesor Internal

8 Rapat evaluasi tiap pokja


9 Rapat Evaluasi Umum
10 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
11 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi
2012 (Lulus Pratama)
4. POKJA PELAYANAN PASIEN (PP)
Ketua : Mayor Ckm (K) dr. Esthi Wijayanti

TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 5


NO KEGIATAN JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Pemasangan etiket di makanan pasien
3 Sosialisasi cara pengisian penanganan
nyeri pada rm
4 Sosialisasi Rekam Medik terbaru
5 Sosialisasi SOP Rawat Jalan
6 Sosialisasi SOP Rawat Inap
7 Sosialisasi Assesment Gizi
8 Sosisalisasi Penanganan Akhir hayat
9 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
a. Tirai Anti Lalat
b. Container emergensi untuk kode blue
c. Perbaikan lantai dapur yang rusak
d. Etiket/ Loket pengambilan gizi khusus untuk
makanan diet
e. Rak Bahan Makanan Kering
f. Timbanan Bahan Makanan yang sudah rusak

g.Timbangan digital untuk gudang makanan


kering
h.Termometer kulkas
i. Tempat cuci sayuran dan daging
( stainless )
j. Tempat cuci alat dapur + Water Heather
k. Alat pengusir tikus elektrik
l. Rak piring untuk menyimpan tempat makan
pasien
10 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
11 Rapat Pokja dengan Assessor Internal
Akreditasi
12 Self Asesment dokumen oleh Asesor
Internal
13 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi 6
Tiap Pokja oleh Asesor Internal

14 Rapat evaluasi tiap pokja


15 Rapat Evaluasi Umum
16 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
17 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi
2012 (Lulus Pratama)
5. POKJA PELAYANAN ANESTHESI DAN BEDAH (PAB)
Ketua : dr. Diding NS,Sp.An

TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 7


NO KEGIATAN JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Sosialisasi SPO (Time Out)
3 Sosialisasi Askep Perioperatif
4 Sosialisasi cheklist pre operasi
5 Sosialisasi cara pencucian/sterilisasi alat
6 Evaluasi (pengisian Askep Perioperatif,
Time Out, dll)
7 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
a. Papan jadwal operasi : 1 bh.
b. Bankard safety : 6 bh
c. Monitor di ruang pemulihan ( rr ): 2 bh
d. Pembuatan formulir ( askep perioperatif,
persetujuan operatif dan anestesi, persetujuan
pemberian darah, safety ceklist/time out, kartu
anestesi, laporan operasi, ceklist pra bedah)

e. Regulator oksigen : 2 bh
8 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
9 Rapat Pokja dengan Assessor Internal
Akreditasi
10 Self Asesment dokumen oleh Asesor
Internal
11 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi
Tiap Pokja oleh Asesor Internal

12 Rapat evaluasi tiap pokja


13 Rapat Evaluasi Umum
14 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
15 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi
2012 (Lulus Pratama)

6. POKJA MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)


Ketua : PNS Ika Ratnasari T,S.Farm.APT

TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 8


NO KEGIATAN JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Rapat rutin Pokja
2 Melengkapi dokumen akreditasi
3 Pendokumentasian SIRA,SIPA,Ijazah
Petugas Farmasi
4 Sosialisasi pelatihan penulisan resep yang
benar
5 Sosialisasi,implementasi
pendokumentasian & pengelolaan obat
6 Pendokumentasian laporan efek obat yang
tidak diharapkan, alergi, KTD,KNC
7 MOU dengan apotek rekanan
8 Monitoring waktu pelayanan
9 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
a. Pembuatan formulir data terapi obat
b. Stiker high alert & LASA
d. Formularium RS terbaru
e. Troli Kit Emergency.
f. Termometer di tiap lemari es obat & ruangan
penyimpanan obat
g. Stiker High Alert, LASA, Stiker B3.
h. Lemari High Alert & LASA.
i. Etiket Obat
10 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
11 Rapat Pokja dengan Assessor Internal
Akreditasi
12 Self Asesment dokumen oleh Asesor
Internal
13 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi
Tiap Pokja oleh Asesor Internal

14 Rapat evaluasi tiap pokja


15 Rapat Evaluasi Umum
16 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
17 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi
2012 (Lulus Pratama)

7. POKJA PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)


Ketua : Mayor Ckm dr. Haris Dwi Indarto

TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 9


NO KEGIATAN JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Pembuatan leaflet ,pamflet, alat media, dll
untuk sosialisasi
3 Sosialisasi program PKRS
4 Pembinaan SDM angt PKRS
5 Membuat ren prog penyuluhan
6 Ren Media PROMKES
7 Melaksanakan Promkes di RM
8 Melaksanakan Promkes di R.Jln
9 Melaksanakan Promkes di R.Inap
10 Melaks Promkes di Purwakes /persit
11 Melaks Promkes ditaman,parkiran, dinding
12 luar RS Promkes di tempat ibadah
Melaks
13 Melaks Promkes di pmbatas RS
14 Melaks Promkes di kantin
8 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
a. Pembuatan leaflet ,pamflet, alat media, dll
untuk sosialisasi
b. Pelayanan kerohanian
c. Komukasi efektif
9 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
10 Rapat Pokja dengan Assessor Internal
Akreditasi
11 Self Asesment dokumen oleh Asesor
Internal
12 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi
Tiap Pokja oleh Asesor Internal

13 Rapat evaluasi tiap pokja


14 Rapat Evaluasi Umum
15 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
16 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi
2012 (Lulus Pratama)

B. KELOMPOK KERJA 2

1. POKJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)


Ketua : Kolonel Pur dr. Bambang Prayoga, Sp.B

TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 10


NO KEGIATAN JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Penyeleksian dan editing dokumen
3 Pengarsipan dokumen
4 Pelatihan PMKP dan sosialisasi
5 Distribusi instrumen dokumen
6 Pengumpulan data Assesmen ###
7 Analisa data
8 Evaluasi program
9 Penyusunan laporan
10 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
1.Pemenuhan Alsintor (Printer/Catridge,
Kertas, dll)
2. Keamanan Arsip PMKP (lemari arsip, map
plastik)
11 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
12 Rapat Pokja dengan Assessor Internal
Akreditasi
13 Self Asesment dokumen oleh Asesor
Internal
14 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi
Tiap Pokja oleh Asesor Internal

15 Rapat evaluasi tiap pokja


16 Rapat Evaluasi Umum
17 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
18 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi
2012 (Lulus Pratama)

2. POKJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)


Ketua : Mayor Ckm dr. Haris Dwi Indarto

TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 11


NO KEGIATAN JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Edukasi staf RS, pasien dan keluarga
pasien
3 Rapat evaluasi Panitia PPI
4 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
a. Pelatihan PPI Sesuai Perdalin
b. Ruang Panitia PPI
c. Pangadaan Alat Sterilisasi Ruangan UV
Mobile
d. Pemeriksaan Hapusan Udara, Alat Dan
Rectal Swap Di Labkesmas
5 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
6 Rapat Pokja dengan Assessor Internal
Akreditasi
7 Self Asesment dokumen oleh Asesor
Internal
8 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi
Tiap Pokja oleh Asesor Internal

9 Rapat evaluasi tiap pokja


10 Rapat Evaluasi Umum
11 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
12 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi
2012 (Lulus Pratama)

3. POKJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)


Ketua : Kapten Ckm Hendrawady

TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 12


NO KEGIATAN JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Sosialisasi dan Implementasi
3 Rapat Pokja dengan Assessor Internal
Akreditasi
4 Self Asesment dokumen oleh Asesor
Internal
5 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi
Tiap Pokja oleh Asesor Internal

6 Rapat evaluasi tiap pokja


7 Rapat Evaluasi Umum
8 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
9 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi
2012 (Lulus Pratama)

4. POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)


Ketua : Kapten Ckm Eko Yuliono

TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 13


NO KEGIATAN JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Data, pelabelan & pelaporan bahan
berbahaya
3 Pelatihan K3
4 Pelatihan kebakaran
5 Pembentukan tim K3
6 Kalibrasi alat
7 Pengujian kualitas air
8 Pelatihan pengelolaan B3
9 Pelaporan bahan berbahaya
10 Menyediakan air mimun 24 jam
11 Sistem kunci tabung O2
12 Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul
dlm menghadapi bencana alam Gempa
13 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
a. Penyediaan buku tamu
b. 4 Helm warna merah, kuning. Orange, biru
dan kelengkapannya
c. Rantai untuk pengaman tabung O2.

d. Sarung warna hijau utk O2, warna biru N20


e. Sertifikat pelatihan K3
f. Sertifikat pelatihan APAR
14 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
15 Rapat Pokja dengan Assessor Internal
Akreditasi
16 Self Asesment dokumen oleh Asesor
Internal
17 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi
Tiap Pokja oleh Asesor Internal

18 Rapat evaluasi tiap pokja


19 Rapat Evaluasi Umum
20 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
21 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi
2012 (Lulus Pratama)

5. POKJA KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)


Ketua : Kapten Ckm Anton Hardjanto

TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 14


NO KEGIATAN JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Sosialisasi tenaga kesehatan
3 Kelengkapan RH anggota Rumkit
4 Verifikasi dari PT/Akademik
5 Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan
6 Rikkes dan Imunisasi bagi staf
7 Monitoring pelaksanaan diklat
8 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
- Ambubag di setiap ruangan yg tidak memiliki
tabung O2
9 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
10 Rapat Pokja dengan Assessor Internal
Akreditasi
11 Self Asesment dokumen oleh Asesor
Internal
12 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi
Tiap Pokja oleh Asesor Internal

13 Rapat evaluasi tiap pokja


14 Rapat Evaluasi Umum
15 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
16 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi
2012 (Lulus Pratama)

6. POKJA MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)


Ketua : Kapten Ckm (K) Dyah Ariyuniastri

TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 15


NO KEGIATAN JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi x
2 Sosialisasi
3 Evaluasi Pengisian Dokumen RM
4 Memperbaharui BPPRM
5 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
a. Leaflet
b. Website
6 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
7 Rapat Pokja dengan Assessor Internal
Akreditasi
8 Self Asesment dokumen oleh Asesor
Internal
9 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi
Tiap Pokja oleh Asesor Internal

10 Rapat evaluasi tiap pokja


11 Rapat Evaluasi Umum
12 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
13 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi
2012 (Lulus Pratama)

C. KELOMPOK KERJA 3

POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT (SKP)


Ketua : PNS dr Tangguh Budi Prasetyo

TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 16


NO KEGIATAN JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Menyamakan SPO ke unit terkait
3 Penerapan/sosialisasi SPO
4 Distribusi SPO ke unit terkait
5 Pengajuan sarana prasarana
1.Gelang Identitas
- Biru : Laki- Laki
- Pink : Perempuan
2.Gelang Penanda
- Merah
- Kuning
- Ungu
3.Contoh stempel read back untuk semua
unit
4.Gambar cara cuci tangan diatas wastafel
dan dengan hand rub dengan benar dan
lima moment
5. Tissue dan tempat sampah yang harus
di dekat wastafel
6. Untuk kursi roda sebagian yang lama
perlu diservis dan brankar pasien kurang
pengaman dan kunci pada roda
7. Tanda untuk pasien resiko jatuh, Bikin
menggunakan mika dan ada lubang buat d
tempel ke tembok dan pintu pasien
8. Pegangan pasien
6 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
7 Rapat Pokja dengan Assessor Internal
Akreditasi
8 Self Asesment dokumen oleh Asesor
Internal
9 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi
Tiap Pokja oleh Asesor Internal

10 Rapat evaluasi tiap pokja 17


11 Rapat Evaluasi Umum
12 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
13 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012
(Lulus Pratama)
D. KELOMPOK KERJA 4

POKJA MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S (MDG'S)


Ketua : Letkol Ckm dr. Puji Tri Harsono, Sp.OG

TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 18


NO KEGIATAN JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Sosialisasi & Penjaringan TB & HIV
3 Distribusi SPO ke unit terkait
4 Pelatihan PONEK,Resusitasi BBL & Perinatal
Resti
5 Sosialisasi Pelatihan PONEK
6 Pembentukan tim PONEK, TB DOTS & HIV
terbaru
7 Pembuatan IGD PONEK
8 Pembuatan Pojok Laktasi
9 Renovasi R.Perinatologi
10 Pengajuan sarana prasarana
a. Ruang Perinatal yang diberi CCTV
b. Ruang NICU
c. Ruang khusus perawatan pasien dengan
HIV/AIDS atau ruang isolasi
d. Unit pelayanan transfusi darah
e.Belum ada ruang VCT
f.Belum ada ruang rawat penyakit paru
g.Belum tersedia bank darah
h.Perlu adanya pelatihan PONEK, Resusitasi
Neonatus dan perinatal dengan resti
j. Perlu adanya pelatihan Metode Kangguru
11 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
12 Rapat Pokja dengan Assessor Internal
Akreditasi
13 Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
14 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi 19
Tiap Pokja oleh Asesor Internal
15 Rapat evaluasi tiap pokja
16 Rapat Evaluasi Umum
17 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
18 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012
(Lulus Pratama)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

TIME SCHEDULE PELAKSANAAN


RUMAH SAKIT

TA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
1 Pemantapan Komitmen
2 Pengumpulan Dokumen/Informasi
3 Mempelajari standar akreditasi elemen penilaian versi 2012
4 Sosialisasi oleh tiap Pokja
a. Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
(1.APK )
Sosialisasi dokumen
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
1. Sosialisasi Isi dari Hak dan Kewajiban Pasien
2. Sosialisasi Pelayanan Kerohanian untuk Pasien bagi perawat
3. Sosialisasi dokumen dan SPO
4. Sosialisasi Formulir HPK
TA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)
1. Sosialisasi pemberlakuan form pasien rekam medik di Ins.Watnap
2. Sosialisasi cara pengisian form baru di bagian rawat inap
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)
1. Sosialisasi dan Pemasangan etiket di makanan pasien
2. Sosialisasi cara pengisian penanganan nyeri pada rm
3. Sosialisasi Rekam Medik terbaru
4. Sosialisasi SOP Rawat Jalan
5. Sosialisasi SOP Rawat Inap
6. Sosialisasi Assesment Gizi
7. Sosisalisasi Penanganan Akhir hayat
e. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)
1. Sosialisasi SPO (Time Out)
2. Sosialisasi Askep Perioperatif
3. Sosialisasi cheklist pre operasi
4. Sosialisasi cara pencucian/sterilisasi alat
TA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
1. Sosialisasi pelatihan penulisan resep yang benar
2. Sosialisasi,implementasi pendokumentasian & pengelolaan obat
g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
1. Sosialisasi program PKRS
2. Membuat ren prog penyuluhan
3. Ren Media PROMKES
4. Melaksanakan Promkes di RM
5. Melaksanakan Promkes di R.Jln
6. Melaksanakan Promkes di R.Inap
7. Melaks Promkes di Purwakes /persit
8. Melaks Promkes ditaman,parkiran, dinding luar RS
9. Melaks Promkes di tempat ibadah
10.Melaks Promkes di pmbatas RS
11.Melaks Promkes di kantin
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Pelatihan PMKP dan sosialisasi

TA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Edukasi staf RS, pasien dan keluarga pasien
j. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
Sosialisasi dan Implementasi
k. Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)
1. Pelatihan K3
2. Pelatihan kebakaran
3. Pembentukan tim K3
4. Kalibrasi alat
5. Pengujian kualitas air
6. Pelatihan pengelolaan B3
7. Pelaporan bahan berbahaya
8. Menyediakan air mimun 24 jam
9. Sistem kunci tabung O2
10. Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul dlm menghadapi bencana
alam Gempa
11. Data, pelabelan & pelaporan bahan berbahaya

TA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
1. Sosialisasi tenaga kesehatan
2. Kelengkapan RH anggota Rumkit
3. Verifikasi dari PT/Akademik
4. Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan
5. Rikkes dan Imunisasi bagi staf
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
1. Sosialisasi
2. Evaluasi Pengisian Dokumen RM
3. Memperbaharui BPPRM
n. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1. Menyamakan SPO ke unit terkait
2. Sosialisasi SPO
3. Distribusi SPO ke unit terkait
o. Pokja Millenium Development Goals (MDGS)
Pembentukan tim PONEK, TB DOTS & HIV terbaru
5 Pembentukan Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012

TA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
6 Self Asesment Awal
7 Rapat Umum Akreditasi
8 Penandatanganan komitmen bersama menuju Akreditasi versi 2012
9 Indentifikasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi
a. Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
( APK )
1.Alur Triage di IGD perlu perbaikan
2. Pelatihan Triage
3.Alur pendaftaran pasien Radiologi dan Laboratorium
4. Tempat pembuangan sampah yang perlu perhatian (pembuangan
sampah medis dan non medis sesuai dengan tempat sampah yang
ditentukan
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
1.Banner Hak dan Kewajiban Pasien tiap ruangan
2.Buku pengunjung pasien
3.Buku pengunjung pasien diluar jam besuk
4.Kartu tamu (name tag kalung)
5.Kartu penunggu pasien (name tag kalung)
6.Buku dokumentasi pelayanan kerohanian
TA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
7.Al-Quran dan Buku Doa
8.Buku penitipan barang
9.Loker penitipan barang
10.Sekat Antar Pasien
11. Ruang Mediasi
12. Pelatihan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)
-
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)
1.Tirai Anti Lalat
2.Container emergensi untuk kode blue
3.Perbaikan lantai dapur yang rusak
4.Etiket/ Loket pengambilan gizi khusus untuk makanan diet
5.Rak bahan makanan kering
6.Timbanan bahan makanan
7.Timbangan digital untuk gudang makanan kering
8.Termometer kulkas 3 buah
9.Tempat cuci sayuran dan daging ( stainless )
TA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
10.Tempat cuci alat dapur + Water Heather
11.Alat pengusir tikus elektrik
12. Rak piring untuk menyimpan tempat makan pasien
e. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)
1.Papan jadwal operasi
2.Bankard safety
3.Monitor di ruang pemulihan ( RR )
4.Pembuatan formulir ( askep perioperatif, persetujuan operatif dan
anestesi, persetujuan pemberian darah, safety ceklist/time out, kartu
anestesi, laporan operasi, ceklist pra bedah)
5. Regulator oksigen
f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
1.Troli Kit Emergency.
2.Termometer disetiap lemari es obat & ruangan penyimpanan obat /
gudang.
3.Stiker High Alert, LASA, Stiker B3.
4.Lemari High Alert & LASA.
5. Etiket Obat
TA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
1.Pembuatan leaflet,pamflet, alat media, dll untuk sosialisasi.
2.Program PKRS blm di sosialisasikan secara umum :
Komukasi efektif.
Pelayanan medical information ( media informasi)
Pelayanan kerohanian
Managemen konflik dll .
Sprin edukator tiap tiap ruangan/ bagian.
Dokumen promkes misalnya luh ke Staf RS,keluarga atau pasien
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
1.Pemenuhan Alsintor (Printer/Catridge, Kertas, dll)
2. Keamanan Arsip PMKP (lemari arsip, map plastik)
i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
1.Pelatihan PPI sesuai Perdalin.
2.Sarana dan prasarana ruang Panitia PPI
Meja dan kursi
3.Perlu pangadaan alat sterilisasi ruangan uv mobile
4. Pemeriksaan hapusan udara, alat dan rectal swap di Labkesmas
TA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
j. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
-
k. Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)
1.Pelatihan penanggulangan kebakaran
2.Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul dalam menghadapi bencana
alam Gempa
3.Sandaran tangan di kamar mandi pasien.
4.Brankar pasien dgn sabuk pengaman dan besi pengaman.
5.Perbaikan saluran irigasi pembuangan air dapur
6.Helm warna merah, kuning, orange, biru dan kelengkapannya
7.Rantai untuk pengaman tabung O2.
8. Sarung warna hijau untuk O2, warna biru untuk N2O
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Harus ada Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
1.Membuat gudang penyimpanan Dokumen Rekam Medik In-aktif.
2.Memperbaharui BPPRM.
3. Website selalu update
TA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
n. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1.Gelang Identitas
- Biru : Laki- Laki
- Pink : Perempuan
2.Gelang Penanda
- Merah
- Kuning
- Ungu
3.Contoh stempel read back untuk semua unit
4. Gambar cara cuci tangan diatas wastafel dan dengan hand rub
dengan benar dan lima moment
5.Tissue dan tempat sampah yang harus di dekat wastafel
6. Untuk kursi roda sebagian yang lama perlu diservis dan brankar
pasien kurang pengaman dan kunci pada roda
7. Tanda untuk pasien resiko jatuh, Bikin menggunakan mika dan ada
lubang buat d tempel ke tembok dan pintu pasien
8. Pegangan pasien

TA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
o. Pokja Millenium Development Goals (MDGS)
1.Belum ada IGD khusus PONEK
2.Belum ada ruang VCT
3.Belum ada ruang rawat penyakit paru
4.Belum ada ruang perinatalogi
5.Belum tersedia bank darah
6.Perlu adanya pelatihan PONEK, Resusitasi Neonatus dan perinatal
dengan resti
7. Perlu adanya pelatihan Metode Kangguru
10 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi
11 Pembuatan PIN Akreditasi
12 Bimbingan Akreditasi
13 Evaluasi Rekomendasi Bimbingan Akreditasi
14 Reorganisasi Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
15 Pembuatan Buku Saku Akreditasi
16 Pembentukan Tim Assessor Internal Akreditasi
17 Pelatihan Assessor Internal
18 Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi

TA
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
19 Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
20 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor
Internal
21 Rapat evaluasi tiap pokja
22 Rapat Evaluasi Umum
23 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
24 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
25 Evaluasi
26 Akhir
AKREDITASI VERSI 2012
TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

2014 TA 2015 KET


6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Minggu Ke-3
Minggu Ke-4
Banyumas, Pebruari 2014
Koordinator Pokja Akreditasi

dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT


Mayor Ckm NRP. 11970008781069
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

TIME SCHEDULE PELAKSANAAN AKREDITASI VER


RUMAH SAKIT TK III 04.06.01/WK

TA 2014
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
1 Pemantapan Komitmen
2 Pengumpulan Dokumen/Informasi
3 Mempelajari standar akreditasi elemen penilaian versi 2012
4 Sosialisasi oleh tiap Pokja
a. Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
(1.APK )
Sosialisasi dokumen
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
1. Sosialisasi Isi dari Hak dan Kewajiban Pasien
2. Sosialisasi Pelayanan Kerohanian untuk Pasien bagi perawat
3. Sosialisasi dokumen dan SPO
4. Sosialisasi Formulir HPK
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)
1. Sosialisasi pemberlakuan form pasien rekam medik di Ins.Watnap
2. Sosialisasi cara pengisian form baru di bagian rawat inap
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)
1. Sosialisasi dan Pemasangan etiket di makanan pasien
2. Sosialisasi cara pengisian penanganan nyeri pada rm
3. Sosialisasi Rekam Medik terbaru
4. Sosialisasi SOP Rawat Jalan
5. Sosialisasi SOP Rawat Inap
6. Sosialisasi Assesment Gizi
7. Sosisalisasi Penanganan Akhir hayat
e. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)
1. Sosialisasi SPO (Time Out)
2. Sosialisasi Askep Perioperatif
3. Sosialisasi cheklist pre operasi
4. Sosialisasi cara pencucian/sterilisasi alat
f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
1. Sosialisasi pelatihan penulisan resep yang benar
2. Sosialisasi,implementasi pendokumentasian & pengelolaan obat
g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
1. Sosialisasi program PKRS
2. Membuat ren prog penyuluhan
3. Ren Media PROMKES
4. Melaksanakan Promkes di RM
5. Melaksanakan Promkes di R.Jln
6. Melaksanakan Promkes di R.Inap
7. Melaks Promkes di Purwakes /persit
8. Melaks Promkes ditaman,parkiran, dinding luar RS
9. Melaks Promkes di tempat ibadah
10.Melaks Promkes di pmbatas RS
11.Melaks Promkes di kantin
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Pelatihan PMKP dan sosialisasi
i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Edukasi staf RS, pasien dan keluarga pasien
j. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
j.
Sosialisasi dan Implementasi

k. Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)


1. Pelatihan K3
2. Pelatihan kebakaran
3. Pembentukan tim K3
4. Kalibrasi alat
5. Pengujian kualitas air
6. Pelatihan pengelolaan B3
7. Pelaporan bahan berbahaya
8. Menyediakan air mimun 24 jam
9. Sistem kunci tabung O2
10. Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul dlm menghadapi bencana alam Gempa
11. Data, pelabelan & pelaporan bahan berbahaya
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
1. Sosialisasi tenaga kesehatan
2. Kelengkapan RH anggota Rumkit
3. Verifikasi dari PT/Akademik
4. Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan
5. Rikkes dan Imunisasi bagi staf
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
1. Sosialisasi
2. Evaluasi Pengisian Dokumen RM
3. Memperbaharui BPPRM
n. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1. Menyamakan SPO ke unit terkait
2. Sosialisasi SPO
3. Distribusi SPO ke unit terkait
o. Pokja Millenium Development Goals (MDGS)
Pembentukan tim PONEK, TB DOTS & HIV terbaru
5 Pembentukan Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012

6 Self Asesment Awal


7 Rapat Umum Akreditasi
8 Penandatanganan komitmen bersama menuju Akreditasi versi 2012
9 Indentifikasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi
a. Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
(1.Alur
APK ) Triage di IGD perlu perbaikan
2. Pelatihan Triage
3.Alur pendaftaran pasien Radiologi dan Laboratorium
4. Tempat pembuangan sampah yang perlu perhatian (pembuangan sampah medis
dan non medis sesuai dengan tempat sampah yang ditentukan
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
1.Banner Hak dan Kewajiban Pasien tiap ruangan
2.Buku pengunjung pasien
3.Buku pengunjung pasien diluar jam besuk
4.Kartu tamu (name tag kalung)
5.Kartu penunggu pasien (name tag kalung)
6.Buku dokumentasi pelayanan kerohanian
7.Al-Quran dan Buku Doa
8.Buku penitipan barang
9.Loker penitipan barang
10.Sekat Antar Pasien
11. Ruang Mediasi
12. Pelatihan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)
-
TA 2014
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)
1.Tirai Anti Lalat
2.Container emergensi untuk kode blue
3.Perbaikan lantai dapur yang rusak
4.Etiket/ Loket pengambilan gizi khusus untuk makanan diet
5.Rak bahan makanan kering
6.Timbanan bahan makanan
7.Timbangan digital untuk gudang makanan kering
8.Termometer kulkas 3 buah
9.Tempat cuci sayuran dan daging ( stainless )
10.Tempat cuci alat dapur + Water Heather
11.Alat pengusir tikus elektrik
12. Rak piring untuk menyimpan tempat makan pasien
e. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)
1.Papan jadwal operasi
2.Bankard safety
3.Monitor di ruang pemulihan ( RR )
4.Pembuatan formulir ( askep perioperatif, persetujuan operatif dan anestesi,
persetujuan pemberian darah, safety ceklist/time out, kartu anestesi, laporan
operasi, ceklist pra bedah)
5. Regulator oksigen
f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
f.
1.Troli Kit Emergency.
2.Termometer disetiap lemari es obat & ruangan penyimpanan obat / gudang.
3.Stiker High Alert, LASA, Stiker B3.
4.Lemari High Alert & LASA.
5. Etiket Obat

g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)


1.Pembuatan leaflet,pamflet, alat media, dll untuk sosialisasi.
2.Program PKRS blm di sosialisasikan secara umum :
Komukasi efektif.
Pelayanan medical information ( media informasi)
Pelayanan kerohanian

Managemen konflik dll .


Sprin edukator tiap tiap ruangan/ bagian.
Dokumen promkes misalnya luh ke Staf RS,keluarga atau pasien

h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)


1.Pemenuhan Alsintor (Printer/Catridge, Kertas, dll)
2. Keamanan Arsip PMKP (lemari arsip, map plastik)
i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
1.Pelatihan PPI sesuai Perdalin.
2.Sarana dan prasarana ruang Panitia PPI
Meja dan kursi
3.Perlu pangadaan alat sterilisasi ruangan uv mobile
4. Pemeriksaan hapusan udara, alat dan rectal swap di Labkesmas
j. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
-
k. Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)
1.Pelatihan cara
2.Pelatihan penanggulangan
berkumpul dikebakaran
titik kumpul dalam menghadapi bencana alam
Gempa
3.Sandaran tangan di kamar mandi pasien.
4.Brankar pasien dgn sabuk pengaman dan besi pengaman.
5.Perbaikan saluran irigasi pembuangan air dapur
6.Helm warna merah, kuning, orange, biru dan kelengkapannya
7.Rantai untuk pengaman tabung O2.
8. Sarung warna hijau untuk O2, warna biru untuk N2O
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Harus ada Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
1.Membuat gudang penyimpanan Dokumen Rekam Medik In-aktif.
2.Memperbaharui BPPRM.
3. Website selalu update
n. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1.Gelang Identitas
- Biru : Laki- Laki
- Pink : Perempuan

2.Gelang Penanda
- Merah
- Kuning
- Ungu
3.Contoh
4. Gambarstempel read
cara cuci back untuk
tangan diatassemua unitdan dengan hand rub dengan benar
wastafel
dan lima moment
5.Tissue dan tempat
6.Untuk kursi sampah yang
roda sebagian yang harus di dekat
lama perlu wastafel
diservis dan brankar pasien kurang
pengaman dan kunci pada roda
7.Tanda untuk pasien resiko jatuh, Bikin menggunakan mika dan ada lubang buat
di tempel ke tembok dan pintu pasien
8. Pegangan pasien
o. Pokja Millenium Development Goals (MDGS)
1.Belum ada IGD khusus PONEK
2.Belum ada ruang VCT
3.Belum ada ruang rawat penyakit paru
4.Belum ada ruang perinatalogi
5.Belum tersedia bank darah
6.Perlu adanya pelatihan PONEK, Resusitasi Neonatus dan perinatal dengan resti
7. Perlu adanya pelatihan Metode Kangguru
10 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi
11 Pembuatan PIN Akreditasi
12 Bimbingan Akreditasi
13 Evaluasi Rekomendasi Bimbingan Akreditasi
14 Reorganisasi Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
15 Pembuatan Buku Saku Akreditasi
16 Pembentukan Tim Assessor Internal Akreditasi
17 Pelatihan Assessor Internal
18 Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
19 Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
20 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
21 Rapat evaluasi tiap pokja
22 Rapat Evaluasi Umum
23 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
24 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
25 Evaluasi
26 Akhir
VERSI 201

TA 2015 KET
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TA 2015 KET
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Minggu Ke-3
Minggu Ke-4
Banyumas, Pebruari 2014
Koordinator Pokja Akreditasi

dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT


Mayor Ckm NRP. 11970008781069
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

TIME SCHEDULE PELAKSANAAN AKREDITASI VERSI 2012


RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

TA 2014 1
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
1 Pemantapan Komitmen
2 Pengumpulan Dokumen/Informasi
3 Mempelajari standar akreditasi elemen penilaian versi 2012
4 Sosialisasi oleh tiap Pokja
a. Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
(1.APK )
Sosialisasi dokumen
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
1. Sosialisasi Isi dari Hak dan Kewajiban Pasien
2. Sosialisasi Pelayanan Kerohanian untuk Pasien bagi perawat
3. Sosialisasi dokumen dan SPO
4. Sosialisasi Formulir HPK
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)
1. Sosialisasi pemberlakuan form pasien rekam medik di Ins.Watnap
2. Sosialisasi cara pengisian form baru di bagian rawat inap
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)
1. Sosialisasi dan Pemasangan etiket di makanan pasien
2. Sosialisasi cara pengisian penanganan nyeri pada rm
3. Sosialisasi Rekam Medik terbaru
4. Sosialisasi SOP Rawat Jalan
5. Sosialisasi SOP Rawat Inap
6. Sosialisasi Assesment Gizi
7. Sosisalisasi Penanganan Akhir hayat
e. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)
1. Sosialisasi SPO (Time Out)
2. Sosialisasi Askep Perioperatif
3. Sosialisasi cheklist pre operasi 2
4. Sosialisasi cara pencucian/sterilisasi alat
f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
1. Sosialisasi pelatihan penulisan resep yang benar
2. Sosialisasi,implementasi pendokumentasian & pengelolaan obat
g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
1. Sosialisasi program PKRS
2. Membuat ren prog penyuluhan
3. Ren Media PROMKES
4. Melaksanakan Promkes di RM
5. Melaksanakan Promkes di R.Jln
6. Melaksanakan Promkes di R.Inap
7. Melaks Promkes di Purwakes /persit
8. Melaks Promkes ditaman,parkiran, dinding luar RS
9. Melaks Promkes di tempat ibadah
10.Melaks Promkes di pmbatas RS
11.Melaks Promkes di kantin
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Pelatihan PMKP dan sosialisasi
i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Edukasi staf RS, pasien dan keluarga pasien
j. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
Sosialisasi dan Implementasi
k. Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)
1. Pelatihan K3
2. Pelatihan kebakaran
3. Pembentukan tim K3
4. Kalibrasi alat
5. Pengujian kualitas air
6. Pelatihan pengelolaan B3
7. Pelaporan bahan berbahaya
8. Menyediakan air mimun 24 jam
9. Sistem
10. kunci
Pelatihan tabung
cara O2
berkumpul di titik kumpul dlm menghadapi bencana alam
Gempa 3
11. Data, pelabelan & pelaporan bahan berbahaya
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
1. Sosialisasi tenaga kesehatan
2. Kelengkapan RH anggota Rumkit
3. Verifikasi dari PT/Akademik
4. Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan
5. Rikkes dan Imunisasi bagi staf
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
1. Sosialisasi
2. Evaluasi Pengisian Dokumen RM
3. Memperbaharui BPPRM
n. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1. Menyamakan SPO ke unit terkait
2. Sosialisasi SPO
3. Distribusi SPO ke unit terkait
o. Pokja Millenium Development Goals (MDGS)
Pembentukan tim PONEK, TB DOTS & HIV terbaru
5 Pembentukan Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
6 Self Asesment Awal
7 Rapat Umum Akreditasi
8 Penandatanganan komitmen bersama menuju Akreditasi versi 2012
9 Indentifikasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi
a. Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
(1.Alur
APK ) Triage di IGD perlu perbaikan
2. Pelatihan Triage
3.Alur pendaftaran pasien Radiologi dan Laboratorium
4. Tempat pembuangan sampah yang perlu perhatian (pembuangan sampah
medis dan non medis sesuai dengan tempat sampah yang ditentukan
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
1.Banner Hak dan Kewajiban Pasien tiap ruangan
2.Buku pengunjung pasien
3.Buku pengunjung pasien diluar jam besuk
4.Kartu tamu (name tag kalung) 4
5.Kartu penunggu pasien (name tag kalung)
6.Buku dokumentasi pelayanan kerohanian
7.Al-Quran dan Buku Doa
8.Buku penitipan barang
9.Loker penitipan barang
10.Sekat Antar Pasien
11. Ruang Mediasi
12. Pelatihan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)
-
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)
1.Tirai Anti Lalat
2.Container emergensi untuk kode blue
3.Perbaikan lantai dapur yang rusak
4.Etiket/ Loket pengambilan gizi khusus untuk makanan diet
5.Rak bahan makanan kering
6.Timbanan bahan makanan
7.Timbangan digital untuk gudang makanan kering
8.Termometer kulkas 3 buah
9.Tempat cuci sayuran dan daging ( stainless )
10.Tempat cuci alat dapur + Water Heather
11.Alat pengusir tikus elektrik
12. Rak piring untuk menyimpan tempat makan pasien
e. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)
1.Papan jadwal operasi
2.Bankard safety
3.Monitor di ruang pemulihan ( RR )
4.Pembuatan formulir ( askep perioperatif, persetujuan operatif dan anestesi,
persetujuan pemberian darah, safety ceklist/time out, kartu anestesi, laporan
operasi, ceklist pra bedah)
5. Regulator oksigen
f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
1.Troli Kit Emergency. 5
2.Termometer disetiap lemari es obat & ruangan penyimpanan obat / gudang.
3.Stiker High Alert, LASA, Stiker B3.
4.Lemari High Alert & LASA.
5. Etiket Obat
g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
1.Pembuatan leaflet,pamflet, alat media, dll untuk sosialisasi.
2.Program PKRS blm di sosialisasikan secara umum :
Komukasi efektif.
Pelayanan medical information ( media informasi)
Pelayanan kerohanian
Managemen konflik dll .
Sprin edukator tiap tiap ruangan/ bagian.
Dokumen promkes misalnya luh ke Staf RS,keluarga atau pasien

h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)


1.Pemenuhan Alsintor (Printer/Catridge, Kertas, dll)
2. Keamanan Arsip PMKP (lemari arsip, map plastik)
i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
1.Pelatihan PPI sesuai Perdalin.
2.Sarana dan prasarana ruang Panitia PPI
Meja dan kursi
3.Perlu pangadaan alat sterilisasi ruangan uv mobile
4. Pemeriksaan hapusan udara, alat dan rectal swap di Labkesmas
j. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
-
k. Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)
k.
1.Pelatihan
2.Pelatihan penanggulangan
cara berkumpul dikebakaran
titik kumpul dalam menghadapi bencana alam
Gempa
3.Sandaran tangan di kamar mandi pasien.
4.Brankar pasien dgn sabuk pengaman dan besi pengaman.
5.Perbaikan saluran irigasi pembuangan air dapur
6.Helm warna merah, kuning, orange, biru dan kelengkapannya
7.Rantai untuk pengaman tabung O2. 6
8. Sarung warna hijau untuk O2, warna biru untuk N2O
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Harus ada Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
1.Membuat gudang penyimpanan Dokumen Rekam Medik In-aktif.
2.Memperbaharui BPPRM.
3. Website selalu update
n. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1.Gelang Identitas
- Biru : Laki- Laki
- Pink : Perempuan
2.Gelang Penanda
- Merah
- Kuning
- Ungu
3.Contoh stempel read back untuk semua unit
4.Gambar cara cuci tangan diatas wastafel dan dengan hand rub dengan benar
dan lima moment
5.Tissue dan tempat sampah yang harus di dekat wastafel
6.Untuk kursi roda sebagian yang lama perlu diservis dan brankar pasien kurang
pengaman dan kunci pada roda
7.Tanda untuk pasien resiko jatuh, Bikin menggunakan mika dan ada lubang buat
di tempel ke tembok dan pintu pasien
8. Pegangan pasien
o. Pokja Millenium Development Goals (MDGS)
1.Belum ada IGD khusus PONEK
2.Belum ada ruang VCT
3.Belum ada ruang rawat penyakit paru
4.Belum ada ruang perinatalogi
5.Belumadanya
6.Perlu tersediapelatihan
bank darah
PONEK, Resusitasi Neonatus dan perinatal dengan
resti
7. Perlu adanya pelatihan Metode Kangguru
10 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi 7
11 Pembuatan PIN Akreditasi
12 Bimbingan Akreditasi
13 Evaluasi Rekomendasi Bimbingan Akreditasi
14 Reorganisasi Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
15 Pembuatan Buku Saku Akreditasi
16 Pembentukan Tim Assessor Internal Akreditasi
17 Pelatihan Assessor Internal
18 Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
19 Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
20 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
21 Rapat evaluasi tiap pokja
22 Rapat Evaluasi Umum
23 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
24 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
25 Evaluasi
26 Akhir
TA 2015 KET
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Minggu Ke-3
Minggu Ke-4

Banyumas, Pebruari 2014


Koordinator Pokja Akreditasi

dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT


Mayor Ckm NRP. 11970008781069
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

TIME SCHEDULE PELAKSANAAN AKREDITASI VERSI 2012


RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

TA 2014 1
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pemantapan Komitmen
2 Pengumpulan Dokumen/Informasi
3 Mempelajari standar akreditasi elemen penilaian versi 2012
4 Sosialisasi oleh tiap Pokja
a. Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
(1.APK )
Sosialisasi dokumen
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
1. Sosialisasi Isi dari Hak dan Kewajiban Pasien
2. Sosialisasi Pelayanan Kerohanian untuk Pasien bagi perawat
3. Sosialisasi dokumen dan SPO
4. Sosialisasi Formulir HPK
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)
1. Sosialisasi pemberlakuan form pasien rekam medik di Ins.Watnap
2. Sosialisasi cara pengisian form baru di bagian rawat inap
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)
1. Sosialisasi dan Pemasangan etiket di makanan pasien
2. Sosialisasi cara pengisian penanganan nyeri pada rm
3. Sosialisasi Rekam Medik terbaru
4. Sosialisasi SOP Rawat Jalan
5. Sosialisasi SOP Rawat Inap
6. Sosialisasi Assesment Gizi
7. Sosisalisasi Penanganan Akhir hayat
e. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)
1. Sosialisasi SPO (Time Out)
2. Sosialisasi Askep Perioperatif
3. Sosialisasi cheklist pre operasi
4. Sosialisasi cara pencucian/sterilisasi alat
f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 2
1. Sosialisasi pelatihan penulisan resep yang benar
2. Sosialisasi,implementasi pendokumentasian & pengelolaan obat
g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
1. Sosialisasi program PKRS
2. Membuat ren prog penyuluhan
3. Ren Media PROMKES
4. Melaksanakan Promkes di RM
5. Melaksanakan Promkes di R.Jln
6. Melaksanakan Promkes di R.Inap
7. Melaks Promkes di Purwakes /persit
8. Melaks Promkes ditaman,parkiran, dinding luar RS
9. Melaks Promkes di tempat ibadah
10.Melaks Promkes di pmbatas RS
11.Melaks Promkes di kantin
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Pelatihan PMKP dan sosialisasi
i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Edukasi staf RS, pasien dan keluarga pasien
j. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
Sosialisasi dan Implementasi
k. Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)
1. Pelatihan K3
2. Pelatihan kebakaran
3. Pembentukan tim K3
4. Kalibrasi alat
5. Pengujian kualitas air
6. Pelatihan pengelolaan B3
7. Pelaporan bahan berbahaya
8. Menyediakan air mimun 24 jam
9. Sistem kunci tabung O2
10. Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul menghadapi bencana alam Gempa
11. Data, pelabelan & pelaporan bahan berbahaya
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
1. Sosialisasi tenaga kesehatan
2. Kelengkapan RH anggota Rumkit 3
3. Verifikasi dari PT/Akademik
4. Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan
5. Rikkes dan Imunisasi bagi staf
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
1. Sosialisasi
2. Evaluasi Pengisian Dokumen RM
3. Memperbaharui BPPRM
n. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1. Menyamakan SPO ke unit terkait
2. Sosialisasi SPO
3. Distribusi SPO ke unit terkait
o. Pokja Millenium Development Goals (MDGS)
Pembentukan tim PONEK, TB DOTS & HIV terbaru
5 Pembentukan Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
6 Self Asesment Awal
7 Rapat Umum Akreditasi
8 Penandatanganan komitmen bersama menuju Akreditasi versi 2012
9 Indentifikasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi
a. Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
(1.Alur
APK ) Triage di IGD perlu perbaikan
2. Pelatihan Triage
3.Alur pendaftaran pasien Radiologi dan Laboratorium
4. Tempat pembuangan sampah yang perlu perhatian (pembuangan sampah
medis dan non medis sesuai dengan tempat sampah yang ditentukan
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
1.Banner Hak dan Kewajiban Pasien tiap ruangan
2.Buku pengunjung pasien
3.Buku pengunjung pasien diluar jam besuk
4.Kartu tamu (name tag kalung)
5.Kartu penunggu pasien (name tag kalung)
6.Buku dokumentasi pelayanan kerohanian
7.Al-Quran dan Buku Doa
8.Buku penitipan barang
9.Loker penitipan barang
10.Sekat Antar Pasien
11. Ruang Mediasi 4
12. Pelatihan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)
-
TA 2014
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)
1.Tirai Anti Lalat
2.Container emergensi untuk kode blue
3.Perbaikan lantai dapur yang rusak
4.Etiket/ Loket pengambilan gizi khusus untuk makanan diet
5.Rak bahan makanan kering
6.Timbanan bahan makanan
7.Timbangan digital untuk gudang makanan kering
8.Termometer kulkas 3 buah
9.Tempat cuci sayuran dan daging ( stainless )
10.Tempat cuci alat dapur + Water Heather
11.Alat pengusir tikus elektrik
12. Rak piring untuk menyimpan tempat makan pasien
e. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)
1.Papan jadwal operasi
2.Bankard safety
3.Monitor di ruang pemulihan ( RR )
4.Pembuatan formulir ( askep perioperatif, persetujuan operatif dan anestesi,
persetujuan pemberian darah, safety ceklist/time out, kartu anestesi, laporan
operasi, ceklist pra bedah)
5. Regulator oksigen
f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
1.Troli Kit Emergency.
2.Termometer disetiap lemari es obat & ruangan penyimpanan obat / gudang.
3.Stiker High Alert, LASA, Stiker B3.
4.Lemari High Alert & LASA.
5. Etiket Obat
g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
1.Pembuatan leaflet,pamflet, alat media, dll untuk sosialisasi.
2.Program PKRS blm di sosialisasikan secara umum :
Komukasi efektif. 5
Pelayanan medical information ( media informasi)
Pelayanan kerohanian
Managemen konflik dll .
Sprin edukator tiap tiap ruangan/ bagian.
Dokumen promkes misalnya luh ke Staf RS,keluarga atau pasien
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
1.Pemenuhan Alsintor (Printer/Catridge, Kertas, dll)
2. Keamanan Arsip PMKP (lemari arsip, map plastik)
i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
1.Pelatihan PPI sesuai Perdalin.
2.Sarana dan prasarana ruang Panitia PPI
Meja dan kursi
3.Perlu pangadaan alat sterilisasi ruangan uv mobile
4. Pemeriksaan hapusan udara, alat dan rectal swap di Labkesmas
j. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
-
k. Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)
1.Pelatihan penanggulangan kebakaran
2.Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul menghadapi bencana alam Gempa
3.Sandaran tangan di kamar mandi pasien.
4.Brankar pasien dgn sabuk pengaman dan besi pengaman.
5.Perbaikan saluran irigasi pembuangan air dapur
6.Helm warna merah, kuning, orange, biru dan kelengkapannya
7.Rantai untuk pengaman tabung O2.
8. Sarung warna hijau untuk O2, warna biru untuk N2O
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
l.
Harus ada Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
1.Membuat gudang penyimpanan Dokumen Rekam Medik In-aktif.
2.Memperbaharui BPPRM.
3. Website selalu update
n. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1.Gelang Identitas
- Biru : Laki- Laki
- Pink : Perempuan 6
2.Gelang Penanda
- Merah
- Kuning
- Ungu
3.Contoh stempel read back untuk semua unit
4. Gambar cara cuci tangan diatas wastafel dan dengan hand rub dengan
benar dan lima moment
5.Tissue dan tempat sampah yang harus di dekat wastafel
6. Untuk kursi roda sebagian yang lama perlu diservis dan brankar pasien
kurang pengaman dan kunci pada roda
7. Tanda untuk pasien resiko jatuh, Bikin menggunakan mika dan ada lubang
buat di tempel ke tembok dan pintu pasien
8. Pegangan pasien
o. Pokja Millenium Development Goals (MDGS)
1.Belum ada IGD khusus PONEK
2.Belum ada ruang VCT
3.Belum ada ruang rawat penyakit paru
4.Belum ada ruang perinatalogi
5.Belum tersedia bank darah
6.Perlu pelatihan PONEK, Resusitasi Neonatus dan perinatal dengan resti
7. Perlu adanya pelatihan Metode Kangguru
10 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi
11 Pembuatan PIN Akreditasi
12 Bimbingan Akreditasi
13 Evaluasi Rekomendasi Bimbingan Akreditasi
14 Reorganisasi Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
15 Pembuatan Buku Saku Akreditasi
16 Pembentukan Tim Assessor Internal Akreditasi
17 Pelatihan Assessor Internal
18 Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
19 Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
20 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
21 Rapat evaluasi tiap pokja
22 Rapat Evaluasi Umum
23 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS 7
24 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
25 Evaluasi
26 Akhir
TA 2015
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TA 2015
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Minggu Ke-3
Minggu Ke-4

Banyumas, Pebruari 2014


Koordinator Pokja Akreditasi

dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT


Mayor Ckm NRP. 11970008781069
KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
RUMAH SAKIT TK II ISKANDAR MUDA

TIME SCHEDULE PELAKSANAAN AKREDITASI VERSI 2012


RUMAH SAKIT TK II ISKANDAR MUDA

TA 2014 TA 2015 TA 2016


NO KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5
1 Pemantapan Komitmen
2 Pengumpulan Dokumen/Informasi
3 Mempelajari standar akreditasi elemen penilaian versi 2012
4 Sosialisasi oleh tiap Pokja
a. Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
(1.APK )
Sosialisasi dokumen
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
1. Sosialisasi Isi dari Hak dan Kewajiban Pasien
2. Sosialisasi Pelayanan Kerohanian untuk Pasien bagi perawat
3. Sosialisasi dokumen dan SPO
4. Sosialisasi Formulir HPK
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)
1. Sosialisasi pemberlakuan form pasien rekam medik di Ins.Watnap
2. Sosialisasi cara pengisian form baru di bagian rawat inap
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)
1. Sosialisasi dan Pemasangan etiket di makanan pasien
2. Sosialisasi cara pengisian penanganan nyeri pada rm
3. Sosialisasi Rekam Medik terbaru
4. Sosialisasi SOP Rawat Jalan
5. Sosialisasi SOP Rawat Inap
6. Sosialisasi Assesment Gizi
7. Sosisalisasi Penanganan Akhir hayat
e. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)
1. Sosialisasi SPO (Time Out)
2. Sosialisasi Askep Perioperatif
3. Sosialisasi cheklist pre operasi
4. Sosialisasi cara pencucian/sterilisasi alat
f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
1. Sosialisasi pelatihan penulisan resep yang benar
2. Sosialisasi,implementasi pendokumentasian & pengelolaan obat
g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
1. Sosialisasi program PKRS
2. Membuat ren prog penyuluhan
3. Ren Media PROMKES
4. Melaksanakan Promkes di RM
5. Melaksanakan Promkes di R.Jln
6. Melaksanakan Promkes di R.Inap
7. Melaks Promkes di Purwakes /persit
8. Melaks Promkes ditaman,parkiran, dinding luar RS
9. Melaks Promkes di tempat ibadah
10.Melaks Promkes di pmbatas RS
11.Melaks Promkes di kantin
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Pelatihan PMKP dan sosialisasi
i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Edukasi staf RS, pasien dan keluarga pasien
j. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
Sosialisasi dan Implementasi
k. Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)
1. Pelatihan K3
2. Pelatihan kebakaran
3. Pembentukan tim K3
4. Kalibrasi alat
5. Pengujian kualitas air
6. Pelatihan pengelolaan B3
7. Pelaporan bahan berbahaya
8. Menyediakan air mimun 24 jam
9. Sistem kunci tabung O2
10. Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul menghadapi bencana alam Gempa
11. Data, pelabelan & pelaporan bahan berbahaya
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
1. Sosialisasi tenaga kesehatan
2. Kelengkapan RH anggota Rumkit
3. Verifikasi dari PT/Akademik
4. Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan
5. Rikkes dan Imunisasi bagi staf
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
1. Sosialisasi
2. Evaluasi Pengisian Dokumen RM
3. Memperbaharui BPPRM
n. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1. Menyamakan SPO ke unit terkait
2. Sosialisasi SPO
3. Distribusi SPO ke unit terkait
o. Pokja Millenium Development Goals (MDGS)
Pembentukan tim PONEK, TB DOTS & HIV terbaru
5 Pembentukan Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
6 Self Asesment Awal
7 Rapat Umum Akreditasi
8 Penandatanganan komitmen bersama menuju Akreditasi versi 2012
9 Indentifikasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi
a. Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
(1.Alur
APK ) Triage di IGD perlu perbaikan
2. Pelatihan Triage
3.Alur pendaftaran pasien Radiologi dan Laboratorium
4. Tempat pembuangan sampah yang perlu perhatian (pembuangan sampah
medis dan non medis sesuai dengan tempat sampah yang ditentukan
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
1.Banner Hak dan Kewajiban Pasien tiap ruangan
2.Buku pengunjung pasien
3.Buku pengunjung pasien diluar jam besuk
4.Kartu tamu (name tag kalung)
5.Kartu penunggu pasien (name tag kalung)
6.Buku dokumentasi pelayanan kerohanian
7.Al-Quran dan Buku Doa
8.Buku penitipan barang
9.Loker penitipan barang
10.Sekat Antar Pasien
11. Ruang Mediasi
12. Pelatihan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)
-
TA 2014 TA 2015 TA 2016
NO KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)
1.Tirai Anti Lalat
2.Container emergensi untuk kode blue
3.Perbaikan lantai dapur yang rusak
4.Etiket/ Loket pengambilan gizi khusus untuk makanan diet
5.Rak bahan makanan kering
6.Timbanan bahan makanan
7.Timbangan digital untuk gudang makanan kering
8.Termometer kulkas 3 buah
9.Tempat cuci sayuran dan daging ( stainless )
10.Tempat cuci alat dapur + Water Heather
11.Alat pengusir tikus elektrik
12. Rak piring untuk menyimpan tempat makan pasien
e. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)
1.Papan jadwal operasi
2.Bankard safety
3.Monitor di ruang pemulihan ( RR )
4.Pembuatan formulir ( askep perioperatif, persetujuan operatif dan anestesi,
persetujuan pemberian darah, safety ceklist/time out, kartu anestesi, laporan
operasi, ceklist pra bedah)
5. Regulator oksigen
f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
1.Troli Kit Emergency.
2.Termometer disetiap lemari es obat & ruangan penyimpanan obat / gudang.
3.Stiker High Alert, LASA, Stiker B3.
4.Lemari High Alert & LASA.
5. Etiket Obat
g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
1.Pembuatan leaflet,pamflet, alat media, dll untuk sosialisasi.
2.Program PKRS blm di sosialisasikan secara umum :
Komukasi efektif.
Pelayanan medical information ( media informasi)
Pelayanan kerohanian
Managemen konflik dll .
Sprin edukator tiap tiap ruangan/ bagian.
Dokumen promkes misalnya luh ke Staf RS,keluarga atau pasien
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
1.Pemenuhan Alsintor (Printer/Catridge, Kertas, dll)
2. Keamanan Arsip PMKP (lemari arsip, map plastik)
i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
1.Pelatihan PPI sesuai Perdalin.
2.Sarana dan prasarana ruang Panitia PPI
Meja dan kursi
3.Perlu pangadaan alat sterilisasi ruangan uv mobile
4. Pemeriksaan hapusan udara, alat dan rectal swap di Labkesmas
j. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
-
k. Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)
1.Pelatihan penanggulangan kebakaran
2.Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul menghadapi bencana alam Gempa
3.Sandaran tangan di kamar mandi pasien.
4.Brankar pasien dgn sabuk pengaman dan besi pengaman.
5.Perbaikan saluran irigasi pembuangan air dapur
6.Helm warna merah, kuning, orange, biru dan kelengkapannya
7.Rantai untuk pengaman tabung O2.
8. Sarung warna hijau untuk O2, warna biru untuk N2O
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Harus ada Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
1.Membuat gudang penyimpanan Dokumen Rekam Medik In-aktif.
2.Memperbaharui BPPRM.
3. Website selalu update
n. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1.Gelang Identitas
- Biru : Laki- Laki
- Pink : Perempuan
2.Gelang Penanda
- Merah
- Kuning
- Ungu
3.Contoh stempel read back untuk semua unit
4. Gambar cara cuci tangan diatas wastafel dan dengan hand rub dengan
benar dan lima moment
5.Tissue dan tempat sampah yang harus di dekat wastafel
6. Untuk kursi roda sebagian yang lama perlu diservis dan brankar pasien
kurang pengaman dan kunci pada roda
7. Tanda untuk pasien resiko jatuh, Bikin menggunakan mika dan ada lubang
buat di tempel ke tembok dan pintu pasien
8. Pegangan pasien
o. Pokja Millenium Development Goals (MDGS)
1.Belum ada IGD khusus PONEK
2.Belum ada ruang VCT
3.Belum ada ruang rawat penyakit paru
o.

4.Belum ada ruang perinatalogi


5.Belum tersedia bank darah
6.Perlu pelatihan PONEK, Resusitasi Neonatus dan perinatal dengan resti
7. Perlu adanya pelatihan Metode Kangguru
10 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi
11 Pembuatan PIN Akreditasi
12 Bimbingan Akreditasi
13 Evaluasi Rekomendasi Bimbingan Akreditasi
14 Reorganisasi Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
15 Pembuatan Buku Saku Akreditasi
16 Pembentukan Tim Assessor Internal Akreditasi
17 Pelatihan Assessor Internal
18 Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
19 Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
20 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
21 Rapat evaluasi tiap pokja Minggu Ke-3
22 Rapat Evaluasi Umum Minggu Ke-4
23 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
24 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
25 Evaluasi
26 Akhir

Banda Aceh, Januari 2014


Koordinator Pokja Akreditasi

dr. Sutan Bangun, Sp.B


Kolonel CKM Nrp.