Anda di halaman 1dari 6

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : An S
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 15 bulan
Alamat : Donorejo RT 8 RW 4 karang Tengah Demak
Agama : Islam
No. CM : C213085
Masuk RSDK : 16-6-2011

II. DAFTAR MASALAH


No. Masalah Aktif Tanggal No Masalah Tanggal
. Pasif
1. Malfomasi anorektal letak 27-06-2011
tinggi postkolostomy, post
PSARP

III.DATA DASAR
A. Anamnesis (Alloanamnesis dengan orang tua pasien tgl 27 Juni 2011 pukul
1600 WIB)
Keluhan Utama : Ingin tutup kolostomi
Riwayat Penyakit Sekarang :
15 bulan yang lalu, lahir bayi laki-laki dari ibu G1P0A0, di rumah saki RSI
NU, 26 tahun hamil 42 minggu. bayi lahir secara sectio caesaria atas indikasi
partus tak maju, ditolong oleh dokter, lahir langsung menangis, riwayat biru-
biru disangkal, berat badan lahir 3100 gr, Panjang Badan 48 cm, Apgar Score
9-9-10, meconium (-), riwayat trauma selama kehamilan tidak diketahui,
riwayat konsumsi rumput Fatimah (+), karena menyadari adanya kelainan pada
anus bayi, maka bayi tersebut dirujuk ke RSDK. Di RSDK kemudian, pasien
menjalani operasi pertama pada usia satu hari untuk dibuatkan kolostomi, pada
usia 7 bulan pasien menjalani operasi yang kedua, yaitu dalam usaha untuk
dibuatkan anus. Riwayat keluar cairan kuning dari kencing (+). Mual (-),
muntah (-), kembung (-). Riwayat gangguan makan dan minum disangkal,
buang air kecil normal. Selama 15 bulan ini, pasien kontrol teratur di poli
RSDK untuk dilakukan businasi.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat Prenatal:
- Riwayat ANC 4x di bidan, suntik TT (+), mendapat vitamin dan tablet besi.
- Riwayat ibu menderita penyakit saat hamil disangkal.
- Riwayat perdarahan dari jalan lahir saat hamil disangkal.
- Riwayat trauma atau jatuh saat hamil disangkal.
- Riwayat minum jamu atau obat-obatan saat hamil disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada anggota keluarga sakit seperti ini.
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki cacat bawaan.

Riwayat Sosial Ekonomi :


Ayah penderita bekerja sebagai buruh pabrik. Ibu penderita adalah buruh
pabrik. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.
Kesan sosial ekonomi kurang.

B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan tanggal 20 Juni 2011 pukul 16.00WIB)


Status Generalis
Keadaan umum : Sadar, aktif, nafas spontan adekuat, tampak
kolostomi di bagian kiri perut penderita
Tanda vital : TD : Tidak diukur karena rewel
RR : 36 x/menit
HR : 114 x/menit
N : reguler, isi dan tegangan cukup
to : afebris
Kepala : bentuk normal, mesosefal, UUB datar
Kulit : sianotik (-), ikterik (-), turgor cukup
Mata : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-,
hipertelorisme (-), pupil isokor 3 mm/3 mm
Telinga : discharge (-), low seat ear (-)
Hidung : nafas cuping (-), discharge (-)
Tenggorok : T1-1 , faring hiperemis (-)
Leher : simetris, trakhea di tengah, pembesaran kelenjar limfe (-)
Thorax :
Cor I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm sebelah medial linea
medio clavicularis sinistra
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Suara jantung I-II, bising (-), gallop (-)
Pulmo
I : Simetris, statis, dinamis
Pa : Stem fremitus kanan=kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : SD Vesikuler, ST (-)
Abdomen
I : Datar, tampak kolostomy pada dinding perut kuadran
kiri bawah pasien
Au : Bising usus dalam batas normal
Pa : hepar dan lien tidak teraba
Pe : Timpani, pekak hepar (+)
Ekstremitas: Superior Inferior
Oedema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capilary refill <2/<2 <2/<2
Polidaktili -/- -/-
Sindaktili -/- -/-
Polidaktili -/- -/-
Simeans creast -/- -/-
Status lokalis

Anus :
Inspeksi : regio anal lubang anus (+), fistel (-), skin tag (-), fissura (-), flat
bottom (-)
Palpasi : anal dimple (+)

Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan.

IV. DIAGNOSIS
Malformasi Anorektal letak tinggi post colostomy post PSARP

V. INITIAL PLAN
1. Malformasi Anorektal letak tinggi post kolostomy, post PSARP
IP Dx : S : -
O : laboratorium lengkap (darah rutin, elektrolit, ureum, kreatinin,
studi koagulasi)
IP Rx : Rencana operasi penutupan kolostomi
IP Mx : KU, TV
IP Ex : - Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa saluran anus pasien
buntu. Ini merupakan kelainan bawaan yang belum diketahui
penyebabnya, tetapi banyak faktor resikonya, antara lain
genetic/ keturunan, obat-obatan/ infeksi selama masa
kehamilan, dll)
- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien sekarang
sudah punya anus sebagai saluran pembuangan feces, maka
akan dioperasi lagi untuk menutup kolostomi yang dulu dibuat
sebagai saluran pembuangan sementara dan menyambungkan
saluran usus pasien.
LAPORAN KASUS BEDAH ANAK
SEORANG ANAK LAKI-LAKI 15 BULAN
DENGAN MALFORMASI ANOREKTAL LETAK TINGGI POST
COLOSTOMY POST PSARP

PEMBIMBING
dr. Edwin Basjar, Sp.B, Sp.BA

DISUSUN OLEH :
Rivaldi Ardiansyah
22010110200135

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN


UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2011