PEMERINTAHAN KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKELET
Jl. Raya Cikelet No. Telp. (0262) 521508 Kode Pos 44177 - Garut
E-mail : cikeletpuskesmas@yahoo.com
Blog : http ://puskesmascikelet.blog.spot.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIKELET

NOMOR :800/ /I/A-I/2017
TENTANG
PELAYANAN KLINIS DI UPT PUSKESMAS CIKELET

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CIKELET,

Menimbang : a. Bahwa Kebutuhan pasien perlu diperhatikan,

diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi
dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi,
maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi;

b. bahwa keselamatan pasien dan petugas sudah

harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak
dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur
pendaftaran sudah mencerminkan penerapan
upaya keselamatan pasien, terutama dalam
identifikasi pasien. bahwa pasien mempunyai
hak dan kewajiban untuk memperoleh
pelayanan klinis yang bermutu dan aman;
 c. bahwa untuk memperoleh pelayanan di
Puskesmas perlu dilakukan kajian awal yang
lengkap dalam menetapkan alasan kenapa
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di
Puskesmas;

d. bahwa Kajian hanya boleh dilakukan oleh

tenaga professional yang kompeten;

e. bahwa dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
Cikelet perlu disusun kebijakan pelayanan klinis
dan keselamatan pasien;

f. bahwa untuk melaksanakan maksud pada poin

a, b, c, d dan e, perlu ditetapkan Kepala UPT
Puskesmas Cikelet.

Mengingatkan : 1. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004

tentang Praktek Kedokteran;

2. Undang-Undang nomor 32 tahun 2004

tentang Pemerintah Daerah;

3. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;

4. Undang-Undang nomor 25 tentang

Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor

1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang
 Standar Pelayanan Kedokteran;

7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 71

tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;

8. Peraturan Menteri Kesehatan nomor

2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin
Praktek dan Pelaksanaan Praktek
Kedokteran;

9. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 5 tahun

2014 tentang Panduan Praktek Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer;

10. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75

tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

11. Peraturan Bupati Garut nomor 787 tahun

2014 tentang Pedoman PelaksanaanSistem
RUjukan Pelayanan Kesehatan;

12. PMK 269

13. PMK 290

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cikelet tentang

Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas Cikelet
Kesatu : Menetapkan kebijakan tentang pemberian pelayanan
klinis di UPT Puskesmas Cikelet seperti dalam
lampiran Surat Keputusan ini;
Kedua : Kebijakan ini dimaksudkan untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien;
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan diperbaiki sesuai ketentuan
 Ditetapkan di :Cikelet
Pada Tanggal: -
KEPALA UPT PUSKESMAS CIKELET

Dr. HENDY RACHMAN B

NIP. 19790424 201001 1 01

LAMPIRAN l : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS CIKELET
NOMOR : 800/ /VIII/A-I/2015
TENTANG : PELAYANAN KLINIS DI UPT
PUSKESMAS CIKELET

PELAYANAN KLINIS UPT PUSKESMAS CIKELET

1. Kepala Puskesmas, seluruh penanggung jawab pelayanan klinis dan

penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan Puskesmas wajib
berpartisipasi dalam pemberian pelayanan klinis dan keselamatan pasien mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan pelayanan klinis
dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Pelayanan klinis disusun oleh penanggung jawab pelayanan klinis pada masing-
masing unit sesuai dengan peraturan yang berlaku.
4. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur serta menerapkan dalam rencana terapi.
5. Rencana layanan klinis :
a. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana Disusun dengan
tahapan waktu yang jelas, mempertimbangkan resiko dan efek samping
pengobatan.
b. Didokumentasikan dalam rekam medis.
 c. Diinformasikan kepada pasien termasuk bila ada tindakan medis.
d. Memuat pendidikan atau penyuluhan terhadap pasien.
6. Dilakukan evaluasi kesesuaian rencana layanan klinis dengan pelaksanaan
layanan klinis sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
7. Tindak lanjut apabila terjadi ketidaksesuaian.

A. DI TEMPAT PENDAFTRAN PASIEN

1. Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung
oleh sarana dan lingkungan yang memadai
2. Terdapat panduan prosedur yang jelas di tempat pendaftaran.
3. Tersedianya bagan alur pendaftaran( dilampiran tersedia bagan alur )
4. Untuk mengetahui kepuasan pelanggan dilakukan dengan survei pelanggan
atau mekanisme lain (misalnya kotak saran, sms, dsb).
5. Identifikasi pasien dilakukan guna menjamin keselamatan pelanggan dan
mencegah terjadinya kesalahan di tempat pendaftaran.
6. Untuk memenuhi kebutuhan informasi di tempat pendaftaran harus tersedia
bahan informasi dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan
dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan
latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien
7. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria
sebagai berikut:
a. Pendidikan Min SMA atau sederajat
8. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.
9. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir, pasien, alamat, dan
nomor rekam medis.
10. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tariff, jenis pelayanan, ketersediaan
tempat tidur, dan informasi tentang kerjasama tentang kerjasama dengan
fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat pendaftara.
11. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
12. Hak-hak pasien meliputi:

a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di

Puskesmas
 b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/pelanggan
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
d. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional
e. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
g. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (
second opini ) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP ) baik di dalam maupun
di luar Puskesmas
h. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data- data medisnya
i. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
j. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan
k. Memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
l. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
m. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
di Puskesmas
n. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya
13. Kewajiban pasien meliputi:

a. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah

kesehatannya
b. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi, serta perawat
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
d. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
14. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit
lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
15. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
16. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi
dan ditindak lanjuti
B. PENGKAJIAN
1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang
kompeten melakukan pengkajian
2. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga
3. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas
yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
4. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas
untuk asesmen dan pengobatan.

C. KEPUTUSAN
1. Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis.
2. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional
melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis
keperawatan
3. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal
pasien

D. RENCANA LAYANAN
1. Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan
tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
2. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik
layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
3. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
4. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan
antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing
anggotanya.
5. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi
yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
E. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN
1. Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan
prosedur yang jelas.
 2. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
3. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
4. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat
mengirim pasien
5. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus
memonitor kondisi pasien.
F. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang
berlaku.
2. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan
klinis
3. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan
rencana layanan.
5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan
hak pasien selama pelaksanaan layanan.
6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan
menghindari pengulangan yang tidak perlu.
7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan
tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih memadai.
G. PELAYANAN ANESTESI LOKAL, SEDASI DAN PEMBEDAHAN
1. Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk
memenuhi kebutuhan pasien
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
3. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

H. PENYULUHAN/PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KONSELING KEPADA

PASIEN/KELUARGA.
 1. Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka
dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
2. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan
yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

I. PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
2. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standard
3. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang
tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan
yang lain.
4. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

LAMPIRAN II

N NAMA JABATAN Penugasan

O
1 dr. Yanyan Santoso Dokter Fungsional
2 Aris Purnama, S.Kep Perawat Fungsional
3 Gege Setiawati, SST Ka. KIA
4 Kukun Maskur, S.IPem Pengelola Apotek
5
Ratna Komala Perawat gigi
6 Lia Lasmini, S.Tr.Keb Bikor KIA
7 Tiktik Sartika, AMd.Keb Ka. PONED
8 Intan Maulida, S.Kep Staf BP
9 Iit Masanah, SST Bidan KIA
10 Maspuroh, Amd.Keb Bidan KIA
11 Heri Rustam Efendi Sopir
12 Nanang Feris S Administrasi
13
Galih Sukma M, S.Kep Staf BP
14 Suwarti, AMd.Keb Bidan KIA
15 Nelis Febrianti, AMd.Kep Ka. BP
16 Siti Aisyah, AMd.Keb Bidan KIA
17 Angga Anggara, AMd.Kep Staf BP
18 Robin Maolani, SKM Staf TU
19 Lista Listiawati, AMd.Keb Bidan KIA
20 Ena Tiana Ardiana Administrasi
21 Maya Rosmayati Staf Apotek
22 Desra Nurintan F, AMd.Keb Bidan KIA
23 Elia Nurkamilia, AMd.Keb Bidan KIA
24 Liwung Ratu C., AMd.Keb Bidan KIA
25 Rista Puji Pertiwi, AMd.Keb Bidan KIA
26 Diki Prayudi Administrasi
27 Kaya Setia Administrasi
28 Yazie Damansyah, Amd.Gizi Pengelola Gizi
29 Rifki Fahru R, Amd.Kep Staf BP
30 Atun Yulyana, Amd. Keb Bidan
31 Yeli Resnawati, S.Tr.Keb Bidan
32 Nasrulloh Farid, Amd.AK Analis
33
Agni Fadilah Darajat, AMd.Kep Perawat
34
Riki Abdul Rasjid, AMd.Kep Perawat
35 Putri Neta Mawarsari, AMd.Keb Bidan

LAMPIRAN III

TUGAS POKOK
No NAMA TUGAS POKOK
1 a. Menyusun rencana kegiatan puskesmas
b. Melaksanakan pelayanan medik umum di FKTP
c. Melakukan tindakan medis khusus
d. Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana
e. Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
f. Melakukan tindakan darurat medik / pertolongan
pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana
g. Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
dr. Yanyan h. Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
Santoso i. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
j. Melakukan pelayanan imunisasi
k. Melakukan pelayanan gizi
l. Melakukan penyuluhan medic
m. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
n. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
keluar
o. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
p. Menguji kesehatan individu
2 a. Melaksanakan sterilisasi alat dan bahan medis
b. Melaksanakan pemeriksaan EKG
c. Melaksanakan rujukan
Aris Purnama,
d. Bertanggung jawab terhadap Ambulance
S.Kep
e. Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat medis
dan non medis di poli Imunisasi
f. Perencanaan, pencatatan dan pelaporan
3 a. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan/pembinaan
kepada ibu bersalin
b. Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat medis,
non medis di KIA.
Gege Setiawati, c. Menentukan pemeriksaan dan tindakan penunjang
SST d. Melaksanakan rujukan
e. Melaksanakan pelayanan persalinan di unit
pelayanan persalinan sesuai pedoman
berkoordinasi dengan Kepala KIA.
f. Perencanaan, pencatatan dan pelaporan
4 a. Menyusun perencanaan dan evaluasi
b. Penerimaan dan pengeluaran logistik
Kukun Maskur,
c. Pengecekan terhadap keadaan logistik (registrasi
S.IPem
barang, KIR, dll)
d. Pencatatan dan pelaporan
5 a. Melakukan perencanaan kegiatan pelayanan
puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan
desa dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
b. Mengkoordinasikan seluruh pelaksanaan kegiatan
lingkup jaringan pelayanan
c. Mengkomunikasikan tujuan dan tahapan
pelaksanaan kegiatan
Ratna Komala d. Memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana
pelayanan
e. Melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
lingkup jaringan pelayanan
f. Melakukan analisis/evaluasi terhadap capaian
indikator/target kegiatan
g. Melaksanakan tindak lanjut identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
6 a. Merencanakan Kegiatan Pelayanan Rawat
Ditetapkan di : Cikelet
Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Cikelet

Dr. Hendy rachman B

NIP. 19790424 201001 0 012