BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Jumat, 2 Juni 2017
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI17015938/ 1008731
Nama : Ny. ALE
Umur : 69 tahun
Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat : Jln. Lingkungan Jelutung Kel. Sinar
Jaya Selutung Sungai Liat Bangka
Belitung
MRS Bangsal : 2 Juni 2016 (Pukul 16.21 WIB)
Yasmin D 7.1 via poliklinik

KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesi)
Nyeri dada semakin bertambah sejak 1 Minggu SMRS
Penurunan berat badan drastis sejak 1 bulan SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 2 bulan SMRS
Pasien mengeluh nyeri pinggang kiri, nyeri dirasakan menjalar
sampai ke punggung, perut dan tungkai kiri, nyeri dirasakan hilang
timbul, dan berkurang bila pasien berbaring.
Demam (-), batuk (-), mual (-), muntah (-), pandangan mata
berkunang-kunang (-), BAK dan BAB tanpa keluhan.
Pasien lalu berobat ke RS Arsani Sungailiat, dilakukan pemeriksaan
USG, dikatakan ada kista di ginjal, disarankan untuk dirujuk ke
Palembang namun belum bersedia karena keluhan nyeri pinggang
berangsur berkurang.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 1 bulan SMRS
Pasien mengeluh nyeri dada, dipengaruhi posisi, nyeri dirasakan
bila pasien tidur miring ke kanan maupun kiri, nyeri hilang timbul,
batuk (-), mengi (-).
 Demam (-), mual (-), muntah (-), pandangan mata berkunang-
kunang (-).
Nyeri di pinggang masih dirasakan, nyeri menjalar ke tungkai
kanan, BAK nyeri (-), BAK keruh (-), BAB jarang.
Pasien merasakan penurunan berat badan (+) sekitar 8 kg dalam 1
bulan terakhir, BAK sering (-), mudah haus (-), mudah lapar (-),
kesemutan di kedua tungkai (-). Pasien lalu berobat ke RS Arsani
Sungailiat
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ lanjutan....
Di RS Arsani Sungailiat pasien diperiksa fungsi ginjal, hasilnya
normal, dan diperiksa rontgen dada, dikatakan ada tumor paru-paru,
pasien disarankan untuk dirujuk ke Palembang
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+1 minggu SMRS
Pasien mengeluh sesak napas semakin dirasakan bila berbaring ke
kanan, sesak tidak dipengaruhi emosi, cuaca dan aktivitas. Nyeri dada
(+), nyeri terus menerus (+), batuk darah (-), keringat berlebih di
malam hari (-), penurunan berat badan (+), nafsu makan menurun(+).
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien lalu berobat ke Poliklinik penyakit dalam dan dirawat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU dan KEBIASAAN

Riwayat sakit paru sebelumnya disangkal
Riwayat makan obat yang membuat BAK merah disangkal
Riwayat kencing manis
Riwayat darah tinggi ada, jarang minum obat darah tinggi
Riwayat kontak dengan penderita TB (-)
Riwayat merokok(-) ;
perokok pasif dari suami dan anak

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit kelainan ginjal dalam keluarga disangkal
Riwayat penyakit keganasan dalam keluarga disangkal
Riwayat kontak TBC disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI
Pasien adalah ibu rumah tangga yang tinggal bersama anaknya
Kesan ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 94 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 24 kali/menit, cepat dan dangkal
Temp : 36,9 C
VAS : 6
TB : 160 cm
BB : 55 kg
RBW : 91,66% (kesan: normoweight )
PS : 70%

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), Angulus costae < 900, sela iga melebar
(-) , retraksi (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba.
P : Batas atas jantung sulit dinilai,
A : bunyi jantung I/II normal, HR : 94x/m, murmur (-),
gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis kanan=kiri, dinamis pergerakan paru kiri tertinggal
P : Stemfremitus kiri menurun mulai dari ICS II ke bawah
P : Hipersonor paru kanan, sonor paru kiri inferior, redup paru
kiri supreior
A : Vesikuler menurun di paru kiri mulai ICS II ke bawah,
Ronkhi(-),wheezing (-), batas paru hepar ics VI
Pulmo (posterior)
I : Statis kanan =kiri, dinamis pergerakan paru kiri tertinggal
P : Stemfremitus kiri menurun
P : Hipersonor paru kanan, sonor paru kiri inferior, redup paru kiri
supreior
A : Vesikuler menurun di paru kiri mulai dari ICS II ke bawah,
Ronkhi(-), wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar teraba 1jbac, lien tidak teraba, nyeri tekan regio
epigastrium (-), nyeri ketok CVA (-/-), teraba massa di regio
lumbal sinistra kenyal,batas tegas,terfiksir, ukuran
d = 8cm, ballotement kiri (+)
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus normal
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), edema (-)
Pembesaran KGB aksilla (-), clubbing finger (-)
Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-),pembesaran KGB inguinal
(-), turgor menurun (-), clubbing finger (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, BANGSAL
tanggal 2 Juni 2017)
Irama sinus; aksis normal, HR : 95 x/mnt; gel P normal, PR interval
0.12 s, kompleks QRS 0,06 sec, R/S di V1 <1; S V1 + R V5/V6 <35
Kesan: normal ekg
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSUD Sungailiat, 24-5-2017 WIB)
DARAH RUTIN
Hb 11.1 mg/dl
Ht 33 %
RBC 4,4 juta /mm3
Leukosit 8.900/mm3
Trombosit 241.000/L
DC 0/2/74/18/6
MCV 73 fL
MCH 25 fL
MCHC 34
Kesan: anemia hipokrom mikrositer, peningkatan Cyfra 21-1
KIMIA DARAH
Ureum : 19 mg/dL
Creatinin : 1,1 mg/dL
LDH : 490
Cyfra 21-1 : 30,03
Asam urat : 4,5 mg/dL
USG ABDOMEN,RSUD Sungailiat, 31-5-2017)
Hepar, kandung empedu, spleen, pankreas normal: ukuran tidak
melebar
Ginjal Kanan : ukuran normal, kontur normal,intensitas gema
inhomogen, tmpak hipoekoik diameter 21,6 mm di pole atas
ginjal.
Ginjal kiri : ukuran normal, tampak hipoekoik diameter 33mm
dan diameter 87,33mm
Kesan : Kista ginjal kanan dan kiri multiple
USG hepar, kandung empedu, limpa, pankreas, VU tidak tampak
kelainan
Rontgen Thorax ,RSUD Sungailiat, 24-5-2017)

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri
Trachea ditengah
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Sela iga melebar
CTR belum bisa dinilai
Diafragma tenting (-), kanan normal, kiri tertutup
perselubungan
Sudut costofrenicus kanan tajam, kiri tumpul
Parenkim paru : tampak perselubungan opasitas di lapangan
paru kiri
KESAN: massa paru kiri dd/ massa mediastinum, efusi pleura kiri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(CT SCAN, RS ARSANI Bangka, tanggal 29 Mei 2017
Pukul 11.35 WIB)
CT Scan Thorax
Dilakukan Ctscan thorax potongan aksial slice interval 10mm.
Scanning dengan dan tanpa kontras
A. Karotis, a. Subclavia kiri, trunkus brachiocephalica, v.
Brachiocepalica, vena cava superior dan inferior tampak normal.
Tampak kalsifikasi aorta ascenden, arcus aorta, aorta descenden
Trakea midline. Cabang utama bronkus kanan dan kiri terbuka. Tidak
tampak bayangan massa di mediastenum
Tampak isodens inhomogen berbatas tegas tepi ireguler daerah
peribronkialkiri , ukuran 5,03x8,22x4,5cm pada segmen
apikoposterior lobus superior paru kiri.
Pada pemberian kontras tampak penyengatan inhomogen
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(CT SCAN, RS ARSANI Bangka, tanggal 29 Mei 2017
Pukul 11.35 WIB)
CT Scan Thorax
Tampak bayangan isoden homogen berbatas tegas, tepi reguler pada
segmen anterior lobus superior paru kiri. Pada pemberian kontras
tampak penyengatan inhomogen
Kesan:
Menyokong gambaran massa paru pada segmen apikoposterior lobus
superior paru kiri
Gambaran atelektasis paru pada segmen anterior lobus superior paru
kiri
Tidak tampak pembesaran KGB
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(CT SCAN, RS ARSANI Bangka,
tanggal 29 Mei 2017 )
DAFTAR MASALAH
1. Tumor Paru Kiri
2. Kista Ginjal multiple bilateral
3. Massa intrabadomen
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis: nyeri di dada,nyeri terus menerus (+), dipengaruhi
posisi, penurunan BB berlebihan
Dari pemeriksaan fisik paru didapatkan :
I : Statis kanan=kiri, dinamis pergerakan paru kiri tertinggal
P : Stemfremitus kiri menurun mulai dari ICS II ke bawah
P : Hipersonor paru kanan
A : Vesikuler menurun di paru kiri mulai ICS II ke bawah,
Ronkhi(-), wheezing (-)
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan rontgen thorak :
perselubungan homogen di paru kiri
CT Scan Thorax : Tumor Paru Kiri
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis: nyeri pinggang menjalar ke tungkai kiri
Dari pemeriksaan fisik paru didapatkan :
abdomen : perut datar lemas, ballotement kiri +
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan
USG abdomen : kista ginjal lateral
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis: nyeri pinggang menjalar ke tungkai kiri, perut teraba
keras sejak kecil, BAB jarang
Dari pemeriksaan fisik paru didapatkan :
abdomen : teraba massa di regio lumbal kiri, batas tegas, terfiksir,
konsistensi keras, terfiksir
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan
USG abdomen : kista ginjal lateral
DIAGNOSIS SEMENTARA
Tumor paru sinistra dengan cancer pain VAS 8, massa intraabdomen,
kista ginjal multiple bilateral
DIAGNOSIS BANDING
Massa intraabdomen, tumor paru sinistra dengan cancer pain VAS 8,
karsinoma ginjal
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Diet NB TKTP
Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan dilakukan,
terapi yang akan diberikan dan pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan.
PENATALAKSANAAN
Farmakologis :
IVFD Asering gtt xx/m
Fentanyl patch 25 ug/72 jam
Vitamin B komp 1x1 po
Asam Folat 3x1mg po
RENCANA PEMERIKSAAN
Rontgen torak PA dan Lateral kiri
Trans Torakal Biopsi
 USG Abdomen
Sitologi sputum
Sputum BTA, SPS,
Konsul divisi pulmonologi
Konsul divisi hematologi onkologi
Retikulosit, gambaran darah tepi.
PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam