SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : Eko Kurniawan, ST

Tempat, tanggal lahir : Samarinda, 08 Agustus 1985
Pekerjaan : Pegawai Honorer
Alamat : Jalan Danau Semayang, No.76, RT.23 Samarinda
KTP No. : 6472090808850001

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Tanah seluas 200 M2 atas nama Nur Hayin Akta Jual Beli No. 590/5050/KASU/2000
tanggal 29 September 2000 di Jalan Karya Solong, RT.31, Kecamatan Sungai Pinang,
Provinsi Kalimantan Timur. Bahwa tanah tersebut sejak tahun 2000 sampai dengan tahun
2017 belum pernah dibuatkan :
Surat Pernyataan Penguasaan Tanah
Surat Pernyataan Tidak Sengketa
Berita Acara Peninjauan Tanah / Perwatasan
2. Saya dalam hal ini, atas nama Eko Kurniawan, ST merupakan anak kandung sekaligus ahli
waris dari almarhumah Nur Hayin.

Demikian surat pernyataan tanah ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
rohani dan jasmani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Samarinda, 26 Juli 2017

Yang membuat pernyataan

EKO KURNIAWAN, ST