Anda di halaman 1dari 2

TANDA TERIMA DOKUMEN PENGESAHAN TANDA TERIMA DOKUMEN PENGESAHAN

SAMSAT GERAI AJAMU SAMSAT GERAI AJAMU

HP: 0812 6350 7989 HP: 0812 6350 7989

UNTUK SEMENTARA STNK ASLI / SURAT KETETAPAN PKB / STUK UNTUK SEMENTARA STNK ASLI / SURAT KETETAPAN PKB / STUK
TERLAMPIR DALAM BERKAS PENGESAHAN GANTI STNK / BBN / PELUNASAN PKB TERLAMPIR DALAM BERKAS PENGESAHAN GANTI STNK / BBN / PELUNASAN PKB

NO POLISI : ......................................................... NO POLISI : .........................................................


Ajamu, Ajamu,
AN : ......................................................... Petugas AN : ......................................................... Petugas

LAMPIRAN BERKAS : LAMPIRAN BERKAS :


o STNK Asli o STNK Asli
o KTP Asli o KTP Asli
o BPKB Asli o BPKB Asli
o SK BPKB A.R.B RITONGA o SK BPKB A.R.B RITONGA
o STUK AIPTU. NRP 68020764 o STUK AIPTU. NRP 68020764

TANDA TERIMA DOKUMEN PENGESAHAN TANDA TERIMA DOKUMEN PENGESAHAN


SAMSAT GERAI AJAMU SAMSAT GERAI AJAMU

HP: 0812 6350 7989 HP: 0812 6350 7989


UNTUK SEMENTARA STNK ASLI / SURAT KETETAPAN PKB / STUK
UNTUK SEMENTARA STNK ASLI / SURAT KETETAPAN PKB / STUK
TERLAMPIR DALAM BERKAS PENGESAHAN GANTI STNK / BBN / PELUNASAN PKB
TERLAMPIR DALAM BERKAS PENGESAHAN GANTI STNK / BBN / PELUNASAN PKB

NO POLISI : .........................................................
NO POLISI : .........................................................
Ajamu,
Ajamu,
AN : ......................................................... Petugas
AN : ......................................................... Petugas
LAMPIRAN BERKAS :
o STNK Asli LAMPIRAN BERKAS :
o KTP Asli o STNK Asli
o BPKB Asli o KTP Asli
o SK BPKB A.R.B RITONGA o BPKB Asli
o STUK AIPTU. NRP 68020764 o SK BPKB A.R.B RITONGA
o STUK AIPTU. NRP 68020764