DAFTAR TILIK

PEMANTAUAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( BTA)

UPT PUSKESMAS SUKARASA

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN PERUBAHAN
YA TIDAK
UM ( BTA)

KET
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( BTA)
UPT PUSKESMAS SUKARASA

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN PERUBAHAN
YA TIDAK
UM ( BTA)

KET
 DAFTAR TILIK
PELAKSANAAN MANAJEMEN RESIKO
LABORATORIUM UPT PUSKESMAS SUKARASA

BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN KET
YA TIDAK
1 2 3 4 5

1 Petugas lab menggunakan jarum spuit sekali pakai

Petugas lab mematikan sentrifuge dan jangan dibuka

2 selama 30 menit jika diduga ada tabung yang pecah saat
proses sentrifugasi

Petugas lab menggunakan handscoun atau sarung tangan

3 yang tebal untuk mengambil forsep/pecahan untuk
mencegah penularan specimen yang infeksius.

Petugas lab menggunakan pipet otomatis ( mikropipet)

4 dan tidak menggunakan pemipetan mulut karena dapat
menyebabkan tertelannya organisme pathogen

5 Petugas lab menggunakan alat masker guna melindungi

terhirupnya partikel mikroorganisme pathogen

6 Petugas lab menggunakan jas lab yang telah standar

Petugas lab menggunakan sterilisator pada alat laborat

7 untuk menghindari kontaminasi mikroorganisme yang
pathogen

Petugas lab melakukan pengelolaan limbah medis dan

8 bahan berbahaya serta beracun sesuai ketentuan yang
berlaku kemudian bekerja sama dengan pihak Medivest
dalam hal pengolahan limbahnya.

9 Petugas lab melakukan desinfektan sebelum dan sesudah

melakukan pemeriksaan

Mengetahui,
Petugas Pemantauan Petugas Laboratorium

____________________ Diana Dwi Agustina B

NIP. 19810818 201001 2 016
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PENGGUNAAN APD
LABORATORIUM UPT PUSKESMAS SUKARASA

BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN KETERANGAN
YA TIDAK

Petugas lab konsisten

menggunakan APD sebagai
berikut :
1 jas laboratorium
2 sarung tangan
3 masker
4 sepatu tertutup

Mengetahui,
Petugas Pemantauan Petugas Laboratorium

____________________ Diana Dwi Agustina B

NIP. 19810818 201001 2 016
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( URINE RUTIN )
UPT PUSKESMAS SUKARASA

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN PERUBAHAN
YA TIDAK
URINE RUTIN )

KET
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( PP TEST )
UPT PUSKESMAS SUKARASA

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN PERUBAHAN
YA TIDAK
M ( PP TEST )

KET
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( GOLDAR )
UPT PUSKESMAS SUKARASA

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN KETERANGAN
YA TIDAK

1 Petugas Lab menulis identitas pasien pada

bagian depan kartu golongan darah
Petugas Lab menulis tanggal dan nama
2 pemeriksa pada bagian belakang kartu,
serta bubuhi tanda tangan

Petugas Lab meneteskan setetes kecil

3 darah pada kotak-kotak / lingkaran khusus
yang terdapat pada kartu golongan darah

Petugas Lab meneteskan reagen anti-A,

anti-B, anti-AB dan anti-D pada kotak /
4 lingkaran tersebut diatas sesuai dengan
yang tertulis dibawah kotak / lingkaran,
saat meneteskan reagen, ujung pipet jangan
menyentuh sampel darah.

Petugas Lab mencampur menggunakan

5 ujung tabung bulat, bersihkan dengan
tissue lalu goyang dengan membuat
gerakan melingkar selama 4 menit

6 Petugas Lab melihat aglutinasi yang

terjadi

Petugas lab menuliskan hasil pada kartu

7 golongan darah dan register pemeriksaan
laboratorium ( Golongan darah ditulis
A,B,AB, atau O dan Rhesus ditulis + / - ).

Mengetahui,
Petugas Pemantauan Petugas Laboratorium

____________________ Diana Dwi Agustina B

NIP. 19810818 201001 2 016
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( LED )
UPT PUSKESMAS SUKARASA

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN PERUBAHAN
YA TIDAK
UM ( LED )

KET
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( HEMATOKRIT )
UPT PUSKESMAS SUKARASA

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN PERUBAHAN
YA TIDAK
HEMATOKRIT )

KET
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( TROMBOSIT )
UPT PUSKESMAS SUKARASA

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN KETERANGAN
YA TIDAK

1 Petugas Lab memipet 380 l Ammonium oksalat ke

dalam tabung reaksi

2 Petugas Lab menambahkan 20 l darah EDTA / Kapiler

ke dalam larutan tersebut (pengenceran 20x) dan di bilas

3 Petugas Lab mencampur sampai homogen 1 menit

Petugas Lab meneteskan ke dalam bilik hitung yang

4 sudh dilapisi cover glass dan di inkubasi dalam petri
dish berisi kapas basah 15 menit

5 Petugas Lab menghitung jumlah leukosit yang terdapat

dalam 5 bidang R pada mikroskop pembesaran 40x

Petugas Lab mulai menghitung dari sudut kiri atas terus

ke kanan, kemudian turun ke bawah dari kanan ke kiri,
6 lal turun lagi ke bawah dan mulai lagi dari kiri ke kanan
dan seterusnya. Cara seperti ini berlaku untuk kelima
bidang sedang

Petugas Lab mulai menghitung dari sudut kiri atas terus

ke kanan, kemudian turun ke bawah dari kanan ke kiri,
7 lal turun lagi ke bawah dan mulai lagi dari kiri ke kanan
dan seterusnya. Cara seperti ini berlaku untuk kelima
bidang sedang.

Kadang-kadang ada sel-sel yang letaknya menyinggung

8 garis batas sebelah atas dan sebelah kiri harus dihitung.
Sebaliknya sel-sel yang menyinggung garis batas
sebelah bawah dan sebelah kanan tidak boleh di hitung

9 Petugas Lab melakukan perhitungan dengan cara:

jumlah trombosit pada 5 bidang = W x 1000

Mengetahui, Petugas Laboratorium

Petugas Pemantauan

Diana Dwi Agustina B

____________________ NIP. 19810818 201001 2 016
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( LEKOSIT )

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN PERUBAHAN
YA TIDAK
M ( LEKOSIT )

KET
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( HEMOGLOBIN )
UPT PUSKESMAS SUKARASA

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN PERUBAHAN
YA TIDAK
HEMOGLOBIN )

KET
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( ASAM URAT )
UPT PUSKESMAS SUKARASA

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN KETERANGAN
YA TIDAK

1 Keluarkan reagen Asam Urat, standar dan

kontrol serum dari lemari es
2 Siapkan tabung reaksi
Pipet dengan mikropipet sebagai berikut :

Blanko Standar Kontrol Sampel

3 Standar - 20l
CS - 20l
Serum - 20l
R/Kerja 1000l 1000l 1000l 1000l

4 Campur sampai homogen

5 Inkubasi selama 10 menit
Baca dengan fotometer rayto pada :
panjang gelombang 546nm.
6 Metode end point.
Konsentrasi Standar 6,0 mg/dl.
Blanko Reagen
Untuk Kontrol serum : perhatikan nilai yang
7 dihasilkan apakah sesuai dengan nilai rentang
yang telah ditentukan

Mengetahui,
Petugas Pemantauan Petugas Laboratorium

____________________ Diana Dwi Agustina B

NIP. 19810818 201001 2 016
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( LDL )
UPT PUSKESMAS SUKARASA

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN PERUBAHAN
YA TIDAK
UM ( LDL )

KET
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( HDL )
UPT PUSKESMAS SUKARASA

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN PERUBAHAN
YA TIDAK
UM ( HDL )

KET
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( TRIGLISERIDA )
UPT PUSKESMAS SUKARASA

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN KETERANGAN
YA TIDAK

1 Keluarkan reagen Trigliserida, standar dan

kontrol serum dari lemari es
2 Siapkan tabung reaksi
Pipet dengan mikropipet sebagai berikut :

Blanko Standar Kontrol Sampel

3
Standar - 10l
CS - 10l
Serum - 10l
R/Kerja 1000l 1000l 1000l 1000l

4 Campur sampai homogen

5 Inkubasi selama 10 menit
Baca dengan fotometer rayto pada :
panjang gelombang 546nm.
6 Metode end point.
Konsentrasi Standar 200mg/dl.
Blanko Reagen
Untuk Kontrol serum : perhatikan nilai yang
7 dihasilkan apakah sesuai dengan nilai rentang
yang telah ditentukan

Mengetahui,
Petugas Pemantauan Petugas Laboratorium

____________________ Diana Dwi Agustina B

NIP. 19810818 201001 2 016
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( CHOLESTEROL TOTAL )
UPT PUSKESMAS SUKARASA

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN KETERANGAN
YA TIDAK

1 Keluarkan reagen Cholesterol, standar dan

kontrol serum dari lemari es
2 Siapkan tabung reaksi
Pipet dengan mikropipet sebagai berikut :

Blanko Standar Kontrol Sampel

3
Standar - 10l
CS - 10l
Serum - 10l
R/Kerja 1000l 1000l 1000l 1000l

4 Campur sampai homogen

5 Inkubasi selama 10 menit
Baca dengan fotometer rayto pada :
panjang gelombang 546nm.
6 Metode end point.
Konsentrasi Standar 200mg/dl.
Blanko Reagen

Untuk Kontrol serum : perhatikan nilai yang

7
dihasilkan apakah sesuai dengan nilai rentang
yang telah ditentukan

Mengetahui,
Petugas Pemantauan Petugas Laboratorium

____________________ Diana Dwi Agustina B

NIP. 19810818 201001 2 016
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( GLUKOSA )
UPT PUSKESMAS SUKARASA

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :
KEPATUHAN
NO INSTRUMEN PEMANTAUAN KETERANGAN
YA TIDAK

1 Keluarkan reagen Glukosa , standar dan kontrol

serum dari lemari es
2 Siapkan tabung reaksi
Pipet dengan mikropipet sebagai berikut :

Blanko Standar Kontrol Sampel

3
Standar - 10l
CS - 10l
Serum - 10l
R/Kerja 1000l 1000l 1000l 1000l

4 Campur sampai homogen

5 Inkubasi selama 10 menit
Baca dengan fotometer rayto pada :
panjang gelombang 546nm.
6 Metode end point.
Konsentrasi Standar 200mg/dl.
Blanko Reagen

Untuk Kontrol serum : perhatikan nilai yang

7
dihasilkan apakah sesuai dengan nilai rentang
yang telah ditentukan

Mengetahui,
Petugas Pemantauan Petugas Laboratorium

____________________ Diana Dwi Agustina B

NIP. 19810818 201001 2 016