PORTOFOLIO KASUS

PNEUMONIA

Pembimbing :
dr. Budianto Kaharu
dr. Sjafriani Ibrahim

Disusun Oleh:
dr. Friska Pratiwi

Internship RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe

Kota Gorontalo
Periode November 2015 November 2016
 PORTOFOLIO

Nama Peserta : Friska Pratiwi

Nama Wahana : RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe
Topik : Pneumonia
Tanggal (kasus) : 24 Mei 2016
Nama Pasien : Tn. S.M. No. RM : 645547
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Sjafriani Ibrahim
Tempat Presentasi : RSUD Aloei Saboe
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Tn. SM, 38, batuk sejak 3 minggu SMRS, sesak nafas, nyeri pada dada, demam
Deskripsi :
(+). Pneumonia, Ro thorax infiltrat hemitoraks sinistra
Tujuan : Mengetahui penegakan diagnosis dan tatalaksana pneumonia
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Membahas :
Nama : Tn. SM
Data Pasien : No. Registrasi : 645547
Usia: 38 tahun
Nama RS : RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe Telp :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien laki-laki usia 38 tahun datang dengan keluhan batuk sejak 3 minggu Sebelum Masuk
Rumah Sakit (SMRS). Pasien tidak mengeluhkan pilek. Pasien telah membeli obat batuk namun
batuk tidak berkurang. Mual (+), muntah (-), demam (+). Nyeri pada dada (+) pada saat batuk. Nyeri
dada lebih terasa berat pada dada sebelah kiri tetapi tidak menjalar. Sesak nafas (+). Badan lemas
(+), nafsu makan berkurang. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
2 minggu SMRS pasien merasakan nafasnya terasa sesak sejak sore hari, sesak hilang timbul dengan
durasi lebih kurang 1 jam, sesak dirasakan lebih berat ketika pasien beraktivitas dan berkurang ketika
istirahat, pasien juga mengeluh sesak yang hebat ketika malam hari, sesak tidak dipengaruhi oleh debu,
makanan dan cuaca. Sesak nafas juga disertai dengan batuk. Pasien juga mengalami demam, demam naik
turun, demam disertai menggigil dan berkeringat. Demam turun dengan obat penurun panas, pasien
menyangkal pernah melakukan perjalanan ke luar kota dan makan sembarangan. Pasien juga mengatakan
kepala terasa pusing, lidah terasa pahit, nyeri tenggorokan, mual, muntah, disertai nyeri ulu hati. Muntah
bercampur dengan makanan, terkadang hanya cairan berwarna kekuningan, badan terasa lemas, nafsu makan
dan minum menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat asma (-)
 - Riwayat TB 1 tahun yang lalu dan minum obat sembilan bulan (+) dan sudah dinyatakan
sembuh.
- HT (-)
- DM (-)
3. Riwayat Penyakit Keluarga
- Keluarga menderita penyakit yang sama (-)
- Riwayat asma dalam keluarga (-)
- Tidak ada keluarga yang menderita TB
4. Riwayat Pekerjaan, Sosioekonomi dan Kebiasaan :
- Pasien bekerja sebagai karyawan swasta
- Riwayat merokok (+) sejak 10 tahun yang lalu sebanyak 1 bungkus/hari
- Riwayat minum alkohol disangkal
- Rumah pasien penyinaran matahari kurang, ventilasi kurang.
Status Generalis
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Kompos mentis
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Nafas : 28 x/menit
- Suhu : 37,8 oc
Kepala dan leher
- Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pupil bulat, isokor, reflek,cahaya (+/+)
- Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP tidak meningkat
Toraks
- Paru:
Inspeksi : Bentuk dan gerakan dada simetris kanan=kiri
Palpasi : Vokal fremitus kiri melemah
Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru, kecuali redup pada hemitoraks sinistra
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (+) pada hemitoraks sinistra, wheezing (-)
- Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari medial LMC sinistra sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung kanan : Linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri : 2 jari medial LMC sinistra RIC V
Auskultasi : Suara jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut cekung, venektasi (-), scar (-)
Auskultasi : Bising usus normal,frekuensi 8 kali/menit
Perkusi : Timpani
 Palpasi : Perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-)
5. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
darah rutin :
Hb : 10,4 gr %
Ht : 26,3%

Leukosit : 13,4 x 103/ L

Trombosit : 489 x 103/ L

Kimia darah :
- Glukosa : 124 gr/dl
- Ureum : 38,4 mg/dl
- Creatinin : 0,95 mg/dl
-SGOT : 21 IU/L
-SGPT : 21 IU/L
-Albumin : 3,8 g/dl
Pemeriksaan BTA sputum hari I, II, dan III (-)
Rontgen toraks PA:

Daftar Pustaka :
1. Aru W, Bambang, Idrus A, Marcellus, Siti S, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II.
 Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD RSCM; 2007
2. WHO http://www.who.int/gho/countries/en/ [diakses tanggal 27/11/2013]
3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan penatalaksanaan Pneumonia
Komuniti.2003
4. Seema J, Krow A, Sandra R, Derek J, Evan A. Etiology of Community-acquired Pneumonia
among Hospitalized Children in the United States: Preliminary Data from the CDC Etiology
of Pneumonia in the Community (EPIC) Study. Jude Children's Research Hospital, Memphis:
2011
5. American thoracic society. Guidelines for management of adults with community-acquired
pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J
Respir Crit.Care Med 2001; 163: 1730-54.
6. American thoracic society. Guidelines for management of adults with Guidelines for the
Management of Adults with Hospital-acquired,33 Ventilator-associated, and Healthcare-
associated Pneumonia. Am J Respir Crit.Care Med 2005; 171: 388-416.
7. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan penatalaksanaan Pneumonia
nosokomial.2003
8. PB PABDI. Panduan Pelayanan Medik-PAPDI. Jakarta: PB PABDI. 2008
9. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi. Volume 2. Jakarta: EGC; 2005: 843-51.
10. Djojodibroto RD. Respirologi : Respiratory medicine. Jakarta : EGC. 2009.
Hasil Pembelajaran :
1. Definisi pneumonia
2. Epidemiologi pneumonia
3. Etiologi pneumonia
4. Patogenesis pneumonia
5. Klasifikasi, Gejala Klinis & Diagnosis pneumonia
6. Penatalaksanaan & Prognosis pneumonia

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Tn. SM, 38 tahun datang ke RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe dengan keluhan batuk
sejak 3 minggu SMRS. Dari anamnesis didapatkan keluhan sesak nafas, batuk dan nyeri pada
dada, demam (+). Pasien juga memiliki riwayat dalam pengobatan TB 1 tahun yang lalu
selama 9 bulan dan dinyatakan sembuh.

2. Objektif :

Dari pemeriksaan fisik didapatkan, frekuensi pernafasan meningkat, pada palpasi

didapatkan vokal fremitus yang meningkat pada paru sebelah kiri, perkusi ditemukan redup
pada paru kiri, auskultasi ditemukan ronkhi (+) pada paru kiri. Laboratorium ditemukan
adanya leukositosis (Leukosit: 13,4 x 103/mm3), hasil rontgen : terdapat infiltrat pada
hemitoraks sinistra.

3. Assesment:

Pneumonia komunitas sinistra

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Keluhan batuk, sesak nafas dan demam pada pasien dapat dimungkinkan karena
pneumonia, tuberkulosis dan asma bronchial. Kemungkinan tuberkulosis dapat disingkirkan
pada pasien ini karena dari anamnesis ditemukan gejala yang sifatnya akut, disertai demam
tinggi. Pada tuberkulosis biasanya ditemukan gejala yang bersifat kronik, demam yang tidak
terlalu tinggi (subfebris) dan jarang disertai dengan peningkatan leukosit yang signifikan.
Walaupun pada pasien ditemukan adanya riwayat TB 1 tahun yang lalu namun kemungkinan
untuk terjadinya kekambuhan juga dapat disingkirkan, hal ini didukung dengan hasil
pemeriksaan BTA yang negatif.
Dari hasil pemeriksan fisik juga ditemukan pada palpasi ditemukan vokal fremitus
yang meningkat pada hemitoraks sinistra, perkusi didapatkan redup pada hemitoraks sinistra
dan auskultasi ronkhi pada hemitoraks sinistra. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan
adanya leukositosis yaitu 13,4 x 103/mm3. Pada pneumonia bakteri biasanya didapatkan
leukositosis berkisar antara 10.000-30.000. Hasil pemeriksaan foto thoraks menunjukkan
adanya infiltrat hemitoraks sinistra. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang pada pasien ini, maka diagnosis pasien ini adalah pneumonia.
Klasifikasi pneumonia pada pasien ini adalah pneumonia komuniti, karena keluhan
timbul sebelum pasien masuk kerumah sakit. Sedangkan pneumonia nosokomial didapat 48
jam setelah pasien dirawat dirumah sakit.7
Pemberian antibiotik sebenarnya harus berdasarkan dari hasil kultur. Akan tetapi pada
pneumonia diberikan terapi empiris. Pemberian terapi ceftriaxon pada pasien ini dikarenakan
karena pada pneumonia komunitas disebabkan kebanyakan oleh bakteri Streptokokus
pneumoniae. Cefriaxon merupakan sefalosporin generasi III yang memiliki aktivitas broad
spectrum yang dapat membunuh bakteri gram positif dan gram negatif termasuk Streptokokus
pneumoniae. Penisilin atau ampisilin merupakan obat pilihan untuk pasien suspek
pneumonia, akan tetapi di Indonesia tingkat resistensi terhadap penisilin semakin meningkat.
Selain itu pada pasien ini didapatkan penurunan berat badan dan pasien mengeluhkan
nafsu makannya berkurang. Hal ini terjadi akibat kurangnya intake zat gizi dalam segi
kuantitas, yang diperburuk dengan kurangnya kualitas zat gizi itu sendiri dalam waktu yang
lama.
4. Plan :

Farmakologi :
O2 4L/menit menggunakan nasal kanul
IVFD Ringer Lactat + kalnex 2 ampul drip 20 tpm
Cefriaxone 2x1 gr
Paracetamol 500 mg 3x1
Ambroxol 30 mg 3x1
Terapi non medikamentosa :
Bed Rest
Edukasi berhenti merokok
Evaluasi :
Laju Pernapasan