Anda di halaman 1dari 6

Nama Petugas Pendataan : Tanggal Pendataan :

Desa/tempat survey :

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ........................................./........................................
2. Umur : ......................................../.........................................
3. Jenis Kelamin :L/P / L/P
4. Alamat : /..
4. Agama : ........................................./.........................................
5. Pendidikan : ........................................./..........................................
6. Pekerjaan : ......................................../..........................................
7. Anggota keluarga
No Nama Status dalam keluarga L/P Tgl Lahir/ Umur Pendidikan

No Nama Status dalam keluarga L/P Tgl Lahir/ Umur Pendidikan

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN


1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi) c. Tradisional (dukun atau alternatif)
b. Puskesmas d. Diobati sendiri

2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta, Klinik
Swasta) yang ada?
a.Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ................................
b.1-5 km d. >10 km, ke ................................

3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?


a. Jalan kaki c. Angkutan umum
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)

4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :


a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2 b. Tidak, lanjut ke no 12

2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?


a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Bidan d. Dukun
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter c. Dukun
b. Bidan d. Sendiri / keluarga

KHUSUS pertanyaanNo. 4 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir


4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya b. Tidak, alasan : .....................................................

5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?


Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : .................................... b. Tidak

6. Di keluarga Anda,apakah pernah terjadi kematian:


a. Bayi : 1. Ya, Penyebabnya:................................2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, Penyebabnya:................................2. Tidak
c. Ibu Hamil : 1. Ya, Penyebabnya:................................2. Tidak
b. Ibu Melahirkan : 1. Ya, Penyebabnya:................................2. Tidak

7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur?
(tahun 2015-2016)
a. Ya b. Tidak

8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10
bulan a. Ya
b.Tidak, alasan ..........................................................................

9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya b.Tidak, alasan .............................................................

10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita) ?
a. Ya b. Tidak

11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizikurang/BGM/Buruk?(lihat dalam KMS atau tanyakan
pada lingkungan sekitar apakah ada balita yang kurus)
a.Ya b. Tidak

12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ? (bagi keluarga yang
memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya b. Tidak

13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?


a.Ya, (sebutkan) ...................................... b. Tidak

14. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya b.Tidak

15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?
a.Ya b.Tidak

16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?


a. Ya b. Tidak

17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?


a. Wadah terbuka b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................Umur : .......... thn
b. Tidak

2. Diare, gejala : BAB cair > 3 kali/hari


a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................Umur : .......... thn
b. Tidak

3. Hipertensi (Darah Tinggi) (Instruksikan ke Posbindu), gejala: pusing, tekanan darah > 140/90 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................Umur: ....thn, Sudah berapa lama ......... Rutin Makan obt? Y/Tdk
b. Tidak

4. Demam Berdarah, gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan, gusi berdarah,
BAB hitam dan atau hasil lab untuk demam berdarah positif
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................. Umur : .......... thn
b. Tidak

5. TBC, gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari, berat badan turun (jadi kurus) pernah minum obat
paket > 6 bulan dan atau hasil hasil dahak/rontgen positif
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................. Umur : .......... thn
b. Tidak

6. Demam Tifus, gejala demam bertingkat terutama pada sore hari, lidah kotor (ditutupi selaput putih, bkn mknn danatau
hasil lab untuk tifus positif .
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................. Umur : .......... thn
b. Tidak

7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................. Umur : ......... thn, Lokasi gatal di ..........................
b. Tidak

8. Campak
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................. Umur : ......... thn
b. Tidak

9. Hepatitis, gejala nyeri perut, disertai mata berwarna kuning, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................. Umur : ......... thn
b. Tidak

10. Varicella (Cacar Air)


a. Ya, sebutkan penderitanya .................................. Umur : ......... thn
b. Tidak

11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula/KencingManis), gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah puasa
> 120mg/dl atau gula darah sewaktu > 200mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ..............................Umur : ..... thn Sudah berapa lama ......... Rutin Makan obt? Y/Tdk
b. Tidak

12. Pneumoni (Balita), gejala : demam, nafas cepat/sesak nafas, dada tertarik saat bernafas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................Umur : ............thn
b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN( Dilihat)


1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati?? Luas: ..............................m

2. Pembuangan kotoran (Wc keluarga) :


Syarat :Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10 meter,
ketersediaan air bersih,jamban leher angsa, dan memiliki septi tank (yg tertutup rapat)
a. Ada sarana, memenuhi syarat c.Tidak adasarana
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur (1. Pribadi 2. Numpang) c. Sungai
b. PDAM d. Lainnya, (sebutkan) ..................................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a.Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya, sebutka...............................................................................

5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :


a. Ada, didalam rumah c. Tidak ada
b. Ada, diluar rumah

6. Jenis kamar mandi :


a. Terbuka b. Tertutup

7. Lantai kamar mandi :


a. Tanah c. Ubin/keramik
b. Semen d. Lainnya, (sebutkan) ..................................................

8. Pembuangan limbah kamar mandi :


a. Tergenang di pekarangan d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
b. Ke sawah atau kebun e.Lainnya, sebutkan ...........................................
c. Ke selokan/sungai

9. Pembuangan sampah rumah tangga :


a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ....................................................

10. Pembuangan sampah pekarangan :


a. Tersedia b. Tidak tersedia, alasan ..............................................

11. Pembuangan air limbah dapur :


a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ...............

12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup c. Tidak ada,.................................................................
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar

13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi. c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi. angin/ventilasi,alasan ...............................................

14. Lantai rumah :


a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada seluruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : ..................................................................

15. Apakah keluarga selalu menggunakan sendal saat di rumah?


a. Ya b. Tidak

16. Ruang tidur :


a. Terang dan tidak lembab c. Tidakada ruangtidur,alasan ......................................
b. Ada, tidak terang dan lembab
17. Atap rumah :
a. Seng/genting b. Anyaman ijuk atau daun kelapa

18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :


a. Asbes c. Papan
b. Triplex d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah c.Tidak punya kandang, alasan ....................
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah

20. Jenis hewan ternak :


a. Unggas c. Ikan
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau d.Lainnya, sebutkan : .........................................

21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyit, kencur, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis. c. Tidak ada
b. Ya, kurang dari 3 jenis.

22. Apakah mempunyai P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis. c.Tidak ada
b. Ya, kurang dari 3 jenis.

23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya, b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA


1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok dalam ruangan?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
a. Ya b.Tidak

3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya b.Tidak

4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?


a. Ya b. Tidak

5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali? 3M+
a. Ya b.Tidak

6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?


a. Ya b.Tidak

7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya. b. Tidak

8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air Besar (BAB) di WC ?


a. Ya. b.Tidak

9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya. b.Tidak

10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?


a. Ya. b. Tidak

11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?


a. Ya. b.Tidak

12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?


a. Ya. b. Tidak

13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya. b. Tidak

14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari?


a. Ya. b.Tidak
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya. b.Tidak

16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organic, anorganik, sampah lainnya)
a.Ya Sudah b. Belum.

F. EKONOMI
1. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?


a. Ya b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI


1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya b. Tidak, alasan..............

2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar Tebo, alat transportasi apakah yang biasa digunakan ?
a. Sepeda kayuh c. Mobil
b. Sepeda motor d. Laninya .....................................................................

H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja (10-19 th) untuk menggunakan waktu senggang/waktu kosong?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................

2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah c. Tidak tau, anaknya sekolah dimana? ........................
b. Tidak

3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?


a. Ya b. Tidak

4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?


a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga d. Mengalihkan ke perilaku negatif(mabuk, merokok, dll)
b. Berbicara ke teman e. Lainnya ...............................................................
c. Diam saja

5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya ..................... b. Tidak

6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?


a. Ada b. Tidak

7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?


a. Ya, Setiap kapan pertemuannya................................... b. Tidak
I. KESEHATAN LANSIA(>45)
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada b. Tidak

2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?


a. Ya b. Tidak

3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?


a. Rematik c. TBC
b. Hipertensi (Darah tinggi) d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)

4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan,


gejala .................................................................................................................................................................................