I.

DATA PASIEN

Nama Ny M
No RM 00.98.44.55
Alamat Yogyakarta
Usia 67 tahun 10 bulan
MRS/KRS 04/05/2013
Ruang Paviliun Bougenvile
BB/TB 75 kg/163 cm
Jaminan Askes

II. SUBYEKTIF

Demam tinggi sejak 1 HSMRS dan sesak memberat, menggigil -, keringatan + , lemas, mual/muntah,
BAB dalam batas normal, BAK berkurang sejak demam, kaki kanan bertambah bengkak memberat
dan nyeri, nggliyer, tidur nyaman dengan 2 bantal

OBYEKTIF
HR = 120 x/menit
BP = 190/90 mmHg
RR = 28x/menit
T = 39,2

III. RIWAYAT KELUARGA

Pasien memiliki 3 orang anak, kesulitan ekonomi, askes

V. RIWAYAT PENYAKIT
Diabetes melitus sejak 14 th yl, menopause
Hipertensi sejak 50 th yl, dislipedemia +
VI. RIWAYAT OBAT
Novomix , Captopril

VII. DIAGNOSA

Sepsis+Selulitis+CHF stage II ec IHD dd HND+RF+ DVT dd akut on Chronic Myopati

Diabetikum+Dispepsia tipe mixed dd gastropati Diabetic+Hiperaldosteronisme sekunder

VIII. DATA VITAL

Tanggal
Data
No Nilai Normal
Klinik 4/5 5/5 6/5 7/5 8/5

1 BP 120/80 170/100 150/80 150/70 160/80 160/80

2 HR 60-100 x/mnt 188 180 88 80 92
3 RR 15-20 x/mnt 20 26 28 afeb 28
4 t 36-37 C 37,9 37,8 afeb afeb 36,3

IX. DATA KLINIK

Tanggal
No Kondisi Klinik
4/5 5/5 6/5 7/5 8/5

1 Lemah + + + + +
2 Sesak + + + + +_
3 Batuk + +/_ +-
4 Demam + + - - -
5 Mual + + + +/_ +-
6 Kaki Bengkak + + + + +
7 Nyeri + + + + -
8 Kaki tebal& + +
kesemutan
9 Keseimbangan -300 cc -800 cc -2000cc
cairan
DATA LABORATORIUM

Data Lab Darah Normal 3/5 4/5 6/5 7/5 8/5

Hb 11-17 10,2 9,6
Hmt 35-46 31 29,7
Al 4,5 - 11 27,3 9,75
M 4-10 14,7
MCV 76-100 87,7
Alb 3,5-4,5 1,65
BUN 5-35 32
Cr 0,6-1,0 3,26 3,2 2,37
ClCr 25-100 15,36 30.05
GDS <200 264 Premeal 162,post siang GDP : 206 mg/dl GDP : 152
141, pm sore 131 GD2PP : 270 mg/dl mg/dl
K 3,5-5,0 3,1 3,3 3,2 3,96
PH 7,34-7,44 6,5
Glukosa - +2
Protein - +3
Eritrosit - +2
pCO2 33-44 31
AaDO2 20-65 83,3
FiO2 0,21 0,3
LDL 420
 Trigliserida 179

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Ro Thorax: + Cardiomegali, Oedemo pulmo dengan efusi pleura (d)
Echo: LA LV dilatasi, gangguan kinetik segmental ringan
Doppler : Vena kedua tungkai baik
22/2/2013 Pemeriksaan cardiovaskuler : penebalan intima arteri poplitea kanan& kiri
8/2/13 Ro USG Abdomen, nefropati diabetika bilateral
Penilaian resiko decubitus 9 (resiko tinggi) dan resiko jatuh 10 (sedang)
Pemeriksaan doppler ultra sentral: trombus di vena femora et vena poplitea bilateral, stenosis ringan arteri tibanteum sinister & arteri pedis sinistra,
sumbatan yang meluas ditubuh

XI. PROFIL DIAGNOSA

Problem medik Tanggal Diagnosa

PROFIL
DIAGNOSA
Tanggal 4/5 5/5 6/5 7/5 8/5

1 Sepsis
+ membaik membaik membaik membaik

2 Selulitis cruris dd/susp DVT

+ + + + +

3 CHF stage II ec IHD dd HHD &

+ + + + +
DA dilated heart)

4 Renal Failure ddd akut on + + + + +

chronic oc myopatty
 diabetikum

5 Dispesia tipe mixed dd

+ + + + +
gastropati diabetikum

6 Hiperaldosteronisme sekunder + + + + +

7 Hipertensi stage II + + +

8 Sindrom metabolik + + + +

9 Nephropati Diabetikum +

11 Peripheral arterial disesas + + + +

12 Hipoalbuminemia + + +

13 Retinopati diabetikum + + +

14 Neuropaty Diabetes +

15 Deep; Vein Disease & Vaskuler

+ +
bilateral

XII. PROFIL OBAT

Jenis Obat Tanggal Pemberian Obat
Regimen
Nama Dosis
IGD 4/5 5/5 6/5 7/5 8/5
Dagang/Generik
Diet Diabetes 1800 V V 1700 1700 1700

Inj NS mikroleri INFUS

V V 0,45% INFUS RL
RL+V
Insulin Basal drip 0,5-0,6 iu/jam V V V V V

Inj Ceftazidim 1g/24 jam V+metro V V V V V

Spironolakton 3x50 mg
V+Lasix 1g V V V 2x50 mg 2x50 mg

Simvastatin 1x10 mg Pravastatin

V V V V PRV 1x1
1x1
Valsartan 2x80 mg Irbesartan IRB 1x300
V V V V
1x300 mg mg
Herbesser CD 1x100 mg V V V V

Inj Sotatic V V

Tranfusi albumin V V V

Aspilet 1x80 V V V V V V

CPG 1x75 V

Domperidon 3x 10 mg V V V
Inj Mecobalamin 500
V V
mg/12 jam
Inj Lasix 1 Ampul/8 jam V 5 mg/jam

Simarc 1x2 mg (001)

V V

Lovenox inj sc 1x30 mg V V (1x30 mg)