STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Alvaro Manuel Saragih
Umur : 01 Tahun 08 Bulan
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Jln Tempuling No.69 Medan
Tanggal masuk : 17 Juli 2017
Tanggal keluar : 22 Juli 2017

ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak Nafas
Keluhan tambahan : Demam, batuk
Telaah :
Pasien anak laki laki berusia 1 tahun dibawa ibunya ke IGD RS Royal Prima Medan
dengan keluhan sesak nafas. OS mencret sudah sejak 3 hari yang lalu dengan frekuensi
8x dalam sehari dan konsistensi cair, lendir (-) dan darah (-).
OS juga mengalami muntah sebanyak 3 kali dalam 1 hari. OS memuntahkan apa yang
telah dimakan.
Demam (+) dialami sejak dari 1 hari yang lalu disertai batuk yang tidak berdahak dan
jarang.

Riwayat penyakit yang pernah diderita : Asma

Riwayat penyakit dalam keluarga : Kakek nya mempunyai riwayat Tb
Riwayat penggunaan obat : Ambroxol , Sanmol
Riwayat alergi :-
Riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Imunisasi Jadwal Pemberian
Hepatitis B saat lahir, usia 2 bulan, 3 bulan
dan 4 bulan
Polio Saat lahir, 2 bulan, 3 bulan dan 4
bulan
BCG usia 2 bulan
DPT usia 2 bulan, 3 bulan dan 4 bulan
Hib usia 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan
Campak 1x usia 9 bulan

Riwayat kelahiran : Sectio Caesaria

Ditolong oleh : : Dokter
Keadaan Saat Lahir : Segera Menangis
Berat Berat Lahir : 2100 gram
Panjang Badan Lahir : 42 cm

Riwayat perkembangan : Menegakkan kepala : 4 bulan

Membalikkan badan : 5 bulan
Berbicara : 9 bulan
Berjalan : 12 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 8 bulan
Merangkak : 7 bulan

KEADAAN UMUM
Kesan keadaan sakit : Sedang
Sensorium : Compos mentis GCS:15
Nadi :100 x/i
Pernafasan :30 x/i
Temperature :37,9C
Data Antropometri
BB :9 kg
PB :85 cm
Lingkar Lengan Atas :16 cm
Lingkar Kepala :46,5 cm

Status Gizi
PB/U : Normal
BB/PB : Normal

PEMERIKSAAN FISIK

Kulit
a. Sianosis :-
b. Ikterus :-
c. Pucat :-
d. Turgor : kembali cepat (kembali < 2 detik).
e. Edema :-

Rambut : normal, rambut berwarna hitam, tidak kering dan tidak mudah dicabut.

Kepala : bentuk normal, tidak ada trauma atau benjolan.

a. Wajah
Dismorfik : tidak ada
b. Mata
Pada palpebra : tidak dijumpai edema
Pada konjungtiva : tidak dijumpai pucat atau hiperemis dan sekret
Pada Sklera : tidak dijumpai ikterus
Pupil : isokor dan reflek cahaya (+)

c. Hidung
Bentuk normal, deviasi septum nasi (-), mukosa tidak hiperemis, tidak ada edema
konka, sekret pada kedua lubang hidung (-), epistaksis (-).
d. Mulut
Bibir : kering
Gusi : tidak ada gusi berdarah
Lidah : bersih
Tonsil : T1 T1
Faring : Hiperemis
e. Telinga : bentuk aurikula normal, serumen (+) sedikit, cairan/ darah (-)
f. Leher : tidak ditemukan luka maupun benjolan, tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar getah bening, kaku kuduk (-).

Thoraks
a. Paru
Inspeksi : bentuk dada normal simetris kanan dan kiri, tidak
terlihat pernafasan tertinggal, tidak terlihat jejas.
Palpasi : vokal fremitus normal (getaran pada daerah toraks saat
anak menangis sama pada kedua sisi toraks).
Perkusi : sonor di semua lapang paru.
Auskultasi : vesikuler.

b. Jantung
Auskultasi : BJ I, BJ II regular, gallop (-), murmur (-).
g. Abdomen
Inspeksi : normal (tidak terlihat adanya pembesaran pada
abdomen).
Palpasi : nyeri tekan (+)
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik meningkat
h. Ekstremitas : - akral hangat
- bentuk dan ukuran tangan dan kaki tidak
ada deformitas,
- tidak ada edema dikedua ekstremitas
bawah
- tremor tidak ada di kedua ekstremitas
DIAGNOSIS BANDING
1.
2.
3.
4.
5.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Kejang Demam Kompleks

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah lengkap
Tanggal : 17 Juni 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
Hemoglobin 10.8 mg/dl 13.5-15.5
Leukosit 8880 /mm3 5.000-11.000
Laju endap darah 8 Mm/jam 0-20
Trombosit 240000 /mm3 150000-450000
Hematocrit 31 % 30.5-45.0
Eritrosit 3.9 10^6/mm3 4.50-6.50
MCV 79.4 Fl 75.0-95.0
MCH 27.7 Pg 27.0-31.0
MCHC 34.8 g/dl 33.0-37.0
RDW 13.5 % 11.50-14.50
PDW 49,7 Fl 12.0-55.0
MPV 9 Fl 6.50-9.50
PCT 0.22 % 0.100-0.500
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 1.1 % 1-3
Basofil 0.1 % 0-1
Monosit 8.7 % 2-8
Neutrofil 68.9 % 50-70
Limfosit 18.2 % 20-40
 LUC 3 % 0-4

FOLLOW UP

Hari/ S O A P
tanggal
Sabtu 09.00 WIB K/U: lemas - pemeriksaan - IVFD RL 30gtt/i
17/06/17 - demam Temp: 39C darah lengkap mikro
HR: 140 x/i - Paracetamol syr
RR: 26x/i 4x Cth1
- Diazepam syr
3x1/2 cth
- Diet M II
(bubur)
Minggu 09.25 WIB K/U: Baik - Observasi
18/06/17 - demam (-) Temp: 36,30C - IVFD RL 30gtt/i
HR: 103x/i mikro
RR: 23x/i - Diazepam syr
3x1/2 cth
- Diet M II
(bubur)

Senin 06.30 WIB K/U: baik - Observasi

19/06/17 - demam (-) Temp: 36,60C - Infus di stop
HR: 115 x/i - Diet M II
RR: 24x/i (bubur)
- Pasien PBJ
Diagnosa Kerja : Bronchopneumonia + Bronchitis

Terapi :

IVFD RL 20 gtt/I mikro

Inj. Cefixim 450 mg/
Nebulizer Ventolin /8 jam /IV
Inj. Dexamethason
Camidryl 3 x 1,5 ml
Paracetamol 3 x
Diet M II (bubur)

Diagnosa Akhir : BronchoPneumonia

RESUME
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis kejang demam kompleks berdasarkan gejala klinis,
anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Berdasarkan alloanamnesis :

Berdasarkan Literatur Pasien

Kejang demam kompleks
a. Kejang lama (>15
menit).
b. Kejang fokal atau
parsial satu sisi, atau
kejang umum didahului
kejang parsial.
c. Berulang atau lebih dari
1 kali dalam 24 jam
kejang 1 hari yang lalu frekuensi 2 x
dalam 24 jam. Kejang pertama jam
20.30 lama kejang <15 menit,
kemudian kejang yang kedua pukul
23.30 lama kejang 15 menit.
Kejang terjadi seluruh tubuh, tangan,
dan kaki pasien menghentak, mata
mendelik keatas.

Anamnesis Anamnesis
Dari anamnesis adanya kejang. Adanya kejang, riwayat penyakit
terdahulu kejang demam (+), riwayat
keluarga (+)
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang harus dilakukan Pada pemeriksaan fisik didapatkan
adalah kesadaran, suhu tubuh. keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, nadi 140x/i,
pernafasan 26x/i dan suhu 39,00 c.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan penunjang yang dilakukan
dikerjakan untuk mengevaluasi pada anak ini adalah pemeriksaan
sumber infeksi penyebab darah. Hasil yang ditemukan kadar
demam. Pemeriksan hemoglobin 11,2 mg/dL, leukosit
laboratorium yang dapat 11700/mm3.
dikerjakan atas indikasi
misalnya darah perifer,
elektrolit, dan gula darah
(Ismael Sofyan dkk, 2016).
 PEMBAHASAN

Pasien bayi perempuan berusia 1 tahun dibawa ibunya ke Instalasi Gawat Darurat
(IGD) RS. Royal Prima dengan keluhan kejang 1 hari yang lalu frekuensi 2 x dalam 24
jam. Kejang pertama jam 20.30 lama kejang <15 menit, kemudian kejang yang kedua
pukul 23.30 lama kejang 15 menit. Kejang terjadi seluruh tubuh, tangan, dan kaki
pasien menghentak, mata mendelik keatas dan setelah kejang yang pertama pasien
tertidur beberapa saat kemudian dilanjutkan dengan kejang kedua setelahnya pasien tetap
sadar. Ibu os juga mengeluhkan anaknya demam sejak 1 hari yang lalu bersifat tinggi
terus-menerus. Pasien sudah diberikan obat penurun demam oleh ibunya tetapi demam
tidak turun. Ibu pasien mengeluhkan anaknya tidak mau makan sejak 2 hari ini. Batuk (-
), flu (-), mual (-), muntah (-). BAB dan BAK normal. Pasien mempunyai riwayat kejang
demam sebelumnya dan pernah di rawat di RS pada bulan 4 lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, nadi 140x/i, pernafasan 26x/i dan suhu 39,00 c. Pada pemeriksaan paru
tidak ditemukan suara nafas tambahan dan pada pemeriksaan abdomen tidak di temukan
adanya kelainan dan pembesaran abdomen. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
kadar hemoglobin 11,2 mg/dL, leukosit 11700/mm3.
Pada kasus ini, anak di diagnosis kerja kejang demam kompleks dilihat dari gejala
klinis dan diperkuat dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Adapun gejala
klinik untuk kejang demam kompleks menurut literatur antara lain kejang lama (>15
menit), Kejang bersifat fokal atau kejang umum, berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24
jam (Ismael Sofyan, 2016).
Kejang pada anak timbul didasarkan oleh adanya demam. Karena itu sangat
penting untuk mengetahui penyebab demam pada pasien. Demam yang muncul pada
pasien kemungkinan besar berhubungan dengan infeksi. Untuk mengidentifikasi
penyebabnya perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.
Dari anamnesis, diketahui bahwa demam terjadi 1 hari lalu tepat pada siang pukul
08.00 wib dan kejang terjadi 2 x pada malam hari, dimana berarti awitan bersifat akut.
Untuk mendiagnosis kejang demam dalam kasus ini sesuai menurut definisi berdasarkan
konsensus tatalaksana kejang demam ikatan dokter anak indonesia, kejang demam
adalah bangkitan kejang yang terjadi pada anak berumur 6 bulan sampai 5 tahun yang
mengalami kenaikan suhu tubuh (suhu di atas 380 C, dengan metode pengukuran suhu
apapun) yang tidak disebabkan oleh proses intrakranial (Ismael Sofyan, 2016).
Kejang demam merupakan jenis kejang yang paling sering terjadi pada anak.
(Rifqi Fadly Arief, 2015). Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak. Tidak ada
batasan usia yang spesifik, sering terjadi pada usia 6 bulan 3 tahun dengan puncak usia
18 bulan (Garna Herry, 2013).
Untuk menguatkan diagnosis, maka perlukan dilakukan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada anak ini adalah pemeriksaan darah. Hasil
yang ditemukan kadar hemoglobin 11,2 mg/dL, leukosit 11700/mm3. Berdasakan
literatur pemeriksaan laboratorium dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi
penyebab demam. Pemeriksan laboratorium yang dapat dikerjakan atas indikasi misalnya
darah, elektrolit, dan gula darah (Ismael Sofyan dkk, 2016).
Keputusan untuk merawat anak dengan kejang demam di rumah sakit bergantung
pada situasi klinis dan keadaan keluarga. Anak sebaiknya di rawat di rumah sakit agar
dapat di evaluasi ulang untuk mengetahui penyebab dan kejang berulang.
Pemberian obat kejang demam pada anak ini adalah diazepam dan pengobatan
simptomatik paracetamol untuk mengatasi demamnya. Menurut literatur saat ini
diazepam merupakan obat pilihan utama untuk kejang demam, karena kejang demam
mempunyai masa kerja singkat. Diazepam di berikan secara intravena atau secara rectal.
Pemberian diazepam secara rectal aman dan efektif serta dapat pula diberikan orangtua
di rumah (Ismael Sofyan dkk, 2016).
Faktor resiko terjadinya kejang berulang dan harus diberikan terapi intermitten
adalah riwayat kejang demam dalam keluarga, usia kurang dari 18 bulan, tingginya suhu
sebelum kejang demam (Anisa Septa Rini, 2016).
Pada kasus ini terdapat faktor- faktor untuk di berikan pengobatan intermitten.
Dimana pada kasus ini suhu anak 39,00 C, umur 1 tahun dimana resiko untuk berulang
kejang demam besar dan juga terdapat riwayat kejang demam dalam keluarga.
Prognosis pada kasus ini baik. Menurut literatur prognosis kejang demam secara
umum sangat baik. Kejadian kecacatan sebagai komplikasi dari kejang demam tidak
pernah dilaporkan. Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada
pasien yang sebelumnya normal ( Ismael Sofyan, 2016).