Psicoterapias
Introduccin a las orientaciones
psicoteraputicas para profesionales sanitarios
Ediciones UBEDA
Espaa, 1999
Las
Psicoterapias
Introduccin a las orientaciones psicoteraputicas
para profesionales sanitarios
Ediciones UBEDA
Espaa, 1999
1
Las Psicoterapias
Introduccin a las orientaciones psicoteraputicas
para profesionales sanitarios
Copyright 1999
Las Psicoterapias, Introduccin a las orientaciones psicoteraputicas para
profesionales sanitarios
Ediciones UBEDA, Espaa, 1999.
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INDICE
Pgina
Introduccin .. 5
7. Psicoterapia y Psicofrmacos 80
3
4
INTRODUCCIN
Para conseguir este objetivo presentamos una historia general, aunque sucinta, de
la historia de las psicoterapias, los principales enfoques de estas, con sus principales
conceptos y procederes, y algunos de los desarrollos ms actuales en este campo.
5
Tambin presentamos un tema apenas tratado en los manuales de psiquiatra y
psicologa clnica: la relacin entre psicoterapia y psicofrmacos. Esta relacin ha sido
planteada, con demasiada frecuencia, como un enfrentamiento entre el saber
psicolgico y el saber mdico de una manera reduccionista. Actualmente, debido al
trabajo conjunto de distintos profesionales en los servicios comunitarios de salud
mental, y al uso frecuente de los psicofrmacos por el mdico general (y otros
especialistas mdicos) se abre un interesante campo no solo en el aspecto
comparativo de la efectividad, sino tambin; y cada vez ms, en el necesario trabajo
interactivo.
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7
Los motivos de los clientes (o pacientes) para comenzar un tratamiento son
diferentes, aunque suelen ser temas comunes: la desesperanza, el aislamiento social, la
desmoralizacin y un sentimiento de fracaso y falta de valor. El cliente se suele sentir
al margen del fluir de la vida y experimenta sentimientos de ansiedad, desnimo e
infelicidad. La diversidad de problemas que presenta el cliente o su estructura
subyacente, tambin va a influir en el enfoque y la orientacin que adopte el terapeuta.
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A. Sociedades primitivas:
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"mecnicos" como los ruidos, los malos olores, o incluso golpeando al poseidilla
segunda consiste en transferir el espritu maligno a otro ser, en general un animal, y la
tercera consiste en intentar extraer el espritu maligno por medio de conjuros o
procedimientos psquicos (prctica que luego retom y normalizo la Iglesia catlica).
Aristteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para
fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platn habla de
cmo el discurso bello produce un estado de armona en todas las partes del alma
(sophrosyne), que facilita la accin de los productos qumicos. Incluso algunos
historiadores han visto en la obra de Platn observaciones sobre las pasiones, sueos
e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud.
Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se
opusieron a la visin demonologa dominante, y ofreci un enfoque ms humanista
de los enfermos mentales. Jalis Vives (1492?1540) defiende la causa de los pobres y
marginados, incluso cuando su marginacin deriva de la demencia o rareza de su
conducta, y resalta el papel de la expresin de las emociones y sentimientos de los
marginados. Praselos (1493-1541) rechazo la idea deontolgica y enfatiz que las
enfermedades mentales era de naturaleza no divina. En concreto la influencia de los
astros era la que produca el trastorno mental (de ah el termino luntico usado
posteriormente). El mdico Robert Burton (1576-1640) era partidario de las causas
psicolgicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas emocionales de
estos trastornos. Thomas Sydenham (1624-1689) fue de los primeros en describir las
neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente.
El mdico britnico Jabrid (1795-1860) retomo las practicas magnetistas, pero las
reformul como producto de un estado neurofisiolgico, como un estado de "sueo
nervioso". Para explicar estos fenmenos acu el trmino "hipnosis".
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F. De la hipnosis al psicoanlisis
A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances mdicos en Europa,
en concreto de la neurologa.
En esta poca, Pujante haba estudiado con Charco (como Freud), y se haba
interesado en la hipnosis como va de estudio de la "mente subconsciente". En 1886,
aplic la hipnosis a un caso de histeria (Lucila), a la que peda liberar determinadas
emociones y recuerdos (en esto se anticip unos aos a Bremer y Freud en el mtodo
catrtico).
El mtodo catrtico fue descrito por J. Breuer (aunque Janet ya lo practicaba). Este
mdico comenz un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra
conjunta "Estudios sobre la histeria (1895) donde aparece el famoso caso de la
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paciente Ana O. que desarroll un cuadro histrico a partir del periodo en que
cuidaba a su padre moribundo. Bremer haba comenzado a tratar a esta paciente con
hipnosis repetidamente, hasta que la paciente comenz a hablar de sus experiencias
especficas del pasado en las que haba aparecido el sntoma, desapareciendo este al
hacer esto. El procedimiento teraputico se fue centrando as en las sesiones
hipnticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados
con sus sntomas (mtodo catrtico).
La psicologa clnica se constituye en los Estados Unidos a principios del siglo XX.
En Europa la concepcin dominante del tratamiento era mdica o bien derivada de la
orientacin psicoanaltica freudiana o de sus "desviaciones" (Adler, Jung, etc.), que
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tuvo una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquitricos (no tanto en
los psicolgicos).
Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepcin
de la psicoterapia. Eysenck (1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia
psicoanaltica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner
desarrolla su paradigma de condicionamiento operante, y en su obra "Ciencia y
conducta humana"(1953) llega a re explicar la psicoterapia como efecto del
condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por
principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibicin
reciproca"(1958) demuestra como la terapia conductista es aplicable y efectiva en el
tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y
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costosos de la terapia psicoanaltica. Todo ello sirve a los psiclogos para alimentar
sus deseos de autonoma en esta poca de reivindicaciones tericas y laborales.
El enfoque conductista se hace dominante hasta los aos sesenta en los mbitos
acadmicos de Amrica y Europa, y en gran parte de los clnicos (mas entre los
psiclogos). En esta poca sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de los
propios psiclogos que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en muchos
casos, una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos ms
subjetivos. Ante este clima de insatisfaccin se produce un doble rechazo, por un lado
del modelo psicoanaltico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico
en aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera
demasiado reduccionista y mecanicista. Las nuevas alternativas son la psicologa
humanista, entre las que destaca C. Rogers, que llega a expandirse en EEUU, aunque
poco en Europa; el modelo sistmico de terapia familiar (Bate son, Jackson, Halley,
Minucia, etc.) y el modelo cognitivo (Ellis, Beck, Meichenbaum, Mahoney, etc.), a los
que nos referiremos en otro apartado de este captulo.
En los ltimos aos las tendencias ms actuales en el campo de la psicoterapia son:
(Seixas y Mir, 1993):
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A. MODELOS PSICODINAMICOS
1. Resea histrica:
El psicoanlisis fue creado por Freud (1856-1939). Su obra fue influenciada por
Herbert(176 -1841) que mantena una idea asociacionista de la conciencia, que inclua
un nivel consciente y otro preconsciente;por Fechner(1801-1887),creador de la
psicofisica, del que aprovech su concepto de umbral para elaborar el concepto de
censura; por Brucke(1819-1892) y T.Meynert (1833-1892), fisilogos y maestros de
Freud, de los que recoge conceptos como el de los procesos primarios y secundrios;
por Brentano(1838-1917) del que deriva el concepto de Yo como funcin autnoma y
por el desarroll del mtodo hipntico y catartico de J.Breuer.
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1) La etapa pre fundacional (1886-1895): En ella Freud clasifica las neurosis y
busca un mtodo de tratamiento para las mismas. En esta poca son
relevantes sus obras: "Los estudios sobre la histeria" (1895, publicada con
Bremer) y "Proyecto de una psicologa cientfica para neurlogos (1895, obra
que no lleg a publicar en vida). Desarrolla un modelo causal de las histerias
basado en las experiencias traumticas del sujeto que quedan a nivel
inconsciente y desarrolla una teora de los procesos psquicos como energa
que circula por determinadas estructuras cerebrales.
2) La etapa fundacional (1895-1895): Los rasgos sobresalientes de esta etapa son
el desarrollo del mtodo de la asociacin libre y el abandono de la teora de las
experiencias traumticas (seduccin infantil). El mtodo de la asociacin libre
lo comenz a utilizar con el mismo (autoanlisis) y le sirvi para descubrir sus
deseos incestuosos hacia su madre, que formul como Complejo de Edipo y
que extendi como fenmeno universal.
3) La etapa de la Psicologa del Ello (1900?1914). Se fundamenta en el concepto
de libido, que sirve como base a la teora psicoanaltica .Por libido se entiende
la fuente de energa del psiquismo, la pulsin sexual(aunque no limitada a lo
genital), que puede reprimirse,descargarse,sublimarse,etc. Las
transformaciones de la libido regulan la eleccin de objeto (relaciones
personales) y la formacin del carcter o estructura psquica esta poca
pertenece "La interpretacin de los sueos" (1900), "Psicoterapia de la vida
cotidiana"(1904) y "Tres ensayos sobre teora sexual"(1905). Concibe las
neurosis como resultado de una regresin o fijacin en el desarrollo
psicosexual. Elabora la nocin de Inconsciente en una primera teora (primera
tpica), los sueos como realizaciones inconscientes de deseos, la descripcin
de la estructura mental en consciente?preconsciente?inconsciente, la
descripcin de los mecanismos de defensa y la diferencia psicosexual?
Estructural entre hombre y mujer. Desde el punto de vista teraputico se
desarrolla el anlisis de los sueos con el mtodo de la asociacin libre.
4) La etapa de la Psicologa del Yo (1914-1939). En esta fase desarrolla su segunda
teora de la estructura mental (segunda tpica) que se organiza como fuerzas
psquicas en conflictos entre el Ello, el Yo y el Supery. Tambin introduce en
las fuerzas pulso niales de la libido el concepto de pulsin de muerte (Tantos).
A esta poca pertenecen las obras:"Introduccin a la metapsicolgica"
(1915),"Mas all del principio de placer"(1920) y "El Ego y el Id"(1924). A partir
de este momento el Yo se sita en el centro del trabajo psicoanaltico, y el
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psicoanlisis se dirige a aliviar al yo de las presiones tanto del ello como del
supery.
2. Conceptos fundamentales
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2. Un mtodo de psicoterapia basado en la interpretacin de las relaciones
transferenciales, resistencia y deseos inconscientes.
3. Un conjunto de teoras psicolgicas sobre el funcionamiento de la mente
(metapsicolgica) y teora clnica sobre los trastornos mentales y su
tratamiento.
4. Un enfoque filosfico o general para entender los procesos de las culturas y la
actividad social.
Modelo Gentico: Se ocupa del desarrollo evolutivo del sujeto, en concreto de sus
procesos inconscientes. A este proceso evolutivo se le denomina desarrollo
psicosexual que va progresando en fases; fases que pueden alterase por exceso o
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defecto de gratificacin (nociones de fijacin o regresin a una fase). La fase inicial,
que ocupa el primer ao es la "oral" relacionada con las actividades de succin y
chupar y con la zona ergena de la boca: Los comportamientos adultos de fumar,
beber, etc se relacionaran con ella. Le sigue la fase "anal, segundo ao, donde el
centro de gratificacin es la zona anal y las actividades de retencin y expulsin de
heces. La fijacin en esta fase producira sntomas como el estreimiento, enuresis, o
rasgos de conducta como la avaricia o el despilfarro. La tercera etapa, la "falica", entre
los tres y cinco aos, se relaciona con la zona ergena de los genitales, y la superacin
de la misma se relaciona con la resolucin del "Complejo de Edipo". La ltima fase es
la fase "genital" que se relaciona con la capacidad orgsmica y actividades de
recepcin y expresin de sensaciones sexuales y afectivas agradables.
3. Mtodo teraputico
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El analista se abstiene de responder a demandas especficas del paciente como el
consuelo, la simpata o el consejo, y hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta
el discurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia). Adems el
analista no debe de dar prioridad inicialmente a ningn componente del discurso del
paciente, manteniendo una atencin de neutralidad e importancia homognea hacia
todos los elementos del discurso del paciente (regla de atencin flotante).
Con estas reglas, del paciente y terapeuta, se facilita que se produzca una relacin
transferencial. El paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales con
figuras importantes de su historia vital (por lo general los padres). La re
experimentacin del paciente de esos aspectos conflictivos e inconscientes
(transferencia) de la relacin con sus progenitores, proyectadas sobre el analista, que
no reacciona punitivamente ante el paciente, y le permite desplegar su discurso hacia
aspectos ms inconscientes (que se van haciendo ms conscientes), junto con el
anlisis y la interpretacin de esos fenmenos se le denomina Anlisis de la
Transferencia.
Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e
inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo
teraputico de libre asociacin (Resistencias). La deteccin de esas maniobras y su
interpretacin adecuada constituye el Anlisis de las Resistencias. Este ltimo trabajo
teraputico es crucial para el desarrollo del anlisis que suele desarrollarse por lo
general, en el transcurso de varios aos en el psicoanlisis clsico.
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resultados y aplicacin son iguales o superiores al largo proceso psicoanaltico
tradicional (pie Strupp, Malan, Sifneos, etc).
Lacan desarrolla una teora del sujeto que supone un retorno radical a Freud a
travs de su formulacin del inconsciente estructurado como un lenguaje.
Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto con una serie de
imgenes .El estadio del espejo, donde el nio ve por primera vez su imagen en el
espejo, va a permitirle-y-confundirle diferenciar su propio cuerpo del de otros. La
relacin afectiva posterior del sujeto con otros va a vincularse a la propia relacin
entre el mismo y sus imgenes de identificacin.
B. MODELOS HUMANISTAS
1. Resea histrica
A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los aos
sesenta, por presentarse como alternativas tanto al psicoanlisis como al
conductismo dominante en esos aos.
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Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norteamerica, en gran parte al
margen de la tradicin acadmica. Sus antecedentes filosficos se encuentran en
autores como F. Brentano(1838-1917) que destaca el papel de la experiencia y el
carcter intencional de los actos psquicos; E. Husserl (1859-1938) que destaca el
anlisis de la experiencia inmediata, de la conciencia pura, a travs del mtodo
fenomenolgico; K. Jaspers(1883-1969), filosofo y psicopatologa que introduce en
psiquiatra el mtodo fenomenolgico como forma de describir las vivencias anmalas
del enfermo psquico; S. Kiekergaard (1813-1855), precursor del existencialismo y que
describe los problemas del significado de la vidala muerte, y la ansiedad existencial; L.
Binswanger(1881-1966), psiquiatra vinculado originalmente al psicoanlisis y que
evolucion hacia el existencialismo, aportando su mtodo de anlisis del significado
vital, el llamado daseinanlisis (forma de ser-en-el-mundo); J.P.Sartre(1905?1980),que
destaca el como la existencia precede a la esencia, es decir que el ser humano no
viene con un ser a desarrollar sino que tiene que encontrarlo por s mismo. El ser
humano es radicalmente libre, y se auto determina mediante su proyecto existencial a
travs de sus decisiones(hay que notar que la concepcin budista del "karma" es
similar a esta existencial en cierto grado) y al psiquiatra V. Frankl(1905- ) que a partir
de su propia experiencia radical de prisionero en un campo de concentracin nazi,
enfatiza la importancia del encuentro o prdida del sentido de la propia existencia,
describiendo las llamadas "neurosis oncognicas" como forma de prdida de este
sentido.
En los aos cincuenta comienzan a destacar dos autores, C. Rogers que elabora sus
primeras aportaciones teraputicas (Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapia
centrada en el cliente") y Maslo jerarquiza la motivacin humana en su obra
"Motivacin y personalidad". En 1961 se constituye la Asociacin Americana de
Psicologa Humanista que aparece como reaccin a la insatisfaccin producida tanto
por la psicologa acadmica, dominada por el conductismo que entendan como
reduccionista y mecanicista, y por su alternativa el psicoanlisis que entendan
25
tambin como reduccionista al olvidar el carcter de construccin del significado vital
del sujeto.
2. Conceptos fundamentales
Carl Rogers
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de facilitar que el sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y
agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral.
3. Mtodo teraputico
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C. MODELOS CONDUCTISTAS
1. Resea histrica
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paradigma A-B-C(Acontecimiento-Cognicin-Consecuencia) de Ellis(1962), los
enfoques cognitivos de la depresin de Beck(1966), los mtodos de inoculacin al
estrs de Meichenbaum(1977) y la teora de las expectativas de auto eficacia de
Bandera(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social.
Los postulados bsicos del modelo conductual (Kazdin, 1975; Skinner, 1975) son:
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3) La intervencin psicoteraputica conductual consiste en la modificacin de los
antecedentes y consecuencias de la conducta afn de modificar esta.
4) La conducta puede ser manifiesta (actos motores y conducta verbal) o
encubierta (pensamiento, imgenes y actividad fisiolgica). Los llamados
procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los
mismos principios de aprendizaje que la conducta manifiesta.
5) El estudio del "sujeto conductual" consiste en el anlisis de su conducta
manifiesta y encubierta.
6) El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos
subjetivos llamados mentales, como se suele malinterpretar, sino mas bien los
considera actividad mental, actividades conductuales, conducta (Skinner,
1974).
7) La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a travs de la conducta
manifiesta. La conducta manifiesta no est causada por la conducta encubierta,
sino que ambas se explican en funcin de la historia de aprendizaje del sujeto
conductual y las variables antecedentes y contingencia les actuales.
8) El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su
paciente, y le informa de sus intervenciones, de las que suele pedir
consentimiento. La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta.
Los terapeutas de conducta estn profundamente interesados en mantener
una adecuada relacin teraputica con sus clientes.
2. Conceptos fundamentales
31
condicionado sigue al estimulo incondicionado, es el llamado condicionamiento hacia
atrs.
Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y
modificar diversas conductas anormales como la depresin (Lewinsohn,1974),
evitacin o "defensas" de los trastornos neurticos (Mowrer,1949), conducta
histrinica (Ulmn y Krasner, 1969), esquizofrenia(Ulmn y Krasner, 1975), problemas
de la pareja (Lineman y Rosenthal, 1979), toxicomanas(Kepner, 1964), etc.
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relatos, etc). Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente por
diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socializacin o
aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los dems y muchos
temores y prejuicios que dan lugar a conductas patolgicas estn mediados por este
proceso.
Queda claro que el conductismo actual est lejos de ser una simple teora Estimulo
- Respuesta.
3. Mtodo teraputico
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Tambin hay que destacar que la misma Relacin Teraputica puede ser analizada
por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso
(colaboracin del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa
colaboracin para la terapia, se puede intentar modificarla para lograr niveles
mejores de relacin teraputica analizando su funcin (Edelstein y Yoman,1991).
D. MODELOS SISTEMICOS
1. Resea histrica
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En la dcada de los aos 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar
sistmico-comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las
principales escuelas de esta dcada son:
Este reciente desarrollo de los modelos sistmicos ha producido un cada vez mayor
acercamiento de los modelos sistmicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los
constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores
revoluciones en el campo de las psicoterapias (Feixas y Mir,1993).
2. Conceptos fundamentales
3. Mtodo teraputico
Aunque los mtodos teraputicos empleados por estos enfoques varan en cada
escuela, podemos encontrar unos elementos ms o menos comunes a todas ellas.
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componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad
para compartir la vida afectiva) o est aglutinada (limites muy difusos entre sus
miembros donde es difcil mantener la individualidad de sus miembros y el
compromiso con el mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se
decide quin es el paciente) y la funcin que cumple el sntoma del miembro
identificado para cada componente de la familia(en la lnea de Selvini-Palazzoli).
Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia (aunque a
veces se considera de manera no rgida quien est dispuesto a venir a terapia como
informacin y elemento "comprometido").
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Cuestionamiento circular: Consiste en un estilo de preguntar a las familias
donde el terapeuta pone los hechos en interrelacin en la secuencia familiar
(P.e "Cuando X actu asicamos reaccion Y a esa conducta...y Z ante la
reaccin de Y...?").
E. MODELOS COGNITIVOS
1. Resea histrica
Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellas y Aarn Beck.
Ambos se formaron en el psicoanlisis abandonaron esta escuela al observar que
tanto la investigacin de determinados procesos psicolgicos como la practica
psicoteraputica no se correspondan a los postulados de aquel modelo.
42
Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se
postulan por sus defensores como distintos a los sealados anteriormente de Ellas y
Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Bsicamente se
diferencian de los anteriores, que ellos denominan como "Racionalistas, en varios
aspectos (Mahons y Gabriel,1987): (1)No se puede concebir una "realidad" objetiva
independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada", (2)No se puede afirmar
siempre la primaca de la cognicin sobre la emocin o la accin y (3)La terapia no se
constituye como una labor psicoeducativa de correccin de cogniciones errneas,
sino como una reconstruccin de la propia coherencia del sistema cognitivo del
paciente. Lneas teraputicas destacadas en este movimiento son: "Terapia Cognitivo-
Evolutiva" de Mahons (1991), la "Terapia Cognitiva-Estructural" de Guiando y Litote
(1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrativa" de Gonzlez (1992). Este corriente cognitiva
tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemico-constructivista, como
fue apuntado en el modelo sistmico.
2. Conceptos fundamentales
43
personas ansiosas se centran en la anticipacin de peligros, las personas
irritadas en la evaluacin de injusticias, las personas deprimidas en las perdidas
y las personas hipomaniacas en las ganancias.
Productos cognitivos: Son los resultados ms conscientes de las operaciones
cognitivas automticas o inconscientes. Conforman los pensamientos,
imgenes, atribuciones, etc.En cierto modo la conducta, las emociones y la
respuesta corporal (psicosomtica o psicofisiolgica) tambin es resultante o
producto cognitivo. En la clnica constituiran los patrones de conducta
disfuncionales o los aspectos "sintomticos".
3. Mtodo teraputico
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Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccin de tcnicas
teraputicas (A.Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de orgenes diversos
(cognitivos, conductuales, sistmicos, experiencia les...) segn el caso concreto. La
finalidad de los mismos es producir una modificacin de los significados personales.
A) Tcnicas cognitivas:
o 1) Deteccin de pensamientos automticos: Consiste en un
entrenamiento en base a un autor registro en la deteccin de los
pensamientos que acompaan a sus reacciones emocionales y
conductuales ante determinados eventos internos y externos.
o 2) Clasificacin de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros
anteriores se ensea al sujeto las distorsiones del pensamiento que
utiliza automticamente al evaluar determinados eventos y sus
alternativas.
o 3) Bsqueda de evidencias de los pensamientos automticos:
Bsicamente se trata de comprobar el grado de validez de las
interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales.
Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia
experiencia, utilizando evidencias provenientes de terceros, diseando
experimentos personales para comprobar una hiptesis o detectando
los errores lgicos de las interpretaciones, o utilizando "diarios
predictivos" donde va recogindose evidencia de la confirmacin diaria
o no de un esquema.
o 4) Deteccin y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir
de los pensamientos automticos y siguiendo una especie de asociacin
a partir de ellos (cadena inferencia o flecha descendente) se hipottica
los esquemas que los sustentan, que despus se intentan de revisar de
manera parecida a los pensamientos automticos.
o 5) Uso de imgenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de
determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el
ensayo de escenas en la imaginacin que fomentan el afrontamiento de
diversas situaciones.
o 6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el
sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes
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disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la
descastastrofizacin del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia
entre la conducta y el auto concepto que deriva de la exigencia.
o 7) Tcnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe
actualmente y el terapeuta le sugiere un personaje alternativo para que
actu "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos.
o 8) Resolucin de problemas: Se ensea al sujeto a identificar problemas,
generar soluciones alternativas, ponerlas en prctica y seleccionar las
mejores.
o 9) Inoculacin al estrs: Consiste en preparar al paciente mediante
instrucciones, relajacin y ensayo imaginativo en el manejo de
situaciones de dificultad creciente.
C) Tcnicas conductuales:
o 1) Entrenamiento en habilidades sociales y afectividad: Se emplean para
modificar las expectativas de auto eficacia en situaciones sociales de los
pacientes desarrollando sus habilidades en este terreno.
o 2) Uso de la exposicin con o sin relajacin: Se emplea para comprobar
las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de
dominio de situaciones temidas.
o 3) Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y
dominio de sus actividades diarias, y sobre esta base se programan
experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su
visin tnel negativa. Tambin se suele emplear conjuntamente con la
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"Programacin de actividades" y la "Asignacin gradual de tareas" que
cumplen fines similares.
o 4) Trabajo con la familia: En determinados casos la disfuncin es
mantenida por la relacin familiar que suele compartir unos
determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervencin
puede ser cognitiva-sistmica (pie Huber y Baruth, 1991)
Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atencin al
manejo de la relacin teraputica y como los pacientes suelen confirmar sus
esquemas disfuncionales a travs de la misma (y de otras relaciones fuera de la
consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relacin como la
va principal de intervencin teraputica (pie Sufran y Segal, 1994). Este ltimo
aspecto supone una re conceptualizacin desde el modelo cognitivo de las relaciones
de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanlisis.
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Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo nfasis que cada
orientacin ha dado a sus tcnicas o procedimientos particulares como elementos
definitorios de cada escuela. Segn el trabajo de Lamberte(1986) los factores que en
realidad contribuyen a los resultados de la psicoterapia por porcentajes son de mayor
a menor: un 40% depende de variables propias del paciente y su contexto
vital(personalidad, apoyo social, etc), un 30% a los factores comunes a todas las
orientaciones psicoteraputicas(pie empatia, apoyo y confrontacin de emociones);
un 15% al llamado efecto placebo(expectativas que tiene el paciente sobre el saber
que se le va a ayudar) y un 15% a las tcnicas especificas de cada psicoterapia(pie
asociacin libre, exposicin conductual, manejo de actitudes disfuncionales,etc..).
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Los anteriores hechos han llevado a plantear diversos enfoques de modelos
integradores en psicoterapia:
(1) La seleccin de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo
de sintomatologa presentada sino mas bien por su capacidad para
comprometerse en una relacin teraputica evaluada en las entrevistas
inciales (pie "interpretaciones de prueba").
(2) Se busca un tema o foco dinmico sobre el que centrar el trabajo
teraputico, que a diferencia de otras psicoterapias dinmicas centradas en
temas como el foco idlico (Sifones), la separacin (Mann), la transferencia
51
padre-otros (Mallan) o la resistencia (Davalo); aqu se centra en los patrones
cclicos de relaciones interpersonales.
(3) El principal rea de trabajo se centra en la transferencia teraputica; pero a
diferencia de la orientacin de Mallan, se considera que esta deriva no solo de
las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol
activo en su mantenimiento actual o su modificacin.
(4) Se establecen lmites inciales de duracin del tratamiento: de 25 a 30
sesiones de 1 hora de duracin.
(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinmicas breves son seleccionados
si presentan una formulacin de sus dificultades del tipo: "En la actualidad soy
una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones
previas e inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L
observa que no todos los pacientes proporcionan material histrico y actual
que se adecue al anterior esquema, y que por ello, errneamente, se descartan
para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e
idiosincrticos, subjetivos y particulares. La P.D.T.L tiene en cuenta esas
diferencias subjetivas y como ocurren en la relacin teraputica.
(6) La P.D.T.L rechaza la terminologa y conceptos metapsicolgicos cuya
relevancia clnica es ms que cuestionable. Se trata de estar ms cercano a las
observaciones clnicas, evitando en lo posible formulaciones tericas complejas
que ms que acercar al terapeuta a la relacin transferencial la encubre de un
aparente conocimiento irrelevante.
(7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad
respecto a otros enfoques teraputicos y ofrece un marco de trabajo de
orientacin psicodinmica adaptable a los servicios de salud mental
comunitaria.
El nio, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores
queda impresa de manera mecnica y automtica. Como apuntaba Freud, las
fantasas del nio y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son
muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino
tambin sus primeras teoras acerca del significado de dichas conductas.
53
De esa manera la transaccin interpersonal que constituye el foco de la P.D.T.L
quedara de la siguiente manera:
Con respecto a las guas para entender el conflicto del paciente se atiende a la
transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a
travs de la relacin con el terapeuta. Aqu se trata de considerar que el paciente
tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que l/ella interpreta los
eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la
transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relacin, las
relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia" (referencias del paciente gentes
y situaciones externas a la relacin teraputica, el humor del paciente, sus sueos y el
ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratransferencia, el
terapeuta est atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del
paciente en l mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La
contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del
terapeuta, que incluyen tambin sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasas
hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente.
El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexin sobre sus reacciones y como
pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para as poder
desengancharse del mismo.
55
cognitiva interpersonal. El elemento de la transaccin paciente-terapeuta deviene
como elemento central en los tres enfoques
58
La otra rea referida al vnculo teraputico tiene como objetivos el comunicar la
paciente empata y consideracin positiva, as como el aprecio y valoracin por parte
del terapeuta de la experiencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres
condiciones necesarias enunciadas por Rogers; la empata, el aprecio-aceptacin
incondicional del cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas).
El sujeto cuenta una reaccin tenida por el mismo que le resulta sorprendente para
su experiencia habitual (pie un estallido emocional ante un evento aparentemente
trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliegue
evocador sistemtico que bsicamente consiste en re experimentar la escena original,
reviviendo la situacin estimular y sus componente cognitivos y afectivos, de modo
que se va repasando lentamente hasta que el sujeto logra una nueva visin del s-
mismo y el mundo.
59
finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un
sentido o significado ms ajustado a las vivencias de las mismas.
60
6. Indicador de vulnerabilidad y afirmacin emptica:
Por ltimo es destacable que actualmente las intervenciones experiencia les sean
reconsideradas desde otros enfoques teraputicos (como el cognitivo-conductual)
como procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan
incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas
inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos
cognitivos conductuales se hacen cada vez ms frecuentes (pie Golfried, 1996;
Mahons, 1997.
Este modelo se construyo a partir del supuesto bsico de que todos los pacientes
cuentan con fuerza y recursos para cambiar, y que adems ningn problema sucede
de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a
la regla. La terapia breve enfocada as trata de catalizar los recursos de los pacientes
para que participen en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar
modificaciones rpidas en las creencias y conductas de los pacientes.
61
ser connotadas o reformuladas como intentos de solucin y adems, y sobre
todo las excepciones.
3) El cambio es inevitable: Como dicen los budistas el cambio es un proceso
continuo, y la estabilidad una ilusin. Todo cambio llegar de manera
inevitable como una excepcin.
4) Slo se necesita un pequeo cambio: Las partes de un sistema familiar, o un
conjunto de problemas individuales estn interconectados, de modo que un
pequeo cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras
partes del sistema.
5) Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar:
Las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para
resolver es problemas dan ms resultados ms positivos que otras terapias.
6) Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos: Los problemas
derivan de un tipo de solucin, o su combinacin, que implica: a-Se necesita
actuar pero no se acta (negacin del problema), b-Se acta cuando no se
debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c-
Se acta a un nivel lgico equivocado (Se establece una paradoja del estilo! S
espontneo!).
7) No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo: Los problemas
no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y
circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Serlo Holmes en la bsqueda
y desarrollo de estas excepciones.
8) Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento: Es importante que el
terapeuta induzca a los pacientes a describir como sern las cosas cuando
resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta
de video.
9) La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la
construccin del sistema teraputico: Nuestras teoras determinan lo que
podemos observar. La visin del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las
construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado inslitas para
el paciente-familia son las que ms posibilidades teraputicas presentan.
10) Existen muchas maneras de enfocar una situacin pero ninguna es ms
"correcta" que otra: No hay una explicacin ltima de la realidad. Como
terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos
teraputicos. Cuando la propia terapia centrada en la solucin no parece
adecuada! podemos cambiar de enfoque! Esta terapia no es una panacea.
62
Celemn (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicmanos y
sus familias ha presentado el proceso teraputico seguido :
64
Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mnimas y un
mximo de 10). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades ms que
en la patologa o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante
radical respecto a otros planteamientos psicoteraputicos.
La terapia de conducta cuenta con numerosos mritos que suponen a su vez una
serie de limitaciones (Goldfried y Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el
llamado anlisis funcional, cmo reaccionan los individuos a situaciones precisas; pero
ha obscurecido paralelamente patrones ms generales de funcionamiento. Se ha
dedicado al desarrollo y refinamiento de las tcnicas teraputicas; pero ha prestado
poca atencin a las diferencias individuales de clientes y terapeutas, y los principios
del cambio. Ha adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de
competencias conductuales, pero ha cado a veces en un modelo de "deficiencia"
excesivo que ha generado reactancia en el paciente. Se ha centrado en los problemas
del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relacin teraputica. Ha
estimulado la investigacin de los resultados o eficacia de la terapia, pero ha
infravalorado la investigacin del proceso de cambio. Y por ltimo, se ha centrado en
el manejo de sintomatologas especficas, descuidando los problemas interpersonales
y de personalidad ms complejos.
Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido
aplicando, hay importantes y significativas diferencias. El punto de mayor diferencia
radica en la importancia para ambas de la relacin teraputica. En efecto, la terapia
de conducta ha solido desconsiderar la relacin clnica, concediendo un nfasis a las
tcnicas de intervencin, donde la propia relacin era tan solo un vehculo que
permita aplicar aquellas intervenciones. La PAF en esto supone la anttesis de tal
posicin. Lo relevante para ella es precisamente la relacin teraputica como va de
cambio .En este enfoque habra una equivalencia funcional entre la conducta del
paciente fuera del despacho y la conducta que presenta en la misma sesin. Es decir
en la relacin teraputica se presentan problemas similares aquellos que estn en la
vida del paciente en otros contextos. Esto requiere que el terapeuta tenga distintas
habilidades a las que se les supone al terapeuta de conducta tradicional (llamado a
66
veces de manera grfica "ingeniero conductual"). Estas nuevas habilidades
pertenecen al mbito de la relacin clnica como por ejemplo detectar
manifestaciones del cliente dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias
reacciones en la relacin teraputica, el papel de las funciones del lenguaje, etc.
habilidades que implican un rol bastante distinto del ingeniero conductual o
tecncrata. Adems aunque las tcnicas conductuales se utilizan como tales ante
determinados problemas, adquieren nuevas funciones en la PAF. Por ejemplo las
tareas para casa pueden revelar aspectos de la relacin teraputica (grado de
colaboracin, reactancia, etc).
La PAF se articula mediante una serie de componentes que bsicamente son: (1)
La nocin de "Conducta clnica relevante", (2) La "identificacin" de conductas clnicas
relevantes y (3) Las "reglas para una actuacin teraputica relevante".
1) CCR1: Los problemas del cliente durante la sesin : Se parte de que muchos
problemas por lo que la gente solicita ayuda teraputica consiste en
dificultades relacionales que tienen que ver por lo general con clases de
conductas relacionadas con el control inversivo, la dependencia, el temor al
abandono, las dificultades en las relaciones sociales y temas similares. Lo
importante es que estas dificultades se presenten aqu ante/con el terapeuta
en la sesin.
2) CCR2: Las mejoras del cliente durante la sesin: A lo largo de las sesiones el
paciente presenta en las mismas aspectos o mejoras de la clase de sus
conductas en la misma sesin presente. El terapeuta debe estar atento a las
mismas.
67
3) CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta: Se trata de las
atribuciones causales que el propio paciente da a sus conductas. Importa
sobretodo las explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la
misma sesin (sean del tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones ms
precisas son aquellas que se ajustan a las condiciones antecedentes (evocativas
y discriminativas ) y a sus fines, propsitos, intenciones o consecuencias (re
forzantes); as como las "relaciones de equivalencia" entre estas explicaciones
de la conducta in situ en la sesin y aquellas de las referidas a la vida cotidiana.
68
propia funcin de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a este
(se dira que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada por
"reforzadores sutiles" y "estmulos suplementarios". Dicho de manera ms
directa suponen un control o significado inconsciente de la propia conducta.
Por lo que esta puede estar determinada de manera mltiple ("causacin
mltiple"; que por cierto defienden tambin los tericos psicodinmicos). Parte
de ese desconocimiento remite al control inversivo ejercido por el
condicionamiento inversivo (aprendizaje de evitacin que hace referencia a la
"represin" y los "mecanismos de defensa").
2) Situaciones teraputicas que evocan CCRS: Junto a la aportacin del anlisis
de las funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le siguiere
un retorno hacia el conductismo radical parecido al retorno baconiano al
psicoanlisis de Freud; al menos en la reconsideracin, aunque distinta claro
est, del lenguaje en ambos enfoques); est la percepcin de otras causas
"sutiles" que pueden evocar conductas clnicas relevantes. Entre estas
situaciones estn: (1) La propia estructura temporal de la sesin (los problemas
de horario, tardanzas, etc. pueden evocar problemas relacionados con los
compromisos, el abandono, etc.); (2) Las vacaciones del terapeuta (puede
generar tambin cuestiones de dependencia, ansiedad de separacin, etc.); (3)
La terminacin del tratamiento (puede evocar aspectos relacionados con la
terminacin de las relaciones afectivas); (4) Los honorarios en terapia privada
(puede evocar aspectos de motivacin, saldar deudas, compra de relaciones,
etc..clnicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en el
paciente acusaciones o evitaciones de expresin de malestar, etc.); (6) Los
silencios en la conversacin (pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes
,etc.); (7) La expresin de afecto (temor a expresar afecto por miedo al ridculo,
sensacin de vulnerabilidad y exposicin, etc.); (8) Sentirse bien (algunos
pacientes temen sentirse bien porque puede tener como consecuencia la
terminacin de la relacin y la salida de la terapia); (9) Reforzamiento positivo
vivido como rechazo (algunos pacientes pueden vivir con malestar o
desconfianza las muestras de aceptacin por parte del terapeuta, sobre todo si
en sus historias estas conductas han sido seguidas por "finales infelices"); (10)
Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional transferencia positiva y sus
problemas); (11) Las propias caractersticas del terapeuta (estilo, edad, clase
social..etc. puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente) ;
(12) Eventos inusuales (pie el que el paciente vea al terapeuta por la calle con
su cnyuge, el que este tenga que salir a atender una urgencia, etc..Podra
69
evocar CCRS); (13) Sentimientos del terapeuta (las propias reacciones "contra
transferenciales" del terapeuta pueden conectarse a Cris del cliente. Ver en
este punto lo aportado por la psicoterapia breve de Stripper y Binder en este
mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia peticin de
ayuda para tratamiento implica Cris relevantes como han apuntado
insistentemente tanto los tericos sistmicos como psicodinmicos).
1. Regla 1: Atienda a las CCrs: La situacin clnica es una oportunidad para que se
presenten los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos
sino de expresarlos en la misma sesin, formando parte de la relacin
teraputica. El terapeuta est tambin atento a las posibles mejoras
teraputicas presentadas tambin in situ en la misma sesin. Es importante
sealar que las interpretaciones que se refieren a las conductas
problemticas/de mejora presentadas en la misma sesin son ms efectivas
que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesin.
2. Regla 2: Evoque la ocurrencia de Cris: Adems de atonden las Cris dadas en la
misma sesin, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se
logra a travs de la misma implicacin del terapeuta con el paciente,
facilitando que vayan apareciendo problemas relacionales. El terapeuta puede
adems modificar algn aspecto de su conducta y comprobar el efecto en el
paciente (pie en el caso de un paciente dependiente le solicita que el mismo
elija la fecha de la prxima cita). Tambin las mismas tcnicas conductuales y
de otras orientaciones pueden revelar problemas adicionales: Por ejemplo la
"asociacin libre" puede generar problemas en pacientes que demandan
indicaciones tcnicas precisas; las tareas para casa pueden evocar un
detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o problemas de
cumplimiento/reactancia..etc.
3. Regla 3 : Refuerce las mejoras: Es mejor que el reforzamiento sea natural a la
conducta del paciente y emplear al mnimo el refuerzo artificial. El
reforzamiento debe de provenir de los aspectos relacionales mismos. Se
pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un enfoque "directo" se
70
refiere a lo que ha de hacer el momento en que ha de reforzar una conducta.
Conlleva el reforzar (1)"clases de conducta " (conductas con funciones
similares) ms que respuestas o conductas moleculares, (2)usar el
"moldeamiento por aproximaciones sucesivas " (acomodarse al repertorio/
nivel del paciente actual), (3) "amplificar los sentimientos del paciente" (estar
atento a seales que indican afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas),
(4) Usar las "condiciones rodesianas" (empata, autenticidad y aceptacin ) que
producen refuerzos naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los
"refuerzos artificiosos" pero de modo temporal y limitado (pie en una
depresin grave), (6) "No usar el castigo, a no ser que se use la confrontacin"
pero de modo limitado (pie la repeticin de una pregunta ante un tema evitado
de modo frecuente), (7) "Auto observacin de las propias reacciones al
paciente" que puede incluir grabaciones. Un enfoque "indirecto" del
reforzamiento se centra ms bien en las condiciones del terapeuta que le
llevan al reforzamiento natural. Conlleva el (1)" tener conciencia de que clases
de conductas reforzar" como mejores interpretaciones de los propios
problemas y sus alternativas, (2) "Ser reforzarte en general" como estilo propio
de las relaciones interpersonales y (3) "Reforzar las mejoras presentadas".
4. Regla 4: Observe su potencial reforzarte como terapeuta: Utilizar sondeos de
como el paciente percibe las intervenciones del terapeuta y observar las
propias reacciones son puntos importantes para evaluar el tipo de refuerzo
empleado en el caso especfico y como funciona en ese momento el proceso
teraputico.
5. Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas clnicas
relevantes: Es importante ofrecer al paciente interpretaciones de su conducta
que relacione su conducta en la sesin con otros contextos de su vida. Para ello
el terapeuta est especialmente atento a los eventos que ocurren en la sesin,
como se siente el paciente al venir y al final de la sesin, preguntas de cmo se
siente viniendo hoy, preguntas de como se sinti despus de la ltima sesin,
que le parece la terapia/terapeuta, etc. Tambin el terapeuta anima al cliente a
preguntarle cualquier cuestin que desee respecto a la terapia. Otro punto
muy importante es las referencias del paciente a eventos de su vida que
pueden representar alusiones indirectas o demandas al terapeuta en forma de
"metforas". Por ejemplo el paciente que dice haber tenido una semana
horrible puede estar demandando mayor simpata al terapeuta, o aquel que se
refiere a un mdico determinado puede estar comunicando algo del mismo
tema al terapeuta. Las metforas remiren a su vez al tipo de conducta verbal
71
llamado "mandos disfrazados " (demandas disfrazadas de descripciones o
"tactos").
Por ltimo es relevante sealar que en Espaa contamos con un autor prestigioso
en estos nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Prez lvarez que en su
libro: "La psicoterapia desde un punto de vista conductista" (Biblioteca Nueva, 1996)
presenta los desarrollos ms recientes de la terapia de conducta, que suponen no solo
nuevas terapias, sino tambin, y eso es lo ms importante, una nueva forma de hacer
terapia de conducta.
72
el estado actual de conocimientos y resultados y cuestionan los supuestos tericos
ampliamente aceptados.
73
Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A) La exploracin de
acontecimientos de la vida del paciente, sobre todo cuando se activa en la sesin sus
componentes emocionales, o bien (B) La exploracin de eventos de la misma relacin
teraputica misma.
Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del
paciente consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo teraputico.
En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que pueden indicar una
ruptura en la alianza teraputica o problemas en esta se encuentran las siguientes
conductas y comunicaciones del paciente:
La TCI trabaja con tres focos teraputicos: El foco de problemas fuera de la sesin,
el foco de problemas presentados en la misma sesin , segn estas dificultades se
vayan exponiendo y presentando en la terapia, y el acceso a la informacin sobre la
disposicin a la accin.
75
Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesin el
terapeuta utiliza de manera distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas. Por un
lado si el paciente est relatando una experiencia extra sesin y presenta un
"marcador de inmersin plena" (plantea pensamientos automticos, cuando el
terapeuta los sondea verbalmente, sin ninguna crtica a los mismos) el terapeuta
utiliza una intervencin de tipo "cuestionadora" (plantendole preguntas sobre su
evidencia, otras posibles explicaciones, etc.. Al estilo de la terapia cognitiva
tradicional). Por otro lado si el paciente relata una experiencia extra sesin y presenta
un "marcador de conciencia dividida" (plantea pensamientos automticos, cuando el
terapeuta le sondea verbalmente, pero autocriticndolos al mismo tiempo como
absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad autocrtica y continuar con la
cadena de significados hasta llegar a supuestos o creencias ms centrales (mtodo de
la flecha descendente), de modo que el significado salga a la luz sin ser protegido por
la autocrtica. En esa fase no se emplea ningn cuestionamiento cognitivo (seria
ineficaz, ya se lo hace el propio sujeto). Ms adelante cuando emergen los significados
ms profundos, pueden ser cuestionados (quizs tras varias sesiones). Con respecto a
los hechos del foco extra sesin el terapeuta utiliza la concrecin y especificidad,
pidiendo al paciente que proporcione ejemplos especficos y concretos de sus
experiencias. Se le puede animar a revivir las situaciones atravesndolas lentamente,
parando en varios puntos pertinentes de las mismas donde se les sondea sobre sus
sentimientos, pensamientos y acciones tal como las experimenta. En ese contexto
suele ser til preguntar alternativamente por los sentimientos y pensamientos
generados.
B) El foco en la sesin:
El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas estn
siendo complementarias al esquema interpersonal del paciente. El proceso de
deteccin y percatacin de los propios sentimientos y tendencias a la accin resulta
esencial en este aspecto; as como su relacin con los marcadores interpersonales del
paciente.
77
atraccin en la relacin, tendr problemas con los mismos si aparecen en la
interaccin). A menudo el terapeuta establece de manera apresurada hiptesis sin
haber contactado adecuadamente con los propios sentimientos en la relacin.
78
La meta comunicacin se realiza en momentos de "inmediatez emocional", cuando
el terapeuta/ paciente estn experimentando en el aqu-ahora de la sesin
determinados sentimientos y/o sus marcadores interpersonales (as como en
momentos de ruptura de la alianza teraputica). Sin embargo la meta comunicacin
tambin est sujeta a maniobras defensivas o dispositivos de seguridad del paciente.
Este puede hablar en exceso del pasado o hacer lo que los psicoanalistas llaman
"alusiones a la transferencia" (pie un paciente que se siente atrado por su terapeuta
puede hablar del gran afecto que siente por otro mdico o psiclogo). Las conexiones
con el pasado de los esquemas interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo
en algunos casos. Cuando el paciente las relate y muestre signos de inmediatez
emocional, pueden ser sondeadas. Mucho ms productivo es si adems se si conectan
y meta comunican con el aqu-ahora de la relacin.
Por ejemplo le dice al paciente: "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustara saber
Cmo lo hace?, Cmo deja de sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos
automticos del paciente asociados a la estrategia de auto bloqueo de sentimientos.
Ms adelante estos pueden ser cuestionados.
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7. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS
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Otros autores de orientacin psicoanaltica tienen una opinin menos radical que
la expresada anteriormente. Moizeszowiczi (1988) contina planteando la misma
relacin problemtica, pero plantea alternativas para su manejo. Parte de considerar
que la misma intervencin psicofarmacolgica puede quedar sin el efecto debido si el
paciente no tiene un lugar donde su "palabra" pueda ser tratada. El mdico
administrador de psicofrmacos tiene la ventaja de evaluar los sntomas antes y
despus de prescribir los psicofrmacos de manera "objetiva y fiable"; la desventaja
es que si se remite a ello aumenta la distancia transferencial. Para el psicoterapeuta
tambin hay problemas, en el momento que conoce la existencia de otra alternativa
de tratamiento que no pasa por la palabra. Este puede apelar a la medicacin cuando
la psicoterapia parece no funcionar, pero con ello se aleja del vnculo teraputico e
81
introduce nuevos problemas. Puede depositar su propia angustia en el frmaco (ms
an si se trata de un psiquiatra que hace el doble tratamiento) y hacerse expectativas
desmesuradas de xito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro lado la familia
presiona al mdico no psicoterapeuta para que "cure" el trastorno. Las culpas e iras
pueden caer sobre este si no se dan los resultados esperados. Tambin la familia y/o
el terapeuta pueden ocultar sus problemas relacionales a travs de la exclusiva
renitencia al frmaco.
82
un conjunto de tcnicas teraputicas que se suministran de modo simultneo o
sucesivo. Es frecuente que un mismo paciente reciba psicoterapia (pie de un
psiclogo), tratamiento psicofarmacolgico (de un psiquiatra), intervenciones sociales
(de un asistente social) y adems est vinculado a un seguimiento de su mdico de
cabecera/equipo de enfermera. Estas intervenciones conllevan sus riesgos de
producir una accin dispersa o contradictoria. La alternativa que propone Florina es
construir "estrategias teraputicas". Se necesita adems un espacio comn para
confrontar los datos de cada profesional, extraer unas conclusiones generales y un
"programa de operaciones simultneas". El modelo aportado es el indicado en el
"Equipo/servicio de Salud Mental" y entre este y otros servicios (pie los de atencin
primaria o los hospitalarios). Vari (1980) en una lnea similar a la anterior propone
que la combinacin entre psicofrmacos y psicoterapia puede ser muy til, siempre
que se tenga en cuenta ciertas condiciones: Debe de administrarse por el mismo
terapeuta en lo posible (si este es un mdico), ya que este es quin mejor conoce el
caso. Debe de evitar emplear la medicacin de un modo rutinario e indiscriminado,
que pudiera anular las posibilidades de insight (toma de conciencia del conflicto
inconsciente). La medicacin se administra tan solo en las fases en que aborrece el
empleo de la psicoterapia (desbloqueando al paciente de sus estados de
interferencia). Es necesario tambin estar atento a las expectativas del paciente sobre
la medicacin y detectar posibles actitudes de este donde el "medicamente es
idealizado" de modo que puede generar "actitudes maniacas". El terapeuta informa
de las acciones de ambas intervenciones, pie presentando la metfora del dolor de
muelas (que puede ser aliviado con medicacin) y la infeccin de la caries (conflicto
subyacente) donde se dirige la psicoterapia. Otro autor de psicoterapia breve, Bella
(1986) habla de cmo los psicofrmacos son de ayuda para el psicoterapeuta: En la
terapia, son a menudo parte de las condiciones que hace posible el trabajo con el
paciente. Proporcionan control sobre estados excesivos de ansiedad, procesos
disfuncionales del pensamiento o depresin; y en suma facilitan las condiciones para
el trabajo psicoteraputico. Hay que manejar adecuadamente la medicacin de modo
que el paciente no pierda la motivacin para la psicoterapia. Tambin aqu hay que
estar pendiente de las funciones y significados de los frmacos para el paciente y el
trabajo con las expectativas irrealistas.
83
7.2. Psicoterapia humanista y psicofrmacos
Una postura ms radical del movimiento humanista, que conecta con la anti
psiquiatra de los aos 60, supone que los trastornos mentales son simples
desviaciones de las expectativas culturales dominantes, que pasan por la
"reconversin interesada de enfermedades". Los psicofrmacos vendran a ser
camisas de fuerzas que intentan atar la desviacin, al servicio de las instancias de
control. Esta postura radical ha sido fuertemente contestada por los estudios
transculturales que identifican procesos psquicos alterados similares a diferentes
culturas y momentos histricos. No se trata desde esta ltima posicin de negar las
diferencias culturales, que las hay, sino de identificar tambin las semejanzas en lo
humano.
84
El debate sobre la "naturaleza humana" subyace a la anterior polmica
Una tercera rea afecta a la relacin entre los efectos de los psicofrmacos y el
tipo de personalidad de quienes lo utilizan. Eysenck (1967) ha dedicado parte de su
trabajo al estudio del efecto diferencial de los frmacos en personas que diferan en
caractersticas de la personalidad como la "extroversin", "la introversin" y el
"neocriticismo". Esta rea es importante, y suele ser desconsiderada en las pautas de
indicacin psicofarmacolgica. Los resultados indican que los mismos psicofrmacos
tienen efectos diferentes segn las diferencias de personalidad de quienes lo
consumen. Recordemos de pasada, como ancdota significativa, las dificultades
asociadas al tratamiento ansioltico o antidepresivo de los sujetos "histricos".
85
Una cuarta rea importante, que constituye un refinamiento de la medicina
conductual, se dedica a "la psicobiologia del estrs" (Valds y Flores, 1985). Se parte
del modelo de que la salud y la enfermedad, y los procesos biolgicos con ellos
relacionados, se relacionan con funciones psquicas (rea de la "psicosomtica"). Se
proponen por lo tanto intervenciones psicolgicas que pueden modificar la
contribucin de los "factores psquicos tales aspectos. Las tcnicas de tipo conductual
( y cognitivas) integradas en programas de salud y tratamiento son propuestas como
componentes esenciales del manejo de la salud. Muchas patologas derivadas de
malos hbitos de salud (pie tabaquismo, problemas de dietas, algunas patologas
cardiovasculares..etc.) Derivan en gran parte de hbitos inadecuados de vida. La
"psicologa de la salud" se dedica a trabajar este campo, y forma parte del trabajo
interdisciplinario en unidades mdicas (pie unidades de cncer, unidades de dolor,
rehabilitacin fsica, etc.). En este campo se emplea la combinacin de los
psicofrmacos y la psicoterapia.
Una quinta rea (comn y con frecuencia unida al enfoque cognitivo) se dedica al
estudio de la "adhesin al tratamiento". Es conocido que un alto porcentaje de
enfermos no siguen las prescripciones farmacolgicas indicadas (incluidas las
psicofarmacolgicas). Carnate y Miller (1989) recogen tres grupos de
razones/motivaciones que inducen a los pacientes a no tomar los medicamentos
como se le indican:
88
anorexia, no lo descartan si esta aparece asociada a determinados cuadros (pie
depresin mayor). Plantean incluso un "sistema de diagnsticos paralelos" (mdico
nutricional, psiquitrico, sistmico, etc..) que abordado estratgicamente no tiene por
qu ser incompatibles entre s, sino ms bien complementarios. Esto plantea nuevos
desafos al abordaje sistmico, como el trabajar sistmicamente con agentes con
visiones ajenas al propio paradigma sistmico.
La conceptualizacin del sistema familiar (con el que suele ms trabajar) como una
dinmica de juego, donde cada actor proporciona su estrategia individual, apunta
tambin hacia el individuo. Se puede llegar as a las terapias sistmicas individuales,
que tambin han sido aplicadas a la anorexia nerviosa. Por la propia evaluacin
sistmica se llega a veces al caso, ms frecuente en las anorexias crnicas, que la
intervencin familiar no sea ni til ni aconsejable. Insistimos: La terapia sistmica no
es igual a terapia familiar (Rodrguez Vega, 1994).
Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las
indicaciones del mdico. Como regla general, un tercio de los pacientes siempre
parece tomar la medicacin como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y el
tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk,
1991). En enfermedades crnicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las
prescripciones indicadas. En el terreno psicopatolgico el cumplimiento de la
prescripcin psicofarmacolgica puede ser un factor importante en la buena
evolucin de algunos trastornos, como en el caso de los cuadros psicticos
esquizofrnicos, bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos
de ansiedad.
Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen
a la falta de observancia de las prescripciones psicofarmacolgicas del paciente
depresivo; y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes. Estas distorsiones
hacen referencia a:
90
o "No podr soportar los efectos secundarios"
o "Nunca podr dejar la medicacin si empiezo a tomarla"
o "No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas"
o "Solo necesito tomar las medicinas en los das malos"
91
3. Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones
distorsionada:
o "Ha tomado anteriormente esta medicacin?"
o "Cuales fueron su experiencia con ella?"
o "Que cree que suceder al tomar esta medicacin?
o "Como ha llegado a pensar eso?"
92
o "Qu resultados obtuvo con esos tratamiento?"
o "Qu opina de ellos?"
o "Hay algo que le gustara conocer sobre su enfermedad?"
o "Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?"
93
Con respecto a los trastornos de ansiedad (Contraes, 1990) se recomienda utilizar
los antidepresivos en casos de pacientes agorafbicos deprimidos y en casos de
ataque de pnico persistentes e intensos despus de seis semanas de utilizar la
exposicin, sin que remitan estos (el alprazolam es una benzodiacepina tambin
indicada en estos casos). En las fobias sociales el tratamiento psicoteraputico es ms
eficaz que el farmacolgico, pero en algunos pacientes resistentes a la exposicin,
puede ser til, en una primera fase, la utilizacin de antidepresivos IMAO (pie
nefelina) y la utilizacin de frmacos betabloqueantes en el caso de pacientes que
presentan episodios ocasionales y predecibles de descargas autonmicas (Liebowitz,
1987). En el caso de la fobia simple la intervencin ms eficaz es la exposicin, aunque
pueda tener cierta utilidad el uso de benzodiacepinas (pie kalium) para reducir la
ansiedad anticipatoria a la situacin; los betabloqueantes para reducir la respuesta
autonmica y la nefelina para pacientes con descargas autonmicas peridicas (Fier,
1987). Con respecto a los ataques de pnico no est suficientemente demostrada la
superioridad de los psicofrmacos sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el
tratamiento combinado el ms eficaz. En este caso se utiliza antidepresivos (pie
imipramina, fenelzina) o el alprazolam junto a la prevencin cognitiva (Gorman,
1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en
el manejo de las preocupaciones, parece superior al tratamiento psicofarmacolgico,
aunque en algunos casos es til combinar ambos enfoques (Cottraux, 1990).
95
En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso
mnimo generalizado de los psicofrmacos, ya que la mayora de los trastornos
responden a planteamientos psicoteraputicos de tipo familiar ms que individual.
Soleen caso de trastornos graves de conducta (pie hiperactividad), depresin grave,
ansiedad extrema, psicosis infantil, retraso mental con excesiva agitacin o violencia,
etc. Suele indicarse adems medicacin. A pesar de ello el tratamiento
psicofarmacolgico exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo, siendo casi
siempre necesaria la intervencin psicolgica, contando la mayora de las veces con
los familiares, salvo en estrategias de individualizacin del nio.
_____________________________________________________
96
***Pgina muy completa. Recomendada en la enciclopedia
Encarta 98
Direccin: http://www.psiconet.com/
2. Behavior on line
Direction: http://www.behavior.net/
3. Psicologia-Pablo Saavedra
4. Psicoenlaces
Direccin: http://www.ub.es/personal/psicoen2.htm
B) Psicoterapia conductual:
1. Conductismo radical
Direccin :http://www.lexxa.com.br/users/behaviorism/spanish.htm
2. Terapia multimodal
C) Psicoterapia cognitiva:
1. Instituto de terapia cognitiva-constructivista
Direccin :http://www.inteco.cl/
Direccin:
http://www.behavior.net/mhn/bolforums/message/21/2/2?user=&email
=&deputa=8&dotal=description&lastread=5 (Inactivo en la actualidad)
97
3. Cognitive Therapy (Pretzer)
D) Psicoterapia humanista:
1. Short Description of Client-Centered Therapy (Terapia centrada en el Cliente)
Direccin :http://world.std.com/~mbr2/cct.html
Direccin :http://www.itaa-net.org/
Direccin :http://web.jet.es/jollerv/index11.html
Direccin :http://www.gestalt.org/index.htm
E) Psicoterapia sistmica:
1. Sistmica en psiconet
Direccin: http://www.psiconet.com/sistemica
Direccin :http://www.zaragoza.unam.mx/ACADEMIA/psicologia/
terapiasistemica/POLIT.HTM
Direccin :http://www.spaziopiu.it/sirts/index.html
F) Psicoterapia psicoanaltica
Pgina de psiconet sobre psicoterapias
Direccin: www.psiconet.com/www/
98
3. The A.A. Brill Library
4. APsa : The American Psychoanalytic Association
5. A.P.A (Asociacin psicoanaltica argentina)
6. Escuela Andaluza de Rorscharch
7. Escuela Brasilera de Psicoanalisis
8. Ecole de la Cause Freudienne
9. Asociacin Mundial de Psicoanlisis
10. Traco Freudiano Veredas Lacanianas
11. Centro Descartes
12. Asociacin Uruguaya de Psicoterapia Psicoanaltica
13. APDEBA (Asociacin psicoanaltica de Buenos Aires)
14. Escuela de Orientacin Lacaniana
15. Societ Psicoanaltica Italiana
16. Asociacin Psicoanaltica Mexicana
17. Instituto Freud (Brasil)
18. Centre detudes et de recherches en psychopatologie
19. FEPAL (Federacin psicoanaltica de Amrica Latina)
20. C.G.Jung Analytical Psychology and Culture
21. Planeta Jung
22. Association Oedipe
23. La section clinique de Lille
24. Escola da causa analitica
25. Associac brasileira de psicoanlise
26. Discurso Freudiano
27. Psicoanlisis en Costa Rica
28. Escuela Freudiana de Buenos Aires
29. Sociedad de Psicoanlise de Porto Alegre
30. Sociedad de Psicoanalise de Rio de Janeiro
31. Centro de Estudios e Pesquisas Psicoanaliticos de Pelotas
32. Circulo Freudiano
33. ACF-Portugal
34. Gradiva (Espaa. De orientacin lacaniana)
Direccin: http://www.behavior.net/orgs/adler/aaisf.html
Direccin: http://www.feap.es/
Direccin: http://www.arrakis.es/~dmusti/seip/seiphome.htm
99
8.2. Asociaciones espaolas relacionadas con la psicoterapia (Avila Espada, 1995):
A.E.N : Asociacin Espaola de Neuropsiquiatria
C.O.P : Colegio Oficial de Psiclogos
F.E.A.P : Federacin espaola de asociaciones de psicoterapia
S.E.P : Sociedad Espaola de Psiquiatria
ASOCIACIONES DE PSICOTERAPEUTAS INTEGRADAS EN LA FEAP- (Ver direcciones en
internent : http://www.feap.es/)
100
o Asociacin Espaola de Psicodrama Psicoanaltico
o Sociedad Espaola de Psicoterapia y Tcnica de Grupo
o Sociedad Espaola para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el
Psicoanlisis
6. Terapia psicocorporal:
o Escuela Espaola de Terapia Reichiana
o Sociedad Espaola de Terapia Bioenergtica
o Sociedad Madrilea de Anlisis Bioenergtico
o Associaci Catalana en lAnalisi Bioenergetica
o Asociacin Catalana de Terapia d Integraci Psico-Corporal
o Asociacin Anlaluza de Anlisis Bioenergtica
7. Psicoterapia experiencia y humanista:
o Asociacin Espaola de Anlisis Transaccional
o Asociacin Espaola de Terapia Gestalt
o Asociacin de Psicoterapeutas "Laureano Cuesta"
o Asociacin de Psicoterapia Integradora Humanista
8. Otras no clasificadas:
o Sociedad Espaola de Medicina Psicosomtica y Psicologa Mdica
o Sociedad Espaola de Psicoterapia Autgena
o Asociacin Espaola de Psicoterapia Dialytica
101
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