Nomor : Ist/2009 Takengon, 23 Januari 2009

Lampiran :-
Perihal : Mohon Izin Pemamfaatan Kepada Yth,
Kayu Di Areal Tanah Milik Bapak Kepala Dinas Perkebunan
Dan Kehutanan Kabupaten Aceh
Tengah
Di,-
Takengon
Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. RASMANSYAH SIAGIAN

Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln Sengeda Blang Mersa

Dengan ini memohon Kepada Bapak agar kepada kami dapat diberikan izin untuk
memamfaatkan /mengolah kayu/kebun kami terletak di Kampung Alur Gading
Kecamatan Celala Kabupaten Aceh Tengah yang akan kami pakai untuk keperluan
Pembangunan Fasilitas Umum / Meunasah Di Timangan Gading Kecamatan Kebayakan
sebesar 5 ( lima ) M3 ( lima meter kubik ).
Sebagai bahan kelengkapan/ persyaratan/pertimbangan Bapak, bersama ini kami turut
lampirkan antara lain :
1. Photo copy KTP
2. Surat Keterangan Tanah (SKT )/ Sertifikat
3. Surat Persetujuan Izin pemungutan Kayu pada tanah milik dari Kepala
Kampung Alur Gading Kecamatan Celala.

Demikian Permohonan ini kami tujukan kepada Bapak, sebelumnya kami sampaikan
terima kasih.

Penitia Pembangunan Meunasah Pemohon

Sabilul Jannah Ds.Rebe Gedung
Timangan Gading
Kecamatan Kebayakan

AZHAR H. RASMANSYAH SIAGIAN