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CAPTULO 3
Anemia megaloblstica
El cuerpo central de este captulo lo constituyen dos deficiencias de fac- NOTAS

tores madurativos de la eritropoyesis (vitamina B12 y cido flico) que
originan una anomala en la sntesis de ADN y, como consecuencia
de ello, anemia con alteraciones megaloblsticas (eritroblastos grandes
y asincronismo madurativo). Tambin puede aparecer esta anemia por
otras causas (dficits enzimticos congnitos, frmacos que alteran la
sntesis del ADN, etc.).
Es importante que conozca cmo se ingieren y absorben la vitamina B12
y el cido flico, pues es la clave para el diagnstico etiolgico (ojo
con las dietas inadecuadas y trastornos gstricos!). Dentro del dficit de
vitamina B12 se incluye la anemia perniciosa (forma ms frecuente).
El diagnstico requiere del hemograma (hemoglobina baja y VCM alto),
del examen de la mdula sea (cambios megaloblsticos) y de determi-
naciones bioqumicas (vitamina B12 y cido flico). El tratamiento con-
siste en corregir la causa y reponer la vitamina deficitaria. Por ltimo, ha
de saber que no es lo mismo megaloblastosis que macrocitosis.
3.1. INTRODUCCIN
1 Qu es la anemia megaloblstica?
Es una anemia en la que los hemates tienen un tamao (VCM) grande,
por una alteracin en la maduracin de los precursores de la serie roja que
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es consecuencia de una anomala en la sntesis del ADN. Por este motivo,

tambin se ven afectadas las otras series hematopoyticas (existe un cierto gra-
do de leucopenia y/o trombopenia).
2 Esta alteracin en la sntesis del ADN, qu consecuencias tie-

ne?
Consecuencia fisiopatolgica: eritropoyesis ineficaz por aborto intrame-
dular de los precursores.
Consecuencia morfolgica: asincrona madurativa ncleo-citoplasmtica,
es decir, con un citoplasma maduro con hemoglobinizacin adecuada;
existe un ncleo inmaduro, ya que la fase S (ver Cap. 9, preg. 3) est
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16 HEMATOLOGA
anormalmente alargada. El resultado es la formacin de megaloblastos

(clulas de tamao mayor que el normal) normocrmicos.
3 Cules son los tipos de anemia megaloblstica?

Por dficit de cobalamina (vitamina B12).
Por dficit de cido flico.
Por otras alteraciones de la sntesis del ADN:
Congnitas (p. ej., ortico-aciduria).
Adquiridas (p. ej., citostticos).
4 Haga un esquema de las interrelaciones entre cobalamina y folato

en la sntesis del ADN.
No olvide que el dficit

de vitamina B12 y de
cido flico origina una NA
DNA
anomala en la sntesis
de ADN y, como conse- dATP dCTP dGTP dTTP
cuencia, cambios mega-
loblsticos.
dTDP
dTMP
DHF poliglutamato
THF poliglutamato 5,10 Metilen-THF poliglutamato

dUMP
THF
Metionina
Vitamina
VitaminaB12
B12
Homocistena
Metil-THF
THF: tetrahidrofolato; DHF: dihidrofolato; dUMP: deoxiuridil monofosfato; dTMP: deoxitimidil mono-
fosfato; dTDP: deoxitimidil difosfato; dTTP: deoxitimidil trifosfato; dATP: deoxiadenil trifosfato; dCTP:
deoxicitidil trifosfato; dGTP: deoxiguanil trifosfato.
Figura 3.1. Relacin entre cobalamina y cido flico en la sntesis del ADN.
5 Qu formas de cobalaminas conoce?

Hay dos formas in vivo: metilcobalamina (forma circulante) y adenosilcoba-
lamina (forma en los depsitos), y dos formas farmacuticas: hidroxicoba-
lamina (uso teraputico) y cianocobalamina (uso diagnstico: prueba de
Schilling; ver Cap. 3, preg. 22).
Todas estas formas contienen la base de: anillo corrnico + 1 tomo de Co2+
+ 1 nucletido + radical (metil, hidroxi, etc., que es el que diferencia unas
formas de otras).
nicamente se han descrito dos reacciones enzimticas en las que la coba-
lamina sea imprescindible en humanos. La primera es el paso de homocis-
tena a metionina, que requiere metilcobalamina y 5-metil-tetrahidrofola-
to, como se ha mencionado (ver fig. 3.1). La segunda es la isomerizacin
CAPTULO 3. Anemia megaloblstica 17
del metil-malonil-CoA, en la que la adenosilcobalamina acta como cofac-

tor de la metil-malonil-CoA mutasa (ver fig. 3.2). Las consecuencias bioqu-
micas del dficit de cobalamina, de inters diagnstico, son el incremento
de los niveles plasmticos de homocistena (ver Cap. 3, preg. 4, y Cap. 22,
preg. 18), que tambin ocurre en el dficit de folato, y de los niveles sricos
de cido metil-malnico (MMA).
Metil-Malonil-CoA
mutasa
Propionil-CoA Metil-Malonil-CoA Succinil-CoA
Adenosilcolabalamina
(co-factor)
Figura 3.2. Isomerizacin del metil-malonil-CoA.
6 Puede el hombre sintetizar la cobalamina que necesita?

No puede, ya que la sintetizan exclusivamente los microorganismos. El
hombre necesita, por tanto, adquirirla mediante los alimentos (leche, hue-
vos, carne, pescados). No se ha encontrado en vegetales (ojo con los vege- Tenga en cuenta que los
tarianos estrictos!). vegetarianos estrictos
En condiciones normales, se necesita absorber 2-5 mg/da, y los depsitos no ingieren apenas co-
balamina.
alcanzan 2-5 mg (la mayora en el hgado y el rin). Se necesitaran, por
tanto, en torno a 1.000 das para deplecionar estos depsitos.
7 Recuerde el complicado proceso de absorcin de la cobalamina.

La cobalamina que procede de los alimentos, al llegar al estmago, se une
a una protena denominada protena R o haptocorrina, de origen salival y
gstrico. Este complejo pasa al duodeno, donde se separa nuevamente gra- No olvide que el pro-
cias a las protenas de la secrecin pancretica, y, una vez libre, la cobalamina ceso de absorcin
de la cobalamina es
se une al factor intrnseco de Castle (FI), que ha sido sintetizado por las c- clave para entender la
lulas parietales de la mucosa gstrica (esta unin cobalamina-FI se ve favo- fisiopatologa de su
recida por las proteasas pancreticas). El complejo cobalamina-FI pasa al dficit, pues ste puede
yeyuno y llega al leon, donde es absorbido tras su unin a un receptor deberse a un fallo en
cualquier punto de este
especfico en la mucosa denominado cubulina, y en el interior del entero- complejo proceso.
cito se separa nuevamente la cobalamina, que pasa a la sangre portal, desde
donde es transportada por la transcobalamina II.
La absorcin en el leon se produce a travs de unos receptores, y se ha des-
crito la existencia de dos tipos de anticuerpos anti-FI: tipo I o bloqueadores
(bloquean la unin cobalamina-FI, y son los ms frecuentes), y tipo II,

fijadores o precipitantes (bloquean la unin del complejo cobalamina-FI a
la cubulina).
Este proceso de absorcin es fundamental para entender la fisiopatologa
de la carencia de B12, porque cualquier fallo en dicho proceso provoca d-
ficit de la vitamina (ver Cap. 3, preg. 11) (ver fig. 3.3).
8 Cmo est constituido el cido flico o cido pteroilglutmico?

Por cido pteroico (= pteridina + PABA [cido paraaminobenzoico]) y por
cido glutmico.
18 HEMATOLOGA
Estmago
Duodeno
Va biliar
Secrecin pancretica
Cobalamina Anticuerpos tipo I
Protena R
Anticuerpos tipo II
Factor
intrnseco (FI)
leon
Receptor FI-
Cobalamina
Figura 3.3. Absorcin de la cobalamina.
9 El organismo tampoco sintetiza el cido flico. De dnde lo obtie-

ne?
Fundamentalmente de las verduras frescas (el folato, a diferencia de la co-
balamina, es muy termolbil) y de las legumbres. Las necesidades diarias
son de 50-100 mg, y los depsitos del organismo (hgado, rin, eritroci-
tos) son de 5-10 mg, por lo que las reservas se pueden deplecionar en me-
nos de 100 das.
Los folatos se encuentran en diferentes estados de oxidacin, carboxilacin y
conjugacin. Se ingieren como poliglutamatos, se convierten en monoglutama-
tos por la accin de las enzimas intestinales (conjugasas), y se absorben en el
duodeno, transformndose en metiltetrahidrofolato (metil-THF) en el entero-
cito (por medio de reductasas). En la sangre, el metil-THF (que es la forma
circulante) se transporta unido a protenas plasmticas (albmina) y tambin
circula en forma libre. Una vez que entra en las clulas, el metil-THF es trans-
No olvide que general- formado por la vitamina B12 en tetrahidrofolato (ver fig. 3.1).
mente los problemas de
absorcin son el motivo
fundamental del dficit
10 Entonces, es ms frecuente el dficit de cobalamina o el de cido

de cobalamina, mientras flico?
MIR
que una dieta inadecua- Lgicamente, es ms fcil deplecionarse de flico que de cobalamina, porque
da lo es para el dficit pese a que los depsitos son similares, las necesidades de cido flico son
de folato.
mucho mayores.
3.2. ANEMIA POR DFICIT DE VITAMINA B12:

CLNICA Y DIAGNSTICO
11 Cules son las causas del dficit de cobalamina?

a) Descenso en la ingesta:
Dieta inadecuada (vegetarianos estrictos).
b) Alteracin en la absorcin:
Dficit de factor intrnseco: gastrectoma, gastritis atrfica (anemia pernicio-
sa), inhibicin de clulas parietales de forma prolongada (p. ej., anti-H2).
Dficit de enzimas pancreticas: pancreatitis crnica, sndrome de Zollin-
ger-Ellison.
Alteraciones del intestino delgado: espre y enfermedad celaca, reseccio-
nes, infiltracin de la pared (linfoma, enfermedad de Crohn), avidez por
la cobalamina debido a una proliferacin bacteriana (asa ciega, diverti-
culosis, hipogammaglobulinemia) o a parasitosis (Diphylobotrium latum
[= botriocfalo], Ancylostoma duodenale), alteraciones de los receptores
de absorcin por medicamentos (fenitona, colchicina, anticonceptivos
orales) o dficit congnito de cubilina (sndrome de Imerslund).
c) Alteraciones en el transporte (raras):
Dficit congnito de transcobalamina II.
Dficit funcional de transcobalamina II (enfermedad de Cardeza).
d) Aumento de los requerimientos:
Fisiolgicos: embarazo, lactancia.
Patolgicos: hipertiroidismo, leucemias, anemias hemolticas.
12 Adems de la clnica del sndrome anmico (ver Cap. 2, preg. 10),

cul es la especfica del dficit de cobalamina?
MIR
Alteraciones epiteliales: glositis con lengua depapilada, lisa y roja.
Subictericia: por aborto intramedular. En ocasiones, las alte-
Alteraciones neurolgicas: la ms caracterstica es la degeneracin combina- raciones neurolgicas
da subaguda o mielosis funicular, por desmielinizacin de los cordones pos- o psiquitricas pueden
preceder a la instau-
teriores y laterales de la mdula espinal, que comienza con parestesias y racin del sndrome
alteracin de la sensibilidad vibratoria. Despus hay ataxia espstica con anmico.
Romberg positivo, y trastorno en la motilidad de las extremidades inferio-
res (hay que hacer el diagnstico diferencial con la esclerosis mltiple y con
la esclerosis lateral amiotrfica).
Alteraciones psiquitricas: son muy variables. Quiz sean ms frecuentes
en la anemia perniciosa. Suelen ser cuadros depresivos o neurticos cono-
cidos como locura megaloblstica o psicoanemia de Weil.
13 Qu sabe de la clnica derivada de la causa productora de la ane-

mia?
Si es por espre: malabsorcin.
Si es por anemia perniciosa: gastritis atrfica con molestias digestivas, dis-
pepsia, clnica de los trastornos autoinmunes asociados, etc. No confunda los con-
ceptos de megaloblasto-
14 Entonces, la anemia perniciosa, es una anemia megaloblstica?
sis, anemia megalobls-
tica, dficit de vitamina
S lo es. Concretamente es el tipo de anemia por dficit de cobalamina ms B12 y anemia perniciosa,
MIR
frecuente en los adultos de pases occidentales. Se llama tambin anemia de aunque todos ellos es-
Addison-Biermer. tn relacionados.
20 HEMATOLOGA
15 Diga tres caractersticas de la anemia perniciosa.

Ausencia o muy marcada hiposecrecin de factor intrnseco de Castle
(FI).
Atrofia gstrica, de probable origen autoinmune (que afecta sobre todo a
la regin fndica, donde estn las clulas parietales [segregan HCl y FI],
y las clulas principales [segregan pepsingeno I]).
Aclorhidria.
16 Qu conoce de la patogenia?
Parece ser de origen autoinmune. Se ha descrito asociacin con enfermeda-
des autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, etc.).
Adems, hay presencia de anticuerpos contra las clulas parietales gstricas
en el 90% de los casos (aunque son muy inespecficos y se dan tambin en
otras enfermedades autoinmunes como la tiroiditis), y anticuerpos contra el
factor intrnseco en el 80% de los casos. Estos Ac-anti FI son bastante espe-
cficos de la anemia perniciosa, y los hay de dos tipos (ver Cap. 3, preg. 7).
Adems de lo anterior, se observa un infiltrado linfocitario en la mucosa
gstrica que se ha asociado a una mayor incidencia de cncer gstrico.
Existe un pico de mxima incidencia en torno a los 60 aos de edad, y es
ms frecuente en mujeres, ojos azules, pelo gris y grupo sanguneo A, y en
algunos haplotipos HLA (A3, B12; ver Cap. 24, preg. 14-16).
17 Qu clnica presenta un paciente con anemia perniciosa?

La misma que hemos visto para el dficit de cobalamina, ya que es un
ejemplo del mismo (ver Cap. 3, preg. 12). Quiz las alteraciones psiquitri-
cas sean ms frecuentes.
Adems, hay que considerar la clnica de la aclorhidria, y la de los posibles
trastornos autoinmunes asociados (ver Cap. 3, preg. 13).
18 Cmo se diagnostica un dficit de vitamina B12? Qu muestra el

MIR hemograma?
El diagnstico, adems de la clnica, se basa en el hemograma, estudio
bioqumico, estudio de la mdula sea, junto a investigaciones especficas
de la causa (autoanticuerpos frente al factor intrnseco, pruebas de malab-
sorcin, etc.; ver Cap. 3, preg. 11).
Hay una anemia con frecuencia muy intensa (p. ej., Hb = 6 g/dl); el VCM
est muy elevado (>110 fl), aunque en ocasiones puede estar ms bajo si se
asocia ferropenia (40% de los casos de anemia megaloblstica tienen ferro-
penia asociada) o rasgo talasmico, y tambin estn elevadas la HCM y la
CHCM (ver Cap. 2, preg. 12). La ADE est elevada, como expresin de la
heterogeneidad del tamao eritrocitario (anisocitosis). Suele haber trombo-
penia y leucopenia moderadas (ya que la alteracin de la sntesis de ADN
afecta tambin a estas lneas hematopoyticas, aunque en menor medida
que a la serie roja). Los reticulocitos estn bajos (porque la alteracin est
precisamente en la maduracin de los precursores en la mdula sea). En
el examen del frotis puede verse la presencia de neutrfilos hipersegmentados
(pleocariocitos) y ovalocitos.
19 Y el estudio bioqumico?
MIR Lgicamente, los niveles de cobalamina en suero estn muy bajos. Adems,
hay un aumento de la bilirrubina indirecta y de la LDH por la destruccin
de los eritroblastos precursores. La ferritina srica suele estar alta, ya que los
depsitos de hierro estn ntegros (a no ser que se asocie ferropenia). Como
ya se ha dicho (ver Cap. 3, preg. 5), los niveles sricos de MMA estn eleva-
dos en el dficit de cobalamina, aunque pueden elevarse en otras circuns-
tancias (p. ej., insuficiencia renal). El aumento de los niveles de homociste-
na es an ms inespecfico.
Parmetro Nivel normal Dficit

Vitamina B12 200-600 pg/ml <100 pg/ml
cido flico 5-20 ng/ml <3 ng/ml
20 Cmo est la mdula sea?

Hay eritropoyesis ineficaz (aborto intramedular de los precursores). Se ob-
servan cambios megaloblsticos (asincrona ncleo-citoplasmtica) e hiper-
plasia de la serie roja, con predominio de formas inmaduras y con una re-
lacin mieloeritroide de 1:1 (normal: 3:1). Como hemos dicho que la
alteracin en la sntesis del ADN tambin afecta a las otras series, se ven
asimismo megacariocitos poliploides y mielocitos, metamielocitos y caya-
dos gigantes. Los depsitos de hierro son normales o elevados (salvo si hay
ferropenia asociada).
21 En la anemia perniciosa, adems de hemograma, bioqumica y es-

tudio de mdula sea, qu estudios especficos cree que podran
realizarse?
La determinacin de anticuerpos anti-FI es la prueba inicial que debe reali-
zarse ante la sospecha de anemia perniciosa. Estos anticuerpos son alta-
mente especficos (>95%), aunque tienen una sensibilidad inferior (del 50
al 70%). Los anticuerpos anti-clulas parietales son muy inespecficos, aun-
que estn presentes en el 80% de los pacientes con anemia perniciosa. A
pesar de que la hipergastrinemia secundaria y el descenso del pepsingeno I
son datos indirectos de aclorhidria, debe realizarse una fibrogastroscopia
con biopsia como prueba confirmatoria de la gastritis atrfica. Adems,
sobre todo en pacientes jvenes, la gastroscopia debe repetirse de forma
peridica ante el riesgo incrementado de neoplasias gstricas en sujetos con
anemia perniciosa.
Desafortunadamente, la clsica prueba de Schilling est en desuso en la
actualidad debido a la ausencia del kit comercial necesario para su realiza-
cin, no slo por una desfavorable relacin coste-eficacia en la fabricacin
de cianocobalamina marcada, sino sobre todo por problemas de bioseguri-
dad de los preparados de FI, dado que todos ellos son de origen animal y
con riesgo potencial de transmisin de priones. El reciente desarrollo de FI
recombinante humano podra solventar este problema.
22 Cmo se realiza la prueba de Schilling?

En un primer paso, tras un ayuno de 12 h se administra al paciente por va
oral cianocobalamina marcada con 57Co (0,5 mg) tras haber dado previa-
mente cianocobalamina no marcada en una cantidad suficiente (1.000 mg)
para saturar la transcobalamina II, de modo que toda la cobalamina mar-
cada que se absorba en el tubo digestivo sea eliminada por la orina. Se re-
coge la orina de 24 h, y en condiciones normales debe haberse eliminado
22 HEMATOLOGA
por orina 1/3 de la dosis de cobalamina marcada administrada. Si existe

una anemia perniciosa, se elimina menos de un 5% de la dosis administra-
da oralmente, al no absorberse.
En un segundo paso, podemos aproximarnos a cul puede ser el motivo de
la anemia (de la no absorcin). Por ejemplo, en un plazo de 7 das como
mnimo, si administramos factor intrnseco (FI) + cobalamina marcada y
se normaliza el test, la causa es un dficit de FI. Si no se normaliza, es que
la causa es otra (ver Cap. 3, preg. 11).
3.3. ANEMIA POR DFICIT DE CIDO FLICO:

CLNICA Y DIAGNSTICO
23 Qu situaciones pueden originar un dficit de cido flico?

Alteracin en la ingesta: dieta pobre o con ausencia de vegetales, o coc-
cin excesiva de las verduras (el folato es muy termolbil). Tambin en
No olvide que ante cual- personas alcohlicas, por un doble motivo: por un lado, su dieta es mala
quier anemia carencial y, por otro, el alcohol inhibe directamente la metilacin de los folatos.
debe investigar estos Alteracin en la absorcin: por resecciones intestinales amplias, malabsor-
cuatro posibles orge-
nes: ingesta, absorcin,
cin y esteatorrea (esprue y celiaqua), alteraciones en las conjugasas (bar-
requerimientos y pr- bitricos, anticonceptivos, antiepilpticos) o a en las reductasas (uso de
didas. metotrexato; ver Cap. 9, preg. 7 y 22).
Aumento de los requerimientos: en situaciones fisiolgicas (embarazo,
lactancia, pubertad, etc.) o patolgicas (leucemias, hemlisis, hipertiroi-
dismo, etc.).
Prdidas excesivas: en pacientes sometidos a hemodilisis de forma con-
tinuada y en casos de insuficiencia cardaca crnica se produce un exceso
de eliminacin de folatos por la orina.
24 Cmo es la clnica del dficit de cido flico?

Idntica a la del dficit de cobalamina (ver Cap. 3, preg. 12), pero sin las
alteraciones neurolgicas.
25 Y la biologa?
Tambin es la misma, salvo que, lgicamente, a nivel bioqumico los nive-
les de folato estarn descendidos mientras que los de cobalamina sern nor-
El criterio definitivo males (ver Cap. 3, preg. 18-20). Los niveles de homocistena pueden estar
para el diagnstico di- aumentados, pero no los de MMA (ver Cap. 3, preg. 5).
ferencial entre el dficit
de vitamina B12 y el de
cido flico es la deter-
minacin de los niveles
sricos de ambas sus- 3.4. TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS
tancias.
MEGALOBLSTICAS:
VITAMINA B12 Y CIDO FLICO
26 En qu consiste el tratamiento de las anemias megaloblsticas?

En la mayora de los casos consiste en la administracin del factor de madu-
racin deficitario. Si la clnica es grave, puede ser necesaria una transfusin,
que deber hacerse muy lentamente, sobre todo en ancianos, para evitar la
sobrecarga circulatoria.
27 Cul es el detalle fundamental del tratamiento que jams debe

olvidar un mdico general?
Nunca debe darse nicamente cido flico si todava no se conoce cul es
el dficit especfico, porque si hay dficit de cobalamina y no de flico, Ante la sospecha clnica
agrava los sntomas neurolgicos. En los casos que requieran tratamiento de anemia megalobls-
urgente (lo cual es muy infrecuente) y no se disponga an de los resultados tica (y en caso de ne-
cesidad de tratamiento
definitivos del laboratorio, pueden darse conjuntamente cobalamina y f- urgente), se debe ex-
lico. Si se sabe que existe ya dficit de cobalamina, lgicamente dar slo traer una muestra para
cobalamina, y si es de flico, dar flico. la determinacin en
suero de los niveles de
28 Cmo se trata el dficit de cobalamina? cobalamina y de folato
obligatoriamente antes
Con hidroxicobalamina por va intramuscular (recuerde que el dficit se de iniciar el tratamiento
produce generalmente por la alteracin en la absorcin): 1.000 mg diarios con ambos (aunque se
durante 1 semana. Se debe instaurar un tratamiento de por vida en aque- procese con posterio-
ridad), pues los niveles
llas situaciones en que no se pueda corregir la causa (p. ej., gastrectomiza- se normalizan rpida-
dos, anemia perniciosa, etc.): 1 dosis de mantenimiento cada 2-3 meses. mente.
29 Y el dficit de cido flico?

Con folato oral, 5 mg/da durante aproximadamente 4 meses. Si la causa
persiste, debe mantenerse el tratamiento. En caso de malabsorcin, puede
darse en preparado intramuscular, pero en forma de cido folnico. Este
ltimo se utiliza, adems, tanto por va oral como parenteral, para contra-
rrestar los efectos secundarios del metotrexato y otros frmacos inhibidores
de la dihidrofolato-reductasa (ver Cap. 9, preg. 7 y 22).
30 En determinadas situaciones debe hacerse profilaxis, pero con

cobalamina, con folato, o con ambos?
Solamente con cido flico, ya que, como hemos dicho, se necesitaran 1.000
das para deplecionar los depsitos de cobalamina (ver Cap. 3, preg. 6).
Pueden darse ambas vitaminas de forma profilctica (si sus niveles estn
bajos) en caso de hiperhomocisteinemia en pacientes con riesgo de trombo-
sis (ver Cap. 22, preg. 18), aunque su eficacia no est probada.
31 Cules son algunas de esas situaciones?

Embarazos, partos prematuros, anemias hemolticas o enfermos en hemo-
dilisis continuada. En una anemia hemoltica crnica se pueden dar 5 mg
de folato semanales para evitar una crisis megaloblstica (ver Cap. 4, preg.
6 y 17). En el embarazo, la dosis profilctica es de 0,5 a 1 mg/da. Adems,
en la administracin de cido flico durante el embarazo se previene la
aparicin de defectos en el tubo neural en el recin nacido.
32 Cmo puede evaluar la respuesta al tratamiento?

En los primeros 5-7 das se produce la llamada crisis reticulocitaria (hay un
aumento explosivo de los reticulocitos). La hemoglobina aumenta
aproximadamente 2 g/dl cada 15 das. La sideremia desciende precozmen-
te (es un buen indicador de respuesta favorable, porque el hierro ya se
utiliza normalmente para formar parte de hemates normales), al igual que
los niveles de MMA y homocistena, que dejan de acumularse. La neuro-
pata perifrica a veces puede mejorar en parte, pero las lesiones de los
cordones medulares son irreversibles, aunque puede detenerse su progre-
sin.
24 HEMATOLOGA
3.5. OTRAS ANEMIAS MACROCTICAS
33 Seale otras causas de defectos en la sntesis de ADN que provo-

quen anemia.
Congnitos: dficit de enzimas que intervienen en la sntesis de purinas
y pirimidinas (p. ej., oroticoaciduria [es un dficit en el metabolismo de
las pirimidinas]).
Adquiridos: frmacos que inhiben las purinas (6-mercaptopurina, 6-tio-
guanina, 2-CDA) o a las pirimidinas (5-fluorouracilo, citarabina), y
otros antimetabolitos como la hidroxiurea (ver Cap. 9, preg. 7). Tambin
inhiben la sntesis de ADN algunos antirretrovirales empleados en el
tratamiento del sida (p. ej., la zidovudina).
34 Diga causas de macrocitosis (VCM alto) sin anemia megaloblsti-

ca.
MIR
Las causas ms frecuentes de macrocitosis son:
No olvide que puede Alcohol, hipotiroidismo, enfermedad heptica, reticulocitosis importante
haber pacientes con (anemia hemoltica [ver Cap. 4, preg. 7], prdida aguda de sangre), aplasia
un VCM alto, con o sin medular, algunas neoplasias, frmacos citotxicos, tabaquismo, EPOC, hi-
anemia, pero sin cam-
bios megaloblsticos percolesterolemia (el colesterol se fija a la membrana del hemate y lo hace
(asincronismo ncleo- ms grande), embarazo.
citoplasmtico) en la
mdula sea.
No olvide de cara al MIR que:

L a anemia megaloblstica es una anemia macroctica y arregenerativa.
La macrocitosis ms alta es la de las anemias megaloblsticas.
La causa ms frecuente de macrocitosis sin anemia es el alcohol. Otras
causas: hipotiroidismo, mielodisplasia, quimioterapia, hepatopata, etc.
Es tpico observar en el frotis macrocitos ovales y neutrfilos hiperseg-
mentados.
La causa ms frecuente de anemia megaloblstica es el dficit de cido
flico.
La causa ms frecuente de anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12
es la anemia perniciosa (dficit de factor intrnseco por gastritis atrfica).
En la gastritis atrfica es frecuente el dficit combinado de hierro y B12.
La anemia megaloblstica cursa con aumento de bilirrubina no conjuga-
da y LDH (por eritropoyesis ineficaz), elevacin de homocistena (y del
metilmalnico en el dficit de B12), y en ocasiones se asocia leucopenia y
trombopenia.
En el dficit de B12 puede aparecer clnica neurolgica (polineuropata, de-
mencia, degeneracin combinada subaguda) incluso antes de instaurarse
la anemia.
Bibliografa recomendada
Galloway M, Hamilton M. Macrocytosis: pitfalls in testing and summary of guidance.
BMJ. 2007;335:884-6.
Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. Blood. 2008;112:2214-21.
Solomon LR. Disorders of cobalamin (vitamin B12) metabolism: emerging concepts in
pathophysiology, diagnosis and treatment. Blood Rev. 2007;21:113-30.

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CAPTULO 3

El cuerpo central de este captulo lo constituyen dos deficiencias de fac- NOTAS

es consecuencia de una anomala en la sntesis del ADN. Por este motivo,

2 Esta alteracin en la sntesis del ADN, qu consecuencias tie-

anormalmente alargada. El resultado es la formacin de megaloblastos

3 Cules son los tipos de anemia megaloblstica?

4 Haga un esquema de las interrelaciones entre cobalamina y folato

No olvide que el dficit

THF poliglutamato 5,10 Metilen-THF poliglutamato

5 Qu formas de cobalaminas conoce?

del metil-malonil-CoA, en la que la adenosilcobalamina acta como cofac-

Figura 3.2. Isomerizacin del metil-malonil-CoA.

6 Puede el hombre sintetizar la cobalamina que necesita?

7 Recuerde el complicado proceso de absorcin de la cobalamina.

(bloquean la unin cobalamina-FI, y son los ms frecuentes), y tipo II,

8 Cmo est constituido el cido flico o cido pteroilglutmico?

Cobalamina Anticuerpos tipo I

Figura 3.3. Absorcin de la cobalamina.

9 El organismo tampoco sintetiza el cido flico. De dnde lo obtie-

3.2. ANEMIA POR DFICIT DE VITAMINA B12:

11 Cules son las causas del dficit de cobalamina?

12 Adems de la clnica del sndrome anmico (ver Cap. 2, preg. 10),

13 Qu sabe de la clnica derivada de la causa productora de la ane-

15 Diga tres caractersticas de la anemia perniciosa.

17 Qu clnica presenta un paciente con anemia perniciosa?

18 Cmo se diagnostica un dficit de vitamina B12? Qu muestra el

Parmetro Nivel normal Dficit

20 Cmo est la mdula sea?

21 En la anemia perniciosa, adems de hemograma, bioqumica y es-

22 Cmo se realiza la prueba de Schilling?

por orina 1/3 de la dosis de cobalamina marcada administrada. Si existe

3.3. ANEMIA POR DFICIT DE CIDO FLICO:

23 Qu situaciones pueden originar un dficit de cido flico?

24 Cmo es la clnica del dficit de cido flico?

26 En qu consiste el tratamiento de las anemias megaloblsticas?

27 Cul es el detalle fundamental del tratamiento que jams debe

29 Y el dficit de cido flico?

30 En determinadas situaciones debe hacerse profilaxis, pero con

31 Cules son algunas de esas situaciones?

32 Cmo puede evaluar la respuesta al tratamiento?

3.5. OTRAS ANEMIAS MACROCTICAS

33 Seale otras causas de defectos en la sntesis de ADN que provo-

34 Diga causas de macrocitosis (VCM alto) sin anemia megaloblsti-

No olvide de cara al MIR que:

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2 Esta alteracin en la sntesis del ADN, qu consecuencias tie-

9 El organismo tampoco sintetiza el cido flico. De dnde lo obtie-

13 Qu sabe de la clnica derivada de la causa productora de la ane-

18 Cmo se diagnostica un dficit de vitamina B12? Qu muestra el

21 En la anemia perniciosa, adems de hemograma, bioqumica y es-

30 En determinadas situaciones debe hacerse profilaxis, pero con

33 Seale otras causas de defectos en la sntesis de ADN que provo-