36

Lampiran 1

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(INFORM CONCENT)

Dengan Hormat,
Saya bernama Munarianto, mahasiswa Program Studi S2 IKM STIKes Helvetia
Medan. Dengan ini menjelaskan bahwa saya akan melakukan penelitian yang
berjudul Pengaruh Faktor Individu, Organisasi dan Psikologi Terhadap Kinerja
Tenaga Gizi Dalam Program Pembinaan Gizi Balita di Kabupaten Aceh Utara
Tahun 2016.
Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan untuk menyelesaikan tugas
akhir. Penelitian bertujuan untuk menganalisis pengaruh faktor individu
(pelatihan), faktor organisasi (sumber daya, kepemimpinan dan imbalan) dan
faktor psikologi (motivasi) terhadap kinerja tenaga gizi dalam program pembinaan
gizi balita di Kabupaten Aceh Utara.
Untuk keperluan tersebut, saya sangat mengharapkan kesediaan anda untuk dapat
berpartisipasi dalam penelitian ini dengan menjadi responden penelitian.
Kerahasiaan informasi dan identitas anda dijamin oleh peneliti dan tidak akan
disebarluaskan baik melalui media massa maupun elektronik. Partisipasi anda
dalam penelitian ini bersifat bebas tanpa ada sanksi apapun.
Jika anda setuju untuk menjadi responden penelitian ini, mohon untuk menanda
tangani pernyataan dibawah ini.
Nama responden : ...................................................

Umur : ............... Tahun

Saya menyatakan setuju untuk menjadi responden dalam penelitian yang

dilaksanakan oleh saudara Munarianto.
Lhoksukon, April 2016
Responden Penelitian,

( )