Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Miranda

Nim : 11114006

Tempat/Tanggal Lahir : Tuban, 30 Juni 1996


Fakultas : Teknologi Informasi

Jurusan : Sistem Informasi

Nama Orang Tua : Shodiqin

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Pelawad RT 02/02 Ciruas Serang Banten

No.Telp/Hp : 087888677978

No. Rekening : 1020563237

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa.

Mengetahui,

Kabiro Kemahasiswaan Serang, 13 Mei 2017


Universitas Serang Raya Pemohon,

Drs. ABDUL FATAH, MM RIKA MIRANDA

NIDN : 0403046507 NIM : 11114006

Anda mungkin juga menyukai